Invloed van stedelijk groen op de gezondheid

Transcriptie

1 Invloed van stedelijk groen op de gezondheid MGZ ErasmusMC, 4 juli 2012 Student-onderzoekers Geneeskunde Simon Bac Sebastiaan Dorst Marjon Koot Dianne Nolen Joram Spoor Jelco Tramper

2 2

3 Samenvatting Het is een algemeen begrip dat tuinieren en tussen de planten zitten een rustgevend werking kan hebben op mensen. Dit kan bevorderend werken voor de gezondheid. De vraag is op welke aspecten van de gezondheid groen een effect heeft, en hoe groot kan deze invloed zijn? Het effect van groen is op twee manieren onderzocht. Ten eerste door een literatuurstudie van al bestaande onderzoeken naar de effecten van groen, en ten tweedeaan de hand van interviews, die afgenomen zijn in twee gemeenschappelijke tuinen die in Rotterdam zijn opgericht. De resultaten van de literatuurstudie zijn nog verder opgedeeld in het effect op de mortaliteit en morbiditeit, fysieke activiteit, ervaren gezondheid, en pyschosociale welzijn. De literatuurstudie toonden dat groen een vermindering kan geven van mortaliteit en morbiditeit van mensen die in de buurt wonen. Groen blijkt ook de fysieke activiteit te vergroten, de ontwikkeling van sociale contacten van omwonende mensen te bevorderen en een positieve invloed uit te oefenen op de subjectieve gezondheid. Ook de resultaten van de elf mensen die geinterviewd waren toonden dat groen een positief effect kan hebben. Van alle ondervraagden uit de tuinen waren er 89% van mening dat de tuin een zeer positieve invloed heeft gehad op het ontwikkelen van sociale contacten, 36% had een verbetering in de gemoedstoestand ervaren, en 27% een verbetering van de gezondheid. De resultaten van de literatuurstudie en de afgenomen interviews tonen dat groen in de wijk een positieve invloed kan hebben op het welzijn van de omwondende mensen 3

4 . 4

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding 7 2 Methoden Literatuurstudie Evaluatieonderzoek Deelnemers en context Ethische verantwoording Instrumenten Analyse Resultaten Mortaliteit en morbiditeit Mortaliteit Morbiditeit Fysieke activiteit Ervaren gezondheid Psychosociaal welzijn Evaluatieonderzoek Discussie, conclusie en aanbevelingen 4.1 Correlatie literatuurstudie en de populatie van het evaluatieonderzoek Kanttekeningen Conclusie Sterke en zwakke punten van het onderzoek Aanbevelingen Bijlagen 5.1 Samenwerkingsevaluatie Simon Bac Samenwerkingsevaluatie Sebastiaan Dorst Samenwerkingsevaluatie Marjon Koot Samenwerkingsevaluatie Dianne Nolen Samenwerkingsevaluatie Joram Spoor Samenwerkingsevaluatie Jelco Tramper

6 6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding In de laatste paar jaar is het aantal inwoners in de grote steden sterk toegenomen. In 1900 leefden er nog maar 220 miljoen mensen in de grote steden, in 2005 was dit gestegen tot 3.2 miljard [1]. Onderzoeken hebben gevonden dat het leven in de grote steden een verhoogde kans op psychologische aandoeningen als depressie, angstoornissen, en schizofrenie kan geven [2]. De incidentie van schizofrenie is bijvoorbeeldtwee keer zo hoog onder mensen die geboren en opgegroeid zijn in de stad [3]. Het leven in de stad gaat dan ook voor vele hand in hand met een hoog niveau van stress. Factoren als sociale fragmentatie, geluidsoverlast, en overbevolking kunnen een rol spelen in de hoeveelheid stress die mensen beleven. Recente studies hebben gesuggereerd dat de aanwezigheid van groen in de steden een positief effect op het welzijn van de mensen kan hebben. De aanwezigheid van planten in de steden is zeer minimaal en wordt beperkt tot parkjes en bij sommige stadsbewoners tot kleine tuinen. Het idee dat groen een positief effect kan hebben op het welzijn op de mens is niet nieuw, het is bijvoorbeeld veelvuldig aangetoond dat tuinieren een stressverlagende werking kan hebben [3]. Op dit moment zijn er meerdere theorien over hoe de aanwezigheid van groen het welzijn van mensen zou kunnen beinvloeden. Ten eerste kan er een fysiek aspect meespelen doordat mensen meer frisse lucht inademen. Ten tweede kan een groene omgeving een uitnodiging zijn voor fysieke en sociale activiteiten. Ten derde kan groen stressvermindering geven en de mogelijkheid aanbieden om mentaal te herstellen. Dit kan door een rustigere omgeving aan te bieden ten opzichte van het drukke stadsleven,bijvoorbeeld in de vorm van een park. Het meehelpen in eigen of in een gezamelijke tuin wordt ook beschreven als stressverminderend, en kan in het geval van een gezamelijke tuin ook positieve effecten hebben op het opbouwen van sociale contacten, en een zogenaamd buurtgevoel ondersteunen waardoor mensen zich meer op hun gemak voelen in hun leefomgeving [3]. De vraag is of de aanwezigheid van groen inderdaad een positief effect op het welzijn van mensen kan hebben en, zo ja, welke factoren er dan een rol spelen. In Rotterdam bestaat er nu sinds 2004 en 2011?? respectievelijk proeftuin De Punt en de Pluktuin. Dit zijn twee tuinen die gemeenschappelijk door de omringende buurtbewoners worden onderhouden. Aan de hand van een serie interviews van mensen die in de tuin actief zijn wilden wij onderzoeken of de aanwezigheid van groen en het werken in de tuin effect heeft op de beleving van de gezondheid, de gemoedstoestand, stress, en opbouw van sociale contacten onder de buurtbewoners. Aan de hand van een literatuurstudie hebben wij onze resultaten en conclusies vergeleken met bestaande onderzoeken naar het effect van groen op het welzijn van de mens. 7

8 8

9 Hoofdstuk 2 Methoden 2.1 Literatuurstudie Om de invloed van groene ruimte in een wijk op de gezondheid te onderzoeken, is een zoekactie in de database PubMed uitgevoerd (zie figuur 2.1). Hierbij is gezocht door middel van de MESH termen urban health en human. In de gehele tekst is gezocht naar green environment. De 40 gevonden artikelen zijn geselecteerd op onderwerp. Tevens zijn twee artikelen geëxcludeerd omdat ze geen primair onderzoek beschrijven, dit waren expert opinions. De volledige tekst moest beschikbaar zijn voor het Erasmus MC. PubMed: urban health [MESH] AND human [MESH] and green environment : 41 artikelen Selectie op de beschikbaarheid van de volledige tekst voor het EMC: 32 artikelen Selectie op onderwerp: 13 artikelen Exclusie van expert opinions: 11 artikelen 11 artikelen geïncludeerd Figuur 2.1: Literatuurstudie in PubMed 2.2 Evaluatieonderzoek Deelnemers en context Dit evaluatieonderzoek is opgezet om onderzoek te doen naar mensen die gebruik maken van openbare tuinen in hun woonomgeving. Deze tuinen zijn een project van de gemeente Rotterdam in samenwerking met Creatief Beheer. In de periode van 16 juni 2012 t/m 30 juni 2012 zijn er elf mensen geïterviewd in Proefpark de Punt en De Pluktuin in deelgemeente Delfshaven Rotterdam. Mensen ouder dan achttien jaar en die meer 9

10 dan twee keer in de laatste drie maanden in de tuin zijn geweest, zijn geïncludeerd. De tuinen zijn aangelegd dicht in de buurt van woonwijken en bieden de mogelijkheid om te recreëren, tuinieren en wandelen. De grootte is ongeveer één voetbalveld en kleine gedeelten zijn in gebruik als moestuin. Er is ook een kippenhok aanwezig en een speeltuintje voor kinderen Ethische verantwoording Aan de mensen werd vooraf toestemming gevraagd om de gegevens te gebruiken voor het onderzoek. Interviewers ondervroegen de mensen aan de hand van een vragenlijst. De deelnemers ontvingen geen vergoeding voor het invullen van de vragenlijst. De toestemming tot het uitvoeren van dit onderzoek is verleend door de GGD Rotterdam, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg en door het Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maatschappelijke Gezondheidzorg Instrumenten Er is een vragenlijst ontwikkeld om te kunnen vragen naar de ervaren gezondheid. De Vragenlijst bestond uit een aantal blokken. Het eerste blok bevat demografische vragen: leeftijd, geslacht en opleiding. Het tweede blok gaat over het gebruik van de tuin: type activiteit en duur van deze activiteit. Het derde blok gaat over de gemoedstoestand en ervaren gezondheid voór en na deelname aan het tuinproject. Het laatste blok vraagt naar sociale contacten, ervaren stress, lichamelijke beweging en concentratievermogen voór en na het meedoen aan het tuinproject. Dit resulteerde in de vragenlijst in tabel 3.1. De items werden gevraagd door middel vaneen 5 punts score, waarbij 1 (heel slecht), 5 (heel goed) of 1 (zeer negatief ) en 5 (zeer positief ) aangeeft Analyse De verschillen in de gegevens die verkregen zijn uit de enquette over de gemoedstoetstand en gezondheid voór en na het gebruik van de tuinen zijn uitgerekend. Deze verschillen zijn verwerkt met excel. De resulaten in ervaren gezondheidswinst zijn weergegeven op een schaal van 1 tot 5. Tot slot is de invloed van het project berekend door resultaten met excel uit te rekenen van de determinanten:stress, concentratie, lichaamsbeweging en sociale contacten. De resultaten zijn gecategoriseerd in neutraal, positief en zeer positief. 10

11 Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Mortaliteit en morbiditeit Er zijn in totaal vier studies die specifiek gekeken hebben naar de relatie tussen enerzijds het groen in de wijk en anderzijds de mortaliteit en de morbiditeit. Onder mortaliteit wordt verstaan het aantal sterfte gevallen in een afgekaderde regio, onder morbiditeit ziekten en letsel in een afgekaderde regio Mortaliteit Als eerste heeft de studie van Richardson et al. [3] gekeken naar de relatie tussen mortaliteit en groen in de stad Deze studie heeft in een populatie van 0,9 miljoen mensen onderzocht of er een associatie met de totale mortaliteit, veroorzaakt door hart- en vaatziekten, diabetes, long kanker en auto-ongelukken (allen gestandaardiseerd voor de leeftijd), is in relatie tot de hoeveelheid groene ruimte in de woonomgeving. Er werd geconcludeerd dat de hoeveelheid groene ruimte in een stad niet significant geassocieerd is met een verhoging in de totale mortaliteit en ook niet is geassocieerd met een vermindering in de mortaliteit als gevolg van de vier groepen aandoeningen die hierboven zijn genoemd [3]. Resultaten waren berekend door middel van de lineaire regressie methode.. Er stierven gemiddeld 6,13 mensen meer per inwoners in gebieden met weinig groen (<25%) ten opzichte van gebieden met veel groen (>25%), maar dit verband kan niet als statistisch significant (p>0,05) worden vastgesteld en moet daarom worden verworpen. Volgens de studie van Richardson et al. [?] heeft groen dus geen effect op de overlevingskansen. De studie van Takano et al. uit 2002 [5] heeft eveneens een representatieve steekproef van inwoners geboren in 1903, 1908, 1913 en 1918 genomen uit de geregistreerde inwoners uit twee steden van de metropool Tokyo in In 1992 hebben 3144 deelnemers een vragenlijst met betrekking tot de woonomgeving en populatie karakteristieken ingevuld. In 1997 is de overleving beoordeeld. Er waren 897 mensen gestorven, waarbij er significant meer mensen gestorven waren in gebieden met weinig groen en significant minder mensen in gebieden met meer groen (p<0,01). Volgens de berekeningen uit de studie van Takano et al. stijgen de overlevingskansen van 5% tot maximaal 15% als mensen in een groene omgeving wonen. Deze cijfers zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, en sociaal-economische status Morbiditeit Maas et al. [2] heeft in 2009 gekeken naar de relatie tussen morbiditeit en het wonen in een groene omgeving. De meest voorkomende ziekten in de huisartsenpraktijk zijn in deze studie ingedeeld in zeven categorieën: cardiovasculaire, mentale, respiratoire en neurologische ziekten, ziekten van het bewegingsapparaat en het maag-darmkanaal en overige ziekten. Deze categorieën zijn vervolgens onderzocht op een associatie met de 11

12 hoeveelheid groen (ontleent aan de LGN4-lijst) binnen een straal van één en drie kilometer van de woonomgeving van de respondenten. Voor de ziekte uit alle zeven categorieën geldt dat groen dicht bij de woning van significant groter belang bleek voor de ervaring van de gezondheid dan groen verder weg. Voor mensen die veel tijd doorbrengen in de nabijheid van hun woning, vooral kinderen en mensen met een lage sociaaleconomische status, was het positieve effect van groen op de beleving van de gezondheid het meest sterk aanwezig. Coombes et al. [6] heeft in 2010 met behulp van het Geographical Information System (GIS) de locaties van alle openbare groene ruimtes in Bristol in kaart gebracht en de afstand van de woning van de respondenten tot ieder type groene ruimte berekend. In een vragenlijst is gevraagd naar populatiekarakteristieken en naar de frequentie van het gebruik van groene ruimte, de participatie in sport en de lengte en het gewicht. Respondenten die verder van groene ruimte woonden bezochten deze groene ruimte significant minder, bewogen daardoor minder, gemiddeld met 32% minder ten opzichte van iemand die in de buurt van een groene ruimte woont, en hadden een grotere kans op overgewicht of obesitas (hogere kans in de range van 6% tot 27% ten opzichte van populaties die in een groene omgeving wonen) [6]. 3.2 Fysieke activiteit Hillsdon et al. [7] hebben in Norwich, Engeland, de stedelijke groene ruimten op kwaliteit (toegankelijkheid, onderhoud, recreatieve faciliteiten, aantrekkelijkheid van de faciliteiten, bewegwijzering en verlichting, landschap, gebruik en atmosfeer) beoordeeld. De populatie vanaf 40 jaar in Norwich is gevraagd naar de recreatieve activiteiten per week. Hillsdon et al. [7] vonden bij mannen en vrouwen van middelbare leeftijd geen associatie tussen het aantal uren van recreatieve, fysieke activiteit per week en de toegankelijkheid en kwaliteit van stedelijk groen. De hoeveelheid groen in de wijk heeft een significante, positieve invloed op de wandelactiviteit volgens Li et al. [8]. Zij hebben bij inwoners tussen de 65 en 94 jaar van Oregon vragenlijsten afgenomen, waarin vragen over de sociaal-economische status en over de mate van fysieke activiteit werden gesteld. De groene en open ruimten in de wijken hebben zij vastgesteld met behulp van ArcGIS. Ook de afstand tussen groene ruimten en de woning is van invloed op de fysieke activiteit: hoe groter de afstand, hoe minder de fysieke activiteit [7]. 3.3 Ervaren gezondheid Drie studies zijn gevonden die beschrijven wat precies het effect van groen op de ervaren gezondheid is. De studie van Maas et al. uit 2006 [9] en uit 2009 [2] en van Sugiyama et al. [?] laten een duidelijk verband zien tussen de ervaren gezondheid en de hoeveelheid groen in de omgeving. Alle drie de studies beschrijven resultaten die zijn afgenomen door middel van vragenlijsten. De studie van Maas et al. [2] laat zien dat de afstand die mensen van een groen park afwonen belangrijk is in de ervaring van de gezondheid. Hoe verder mensen van een park afwonen, hoe meer mensen zich ongezond voelen. In een gebied waar 90% van de omgeving naast het huis groen is, voelt 10,2% van de bewoners zich ongezond, terwijl er in een gebied waar 10% van de omgeving groen is 15,5% van de bewoners zich ongezond voelt. In de studie van Maas et al. [2] is ook beschreven dat de factor groen onafhankelijk is van andere factoren. Ook als voor andere factoren gecorrigeerd is, is er nog steeds een effect van het groen op de ervaren gezondheid. Dit zijn onder andere de factoren leeftijd, geslacht, level van educatie, etniciteit, en sociaal-economische 12

13 status. Groen is een onafhankelijke variabele die invloed uitoefent op de ervaren gezondheid. Wel is het zo dat groepen die een lagere sociaale-economische status bezitten, meer gebaat lijken te zijn bij een groene omgeving in het ervaren van de eigen gezondheid dan groepen die een hoge sociaal-economische status bezitten [2]. De studie van Sugiyama et al. [?] berekent de effecten van het groen op de ervaren gezondheid met behulp van odds ratios. Gegevens werden verzameld door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten die werden opgestuurd naar de onderzoekspopulatie. Deze onderzoekspopulatie bestond enerzijds uit een groep met weinig groen en anderzijds een groep met veel groen in de omgeving. Na het corrigeren voor sociaaldemografische factoren bleek dat bewoners in een groene omgeving 37% en respectievelijk 60% meer kans hebben op het ervaren van fysieke en mentale gezondheid dan bewoners die in gebieden wonen met weinig groen. Ook bleek dat bewoners in een groene omgeving vaker gingen wandelen en meer sociale contacten hebben [?]. De studie van Agyemang et al. [11] bestudeerde de situatie in Amsterdam. Zij vonden dat groen een positief effect kan hebben op de ervaren gezondheid, maar alleen als het groen ook onderhouden wordt. Als groen niet goed wordt onderhouden, kan het ook een negatieve invloed uit oefenen op de gezondheid; het kan een stressfactor worden [11]. 3.4 Psychosociaal welzijn Twee studies laten een significant verband zien tussen de hoeveelheid groen in een wijk of buurt en de ervaring van de psychische gezondheid (mental health) [12], [13]. Guite et al. [12] gaat door middel van geautomatiseerde vragenlijsten na of mensen die in een slecht onderhouden groene omgeving wonen zich psychisch minder gezond voelen dan mensen die wonen in een goed onderhouden, groene omgeving. Uit deze studie komt naar voren dat een verslechtering van het psychisch welzijn met 69% meer voorkomt bij een groene buurt die slecht onderhouden is dan bij een buurt die goed verzorgd is wat betreft groen. Ontevredenheid over het onderhoud van het groen leidt tot een verslechtering van het psychische welzijn [12]. Lee et al. [13] gaan in een review na wat de voordelen van een groene omgeving op de ervaren psychische gezondheid van de bewoners zijn en op de ervaring van de sociale factoren in een wijk. Sociale factoren zijn bijvoorbeeld de communicatie tussen buurtbewoners, de communicatievaardigheden, de mogelijkheden om elkaar te ontmoeten en de veiligheid [13]. Uit veel studies blijkt dat een groene wijk zorgt voor meer mogelijkheden om elkaar te ontmoeten. In dit review wordt ook de studie van Maas et al. [2] behandeld, een Nederlandse studie die laat zien dat een groene omgeving een positief effect heeft op de sociale cohesie binnen een wijk. Toch concluderen Lee et al. [13] dat er in de literatuur nog veel onduidelijkheid is over de precieze effecten van groen op de fysieke en mentale gezondheid. De relatie tussen groen en gezondheid is complex en ander factoren beïnvloeden deze relatie sterk. Daar moeten onderzoekers zich sterk van bewust blijven [13]. 3.5 Evaluatieonderzoek De studie telt in totaal 11 respondenten. De demografische gegevens van deze genterviewden staan vermeld in tabel 3.1. De geïnterviewden zijn veelal op middelbare leeftijd (gemiddeld 55 jaar) en de hoogste opleiding die was gevolgd is het hoger onderwijs. De deelnemers zijn buurtbewoners en wonen dus in het Westen van Rotterdam. 13

14 Tabel 3.1: Demografische gegevens van de respondenten De Punt De Pluktuin Totaal Totaal geïnterviewden (n) mannen (n) vrouwen (n) Gemiddelde leeftijd en spreiding (jaar) 52 (18-64) 60 (51-82) 55 (18-82) Hoogst behaalde diploma Middelbaar onderwijs Beroepsonderwijs Hoger onderwijs Gezinssituatie Inwonend bij ouders 2-2 Alleenstaand Alleenstaand met kind(eren) Samenwonend/gehuwd Samenwonend/gehuwd met kind(eren) Zes van de geïnterviewden zijn al vanaf het begin betrokken bij het project. De tijd die wordt doorgebracht in de tuin varieert van twee uur tot drie dagen in de week. Dit is ook afhankelijk van het seizoen. Gemiddeld wordt er vier uur per week doorgebracht in de tuin. De taken zijn uiteenlopend. Alle elf gaven aan te klussen en te tuinieren in de tuin. Daarnaast waren er vier deelnemers die expliciet aangaven ook te komen socializen, te ontspannen en genieten van de natuur. Er werden uiteenlopende redenen aangedragen waarom men deelneemt aan het project. Een veel gehoorde reden was het sociale contact met de buurtbewoners. Daarnaast vinden veel mensen het belangrijk om groen in de wijk te brengen en het te onderhouden. Tevens vinden veel mensen het ook een gezellige activiteit, is het niet goed om steeds thuis te zitten en is het een hobby om te tuinieren. In tabel 3.2 is weergeven hoe de gezondheidstoestand en de gemoedstoestand werden ervaren zowel voor als na deelname aan het tuinproject op een schaal van 1, heel slecht, tot 5,heel goed. De veranderingen in gezondheidstoestand en gemoedstoestand die uit deze waarden leiden staan vermeld in figuur 3.1. Het meerendeel, zes en zeven personen, hebben aangegeven geen verandering te hebben bemerkt in respectievelijk hun gemoedstoestand en gezondheidstoestand. Bij respectievelijk drie en vier personen werd wel een positieve verandering bemerkt, variërend van één tot vier punten. De ervaren invloed van het tuinproject op stress, concentratie, lichaamsbeweging en sociale contacten is weergegeven in tabel 3.1. Bij geen van de vier determinanten werd een negatieve of zeer negatieve invloed bemerkt. De invloed op de sociale contacten scoort het hoogst met een waarde van zeer positief bij negen van de respondenten. Door een aantal deelnemers werd ook aangegeven dat de invloed van de determinanten ook enigszins afhankelijk was van de activiteit die ze uitoefenden in de tuin. Zo werd een leidinggevende functie als weinig positief ervaren wat betreft stress en concentratie in tegenstelling tot bijvoorbeeld het plukken van fruit. 14

15 Tabel 3.2: Gezondheid en gemoedstoestand Gezondheid voor deelname Gezondheid nu Gemoedstoestand voor deelname 1 - Gemoedstoestand nu Respondenten gaven op een schaal van 1 (heel slecht) tot 5 (heel goed) aan hoe zij de gezondheid en gemoedstoestand ervaren. 2 Het aantal personen dat de score 1 heeft toegekend aan de gezondheid voor deelname. Figuur 3.1: Invloed van de tuin op de ervaren gemoedstoestand en gezondheid Figuur 3.2: Invloed van de tuin op stress, concentratie, lichaamsbeweging en sociale contacten 15

16 16

17 Hoofdstuk 4 Discussie, conclusie en aanbevelingen In de literatuurstudie is naar voren gekomen dat een groene omgeving een verminderde mortaliteit en morbiditeit geeft aan personen die in die omgeving wonen [4] [5] [2] [6]. Bovendien vergroot groen de fysieke activiteit van mensen en bevordert het groen de psychosociale welzijnsstatus positief, wat wil zeggen dat mensen meer contacten ontwikkelen in hun leefomgeving en zich significant gezonder voelen dan mensen die niet in een groene omgeving wonen [13] [12] [11] [10] [9] [7]. Ondanks de aangetoonde effecten heeft een groen beleid in de steden jaren onder zware druk gestaan. Heden ten dage zien we vanuit gemeenten vernieuwende programmas die het groen proberen terug te krijgen in de stadswijken. Zo ook de twee tuinprojecten, Proefpark de Punt en De Pluktuin uit dit onderzoek. Er is in dit onderzoek bij elf mensen gekeken naar de effecten van groen in de wijk en de participatie daarin. Hierbij is bij 27% (3 personen) een verbetering waargenomen op het gezondheidsvlak en bij 36% (4 personen) op het vlak van de gemoedstoestand. Daarnaast is er in een enkel geval een positieve tot zeer positieve invloed van het tuinproject geconstateerd op de punten stress, concentratie, lichaamsbeweging en sociale contacten. Vooral op het punt sociale contacten is een positieve invloed van het tuinproject gemeten. Zo waardeert 82% (9 personen) van de onderzoekspopulatie deze invloed als zeer positief. Hieruit kan dus ook door dit onderzoek geconcludeerd worden dat het groen in de wijk een positieve invloed heeft op het welzijn van de bewoners in de omgeving. 4.1 Correlatie literatuurstudie en de populatie van het evaluatieonderzoek De ervaring van de gezondheid, die gemeten is in onze onderzoeksresultaten, correleert met de beschreven positieve effecten die in de literatuur beschreven zijn. Het meten van morbiditeit en mortaliteit was niet mogelijk, aangezien de studie daar te kort voor was. Vooral het effect van het groen op het verbeteren van het psychosociale welzijn is terug te vinden in onze onderzoeksresultaten. Daarnaast is het ook zo dat in onze onderzoekspopulatie de fysieke activiteit verbetert door deelname aan het tuinproject., De deelnemers kwamen namelijk voornamelijk in de tuin om te tuinieren en de score van de ervaring van de eigen gezondheid vooraf aan het onderzoek was erg hoog, wat wil zeggen dat onze onderzoekspopulatie zich over het algemeen erg gezond voelde. 17

18 4.2 Kanttekeningen Wat belangrijk is om in het oog te houden, is dat het in de literatuur niet mogelijk is gebleken om het begrip groen helder en precies te definiren. Er moet bij het begrip groen erg ruim gedacht worden: van een groot park tot een weg met enkel en alleen een bomenrij in de woonomgeving. Zo waren er in de literatuur verschillende studies die vooral keken naar het effect van een groen park in de buurt van de woning op de gezondheid. Vervolgens kwam uit die studies het resultaat dat groen de fysieke activiteit sterk vergroot en de sociale cohesie tussen buurtbewoners versterkt [7] [8]. Het is sterk de vraag of de verbeterde variabelen komen door het groen of omdat een park een goede plek is om in te sporten en om mensen te ontmoeten. Op die manier zou een plek met geen groen waar bovenstaande activiteiten ook gebezigd kunnen worden mogelijk l het zelfde effect geven. Waar in de literatuurstudie dus een brede definitie van groen werd gehanteerd, was er in onze onderzoekspopulatie vooral sprake van het bezig zijn met groen, in de zin van tuinieren. Het is de vraag of we resultaten uit de literatuur zomaar mogen toepassen op onze onderzoekspopulatie. Dit gegeven moeten we meewegen in de onderbouwing van de resultaten vanuit de literatuurstudie. 4.3 Conclusie We kunnen concluderen, naar aanleiding van de positieve bevestigende resultaten van zowel de literatuur als ons onderzoek, dat stimulering van (participatie in) groenprojecten wenselijk is voor de ervaring van de gezondheid van inwoners in Nederland. Daarnaast verbetert groen in zowel onze onderzoekspopulatie als bij de respondenten in de literatuur de fysieke activiteit en de psychosociale status. 4.4 Sterke en zwakke punten van het onderzoek Tot de sterke punten van dit onderzoek behoort de persoonlijke benadering tot de geïnterviewden, waarbij er ruimschoots de tijd is genomen voor het afnemen van de enquête. Men kreeg voldoende tijd om te omschrijven hoe het project invloed heeft gehad op hun welzijn. Daarnaast is een ander positief punt dat er gebruik is gemaakt van een heldere, duidelijke enquête. Tot slot is de combinatie van literatuurstudie met een veldonderzoek een zeer sterk punt, zeker waar uitkomsten elkaar bevestigen. Bij de zwakke punten van dit onderzoek behoort de grootte van de onderzochte populatie genoemd te worden. Het is niet mogelijk gebleken op korte termijn meer mensen te vinden die participeerden in het groenproject in hun wijk. Daarnaast is de vijf punten schaal wat betreft gezondheidstoestand en gemoedstoestand een subjectieve schaal, waarbij men daarom vooral naar veranderingen moet kijken. Tot slot zijn medische interventies en veranderingen in thuissituatie en omgeving gedurende de participatie periode aan het groenproject niet meegenomen, terwijl dit mogelijk ook invloed heeft gehad op eventuele gezondheid en gemoedsveranderingen. Een laatste punt is dat er geen referentiepopulatie is geweest. Er is alleen maar geconstateerd dat mensen zich gezonder voelen. Om te bestuderen of groen een effect heeft op de ervaren gezondheid is het ook van belang om onderzoek te doen naar de ervaring van de gezondheid van mensen die niet in het groen wonen of niet in het groen participeren. Deze gegevens ontbreken en dat maakt het moeilijker om twee verschillende populaties met elkaar te vergelijken. 18

19 4.5 Aanbevelingen Naar aanleiding van dit onderzoek is het aan te bevelen soortgelijk onderzoek op grote schaal te verrichten, waarbij men corrigeert voor bias als medische interventies gedurende de onderzoeksperiode en waarbij men zowel een populatie heeft die in het groen participeert als een referentiepopulatie. 19

20 20

21 Hoofdstuk 5 Bijlagen 5.1 Samenwerkingsevaluatie Simon Bac Het project door mij gekozen was grofweg in te delen in een deel literatuurstudie en een deel veldonderzoek met enqute. We waren in totaal met zes personen, te weten: Sebastiaan, Marjon, Dianne, Joram, Jelco en ik. We hebben na onze eerste meeting met onze MGZ-begeleider en de GGD, besloten dat Jelco en Marjon zich grotendeels gingen toeleggen op de literatuurstudie en de rest zich ging bezighouden met het veldonderzoek. In het korte zal ik beschrijven wat de taken zijn geweest per student. Taken Marjon: Rol als cordinator, samenvoegen van stukken en literatuurstudie. Jelco: Literatuurstudie en discussie in samenwerking met mij. Sebastiaan: Enqutes afgenomen bij het tuinproject, resultaten in grafieken gezet, samenvatting en inleiding gemaakt en presentatie van project. Joram: Enqutes afgenomen bij het tuinproject, contactpersoon, methoden in samenwerking met Dianne en mij en verbeteringen na MGZ meeting doorgevoerd. Dianne: Enqutes afgenomen bij het tuinproject, methoden in samenwerking met Joram en mij, spellingscontroles. Simon: Eerste opzet enqute gemaakt, enqutes afgenomen bij het tuinproject, methoden in samenwerking met Joram en Dianne, discussie in samenwerking met Jelco en verbeteringen na MGZ meeting doorgevoerd. Verdeling Ik vind dat er over het algemeen een goede verdeling van het werk is geweest. Wel heeft Marjon denk ik uiteindelijk meer werk eraan gehad dan de rest doordat zij het overzicht moest houden en aanpassingen moest maken. In de periode van het onderzoeksproject zijn er geen noemenswaardige discussies geweest waarbij er grote meningsverschillen waren. We hadden een zelfde doel en uitkomst voor ogen en daar hebben we als groep naar toe gewerkt. Op gegeven moment is er wel discussie geweest tijdens de tweede week van het project of we nog verder moesten zoeken naar mensen die onze enqute konden invullen. Een deel van de resultaten waren destijds al verwerkt, dus eventuele extra enqutes zouden veranderingen brengen in onze huidige verwerking van resultaten. We besloten dat het niet noodzakelijk was om extra enqutes te bemachtigen maar samen met Joram heb ik daarna nog n poging gedaan tot extra ingevulde enqutes. Dat was echter tevergeefs. We hebben onze gemaakte stukken altijd elkaar toe gestuurd zodat we er opmerkingen bij konden maken of aanvullingen erbij konden maken. Zo hebben we elkaar scherp gehouden en elkaar zonodig bijgestuurd. 21

22 Dit zorgde er ook voor dat we weet hadden van elkaars werk. Discussie Ik zie terug op een periode van prettige samenwerking. Ieder heeft zijn deel bijgedragen. De communicatie onderling is goed verlopen en reacties lieten gelukkig nooit lang op zich wachten. 5.2 Samenwerkingsevaluatie Sebastiaan Dorst Bij de eerste bijeenkomst hebben wij meteen een taakverdeling opgesteld voor het begin van het verslag. Joram was de contact persoon voor de GGD, de tuinen, en onze begeleider van het MGZ. Jelco en Marjon namen alvast de literatuurstudie op zich en Dianne schreef de notulen om ze later uittewerken en rond te sturen naar iedereen. Hierna heeft Simon aan de opzet van de enquetes gewerkt waarna hij, Joram, Dianne, en ik ons richten op het afnemen van de enquetes. Via de mail hebben wij elkaar op de hoogte gehouden en stukken van het verslag rondgestuurd voor kritiek, om dan uiteindelijk door Marjon samengevoegd te worden tot een verslag. Taken Dianne: Notulen uitwerken, enquetes afnemen, werken aan de methode, en spellingscontrole van het hele verslag. Jelco: Litertuurstudie samen met Marjon, en de resultaten en discussiegeschreven. Joram: Contactpersoon, enquetes afgenomen, aan de methode werken, en het verbeteren van het verslag aan de hand van MGZ feedback. Marjon: Literatuurstudie, samenvoegen en coordineren van alle stukken van het verslag. Sebastiaan: Enquetes afnemen, inleiding en samenvatting schrijven, grafieken maken, en presentatie geven. Simon: Opmaak van de enquetes, enquetes afnemen, schrijven van de discussie en aanbevelingen, corrigeren van verslag aan de hand van MGZ feedback. Verdeling Naar mijn mening heeft iedereen gelijkwaardig bijgedragen, al moet ik zeggen dat Marjon waarschijnlijk wel wat meer werk heeft gedaan met haar rol als coordinator van alle stukken van het verslag en het schrijven van de literatuurstudie. Er waren geen grote meningsverschillen gedurende het project en de discussies verliepen soepel. De meeste discussie ging via de mail, het enige moment van echte discussie was bij een bijeenkomst met het MGZ over de hoeveelheid interviews die waren afgenomen. De GGD had namelijk gehoopt op 25 interviews en het was ons nog maar gelukt om er 11 te doen. Wegens de naderende deadline en het feit dat er maar weining mensen in de tuinen aanwezig waren zijn wij na overleg met onze begeleiders tot het besluit gekomen om het bij 11 interviews te laten. All met al waren er dus geen problemen met de samenwerking. 5.3 Samenwerkingsevaluatie Marjon Koot Taken Omdat we ons allemaal bewust waren van het korte tijdbestek waarin het onderzoek moest worden uitgevoerd en het verslag geschreven, zijn we vanaf het begin voortvarend te werk gegaan. De taakverdeling was niet moeilijk, iedereen wilde zijn of haar steentje bijdragen. Joram nam het contact met alle begeleiders en 22

23 de coordinatoren van de tuinen op zich. Hij heeft ervoor gezorgd dat hij zelf, Sebastiaan en Simon interviews af konden gaan nemen. Na de eerste bespreking zijn we met de hele groep begonnen aan het opstellen van de interviews. De verdere uitwerking is door Dianne en Simon verzorgd. De methoden en resultaten van het evaluatieonderzoek zijn door Simon, Joram en Dianne uitgewerkt. Jelco en ik zelf hebben de literatuurstudie uitgevoerd, beschreven en verwerkt. De discussie, conclusie en aanbevelingen zijn geschreven door Jelco en Joram. Sebastiaan heeft de inleiding en de samenvatting geschreven. Tevens zal hij de presentatie houden. Als laatste heb ik het samenvoegen van het verslag verzorgd en heeft Dianne de tekst op fouten gecontroleerd. Verdeling Omdat ik zelf niet bij de presentatie kan zijn, heb ik aan de groep gevraagd of zij het erg vonden dat ik aan het begin meer hooi op mijn vork nam en zij de laatste loodjes zouden verwerken. De groep vond dit geen probleem. Het is lastig om de taken zo te verdelen dat iedereen precies evenveel bijdraagt aan het verslag.zo heeft Jelco de verbeteringen in de resultaten die we samen geschreven hadden, aangebracht omdat ik zelf alle bestanden verzamelde en tabellen en dergelijke maakte. Ik kan ook zelf moeilijk inschatten hoeveel tijd anderen aan hun deel, met name het evaluatieonderzoek, hebben besteed. Wel was duidelijk dat we allen ons beste beentje voor hebben gezet. Discussie Tijdens de bijeenkomsten hebben we soms discussies gehad. De meeste hiervan zijn ten goede van het verslag gekomen. Discussies vind ik handig in het zoeken naar de beste manier of oplossing. De discussie die het beste is blijven hangen, is die over het aantal inteviews. Anderhalve week geleden hebben we het laatste interview van de elf afgenomen. Joram wilde graag verder gaan met interviews afnemen, om zo te zorgen dat de opdrachtgever zou krijgen wat hij gevraagd had. Omdat we in die anderhalve week een tentamen moesten leren en maken en het concept verslag af moesten maken, leek mij dit geen probleem. Na een korte discussie hebben we besloten niet door te gaan met interviewen. Bijsturing Na gesprekken met begeleiders hebben we elkaar goed kunnen helpen met het verwerken van de aanwijzingen. Met het doel een zo goed mogelijk verslag te maken, hebben we allemaal verbeterpunten aangedragen en aangedragen gekregen. Soms moest een consensus bereikt worden over de mogelijke opties die er waren, maar zoals hierboven beschreven, is dat goed verlopen. De samenwerking vond ik erg fijn. In het verleden heb ik projecten uitgevoerd waarbij niet iedereen zijn best deed. Het maken van dit verslag heeft mij dan ook aangenaam verrast. Wanneer alle groepsleden inzet tonen, verloopt het proces veel gemakkelijker. 5.4 Samenwerkingsevaluatie Dianne Nolen Taken Tijdens de eerste vergadering hebben we al enige taken verdeeld. Joram was de contactpersoon naar de GGD en het MGZ toe. Ikzelf ging de notulen uitwerken en Jelco en Marjon zouden alvast aan de literatuurstudie beginnen. De vergadering erna werkte Simon de opzet van de enqutes uit en bleek dat Sebastiaan, 23

24 Simon, Joram en ik ons zouden richten op het veldonderzoek. Tijdens de vergaderingen hebben ook afgesproken wanneer we de enqutes gingen afnemen. Dit hebben we ook verder afgesproken per . Het verslag hebben we ook onderling verdeeld. Marjon was van de eindredactie en heeft het verslag samengevoegd en de opmaak verzorgd met het programma LaTeX. Het verdelen van de taken gebeurde dus steeds in overleg, hetzij tijdens de vergadering, hetzij via contact via de . Verdeling In het begin is het lastig in te schatten wat de taak van iedereen zal worden en deze gelijkmatig te verdelen. Toch ging dit goed en heeft iedereen zijn best gedaan en ongeveer evenveel bijgedragen aan het project. Wel moet worden opgemerkt dat Marjon uiteindelijk relatief meer heeft gedaan, gezien het feit dat zij het overzicht had, de eindredactie in hadden had en als enige met het programma LaTeX bekend was. Discussie We hebben niet veel discussiemomenten gehad. De verdeling van de taken verliep voorspoedig. Wel hebben we overlegd over het feit dat het afnemen van de enqutes niet voorspoedig ging. Er waren niet veel mensen aanwezig in de tuinen en dit resulteerde erin dat we uiteindelijk niet veel respondenten hadden. Hierover hebben we ook nog contact opgenomen met onze begeleidsters. Zij hebben ons uiteindelijk toestemming gegeven om het minder respondenten te doen. Daarnaast hebben we overlegd over wie zou presenteren. Dit is uiteindelijk Sebastiaan geworden. Bijsturing De stukken die we schreven, hebben we steeds per naar elkaar gestuurd ter controle. Zo hebben we elkaars stukken geschreven en waar nodig gecorrigeerd. Bijsturing wat betreft het uitvoeren van taken was niet nodig. Het was een prettige samenwerking, waarin iedereen zijn of haar verantwoordelijkheid op zich nam. 5.5 Samenwerkingsevaluatie Joram Spoor Het was al snel duidelijk dat de voorkeur van Jelco en Marjon uit ging naar het doen van de literatuur studie met de daarbij horende methode, resultaten en discussie. Marjon was de enige die ervaring had met het programma latex. Zij heeft daar ook het verslaf mee gemaakt. Ik zelf ben de rol van contactpersoon gaan spelen en heb me gefocust op de methode en het enqute afnemen. Ik, Simon, Dianne en Sebastiaan zijn enqutes gaan afnemen. Verder hebben we de overgebleven onderdelen van het verslag verdeelt: de resultaten, discussie en samenvatting. Taken Marjon: Overzicht over alle losse stukken, literatuurstudie, literatuur resultaten, samenvoegen en opmaak van het verslag. Jelco: Literatuurstudie, literatuur resultaten, discussie resultaten. Sebastiaan: Samenvatting, inleiding, Enqutes afnemen, grafieken maken voor het verslag. Joram: Contact persoon voor GGD en MGZ, methode, enqutes afnemen, verbeteren van het concept verslag Dianne: Resultaten van de enqutes, methode analyse, verbeteren op spellingfoute, enqutes afnemen. Simon: enqute gemaakt, methode nagekeken, enqutes afgenomen, concept verslag verbeterd, discussie van de enqutes. 24

25 Verdeling Het is heel lastig om iedereen exact even veel te laten doen. Toch ben ik tevreden over hoe het is verlopen. Iedereen heeft zeker zijn steentje bijgedragen en er is niemand lui geweest. Ik denk wel dat Marjon meer gedaan heeft omdat zij de zware taak op zich nam om het verslag op te maken. Dat is een klus die eigenlijk alleen zij goed kon. Aan de andere kant kon zij niet bij de presentatie zijn en hoefde ze dus ook sowieso niet te presenteren. Discussiemoment Een belangrijk discussiemoment was de vraag wie er ging presenteren. Sebastiaan had het gevoel dat hij weinig gedaan had en bood zich aan om te presenteren. Wij waren het er niet mee eens dat hij minder gedaan had, maar wel heel blij dat hij wilde presenteren. Bijsturing Ik heb in het begin het voortouw genomen om de groep te mobiliseren en om afspraken te maken bij de GGD en MGZ. Dit koste mij veel moeite en ik hem toen ook gevraagd of iemand anders het even kon overnemen. Gelukkig was dit niet nodig en kwamen alle afspraken toch rond. Wij hadden het niet echt nodig om elkaar bij te sturen. Iedereen was op tijd met zijn stukken en zo was iedereen ook tevreden. 5.6 Samenwerkingsevaluatie Jelco Tramper Vooraf aan het schrijven van het veslag hebben we een heldere taakverdeling opgesteld. Dit deden we de eerste vergadering. Er waren de volgende taken te doen:contact onderhouden met: de opdrachtgever, de beoordelaar en de leiding van de tuinen. Verder een literatuurstudie, een enqutte maken, enquttes afnemen, de enquttes analyseren en uitwerken, een verslag schrijven en de opmaak en fine tuning van het verslag. We verdeelde de taken door na te gaan waar iemand goed in was en wat iemand leuk leek. Dit deden we door open en eerlijk met elkaar te communiceren en na te gaan wat iemand graag wilde. Taken Het was de taak van Joram om alle contacten te onderhouden. Hij regelde dus de afspraken en de contacten met de mensen van de pluktuin. Ook beantwoorde hij alle mails en zorgde hij er voor dat we wekelijks vergaderde met elkaar. Marjon en Jelco (ik) gingen in eerste instantie met de literatuurstudie aan de slag. We hebben samen veel in de medische bibliotheek gezeten, alwaar wij via pubmed literatuur gingen zoeken. Vervolgens verdeelde we de literatuur en gingen deze lezen en samenvatten. We hadden afgesproken dat we de artikelen zouden verdelen. Marjon heeft 5 artikelen gelezen en ik 6. De verdeling van de artikelen hadden we opgesplitst naar onderwerp. Zo deed ik de onderwerpen de ervaren gezondheid en het psychosociaal welzijn. Deze onderwerpen kunt u ook in het verslag terugvinden. Marjon deed de onderwerpen: morbiditeit en mortaliteit en fysiekeactiviteit. Daarnaast schreef zij ook de methode van de literatuurstudie. Marjon heeft het verslag in elkaar gezet, wat wil zeggen dat zij ervoor gezorgd heeft dat alle stukken dezelfde opmaak verkregen en dat er op een heldere manier naar de referenties werd verwezen. Zij gebruikte daarvoor het programma latex. Dianne, Joram, Simon en Sebastiaan hielden zich vooral bezig met het afnemen van de enquettes en het nader analyseren van de verkregen data. Simon heeft de enqute ontworpen, die daarna door iedereen 25

26 is aangescherpt en vervolgens is goed gekeurd. Met het veldonderzoek heb ik me verder nauwelijk bemoeit. Sebastiaan heeft tabellen en figuren gemaakt van de onderzoeksresultaten voor een helder overzicht van de verkregen data. Dianne heeft hem daarbij geholpen. Dianne heeft verder de spelling van het verslag gecorrigeerd en samen met Simon en Joram de resultaten van het onderzoek verder uitgewerkt. Sebastiaan heeft de inleiding, de samenvatting geschreven en feedback op de literatuurstudie voor zijn rekening genomen. Hiervoor heeft hij nauw overleg gehad met Marjon en mij. Simon en Jelco hebben de discussie, conclusie en aanbevelingen geschreven. Hierbij nam Simon de discussie, conclusie en aanbevelingen voor de onderzoeksresultaten voor zijn rekening en Jelco de discussie, conclusie en aanbevlingen van de literatuur. Vervolgens heeft Jelco de twee stukken gentegreerd zodat er een samenhangend verhaal ontstond tussen enerzijds de literatuur en anderzijds het onderzoek. De conclusie en aanbevelingen zijn met name door Simon geschreven. Joram en Simon hebben later de discussie nog eens nagelopen op zinsbouw en wetenschappelijke verantwoording. Sebastiaan zal het verslag presenteren en een powerpoint maken. Verdeling Naar zover ik kan beoordelen vind ik dat iedereen een gelijkwaardige bijdrage heeft geleverd. We waren allemaal erg enthousiast over het onderwerp, wat heeft geresulteerd in het feit dat iedereen de 40 uur die voor het project stonden minimaal gehaald heeft. Dat is naar mijn mening ook aan het verslag te zien. Het resultaat van dit verslag had nooit tot stand kunnen komen als niet iedereen zich even hard en even goed had ingezet. Iedereen heeft de vooraf besproken taken uitgevoerd, er is niemand die nalatig of slordig is geweest. Omdat we vooraf een evenwichtige taakverdeling hadden gemaakt (zie boven) en omdat iedereen zich aan deze taakverdeling gehouden heeft, is het dus logisch om te concluderen dat iedereen zich ook even hard heeft ingezet. Discussiemoment Ik heb zelf met Marjon wel een aantal discussiemomenten gehad. Een voorbeeld was bijvoorbeeld de disccusie over de vraag op welke zoektermen we gaan zoeken in pubmed en welke inclusiecriteria we gaan hanteren. We hebben toen besloten dat we gaan zoeken op de termen urban health, human en green environment. We hadden eerst andere zoek termen (bijv. alleen green) maar die gaven of te weinig resultaten, of juist weer te veel (meer dan 200 artikelen). Na een zoekactie met bovenstaande termen hadden we 40 artikelen gevonden. De volgende vraag was toen hoe we van deze 40 artikelen er zo rond de 10 gaan includeren. Ik stelde voor om alleen te kijken naar titel, terwijl Marjon graag ook naar het abstract van het artikel keek. Uiteindelijk zijn wij toen overeengekomen om ook naar het abstract te kijken. Mijn argument was dat het te veel tijd zou kosten om alle abstracten te lezen. Maar volgens Marjon moest de kwaliteit en de betrouwbaarheid van het verslag optimaal gewaarborgt worden. Uiteindelijk besefte ik toen zelf ook wel dat geen tijd genoeg geen goed argument is. We hebben toen alle abstracten gelezen. Bijsturing We hebben elkaar bijgestuurd. Dit deden we door feedback te geven op elkaars geschreven stukken. Zo gaf Marjon mij feedback over mijn onderzoeksresultaten. Bijv. dat ik bepaalde details wel kon weglaten, en dat ik sommige dingen wat helder moest noteren. (met name bepaalde harde cijfers en significantie niveaus). Simon heeft mij feedback gegegeven over de discussie die ik geschreven heb. Het ging in die bijsturing vooral om het feit dat ik nog beter moest weergeven wat nu precies de samenhang is tussen de literatuur en de onderzoeksgegevens. Simon en Marjon hebben op een zelfde wijze als zij dat bij mij deden van mij bijsturing gehad. 26

27 Bibliografie [1] U. Nations, World urbanization prospects: The 2005 revision. [2] J. Maas, R. A. Verheij, S. de Vries, P. Spreeuweberg, F. G. Schellevis, and P. P. Groenewegen, Morbidity is related to a green living environment, J Epidemio Community Health, vol. 63, pp , [3] A. Jha, City living affects your brain, researchers find, The Guardian, vol. -, pp., June [4] E. A. Richardson, R. Mirchell, T. H. ans Sjerp de Vries, T. Astell-Burt, and H. Frumkin, Green cities and health: a question of scale?, J Epidemio Community Health, vol. 66, pp , [5] T. Takano, K. Nakamura, and M. Watanabe, Urban residential environments and senior citizens longevity in megacity areas: the importance of walkable green spaces, J Epidemio Community Healthe, vol. 56, pp , [6] E. Coombes, A. P. Jones, and M. Hillsdon, The relationship of physical activity and overweight to objectively measured green space accessibility and use, Social Science & Medicine, vol. 70, pp , [7] M. Hillsdon, J. Panter, C. Foster, and A. Jones, The relationship between access and quality of urban green space with population physical activity, J Public Health, vol. 120, pp , [8] F. Li, K. J. Fisher, R. C. Brownson, and M. Bosworth, Nultilevel modelling of built environment characteristics related to neighbourhood walking activity in older adults, J Epidemio Community Health, vol. 59, pp , [9] J. Maas, R. A. verheij, P. P. Groenewwegen, S. de Vries, and P. Spreeuwenberg, Green space, urbanity, and health: how strong is the relation?, J Epidemio Community Health, vol. 60, pp , [10] T. Sugiyama, E. Leslie, B. Giles-Corti, and N. Owen, Associations of neighbourhood greenness with physical and mental health: do walking, social coherence and local social interaction explain the relationship?, J Epidemio Community Health, vol. 62, [11] charles Agyemang, C. van Hooijdonk, W. Wendel-Vos, E. Lindeman, K. Stronks, and M. Droomers, The association of neighbourhood psychosocial stressors and self-rated health in amsterdam, the netherlands, J Epidemio Community Health, vol. 61, pp , [12] H. F. Guite, C. Clark, and G. Ackrill, The impact of the physical and urban environment on mental well-being, J Public Health, vol. 120, pp , [13] A. C. K. Lee and R. Maheswaran, The health benefits of urban green spaces: a review of the evidence, J Public Health, vol. 33, pp , September