Ethisch redeneren. Ofwel: ethische reflectie. Cok den Hertog. Instructiecollege voor verpleegkundigen i.o. (versie sept. 2014)

Transcriptie

1 Ethisch redeneren Ofwel: ethische reflectie Instructiecollege voor verpleegkundigen i.o. (versie sept. 2014) Cok den Hertog

2 Wat is ethiek? Ethiek is een systematische bezinning op wat goed of slecht / juist of onjuist is. Vgl. moraal: opvattingen over wat goed of slecht is zoals die in het gedrag tot uiting komen. Bijvoeglijk naamwoord moreel (bijv. in morele opvattingen): betreft wat goed of slecht / juist of onjuist is.

3 Onderverdeling van de ethiek van de zorg Grote ethiek (rondom de grenzen van het leven): abortus, euthanasie, reanimatie Kleine ethiek, problemen van alledag, m.n. in de relatie zorgverlener-zorgvrager of omgeving. Deze zgn. kleine ethiek is groot in de verpleegkunde!

4 Vaardigheden i.v.m. ethiek van de zorgverlening onderkennen van morele problemen, analyseren ervan, communiceren erover.

5 Kennis van begrippen als voorwaarde Voorwaarde voor het verwerven van deze vaardigheden is het zich eigen maken van basisbegrippen uit de ethiek. Deze begrippen geven specifieke invalshoeken aan van waaruit je een moreel probleem kunt bekijken. In dit verband is het belangrijk zich te realiseren dat veel termen in de ethiek zoals normen, waarden en belangen, op een andere manier gebruikt worden dan je gewend bent! Ze hebben een andere, specifiekere betekenis.

6 Bedoeling van het stappenplan bij morele problemen Biedt een structuur bij het nadenken over en vat krijgen op een moreel probleem. Geeft verschillende invalshoeken aan van waaruit je een moreel probleem kunt benaderen. Voorkomt dat je belangrijke zaken over het hoofd ziet. Het stappenplan is een belangrijk hulpmiddel: het laat je kennis maken met begrippen en invalshoeken die nodig zijn om vat op een moreel probleem te krijgen.

7 Een casus: mevrouw Jansen Mevrouw Jansen is vrijwillig opgenomen met een psychotische depressie. Zij reageert goed op medicijnen, de psychose verdwijnt naar de achtergrond. Zij stopt dan met het innemen van medicijnen. Zij wordt daarna drukker.

8 Stap I.A (Gevoel bij 't probleem) Bij de voorbeeldcasus: bijv. gevoel van irritatie. In het algemeen: gevoel van onbehagen (een onderbuikgevoel ). Functie van deze stap: verwoorden van dit - morele gevoel.

9 Stap I.B (Morele vraag) Formuleren v.h. morele probleem in de vorm van een vraag. Bij de voorbeeldcasus: bijv. 'Moet ik accepteren dat mevr. Jansen weigert medicijnen in te nemen?'

10 Hoe formuleer ik een morele vraag? Min of meer kenmerkende woorden hiervoor zijn: 'mogen (niet: kunnen ), 'behoren (of moeten ), 'verantwoord zijn', er goed aan doen. Formuleer een gesloten vraag (een ja-neevraag). Gebruik de ik- of wij-vorm. Formuleer de vraag praktisch; vermijd daarbij het vermelden van morele waarden in de vraag zelf. Formuleer de vraag niet al te beperkt, toegespitst op slechts één bepaalde handeling (bijv. in gesprek gaan), tenzij het echt daarom draait.

11 Kenmerkend voor een moreel probleem is: het is niet (langer) vanzelfsprekend voor de betrokkene wat juist is om te doen in een bepaalde situatie; daarbij zijn opvattingen over wat juist is morele waarden of normen in het geding.

12 Wanneer moet je aan een moreel probleem denken? Je moet hieraan denken bij: een gevoel van onbehagen ( onderbuikgevoel ), onenigheid met een zorgvrager, onenigheid met een collega over een zorgvrager, tweestrijd bij jezelf.

13 Handelingsmogelijkheden (I.F) Je noemt hier al wat relevant is in verband met de morele vraag te doen. Vergeet niet de mogelijkheid van niks doen! Denk ook aan de mogelijkheden overleg te plegen met bijv. andere zorgverleners over wat te doen.

14 Perspectieven van zorgvrager en andere direct betrokkenen (II.B) Leef je in: voorkom dat je bij de zorgvrager teveel bij het perspectief van de zorgverlening / van jezelf blijft hangen. Een goede mogelijkheid om dat te bevorderen is dit perspectief in de ikpersoon te beschrijven (doe dat dan tussen aanhalingtekens). Geef ook aan wat er achter iemands gedrag zou kunnen zitten.

15 Argumenten bij de voorbeeld-casus (stap II.C) Moet ik accepteren dat mevr. J. weigert de medicijnen in te nemen? Ja, want: - Ze wil de medicijnen zelf niet. - Het zal niet gemakkelijk zijn haar tot andere gedachten te brengen. -.. Nee, want: - Je vreest dat ze alleen maar nog meer ontremd zal raken. - Ze heeft vermoedelijk weinig inzicht in haar situatie (ze is verminderd wilsbekwaam). - Je kunt toch niet zo maar toelaten dat ze nog verder achteruit gaat?!

16 Hoe te werk gaan bij formuleren van argumenten? 1. Formuleer een argument echt als een argument. Een argument bestaat uit een omschrijving waarom je iets wel of niet doet. Een argument bestaat uit een volzin (dus niet alleen een trefwoord). 2. De verschillende argumenten vind je door de casus vanuit verschillende gezichtspunten te bekijken; te denken valt hierbij aan de gezichtspunten van: de zorgvrager, diens omgeving, jezelf (als persoon of als verpleegkundige), andere zorgverleners, de organisatie. 3. N.B. Vermeld geen morele waarden in je argument.

17 Waarden of belangen (1) (Stap II.D resp. II.E) Accepteren v.d weigering van mevr. ja want: - Ze wil de medicijnen zelf niet. - Het zal niet gemakkelijk zijn haar tot andere gedachten te brengen. Respect voor autonomie (W) Gemak (B)

18 Waarden of belangen (2) Accepteren, nee want: - Je vreest dat ze alleen maar nog meer ontremd zal raken. - Ze heeft vermoedelijk weinig inzicht in haar situatie (ze is verminderd wilsbekwaam). - Je kunt toch niet zo maar toelaten dat ze nog verder achteruit gaat? Gezondheid (W) (Voor het aangeven van W/B is het soms nodig het argument verder te ontwikkelen: er is gebrek aan autonomie [een gebrek is geen waarde!] je moet het overnemen ) Verantwoordelijkheid (voor gezondheid; W) Verantwoordelijkheid (voor gezondheid; W)

19 Waarom is het belangrijk waarden of belangen bij argumenten aan te geven? Door het aangeven van een waarde of belang maak je duidelijk wat de precieze motivatie achter een argument is. Bij het benoemen van waarden en belangen ga je uit van jouw gezichtspunt als zorgverlener.* Dat doe je omdat het om jouw moreel probleem gaat en jij daarom de argumenten tegen elkaar moet afwegen. Door het benoemen van waarden en belangen maak jij dus duidelijk hoe jij als zorgverlener in het morele probleem staat. * Zie ook Praktische tips bij het benoemen van waarden of belangen op een van de volgende dia s.

20 Een norm is: een regel hoe je je moet gedragen in een bepaalde situatie. Opmerkingen: - Achter een norm zit een waarde; bijv. achter Je mag niet liegen de waarde van waarachtigheid / eerlijkheid. - Voorbeelden van normen vind je in wetten maar ook in de Beroepscode.

21 Nationale Beroepscode voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN en NU 91, Jan. 2007) Bijv. 2.4: 'Als verpleegkundige/verzorgende stem ik de zorgverlening zoveel mogelijk af op de zorgbehoeften, waarden en normen, culturele en levensbeschouwelijke opvattingen van de zorgvrager.' Deze norm is als argument te gebruiken (je kunt je er immers in relatie tot andere zorgverleners, m.n. bij verpleegkundigen, op beroepen)! Achter deze norm zit een waarde, bijv. achter art. 2.4: respect (m.n. voor iemands eigenheid of cultuur). Voor deze Beroepscode zie verder bijv. (gebruik de brochure: dat is de volledige uitgave).

22 Belangrijke waarden in de gezondheidszorg Gezondheid (heeft vooral een medische inhoud), welzijn (lichamelijk, psychisch en/of sociaal; het gaat om je bent), welbevinden (het gaat om hoe je je voelt); autonomie* (= zelfbeschikking), respect (voor )**; waarachtigheid (= de waarheid spreken, eerlijkheid ), vertrouwen (relatie met de patiënt), vertrouwelijkheid (van persoonsgegevens; betreft m.n. geheimhouding) en privacy; verantwoordelijkheid (voor )**, veiligheid, rechtmatigheid (= volgens wetten of officiële regels v.d. overheid), gelijkheid, rechtvaardigheid (gaat over de verdeling tussen mensen, bijv. van zorg)*. * Voor uitleg zie verder de toelichting in bijlage 1 bij Ethische reflectie. ** Moet aangevuld worden (dan wordt het doel duidelijker).

23 Kenmerken van een (morele) waarde: Kort gezegd gaat het bij een waarde om iets goeds wat je nastreeft. Het heeft gewoonlijk betrekking op anderen, in principe echter op iedereen (dus incl. jou zelf). (Formele kenmerken zijn:) Het gaat bij een waarde altijd om een abstract begrip. Een waarde wordt primair door een zelfstandig naamwoord aangegeven.

24 Voorbeelden van belangen in het kader van de ethiek gemak, eigen comfort, uitdaging; conflictvermijding, voorkomen van aansprakelijkheid; sociale acceptatie, erkenning (krijgen van jezelf), macht (= het laatste woord willen hebben), beroepseer, reputatie; ziektewinst (baat van iemand bij de aandoening, bijv. aandacht, uitkering ); inkomen / inkomsten, behoud van je baan; tijdsbesparing, efficiëntie, werkbaarheid; gezonde financiën, voortbestaan van de instelling.

25 Wat verstaat men in ethische context onder belangen? Vooropmerking: in een ethische context wordt gewoonlijk geen onderscheid gemaakt tussen belangen en eigenbelangen. N.B. Als je eigenbelang noemt, geef dan (dus) aan om welk eigen belang het gaat! Het gaat bij een belang om een voordeel voor een bepaald individu, een groep of organisatie. Een belang heeft daarbij een geïsoleerd karakter: het is niet verbonden met een morele waarde. Toelichting. In de ethiek probeer je allereerst morele waarden te benoemen. Wat in het dagelijkse leven belangen genoemd worden is in het kader van de ethiek enkel interessant als ze duidelijk buiten de sfeer van deze waarden vallen.

26 Praktische tips bij het benoemen van waarden of belangen bij argumenten (1) (Heel belangrijk! het gaat hierbij vaak mis.) Of iets een waarde of belang is wordt sterk door je gezichtspunt bepaald. Voorkom verwarring door waarden of belangen steeds vanuit jouw gezichtspunt als zorgverlener te benoemen. De waarde of belang (II.D-E) moet direct in verband staan met het argument. Soms moet je dit argument preciseren of aanvullen vóór je een waarde of een belang kunt noemen en dit goed bij het argument aansluit (zie ook de bespreking van het voorbeeld). Bij een bepaald argument past in het algemeen òf één bepaalde waarde òf één bepaald belang, niet beide of meerdere van een van deze twee.

27 Praktische tips bij het benoemen van waarden of belangen bij argumenten (2) (Heel belangrijk! het gaat hierbij vaak mis.) Een waarde is iets goeds waarnaar je streeft. Als je een bepaalde waarde bij een argument noemt, controleer dan of dit juist is: is dit wel waarnaar je streeft als je het argument bij de morele vraag aanvoert? Een belang betreft een voordeel. Als je een bepaald belang bij een argument noemt, controleer dan of dit juist is: is dit wel het voordeel dat je wilt behalen (of waar je bij anderen op botst) als je het argument bij de morele vraag vermeldt? Voor de vaststelling of het om waarde of belang gaat kun je ook gebruik maken van de beslisboom in Ethische reflectie ( 6.7, bij stap II.D & E).

28 Een dilemma (stap II.F) Bij II.F moet je eerst en vooral een dilemma formuleren. Wat is een dilemma? In de ethiek gaat het bij een dilemma om een bepaald soort probleem: het gaat dan om twee mogelijkheden die allebei van belang zijn maar elkaar min of meer uitsluiten (di-lemma = [uit het Grieks] letterlijk (iets) tweevoudig [vgl. duo] nemen / opvatten een dilemma heeft dus twee kanten.)

29 Hoe formuleer je een dilemma? Het dilemma dat aan de orde is, kun je omschrijven aan de hand van dit model: 'aan de ene kant wil ik / willen wij ', 'maar aan de andere kant wil ik / willen wij ook Bijv. Aan de ene kant zou ik de eigen keuze van mevr. willen respecteren maar aan de andere kant wil ik ook voorkomen dat haar toestand achteruit gaat. (Zoals uit het voorbeeld blijkt:) Bij de formulering van het dilemma kun je gebruik maken van je voornaamste voorargument en je voornaamste tegenargument. [Net als bij een morele vraag geldt:] Formuleer het dilemma praktisch; vermijd het noemen van waarden in de formulering van een dilemma zelf. Beschrijf het dilemma vanuit jouw gezichtspunt (als verpleegkundige)! Gebruik hierbij dus de ik- of wij-vorm.

30 De volgende deelstap bij het formuleren van een dilemma Nadat je het voornaamste morele dilemma vanuit jouw gezichtspunt geformuleerd hebt, geef je vervolgens aan welke waarden of belangen bij dit dilemma tegenover elkaar staan (W<-->W of W<-->B*). * Niet B<-->B: dan zou de morele kant aan het probleem niet aan de orde komen. Toepassing op het casusvoorbeeld: Aan de ene kant zou ik de eigen keuze van mevr. willen respecteren (waarde: respect voor autonomie) maar aan de andere kant wil ik ook voorkomen dat haar toestand achteruit gaat (waarde: verantwoordelijkheid voor de gezondheid).

31 Stap III.A: Afweging Bijv.: - Nummer 1 is voor mij de waarde verantwoordelijkheid voor gezondheid : ik wil allereerst voorkomen dat de toestand mevrouw verslechtert. - Nummer 2 is de waarde respect voor autonomie: ik vind de medewerking van mevrouw ook belangrijk. De afweging dus steeds toelichten!

32 Stap III.B: aangeven hoe je met het morele probleem wilt omgaan Enkele aandachtspunten: Meestal zul je de morele vraag niet zonder meer met ja of met nee beantwoorden maar met beide kanten in meerdere of in mindere mate rekening houden. Kenmerkend voor een moreel probleem is dat je als zorgverlener de waarheid niet in pacht hebt, dus ligt overleg met de belangrijkste betrokkenen en met name met de zorgvrager voor de hand. Wat je noemt moet in overeenstemming met III.A zijn, dat betekent dus dat je zo nodig III.B òf juist III.A moet aanpassen. Controleer dit!

33 Stap III.C: Formuleren van morele kwaliteiten Bij de voorbeeldcasus: inlevingsvermogen, geduld. Belang van deze stap: beter voorbereid zijn op wat je gaat doen.

34 Voorbeelden van morele kwaliteiten morele kwaliteiten in eigenlijke zin ( deugden ): zorgvuldigheid, betrokkenheid, inlevingsvermogen, verantwoordelijkheid, integriteit, geduld, moed, verdraagzaamheid (bijv. niet opdringen van eigen normen) enz.; kwaliteiten met een moreel aspect (o.a. vaardigheden): kundigheid*, professionaliteit*, gespreksvaardigheden*, initiatief, creativiteit enz. * Als je deze heel brede begrippen gebruikt, licht deze dan toe: geef dan tussen haakjes aan waar het daarbij in de gegeven situatie precies om gaat. Zie ook de bijlage in Ethische reflectie.

35 Kenmerken van morele kwaliteiten Het gaat hierbij om bepaalde persoonlijke kwaliteiten (een zaak dus van houding) en vaardigheden. die nodig zijn om bepaalde activiteiten goed uit te kunnen voeren. [Net als bij waarden geldt:] Het gaat om abstracte begrippen. Ze worden allereerst door een zelfstandig naamwoord weergegeven.

36 Literatuur Deze powerpoint vormt enkel een schets van de stof. Een uitwerking ervan vind je in C. den Hertog, Ethische reflectie, 2014, in Koetsenruijter, R, & Heide, W. van der (2014), Reflecteren: Handvatten voor verpleegkundigen, Den Haag: Boom Lemma, Hoofdstuk 6. Dit stuk bestaat uit een uitvoerige toelichting van de basisbegrippen uit de ethiek + een uitgewerkte voorbeeldbespreking van een casus.