Blaas disfunctie en behandeling botuline toxine in MS patienten. Dr Bertil Blok, uroloog

Transcriptie

1 Blaas disfunctie en behandeling botuline toxine in MS patienten Dr Bertil Blok, uroloog

2 Disclosures Geen

3 Leerdoelen Basiskennis van reden van blaasdisfunctie bij MS Inzicht in behandeling overactieve blaas Inzicht in behandeling residu of retentie Inzicht in behandelingen van blaasinfecties bij MS

4 Welke delen zenuwstelsel zijn van belang

5 (Sub)corticale lesies (MS, CVA, Parkinson, Alzheimer) Blaas Mictie reflex intact Verlies van timing Urge urine incontinentie Darm Verlies van timing Intacte anale sphincter Urge fecale incontinentie Genitaal Erecties intact, ontremming

6 Infrapontine en suprasacraal lesions (SCI, MS) Blaas (onveilig) Mictie reflex banen onderbroken Dyssynergie blaas en externe sfincter Hoge drukblaas, incontinentie, residu Darm Minder sensatie, intacte motiliteit Obstipatie met gesloten sfincter Genitaal 25% erecties bij aanraking, geen orgasme

7 Zowel (sub)corticale als supraspinale lesies (MS) Blaas (onveilig) Zowel verlies over timing (urge incontinentie) als residu door dyssynergie Darm Vaak obstipatie met verhoogde aandrang en fecale incontinentie Genitaal Erecties verminderd, vaak secundair niet actief

8 Sacrale merg of perifeer zenuwletsel (SCI, HNP, MS) Blaas Onderactieve blaas Slappe externe sphincter Stress urine incontinentie met overflow Darm Slappe rectale ampul Slappe anale sphincter Overflow fecale incontinentie Genitaal Erectiele disfunctie

9 MS en blaasklachten Eerste presentatie MS met blaasproblemen: 10-15% Eerste problemen vooral door lesies rondom het 1e en 2e ventrikel: geen controle over timing, dus meer aandrang Later stadium ook ruggenmerglesies: dan dyssynergie erbij met residuvorming en retentie Blaasproblemen effect op werk, prive, eigen waarde, algemene gezondheid

10 MS en blaasklachten Ongeveer 85% van MS patienten hebben blaasklachten, >10 j MS: 99% Ongeveer 51% van MS patienten is incontinent voor urine (Ruffion et al 2013) Mede door urine verlies minder intimiteit Belangrijkste doelen: terugdringen incontinentie en symptomatische infecties, zo lang mogelijk geen verblijfscatheter

11 Blaas symptomen synchroon met beperking mobiliteit bij MS

12 Diagnostiek en behandeling: EAU

13 Doel diagnostiek en behandeling neurogene blaas 1. Behoud nierfunctie 2. Lage drukblaas 3. Behoud kwaliteit van leven door A. verminderen complicaties (infectie, stenen, hydronefrose) B. verbetering continentie C. terugkeer naar normale functie lagere urinewegen D. behoud maatschappelijke rol professioneel en privé

14 Diagnostiek Gericht op vinden van risico s: hoge drukblaas bij overactiviteit of lage compliantie, dyssynergie, residuvorming, infecties, stenen Anamnese en LO (handfunctie, cognitie) Aanvullend routinematig Sediment en evt kweek Blaasdagboek (incl porties CIC, gewicht luiers) 2-3 dagen Vragenlijsten basis: blaas, darm, seksualiteit Residu na mictie Urologisch (V)UDO Echo nieren, cystoscopie op indicatie

15 Vragenlijsten (PROMs) in Nl gevalideerd: meest gebruikt in MS Qualiveen SF (Reuvers et al, 2016) Blaas symptomen en kwaliteit van leven MSISQ-15 (Noordhof et al 2018) Seksualiteit en kwaliteit van leven Neurogenic Bowel Disease (van Doorn et al, 2019) Darm symptomen en kwaliteit van leven Belangrijke instumenten om van inkomsten gedreven zorg naar waarde gedreven zorg te gaan bij MS patienten

16 Blaasdisfunctie MS Qualiveen 1. Maken uw blaasproblemen het leven moeilijker? 2. Heeft u last van de tijd die u kwijt bent aan urine lozen of CIC? 3. Maakt u zich zorgen dat de blaasproblemen verergeren? 4. Maakt u zich zorgen over de geur van de urine? 5. Maakt u zich zorgen over de blaasproblemen? 6. Schaamt u zich voor uw blaasproblemen? 7. Wordt uw leven beheerst door uw blaasproblemen? 8. Kunt u uit gaan zonder het tevoren te plannen? Antwoord: helemaal niet, beetje, gemiddeld, nogal, extreem veel Reuvers et al, 2016, 2017

17 Behandeling problemen vullingsfase (neurogene overactiviteit) Gericht op verbetering blaascapaciteit en verlaging blaasdruk Anticholinergica (2 e keuze mirabegron) Botuline toxine A in blaaswand Therapie-resistent Neuromodulatie (PTNS, TENS, SNM), augmentatie, deviatie vlgns Bricker, continent urine deviatie, colon conduit, CAD/SPC

18 Behandeling residuvorming en urine retentie (mictiefase) Gericht op betere blaaslediging CIC (clean intermittent catherisation), evt TUC/SPC Gericht op verbetering blaaslediging en blaasfunctie Alfa-blokkers (off label) Weinig succesvol: neuromodulatie, bekkenfysiotherapie, botuline toxine in urethrale sfincter

19 Richtlijnen medicatie EAU 2019 Geef anticholinergica als 1 ste lijns medische behandeling in overactieve blaas bij MS patienten Biedt mirabegron aan in laag risico patienten die niet tegen anticholinergica kunnen Geef alfa blokkers om de blaas uitgangsweerstand te verlagen Schrijf geen parasympathicomimetica (bijv ubretid) voor

20 Resultaten anticholinergica afname van gebruik % patienten op therapie Snelle afname solifenacin tolterodine oxybutynin flavoxate 60 Langzame afname Day (0 = start of treatment) Blok et al, Rotterdam, NL Abstr 141, IUGA 2009

21 JAMA Intern Med 2015;175: deelnemers van >65 jaar zonder tekenen van dementie Primaire uitkomst dementie en Alzheimer s ziekte Totaal 697 dementie gekregen na FU 7,3 jaar gemiddeld Niet gebruikers hazard ratio 0,92; gebruikers hazard ratio 1,19 (lage dosis) tot 1,54 (hoge dosis) Conclusie: taking an anticholinergic, i.e. oxybutynin 5 mg/[day] for more than 3 years would have a greater risk for dementia

22 Richtlijnen minimaal invasieve behandeling EAU Geef botuline toxine A injecties in de blaas om neurogene overactiviteit te verminderen in MS patienten als anticholinerge therapie niet effectief is Blaashals incisie is effectief bij een fibrotische blaashals

23 Botulinum toxine A injectie techniek Locale instillatie 40 ml lidocaïne 1%, 20 min 10 injecties van E met flexibele scoop Adequate hand functie essentieel

24 Richtlijnen chirurgische behandeling EAU Doe blaas augmentatie bij therapie resistente neurogene blaas overactiviteit Plaats bij stress incontinentie een autologe urethrale fascie sling in vrouwelijke MS patienten die zichzelf kunnen katheriseren Plaats een kunst sfincter in mannelijke MS patienten met stress incontinentie

25 Richtlijnen urineweg infecties EAU Niet screenen voor en behandelen van asymptomatische bacteriurie in patienten met MS Vermijdt het gebruik van langdurig gebruik van antibiotica voor terugkomende urineweg infecties In MS patienten met terugkomende urineweg infecties, optimaliseer de neurourologische symptomen en verwijder vreemd lichamen (stenen, katheters, stents) uit de urinewegen Er is geen optimale preventie is: individualiseer preventie

26 UWI in neurogene blaas niet-neurogene blaas Symptomen die UWI kunnen nabootsen in MS: -overactieve blaas (tijdens vulling) -incomplete lediging (residu na plassen) -blaas stenen

27 Epidemiologie UWI bij MS Ruim 31% UWI binnen 1 jaar na diagnose 21% krijgt ziekenhuis opname wegens UWI binnen 1 jaar na diagnose (Manack et al, 2011) Veel vaker in neurogene blaas poly microbiële infecties: naast coli of klebsiella, ook pseudomonas etc

28 Epidemiologie UWI bij MS UWI vaak bij neurologische progressie MS Symptomatische UWI s meer bij CIC (26%) vergeleken met SPC (12%) (Mitsui et al, 2000) Asymptomatische bacteriurie wordt in >50% toch behandeld in revalidatiecentra (Pannek et al, 2012) Screening bij huisartsen: waarschijnlijk nog veel hoger!

29 UWI bij neurogene blaas Bij 50% mensen met neurogene blaas is verwekker multi-resistente bacterie (Togan et al, 2014) SPC of TUC 10x hogere kans op candida in urine vergeleken met CIC (Goetz et al, 2010) Bij 15% is de doodsoorzaak sepsis uit de urinewegen (Garcia Leoni et al, 2003); was 80% in 1915!!

30 Preventie van UWI: medicatie? Cranberries in MS patiënten niet effectief in placebo gecontroleerde trial (Gallien et al, 2014)

31 Preventie van UWI: medicatie? Profylaxe met nitrofurantoine niet effectief en bevorderd resistentie (Everaert et al, 2009)

32 Preventie van UWI: medicatie? D-mannose niet bewezen effectief in neurogene blaas patiënten (McKibben et al, 2015)

33 Pijnlijke wissel van versteende en verstopte katheter Kijk naar onderliggende onderzaak Vaak zorgen stenen en gruis in de blaas voor snelle verstopping: overweeg X- BOZ of cystoscopie Indien geen steen: overweeg een zilver of heparine gecoate katheter en blaasspoelen met kraanwater

34 Toename lekkage langs TUC of SPC Katheter goed geplaatst? Oxybutynine tegen blaaskrampen Stenen uitsluiten via X-BOZ of cystoscopie Echo kan drogbeeld geven (sludge) Als bij scopie geen stenen dan in zelfde sessie 200 E Botox en gedurende >6 maanden vaak geen lekkage meer

35 Behandeling met bacteriofagen? Werken alleen tegen 1 specifieke stam waar ze tegen opgewekt zijn Erg duur voor patienten: euro per 10 potjes uit Georgie, vaak oraal want blaasinstillatie niet beschikbaar Veelbelovend en trials in mensen zijn onderweg, maar nog steeds niet veilig (zie RIVM, 2018)

36 Obstipatie behandeling nuttig? Behandeling van obstipatie in MS, bijvoorbeeld met transanaal darmspoelen, verminderd levenslang met 29% de UWI s (Emmanuel et al, 2016)

37 Wanneer heeft iemand met MS en blaasproblemen therapie of doorverwijzing nodig? Verhoogde aandrang met of zonder infectie wijst op overactieve blaas (frequentie >8 keer/24 uur bij normale vochtintake, 1,5-2 liter) Bij ontbreken residu (= >1/3 maximale inhoud) en geringe klachten (Qualiveen) medicatie en advies intake en dieet Terugkomende symptomatische blaas infecties wijzen op residu, overactieve detrusor en/of urineweg stenen Additionele klachten: nycturie (dagboek), obstipatie (NBD), seksuele klachten (MSISQ-15)

38 Heeft fysiotherapie zin bij blaasklachten en MS? Er zijn geen hoog niveau randomized trials beschikbaar die het nut van bekkenfysiotherapie bij MS aantonen Het combineren van actieve neuromusculaire elektrische stimulatie met bekkenfysiotherapie en EMG biofeedback kan de significante reductie geven van de blaassyptomen. Deze combinatie behandeling lijkt meer effectief dan fysiotherapie alleen McClurg, D et al. Neurourol Urodyn, 2006 Ferreira, AP et al. Am J Physical Med Rehabil 2016

39 Wat is de rol van PTNS bij MS en blaasklachten? Posterior tibialis zenuw stimulatie (PTNS) en transcutane elektrische zenuw stimulatie (TENS) kunnen effectief en veilig zijn maar goed ontworpen randomized controlled trials zijn nodig voor meer definitief bewijs Gross et al. Eur Urol 2016 Schneider etal. Eur Urol 2015

40 Wanneer en hoe vaak moeten antibiotica gegeven worden voor blaasinfectie bij MS? Behandeling van asymptomatische bacteriurie kan significant meer resistente bacterieen veroorzaken zonder de uitkomst voor patient te verbeteren Terugkomende urineweg infecties bij MS kunnen wijzen op een onderbehandeld functioneel probleem: verbetering van de blaasfunctie is een vereiste Er is geen optimale preventieve matregel tegen blaasinfecties, maar soms kan het op individuele basis helpen (trial and error)

41 Wat zijn de voor- en nadelen van botulinum toxine bij MS en blaasklachten? Botulinum kan tot 9 maanden werken Herhaalde injecties behouden vaak effect Indien minder effect na injecties optreedt, kan een ander vorm van botulinum worden gebruik (Botox vs Dysport) De belangrijkste bijwerkingen zijn urineweg infecties en toename van residu na mictie

42 Wat zijn de mogelijk toekomstige behandelingen voor MS en blaasproblemen? Er wordt onderzocht of botulinum kan worden gegeven in liposomen of met elektroforese: hiermee zou geen scopie nodig zijn, geen verdoving nodig en niet evt onder sedatie Intravaginale en intrarectale biofeedback wordt vervangen door hersenregistratie Nieuwe pacemaker met TU Delft die urine residu en retentie behandelt zodat er geen verblijfskatheter of intermitterende katherisatie meer nodig is Introductie herbruikbare katheter voor CIC (trial gesteund door Zon MW)

43 Conclusie Bij verdenking MS en blaasklachten urine sediment, residu meten Geen antibiotica bij CAD, CIC of SPC zonder koorts/malaise Niet actief screenen op aymptomatische bacteriurie zonder klachten Als Botox niet helpt, vraag om Dysport

44 Leerdoelen Basiskennis van reden van blaasdisfunctie bij MS Inzicht in behandeling overactieve blaas Inzicht in behandeling residu of retentie Inzicht in behandelingen van blaasinfecties bij MS

45 Vragen?