Een hulp tijdens de consultatie? Masterproef huisartsgeneeskunde Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHOvzw)

Transcriptie

1 Masterproef huisartsgeneeskunde Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHOvzw) Een hulp tijdens de consultatie? Philippe Volders 9 jaar huisartsgeneeskunde Promotor: Prof. J. Goedhuys Katholieke Universiteit Leuven Copromotor en praktijkopleider: Dr. J. Vanschoenbeek Academiejaar

2 Abstract HAIO: Dr. Philippe VOLDERS Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. Jo GOEDHUYS Copromotor en praktijkopleider: Dr. Jan VANSCHOENBEEK Introductie Materiaal voor praktijkondersteuning en gezondheidsvoorlichting bestaat in veel vormen en is niet altijd vlot beschikbaar tijdens de raadpleging. Mijn onderzoek wil nagaan of een website, die dit materiaal bundelt en overzichtelijk aanbiedt een potentiële meerwaarde kan zijn. Onderzoeksvragen 1. Welk materiaal heeft de huisarts momenteel ter beschikking? 2. Welk materiaal mist hij? 3. Beantwoordt de online tool aan zijn vraag naar GVO en praktijkondersteunend materiaal? Methodologie Via een literatuurstudie en een enquête werd nagegaan welke materiaal de huisarts gebruikt, wat hij mist en welke moeilijkheden hij daarbij ondervindt. Op basis van deze bevindingen is de website ontwikkeld. De deelnemers aan de enquête hebben de website een viertal maanden kunnen gebruiken. Nadien is ze door de gebruikers beoordeeld op kwaliteit en (potentiële) meerwaarde. Resultaten Uit de eerste enquête blijkt dat 97% van de artsen het internet gebruikt als voornaamste zoekbron. De meest gebruikte websites zijn Domus Medica (81%), Artsennet (77%) en CEBAM (63%). Tot 60% van de artsen maakt gebruik van papieren GVO-materiaal en flowcharts. Het EMD biedt zeer weinig aan (<10%), op diëten na (20%). Het ervaren gemis aan materiaal werd opgelijst en was richtinggevend voor de ontwikkeling van de website: Deze website wordt positief geëvalueerd (4.2 op 5) met relevante, bruikbare, en huisartsgerichte informatie (4,2 op 5). De navigatie scoort minder (3,8 op 5). De aanwezigheid van flowcharts wordt door 2/3 e van de artsen als een meerwaarde beschouwd en scoort het hoogst op tevredenheid. Beelden scoren het laagst (43%). Folders en diëten worden als nuttig en handig ervaren (70-80%). Conclusies De behoefte aan materiaal voor praktijkondersteuning en GVO is reëel. Vanwege de tijdsfactor moet dit materiaal snel en eenvoudig beschikbaar zijn. De huidige EMD s schieten hierin tekort. De studie had een respons rate van 70%. 45% zocht meer informatie op tijdens de raadpleging en 89% wenst de website verder te gebruiken. Het aanbod is wel nog beperkt, de navigatie dient nog verbeterd en de bronnen duidelijker vermeld. Mutadis mutandis geldt dit ook voor andere medische websites: het gebruik ervan hangt af van een heldere structuur met een overzichtelijk lay-out, een vlotte en snelle navigatie en een aanbod dat voldoende divers en praktijkgericht is. Een hulp tijdens de consultatie? 2

3 Voorwoord Toen ik als 12-jarige de diagnose kreeg van Ziekte van Crohn had ik nooit kunnen denken dat het een aanzet zou zijn tot de studies geneeskunde met een master in de huisartsgeneeskunde. Daarom wil ik mijn eerste dankwoorden richten tot mijn naaste familie en vrienden. Zonder hun steun, vertrouwen en liefde zou ik niet staan waar ik nu sta en nooit tot dit project in staat zijn geweest. Met deze masterproef sluit ik mijn opleidingsfase af, een periode waarop ik met veel plezier en voldoening terugblik. Ik dank mijn promotor Prof. Jo Goedhuys en mijn copromotor en tevens praktijkopleider Dr. Jan Vanschoenbeek in de eerste plaats voor de kans om na mijn eerste opleidingsjaar over te schakelen naar dit uitdagende en interessante onderwerp. Verder wil ik hen bedanken voor hun professionele begeleiding en voor het vertrouwen en het geduld dat ze in mij stelden. Dankzij het ontembaar enthousiasme van Dr. Vanschoenbeek en het toeziend oog van Prof. Goedhuys ben ik in staat geweest om dit project op één jaar tijd tot een goed einde te brengen. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de hulp van de deelnemende collega-huisartsen. Ze hebben een deel van hun tijd moeten spenderen aan de enquêtes en het gebruik van de website. Ik wens hen daarom te bedanken voor hun inzet, tijd en noodzakelijke feedback. Tot slot wil ik graag mijn mama, Cédric, Nele, Mark en Dr. Vanschoenbeek danken voor de hulp bij de opmaak en de tekstbewerking. Dankjewel! Een hulp tijdens de consultatie? 3

4 Inhoudstafel Abstract...2 Voorwoord...2 Inhoudstafel Inleiding Onderzoeksvraag Definities Praktijkondersteunend materiaal Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) Aanpak van mijn project Kwaliteitscirkel van Deming Analyse van de factoren via een visgraatanalyse Menselijke factoren Praktijkorganisatie Middelen Externe factoren Literatuuronderzoek Internetgebruik door de huisarts Kwaliteitscontrole van het internetgebruik Hoe controleert men de kwaliteit? Online On the Spot: OOS EN Recente tool: CEBAL evidence linker Implementatie van nieuwe kennis De barrières voor implementatie Implementatiestrategieën De kernpunten voor een succesvolle implementatie Implementatie van nieuwe ICT Gebruik van de flowchart Definitie De waarde van een flowchart Het effect van een flowchart Toepassen van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding De benodigdheden voor een goede voorlichting & educatie Schriftelijke of elektronische ondersteuning? De slaagkans van patiënteneducatie De patiëntenfolders Het nut De plaats Het gebruik De kwaliteitseisen De gemeten effecten Papieren of elektronische vorm? Diëten De positie van de huisarts i.v.m. voedingsadvies Het effect van voedingsadvies door de huisarts Voedingsvoorlichting in de huisartsenpraktijk Beelden Het effect Het gebruik Een hulp tijdens de consultatie? 4

5 Digitale afbeeldingen Onderzoeksmethode De selectie van de onderzoekspopulatie De ontwikkeling van 25 Het Nederlands voorbeeld: Resultaten Eerste meeting Samenstelling van de onderzoekspopulatie Vaardigheid van de huisartsen Zoekmedium van de huisartsen Meting naar het bezit en gebruik van medische tijdschriften Meting naar het gebruik van medische websites Meting naar het gebruik van patiëntenfolders Meting naar het bezit van vooropgestelde flowcharts, diëten, folders en beelden en hun gebruiksvorm Feedback Tweede meeting Algemene beoordeling en beoordeling van de gebruiksvorm van Beoordeling van de verschillende deelgebieden van de website: Topics, Flowcharts en GVO Toename in het gebruik van flowcharts en GVO materiaal via ja/nee vragen De registratie van het gebruik van de website Discussie De beperkingen van het onderzoek De feedback van de tweede meting Sterke punten van de website Zwakke punten van de website Aandachtspunten en uitdagingen naar de toekomst De positie van onze website t.o.v. de andere medische websites Toekomstperspectieven Het EMD in de toekomst HAweb.nl & NHG-publiekwebsite EBMplatform Conclusie Referenties Bijlagen Een hulp tijdens de consultatie? 5

6 1. Inleiding Tijdens de eerste maanden als huisarts in opleiding werd ik geconfronteerd met een tekort aan gezondheidsvoorlichting en -opvoedingsmateriaal (GVO-materiaal) en consultondersteunende tools. Er was een gebrek aan duidelijke illustraties, diëten en folders om aan patiënten uitleg te geven maar ook aan noodzakelijke attesten, korte samenvattingen en flowcharts ter ondersteuning van mijn geneeskundig handelen. Het gaat dus over de informatie die men reeds eerder gelezen of gehoord heeft maar nu opnieuw wilt oproepen tijdens het korte tijdsbestek van een consultatie. De informatie bevindt zich op zeer diverse plaatsen en zowel in elektronische als in papieren vorm. Er bestaan talrijke medische websites, handboeken en tijdschriften maar ook brochures vanwege organisaties, farmaceutische bedrijven e.a. Om het kaf van het koren te scheiden en de betere tools en GVO-materiaal terug te vinden is een gerichte zoekstrategie noodzakelijk. Bovendien is veel informatie in het Engels en zijn de betrouwbaarheid en de evidence ervan niet altijd makkelijk na te gaan. Mijn zoektocht leidde al snel tot een onoverzichtelijke en ongestructureerde informatieberg. Een aantal websites, zoals en kwamen gedeeltelijk tegemoet aan deze behoefte maar vroegen een leercurve om er vlot mee om te gaan. Voor mijn onderzoek werd een website ontwikkeld waar GVO-materiaal en praktijkondersteunende tools op één plaats worden gebundeld en aangeboden. De bedoeling was om de potentiële meerwaarde voor een bredere groep huisartsen na te gaan. De ontwikkeling van de website lag in het verlengde van eerdere projecten van mijn praktijkopleider. Hierdoor werd het mogelijk om een proefopstelling aan een brede groep huisartsen voor te leggen en deze te toetsen. In de eerste plaats heb ik onderzocht welke praktijkondersteunende tools en GVO-materiaal de huisartsen vandaag gebruiken, waar ze behoefte aan hebben en welke hinderpalen zij in de praktijk ondervinden. Nadien zijn we nagegaan of de huisartsen het online instrument als een meerwaarde of oplossing beschouwden. Eerder toevallig ontdekte ik dat men momenteel in Nederland, bij het NHG en het LHV dezelfde behoefte aanvoelt en er plannen bestaan om een dergelijk instrument te ontwikkelen. 1 Een hulp tijdens de consultatie? 6

7 2. Onderzoeksvraag Voor mijn masterproef stelde ik de volgende onderzoeksvragen over het materiaal van de huisarts voor praktijkondersteuning en gezondheidsvoorlichting en opvoeding: 1. Welk materiaal heeft hij momenteel ter beschikking? 2. Welk materiaal mist hij? 3. Beantwoordt de online tool aan zijn vraag naar GVO en praktijkondersteunend materiaal? Een hulp tijdens de consultatie? 7

8 3. Definities 3.1 Praktijkondersteunend materiaal Hieronder verstaan we de tools die de huisarts kan aanwenden om zijn medisch handelen en streven naar EBM te ondersteunen. Deze tools omvatten een breed gamma. In de eerste plaats denken we aan flowcharts die het handelen van de arts kunnen sturen en ondersteunen. Verder zijn er ook diverse vragen-, score- en controlelijsten. De arts kan deze lijsten aanwenden voor diagnostiek, behandeling en follow-up. 3.2 Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding omvat de informatie die artsen tijdens de consultatie aan patiënten geven om hun gezondheidstoestand beter te leren begrijpen waarna een gezamenlijk beleid wordt uitgestippeld. Hiervoor heeft de arts een aantal tools, zoals aangepaste diëten, patiëntenfolders en afbeeldingen ter beschikking. Ze dienen om de kennis en het gedrag van de patiënt te verbeteren. Via een goede voorlichting kan angstreductie, betere therapietrouw en ziekteinzicht bekomen worden. 2-3 Enerzijds voldoet men zo aan de vraag van patiënten om hun zelfredzaamheid te verhogen, anderzijds voelen de patiënten zich door hun huisarts meer erkend. 4 Deze voorlichting is dus één van de belangrijkste taken van de huisarts. Een hulp tijdens de consultatie? 8

9 4. Aanpak van mijn project Om mij ervan te verzekeren dat het project aanleiding kan geven tot kwaliteitsverbetering heb ik gewerkt volgens de principes van de kwaliteitscirkel van Deming 5 en heb ik een analyse gemaakt van de verschillende factoren via een visgraatanalyse Kwaliteitscirkel van Deming De kwaliteitscirkel van Deming (PDCA-cirkel) is een cyclisch model om een kwaliteitsverbeterend project in kaart te brengen. 5 Uitgewerkt in mijn project geeft dit: P Plan Via literatuuronderzoek en een enquête heb ik de beschikbaarheid en het gemis aan materiaal voor GVO en praktijkondersteuning onderzocht en werd een stappenplan opgesteld. D Do Dr. Vanschoenbeek ontwikkelde de website voor de interventie. Na het invullen van de enquête kregen de artsen toegang tot de website. C Check Na de interventie hebben de artsen opnieuw een vragenlijst moeten invullen waarbij gepeild werd naar het gebruik en de meerwaarde van een dergelijke website. A Act Aan de hand van deze feedback werd de website verder ontwikkeld. 4.2 Analyse van de factoren via een visgraatanalyse Via een visgraatanalyse heb ik onderzocht welke factoren het gebruik van materiaal voor GVO en praktijkondersteuning kunnen beïnvloeden. 5 Er zijn m.n. vier factoren die inspelen op het bezit en het gebruik van dit materiaal: Menselijke factoren De menselijke factoren hebben betrekking op zowel de arts als de patiënt. Kennis, attitude en vaardigheden van de arts bepalen of hij gebruik maakt van deze tools. De arts moet voldoende kennis hebben van PC, internet, taal, zoekstrategieën en zoekbronnen. De tijdsinvestering en de attitude van de arts bepalen mee of gevolgde opleidingen en aangereikte tools in de praktijk worden geïmplementeerd. Enerzijds moet de arts openstaan om praktijkondersteunend en GVO-materiaal te gebruiken. Anderzijds moet het materiaal binnen het tijdsbestek van de raadpleging (15 ) terug te vinden en hanteerbaar zijn. Hierbij speelt ook de factor patiënt een rol. Een hulp tijdens de consultatie? 9

10 De patiënt moet begrijpen dat per consult maar een beperkt aantal klachten behandeld kunnen worden. Bovendien raadplegen meer en meer patiënten het internet voor medische informatie en brengen ze dit mee tijdens de raadpleging. Hoe vaardiger de arts zelf informatie kan opzoeken, hoe vlotter hij met deze evoluties kan omgaan Praktijkorganisatie Time management is hierbij heel belangrijk omdat de consultatie van de huisarts in tijd beperkt is. Maar de grootste uitdaging is het archief van de arts waarbij het materiaal op een overzichtelijke manier in een databank geordend wordt. Papieren documenten zijn moeilijk te klasseren en zijn meestal niet direct bij de hand tijdens de raadpleging. Snel terugvinden is geen sinecure. Een praktijkbibliotheek en folderrek komen ten dele hieraan tegemoet. De PC en het EMD (Elektronisch Medisch Dossier) zijn ideale hulpmiddelen om dit materiaal te bewaren en bieden een snelle toegang. Maar de meeste huidige EMD s hebben slechts een beperkt aanbod op dit gebied. Bijhouden van documenten op de computer vraagt van de arts een consequent archiveren op dezelfde manier teneinde een toegankelijke databank te creëren. Dit vraagt discipline. Het gebruik van archiveringssoftware is bovendien duur en vraagt ook een extra leercurve Middelen Een computer, internetaansluiting en eventueel een server geven de arts de mogelijkheid om online bronnen maximaal te benutten. Door gebruik te maken van de favorietenlijst kan de arts snel naar kwaliteitsvolle websites. In Vlaanderen zijn er veel websites ter beschikking met het nodige toezicht (Domus Medica, BCFI, Minerva, CEBAM, Artsennet). De aangeboden tools moeten immers kwalitatief in orde zijn. In België bestaat er momenteel geen huisartsgerichte portal met een vlotte toegang tot praktijkondersteuning en patiënteneducatie. Ons onderzoek is er net op gericht na te gaan of hier behoefte aan is en het door ons aangeboden format aanslaat Externe factoren De beschikbare informatie is aanwezig, maar heel verspreid. Elke site heeft een eigen opbouw maar door een gebrek aan reliëf tonen slechts enkele onmiddellijk de essentie. De arts moet vaak te veel doorklikken of grasduinen in PDF-bestanden alvorens de juiste informatie te vinden. Het gebruik van de website wordt ook afgeremd doordat de structuur van de websites onderling sterk verschilt en telkens een andere zoekprocedure omvat. Een hulp tijdens de consultatie? 10

11 5. Literatuuronderzoek Mijn literatuuronderzoek is onderverdeeld in: 1. Internetgebruik door de huisarts 2. Kwaliteitscontrole van internetgebruik 3. Implementatie van nieuwe kennis 4. Gebruik van de flowchart 5. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding: Patiëntenfolders, Diëten, Beelden Zowel praktijkondersteuning als patiënteneducatie kunnen verlopen via heel uiteenlopende tools. Voor elk van hen heb ik een zoektocht ondernomen. De hiervoor gebruikte zoektermen waren folder(s), beslisbo(o)m(en), flowchart(s), scorelijst(en), vragenlijst(en), GVO, gezondheidsvoorlichting, (patiënten)educatie, voorlichting, beelden, diëten, praktijkondersteuning, besliskunde en computerondersteuning voor de Nederlandstalige databanken. De Nederlandstalige databanken waren de verschillende literatuurdatabanken van Domus Medica, Huisarts & Wetenschap, Medisch Contact, Bijblijven, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde en de abstracten van de masterproeven huisartsgeneeskunde van 2008 t.e.m. mei Tevens werden in pubmed volgende zoektermen gebruikt: decision support/aid (systems), (at the) point-of-care (information), information storage and retrieval, internet, health education en health promotion. Beide zoektochten vonden plaats van augustus 2010 t.e.m. januari Door de omvang en de vele zoektermen ben ik door een sneeuwbaleffect bij veel nieuwe artikels terechtgekomen. In totaal werden 79 artikels weerhouden. 5.1 Internetgebruik door de huisarts De evolutie van het internetgebruik door de artsen is vooral in Nederland bestudeerd. In 2003 bleek 75% van alle medici enkele keren per week via het internet informatie op te zoeken. Hierdoor stond het medium internet op de 3 e plaats na vakliteratuur en bijscholing. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat artsen minder geneigd waren om patiëntgerichte informatie op te zoeken. Er was ook een verschil tussen specialisten en huisartsen. De specialisten maakten bijna dubbel zo veel gebruik van het internet dan de huisartsen (65% t.o.v. 33%). 6 Een nieuwe Nederlandse studie in 2006 toonde aan dat huisartsen slechts beperkt gebruik maakten van het internet voor medische doeleinden (ondanks de aanwezigheid van een internetaansluiting in de spreekkamer). Slechts de helft van deze huisartsen gebruikte één keer per week het internet voor het opzoeken van richtlijnen en het uitwisselen van informatie met het ziekenhuis. Tot dan vormde dit geen routine Een hulp tijdens de consultatie? 11

12 5.2 Kwaliteitscontrole van het internetgebruik Om snel informatie terug te vinden maken veel artsen gebruik van Google. Het achterhalen van de validiteit van deze informatie vormt daarbij een probleem. Vaak worden enkel de eerste websites van een zoekresultaat geraadpleegd. De links bovenaan de webpagina zijn daar vaak dankzij e- marketing terechtgekomen Hoe controleert men de kwaliteit? Via de formule van Slawson & Shaugnessy kan men de bruikbaarheid en de kwaliteit van de gevonden informatie inschatten. 11 Deze formule is tot stand gekomen bij de ontwikkeling van het POEMs (Patient Oriented Evidence that Matters) concept. De gevonden informatie moet relevant, gevalideerd en vlot toegankelijk zijn. De informatie is relevant als ze (vaak) toepasbaar is voor de huisarts en de patiënt. De informatie is valide als ze volgens de principes van evidence based medicine tot stand is gekomen. Ook de snelheid waarmee men informatie terugvindt is hierbij zeer belangrijk. B = R x V / W (B: Bruikbaarheid; R: Relevantie; V: Validiteit; W: Werktijd) Online On the Spot: OOS EN In 2003 ontwierp Dr. Van Duppen een model om medische informatie energiezuinig en doelgericht te raadplegen. Dit model is gericht op het snel online vinden van een antwoord op een medische vraag tijdens de raadpleging via enkele kwalitatieve wetenschappelijke bronnen. Zo kan de huisarts de meest actuele medische gegevens nog tijdens de raadpleging aan zijn patiënt voorleggen. 10,12-13 Principe: Het principe van OOS en bestaat erin te werken met een watervalsysteem. Meestal start de zoektocht bij richtlijnen. Deze zijn op huisartsen gericht, behandelen de meest frequente pathologieën in de huisartsenpraktijk, voldoen aan de huidige evidence en zijn opgesteld om makkelijk tijdens de raadpleging te gebruiken. Als richtlijnen niet de gewenste informatie verschaffen, wordt er beroep gedaan op online handboeken, de Tripdatabase of CKS. Ook gespecialiseerde websites zoals die van het BCFI voor farmacologische informatie en van het Tropisch Instituut in Antwerpen voor reizigersinformatie worden bezocht. Voorwaarden: Voor een optimale toepassing moet aan een aantal voorwaarden voldaan zijn. In de eerste plaats heeft men een computer met snelle internetverbinding nodig. Er wordt door de ontwikkelaars van het OOS en geopteerd om toegang te hebben tot CEBAM. Kennis van CEBAM en andere zoekbronnen en -strategieën zijn noodzakelijk. Bovendien moet men over goede communicatieve vaardigheden beschikken om op een vlotte en natuurlijke manier de interactie met de patiënt tijdens het OOS en te onderhouden. Uit onderzoek blijken patiënten te appreciëren dat de arts tijdens het OOS en commentaar geeft bij wat hij juist Een hulp tijdens de consultatie? 12

13 aan het doen is. Door patiënten mee te laten kijken op het computerscherm ontdekken ze de waarde van EBM. Tijdsduur: In de praktijk waar het model ontwikkeld werd, duurde de zoektocht na wat oefenen drie tot vijf minuten. Het was niet mogelijk om bij elke patiënt een zoektocht te ondernemen. Gemiddeld werd in de praktijk bij één op de acht patiënten naar informatie gezocht. Kwaliteitscontrole: Dr. Van Duppen heeft de formule van Slawson & Shaugnessy verder aangevuld met een extra parameter, de interactiemogelijkheid. Dit omvat de interactie tussen informatiebron en zoekende. B = R x V x I / W (B: Bruikbaarheid; R: Relevantie; V: Validiteit; I: Interactiemogelijkheid; W: Werktijd) Bedenkingen: Het online-on-the-spot-model kan zeer nuttig en doeltreffend zijn maar stelt toch een aantal eisen. Bezit van een computer met toegang tot het internet en CEBAM zijn noodzakelijk. De arts moet op de hoogte zijn van bruikbare en kwaliteitsvolle websites. De toegangsdrempel tot CEBAM is verlaagd daar men sinds 2010 via het lidmaatschap bij Domus Medica een toegangscode ontvangt. Enkel regelmatig gebruik van websites laat toe om de navigatie te beheersen. Naast kennis van computer en internet moet de arts ook over de nodige communicatieve vaardigheden beschikken om het contact met de patiënt tijdens het consult niet te verliezen. Om tijd te besparen stellen de ontwikkelaars voor websites aan de favorietenlijst toe te voegen en gebruik te maken van een computerscherm waarop de patiënt kan meekijken. Een overladen favorietenlijst leidt al snel tot een verlies aan overzicht Recente tool: CEBAM evidence linker De laatste ontwikkeling om -in het overaanbod aan online EBM- tijdens de raadpleging snel de correcte en gewenste informatie terug te vinden is de CEBAM evidence linker. De linker werd geïntroduceerd in het EMD en linkt rechtstreeks vanuit een diagnose of probleem in het EMD naar de desbetreffende richtlijnen van Domus Medica, NHG, BAPCOC en de cochrane reviews. Ontwikkeling gebeurde door IVS Iscientia en Health One in Dr. De Greef heeft een enquête naar het gebruik hiervan afgenomen. Uit zijn proefproject bleek dat artsen over betere online zoekinstrumenten wilden beschikken. 78% van de gebruikers vonden de CEBAM evidence linker een meerwaarde en 88% wilden er in de toekomst verder gebruik van maken. Projecten, die vlot toegankelijk en weinig tijdrovend zijn, worden door huisartsen geapprecieerd Een hulp tijdens de consultatie? 13

14 5.3 Implementatie van nieuwe kennis Nieuwe kennis in de geneeskunde vindt moeilijk zijn weg naar de praktijk. 15 Ze moet op het (klinische) beslismoment beschikbaar zijn om te kunnen worden toegepast. De inzichten zijn meestal wel aanwezig en worden aangeboden in een simpel en bruikbaar instrument. Toch is dit geen waarborg voor een correcte opvolging want aanbieden alleen volstaat niet. Er zijn veel middelen en menskracht nodig om ingewortelde gewoonten te veranderen Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 40% van de patiënten niet de gewenste medische zorg krijgen. 20 tot 25% van de patiënten krijgen zelfs onnodige of schadelijke behandelingen. In 2007 werd slechts 50% van de Amerikaanse bevolking correct behandeld. 18 Implementatie van (nieuwe) kennis is daarom één van de belangrijkste actiepunten in de gezondheidszorg en zal pas succesvol zijn als uitgebreide interventies gecombineerd worden met actieve en individuele huisartsgerichte benaderingen De barrières voor implementatie De toepassing van nieuwe kennis, richtlijnen en werkwijzen stuit op een aantal zeer uiteenlopende obstakels. De barrières vindt men op verschillende niveaus,m.n. op deze van de huisarts zelf, van de patiënt, van de organisatorische en van de sociale context. 15, De verrichte studies moeten kwalitatief in orde zijn en in een huisartsensetting zijn uitgevoerd. Dit geeft transparante, relevante, kwaliteitsvolle en beschikbare informatie voor de huisarts. 2. Taal speelt een belangrijke rol: publicaties in Nederlandse vakbladen zijn beter toegankelijk. 3. Praktiserende huisartsen moeten een actieve rol krijgen om inzicht te geven in de dagelijkse praktijkvoering en de toenemende comorbiditeit in de huisartsenpopulatie. 4. Nieuwe kennis moet overzichtelijk en helder zijn en goed aansluiten bij bestaande routines. Daarom moet aandacht besteed worden aan praktijkruimte, opleiding, werkbelasting, kosten en de onzekerheid bij de artsen. Huisartsen passen nieuwe kennis sneller toe als het niet veel tijd kost, vergoed wordt en een directe meerwaarde betekent. 5. Gebrek aan externe steun door gezondheidsorganisaties en beroepsverenigingen staan implementatie van onderzoeksresultaten soms in de weg (bv. invoering van GMD plus). Een coherente en consequente strategie zijn hierbij belangrijk. 6. Ondersteuning door folders verhoogt het gebruik van nieuwe kennis. Ook hulpmiddelen zoals beslisbomen, (elektronische) decision aids en samenvattingen dragen hiertoe bij. 7. Aanbevelingen moeten kort, eenvoudig en in een goed format gepresenteerd worden. Hun kwaliteit en implementeerbaarheid beoordeelt men met het AGREE-instrument. Richtlijnen met reliëf, algoritmen, samenvattingen en elektronische hyperlinks komen tegemoet aan de behoeften van arts en patiënt. 8. Vernieuwingen moeten leiden tot een betere diagnostiek en meer zekerheid van de arts, waardoor hij meer plezier beleeft aan zijn prestaties. Het pure aanbieden van richtlijnen heeft maar een matig effect op veranderingen van zorgprocessen. Een hulp tijdens de consultatie? 14

15 Implementatiestrategieën Voor het verspreiden van nieuwe kennis is een intensieve, systematische en goed voorbereide aanpak nodig, bij voorkeur op maat van de huisarts. Men start met een goede voorbereiding en planning. 19 Dit houdt in dat men een zicht krijgt op het medisch handelen met aandacht voor knelpunten, behoeften, gewoonten, rituelen, gevoelens van arts en patiënt, kosten, werkdruk en werkruimte. Vervolgens creëert men enkele concrete en haalbare doelstellingen die overeenstemmen met het draagvlak in de doelgroep. Deze veranderingsstrategie moet afgestemd zijn op de problemen en de gebruiker. Meerdere maatregelen en interventies zijn nodig om zo n veranderingsstrategie te ontwikkelen. De gebruiker moet voldoende lang actief deelnemen zodat de effectiviteit getoetst kan worden. 15,32-33 Implementatie start best met een proefproject op kleinere schaal om nadien uit te breiden. Gemiddeld wordt slechts een klein effect waargenomen wanneer enkel educatief materiaal verspreid wordt. Een huisartsgerichte benadering met opleiding, feedback, reminders en communicatietraining dragen bij tot een medisch handelen, dat nauwer aansluit bij richtlijnen. De implementatieinterventie moet zich focussen op de problemen, de doelgroep, de setting en de beschikbare middelen. 15,32,34,36-37 Ondersteuning van de huisarts door bijscholingen, software, vergoedingen en opleiding zorgt voor een betere organisatie en coördinatie van de medische zorg. Tot vandaag heeft men echter nog niet kunnen aanduiden hoeveel componenten van een implementatiestrategie nodig zijn om de effectiviteit te verhogen. Om de arts te stimuleren worden er vaak financiële prikkels gebruikt, zonder duidelijk effect of met als nevenwerking dat niet-vergoede zorgaspecten achteruitgaan ,38-39 Om de vernieuwing te bestendigen moeten zowel de medische als de zorginhoudelijke aspecten van de patiëntenzorg verbeteren en moet het project langdurig (minimum 6-12 maanden) en op grote schaal toegepast worden. 15,35 Een hulp tijdens de consultatie? 15

16 De kernpunten voor een succesvolle implementatie Enthousiaste, competente coördinator in een klein team Betrek doelgroep in formuleren van doelen en implementatiemethoden Continue betrokkenheid van de leiding Focus op kleine, concrete veranderingen Begin op kleine schaal, breid geleidelijk aan uit Zorg voor continue gegevensverzameling Aanpak baseren op analyse van problemen en knelpunten Implementatie-onderneming mag het dagelijks werk niet verstoren Realistische planning (geen te grote ambities) Implementatie van nieuwe ICT Om tijdens de raadpleging te beschikken over de laatste inzichten zijn computersystemen nodig. Deze systemen ondersteunen het medisch handelen en stellen materiaal ter beschikking om patiënten te informeren. Eerdere ICT-veranderingen, zoals het elektronisch voorschrijfsysteem, met controle van de voorschriften op interacties, allergieën en intoleranties bleken succesvolle verbeteringen geweest en zijn in onze huidige praktijk niet meer weg te denken. ICT-systemen zorgen ook voor een betere communicatie door een kwaliteitsvolle briefwisseling vanuit het EMD. 35 Het huidige EMD beschikt reeds over heel wat niet-patiëntgebonden informatie. Ze maakt integraal deel uit van een dossier en kan in bepaalde situaties nuttig zijn. Voorbeelden hiervan zijn attesten en folders. Een bijkomende meerwaarde in het EMD vormen de decision support applicaties. Tot de meer geavanceerde systemen behoren de Medisch Besliskundige Ondersteunende Systemen en Software (MBOS). De MBOS kunnen als applicatie in het EMD zelf worden opgestart. 18,40 In de gezondheidszorg faalt gemiddeld 60% van de ICT-projecten doordat er veel partijen bij betrokken zijn. Artsen hebben meestal geen zin in technologische veranderingen waarvan ze de meerwaarde niet onmiddellijk ervaren of inzien. Men moet artsen enkel datgene geven dat hun werk zichtbaar verbetert en ze moeten betrokken worden bij de ontwikkeling en de vormgeving van de software. Enkel via een doordachte tactiek -inspelend op de noden en de vragen van de arts- zal nieuwe ICT met succes geïmplementeerd kunnen worden. 35 Kaiser Permanente, de grootste non-profitzorgaanbieder in de USA, heeft een systeem ontworpen waarbij de arts bij het ingeven van een diagnose de eerste keuze behandeling wordt aangereikt. Het is een simpel en effectief systeem maar was onmogelijk in het papieren tijdperk. Nadeel aan het systeem is dat een continue updating van recente behandelstandaarden noodzakelijk is. 18 In 2000 was er een gelijkaardig initiatief in Nederland met EVS Stand alone. Het Elektronisch Voorschrijf Systeem werd geactualiseerd met een cd-rom waarop men informatie en adviezen kon selecteren op basis van de ingevoerde gegevens over leeftijd, geslacht, klacht of ziekte van de patiënt Een hulp tijdens de consultatie? 16

17 Vernieuwende ICT vraagt volgende aanpak: 18,35 1. Peilen naar de interesse in een nieuw ondersteunend systeem. 2. De arts is de geschikte persoon om de toepasbaarheid van de nieuwe ICT te verbeteren. 3. De motivatie van deelnemers wordt vergroot als zij gestuurd worden door een collega. 4. Vernieuwingen in de ICT zijn enkel succesvol als men inspeelt op de menselijke factoren. Technische problemen zijn te herleiden tot menselijke problemen zoals een slechte communicatie en een gebrek aan betrokkenheid. 5. Implementatie van de medische ICT zal succesvol zijn als het gezondheidswinst koppelt aan toegenomen tevredenheid bij de arts en de patiënt. 5.4 Gebruik van de flowchart Definitie Een flowchart of beslisboom is een grafische weergave van een beslissingsproces. Flowcharts vatten richtlijnen op een heldere manier samen en kunnen de arts leiden in zijn handelingen. EBM, epidemiologie, kansberekening en wetenschappelijke kennis van de medische materie zijn nodig om een flowchart te ontwikkelen. Het doel van de flowchart (en de onderliggende guideline) is streven naar kwaliteitsverbetering De waarde van een flowchart De grootste waarde is het stimuleren van een denkwijze waarin aan alle gegevens van heel uiteenlopende aard de nodige aandacht wordt geschonken. Dit stimuleert de bewustwording van het eigen handelen maar vraagt ook studie en overleg met anderen. 43 Flowcharts maken de informatie hanteerbaar, stimuleren systematisch denken maar dicteren geen oplossingen. De professionele bekwaamheid van de arts blijft onontbeerlijk Door de bewustwording is de arts in staat om bij de individuele patiënt de nodige afwijkingen van de algemene richtlijnen in te schatten. Zo voorkomt hij kookboekgeneeskunde. De beslisboom dient vooral als referentiekader voor het behandelen van de individuele patiënt. De volgende fase is dat deze algoritmen ook via de computer ter beschikking worden gesteld en in het EMD worden ingebouwd Het effect van een flowchart Algoritmen zijn erop gericht om tot een kosteneffectieve diagnose en behandeling te komen. Dit leidt, indien correct toegepast, tot een optimale patiëntenzorg met een zo efficiënt mogelijk gebruik van de beschikbare middelen. Hieronder een overzicht van de voordelen voor zowel de zorgverleners, de patiënten als de maatschappij. Een hulp tijdens de consultatie? 17

18 De voordelen van beslisbomen: 44 Arts Patiënt Maatschappij Middel tot klinisch probleemoplossend denken Vraagstelling en probleemdefinitie scherp omschrijven Systematisch en wetenschappelijk denken en handelen Efficiënter handelen Optimaal behandelingsresultaat Efficiëntere hulp Voorkomen van overbodige onderzoeken en behandelingen Noodzakelijke behandelingen geven Leidraad voor efficiënt overleg Uniforme behandelingen Raamwerk voor kennis Toetsen van medisch handelen Kostenbeheersing Beter zicht op de kwaliteit van medisch handelen 5.5 Toepassen van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding is een belangrijke taak voor de huisarts om zo de kennis en het gedrag van de patiënt te verbeteren. Ook vanuit het patiëntenperspectief is de vraag naar informatie groot. Patiënten verwachten informatie om hun gezondheidstoestand beter te kunnen interpreteren. Zo kunnen ze zich een realistisch beeld vormen van de prognose en de waarde van de verschillende onderzoeken en behandelingen. Bovendien willen patiënten hun zelfredzaamheid verhogen en zich erkend voelen De benodigdheden voor een goede voorlichting & educatie Een goede en effectieve voorlichting wordt bereikt door efficiënte en verstaanbare mondelinge adviezen te ondersteunen met een schriftelijke herhaling. 2,47-48 Goede communicatie wordt bereikt door gebruik te maken van samenvattingen, herhalingen en een eenvoudig taalgebruik. De arts moet luisteren naar de patiënt en zijn persoonlijke behoeften en standpunten. Vervolgens wordt de gewenste informatie aangereikt en is er ruimte voor een interactieve uitleg afgestemd op het referentiekader van de patiënt. De arts moet tevens openstaan voor reacties en gevoelens van de patiënt. Hij moet de informatie beperken tot de essentie. Twee kernboodschappen zijn meer dan voldoende Om de verwerking van de informatie te ondersteunen kan de arts gebruik maken van grafieken, beelden, plaatjes en folders. Dit leidt ook tot een grotere tevredenheid bij de patiënt. 48,50 Het gebruik van geschreven materiaal tijdens de raadpleging vervangt de uitleg van de arts niet. Zowel het Een hulp tijdens de consultatie? 18

19 auditief als het visueel geheugen van de patiënt worden aangesproken en dit leidt tot een betere herinnering van de boodschap Schriftelijke of elektronische ondersteuning? In Denemarken werden huisartsen ondervraagd over hun gebruik van geschreven informatief materiaal. Liefst 97% van de artsen gebruikte wel eens schriftelijke ondersteuning bij de consultatie, 50% zelfs dagelijks. 52 Uit een Britse studie bleek dat schema s voor dieet, zelfgetekende schetsen en folders het populairst waren. 53 Opvallend is dat alle ondervraagde artsen al eens geschreven materiaal hadden gebruikt als aanvulling tijdens de raadpleging. Veel huisartsen vonden een blok wit papier de meest zinvolle bondgenoot voor patiënteneducatie. Bovendien bleek veel informatief materiaal afkomstig te zijn van de farmaceutische industrie. IT schept nieuwe mogelijkheden voor patiënteneducatie. Het internet vormt de koploper en de opslagmogelijkheden van de PC zijn schier eindeloos. De artsen kunnen tijdens de raadpleging makkelijk informatie opzoeken en indien nodig afprinten en aan de patiënt meegeven De slaagkans van patiënteneducatie Voor het welslagen van patiënteneducatie is het noodzakelijk zich te baseren op de informatie die de patiënten wensen en verwachten. 51 Verschillende proefprojecten vonden reeds plaats, elk met hun eigen succes en hun noodzakelijke logistieke aanpassingen. GVO steunt op 3 grote pijlers, m.n. patiëntenfolders, diëten en beelden. 5.6 De patiëntenfolders Het nut Verschillende onderzoeken tonen aan dat het aanbieden van patiëntenfolders voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding het functioneren van de arts ten goede komt. Bijkomend positief effect is de grotere tevredenheid bij de patiënten De plaats Wat is nu de geschikte plaats om de patiëntenfolder aan te bieden? Is het nuttig om folders in de wachtzaal aan te bieden? Onderzoek vertoont uiteenlopende resultaten. Enerzijds tonen de meeste onderzoeken aan dat het effect van folders in de wachtzaal beperkt is. Een hulp tijdens de consultatie? 19

20 Een Canadese studie toonde aan dat opvallend meer folders vanuit de consultatieruimte dan vanuit de wachtzaal werden meegenomen. Een verklaring werd niet direct gevonden. 56 Een Nederlands proefproject onderzocht het effect van een elektronisch foldersysteem in de wachtzaal. Patiënten maakten hier slechts beperkt gebruik van door een gebrek aan voldoende medische kennis omtrent hun klachten, ongerustheid en reeds uitgevoerd opzoekwerk thuis. 57 Een Brits onderzoek toonde aan dat slechts 22% van de ondervraagde patiënten zich minstens één onderwerp van de in de praktijk tentoongestelde informatieborden konden herinneren. Amper 10% van de patiënten lazen of namen folders mee uit de wachtzaal. 58 Anderzijds blijkt uit het onderzoek van Moerenhout T., uitgevoerd in 10 praktijken, dat 37,8% van de patiënten folders lezen in de wachtzaal. Slechts 7,7% neemt een folder mee naar huis en slechts 5,6% geeft aan nooit een folder in de wachtzaal te lezen. 51 De folders zijn het meest efficiënt wanneer ze gebruikt worden als aanvulling op de consultatie, als ze voorafgegaan worden door een korte inleiding, als ze individueel worden toegepast en als de patiënt nadien de kans krijgt om bijkomende vragen te stellen. 49 Om folders optimaal te gebruiken is een individuele aanpak nodig. Dit houdt in dat de folder bij de patiënt moet passen en vice versa. 51 Patiënteneducatie moet op een actieve manier gebeuren. 2 Patiëntenfolders zijn een goedkoop instrument en zeer geschikt voor gezondheidsvoorlichting en - educatie. Folders kunnen gebruikt worden als aanvulling op de raadpleging. Ze vormen een herhaling van de gegeven mondelinge informatie en kunnen thuis opnieuw geraadpleegd worden. Folders fungeren als een geheugensteun, zijn educatief en bevorderen daarbij ook de zelfverantwoordelijkheid van de patiënt. 59 Voor een goed en correct gebruik van folders is het belangrijk dat zowel de arts als de patiënt tevreden zijn over de patiëntenfolder Het gebruik Voor een adequaat gebruik van folders moet de huisarts aan drie belangrijke voorwaarden voldoen. Hij moet de inhoud van de folders kennen, hij moet de discipline hebben om er telkens aan te denken en hij heeft een goede logistieke ondersteuning nodig. De folders moeten binnen handbereik liggen of vlot afdrukbaar zijn tijdens de consultatie. 54 In een grote Amerikaanse observationele studie heeft men het uitdeelgedrag van folders vergeleken. Men heeft een vergelijking gemaakt tussen praktijken met een groot aantal folders en praktijken met minder folders. Dit onderzoek toonde aan dat het gemiddeld gebruik hoger lag bij de artsen die over een lager aantal folders beschikten. 60 De masterproef van Ayla Ali bevestigt dat het gebruik van folders vermeerderd (verdubbeld) wordt door het aantal folders te verminderen en te labelen. Een overzichtelijke folderkast nodigde meer uit tot gebruik omdat men niet veel tijd nodig had om de betreffende folder te vinden. Bovendien waren de artsen volledig op de hoogte van het soort en de inhoud van de beschikbare folders. 3 Uit ander onderzoek over het gebruik van de folders van het NHG blijkt dat het meegeven van één folder per consult voldoende is Een hulp tijdens de consultatie? 20