Ethisch redeneren Ofwel: ethische reflectie

Transcriptie

1 Ethisch redeneren Ofwel: ethische reflectie (Versie augustus 2016) Onderdeel van verpleegkundige beroepsethiek Cok den Hertog

2 Wanneer moet je aan een moreel (ethisch) probleem denken? Je moet hieraan denken bij: onenigheid met een zorgvrager of diens omgeving, onenigheid met een medezorgverlener over een zorgvrager, tweestrijd bij jezelf, (last but not least) een gevoel van onbehagen ('onderbuik-gevoel').

3 Wat is ethiek? Ethiek is een kritische en systematische bezinning op wat goed of slecht / juist of onjuist is. Bijvoeglijk naamwoord: ethisch. Vgl. moraal: opvattingen over wat goed of slecht is zoals die in het gedrag tot uiting komen. Bijvoeglijk naamwoord: moreel (bijv. in morele opvattingen) betreft wat goed of slecht / juist of onjuist is.

4 Onderverdeling van de ethiek van de zorg Grote ethiek (rondom de grenzen van het leven): abortus, euthanasie, reanimatie. Kleine ethiek: problemen van alledag, m.n. in de relatie zorgverlener zorgvrager of omgeving. Deze zgn. 'kleine ethiek' is groot in de verpleegkunde!

5 Vaardigheden i.v.m. ethiek v.d. zorgverlening Het gaat m.n om: onderkennen van morele problemen (zich ervan bewust worden + ze vaststellen), analyseren ervan, en communiceren erover (goed kunnen verwoorden). Nut ervan is bijv.: helderheid voor jezelf, empowerment (zoals in staat zijn en durven op te komen voor de zorgvrager), besef dat de oplossing in de eerste plaats ligt in overleg met betrokkenen.

6 Kennis van begrippen als voorwaarde voor deze ethische vaardigheden Voorwaarde voor het verwerven van deze ethische vaardigheden is het zich eigen maken van basisbegrippen uit de ethiek. Deze begrippen geven specifieke invalshoeken aan van waaruit je een moreel probleem kunt bekijken. In dit verband is het belangrijk zich te realiseren dat veel termen in de ethiek zoals normen, waarden en belangen op een andere manier gebruikt worden dan je gewend bent in het dagelijkse leven! In de ethiek hebben deze termen een specifiekere of beperktere betekenis.

7 Doelen van het stappenplan bij morele problemen Het biedt een structuur bij het nadenken over en het vat krijgen op een moreel probleem. Het geeft verschillende invalshoeken aan van waaruit je een moreel probleem kunt benaderen. Het voorkomt dat je belangrijke zaken over het hoofd ziet. Het stappenplan is een belangrijk hulpmiddel: het laat je kennis maken met begrippen en invalshoeken die nodig zijn om vat op een moreel probleem te krijgen.

8 Een casus: mevrouw Jansen Mevrouw Jansen is vrijwillig opgenomen met een psychotische depressie. Zij reageert goed op medicijnen; de psychose verdwijnt naar de achtergrond. Zij stopt dan met het innemen van medicijnen. Zij wordt daarna drukker.

9 Stap I.A (Gevoel bij het probleem) Bij de voorbeeldcasus: bijv. gevoel van irritatie. In het algemeen: gevoel van onbehagen (een 'onderbuik'- / 'niet-pluisgevoel'). Functie van deze stap: verwoorden van dit morele gevoel.

10 Stap I.B (Morele vraag) Deze stap houdt het formuleren in van het morele probleem in de vorm van een vraag. Bij de voorbeeldcasus: bijv. 'Moet ik accepteren dat mevr. Jansen weigert medicijnen in te nemen?'

11 Hoe formuleer ik een morele vraag? Gebruik een van de min of meer kenmerkende woorden hiervoor: 'mogen' (niet: 'kunnen'), 'behoren' (of 'moeten'), 'verantwoord zijn', 'er goed aan doen'. Deze woorden hebben een morele lading. Formuleer een 'gesloten vraag' (een ja-neevraag). Gebruik de ik- of wij-vorm (de eerste persoon). Formuleer de vraag praktisch, handelingsgericht; vermijd daarbij het vermelden van morele waarden in de vraag zelf. Formuleer de vraag niet al te beperkt, toegespitst op slechts één bepaalde handeling (bijv. in gesprek gaan), tenzij het probleem daar echt om draait.

12 Wat is kenmerkend voor een moreel probleem? Het is niet (langer) vanzelfsprekend voor de betrokkene wat juist is om te doen in een bepaalde situatie. Daarbij zijn opvattingen over wat juist is morele waarden of normen in het geding.

13 Handelingsmogelijkheden (stap I.E) Je noemt bij deze stap al wat relevant is om te doen in verband met de morele vraag. Vergeet niet de mogelijkheid van niks doen! Denk ook aan de mogelijkheden overleg te plegen met bijv. andere zorgverleners over wat te doen.

14 Perspectieven van zorgvrager en andere direct betrokkenen (stap II.B) Leef je in de ander, de zorgvrager in: voorkom dat je teveel in het perspectief van de zorgverlening / van jezelf blijft hangen. Een goede mogelijkheid om dat te bevorderen is het perspectief van de ander in de ikpersoon te beschrijven, alsof je die persoon zelf bent (zet dat dan duidelijkheidshalve tussen aanhalingstekens: 'Ik '). Geef ook aan wat er achter iemands gedrag zou kunnen zitten.

15 Argumenten bij de voorbeeldcasus (stap II.C) Moet ik accepteren dat mevr. J. weigert de medicijnen in te nemen? Ja, want: - Ze wil de medicijnen zelf niet. - Het zal niet gemakkelijk zijn haar tot andere gedachten te brengen. -.. Nee, want: - Je vreest dat ze alleen maar nog meer ontremd zal raken. - Ze heeft vermoedelijk weinig inzicht in haar situatie (ze is verminderd wilsbekwaam). - Je kunt toch niet zo maar toelaten dat ze nog verder achteruit gaat?! -..

16 Hoe te werk gaan bij het formuleren van argumenten? 1. Formuleer een argument echt als een argument: Een argument bestaat uit een beschrijving waarom je iets wel of niet doet. Een argument bestaat uit een volzin (dus niet alleen een trefwoord). 2. De verschillende argumenten vind je door de casus vanuit verschillende gezichtspunten te bekijken; te denken valt hierbij aan de gezichtspunten van: de zorgvrager, diens omgeving, jezelf (als persoon of als verpleegkundige), andere zorgverleners, de organisatie. 3. N.B. Vermeld geen morele waarden in je argument.

17 Waarden (W) of belangen (B) (1) (Stap II.D resp. II.E) Accepteren van de weigering van mevr. Ja want: - Ze wil zelf de medicijnen niet. - Het zal niet gemakkelijk zijn haar tot andere gedachten te brengen. Respect voor autonomie (W) Gemak (B)

18 Waarden of belangen (2) Accepteren nee want: - Je vreest dat ze alleen maar nog meer ontremd zal raken. - Je kunt toch niet zo maar toelaten dat ze nog verder achteruit gaat?! - Ze heeft vermoedelijk weinig inzicht in haar situatie (ze is verminderd wilsbekwaam). Gezondheid (W) Verantwoordelijkheid voor gezondheid (W) Voor van W/B is het soms nodig het argument te preciseren: er bestaat bij mevr. een gebrek aan autonomie [een gebrek is geen waarde!] je moet het overnemen (een norm!)) Verantwoordelijkheid voor gezondheid (W)

19 Waarom is het belangrijk waarden of belangen bij argumenten te benoemen? Met het benoemen van een waarde of belang geef je de beweegreden / het motief achter het argument aan om al of niet te gaan handelen volgens de morele vraag (bij het voorbeeld: de beweegreden om de weigering van mevr. J. al of niet te accepteren). Het benoemen van een waarde of een belang maakt dus de motivatie achter het argument duidelijk. Bij het benoemen van waarden en belangen zal jouw gezichtspunt als zorgverlener leidend zijn.* De reden hiervan is dat het morele probleem allereerst jouw probleem is en jij daarom de argumenten tegen elkaar moet afwegen. Het benoemen van waarden en belangen draagt dus bij tot de verheldering van hoe jij als zorgverlener in het morele probleem staat. * Zie ook dia verderop over de samenhang van argumenten, waarden en belangen.

20 Een norm is: een regel hoe je je moet gedragen in een bepaalde situatie. Opmerkingen: - Achter een norm zit een waarde; bijv. achter 'Je mag niet liegen' zit de waarde van waarachtigheid / eerlijkheid. - Voorbeelden van normen vind je in wetten maar ook in de Beroepscode. - Argumenten bestaan vaak uit normen.

21 (Ned.) Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN e.a., Jan. 2015) Bijv. 2.6: 'Als verpleegkundige/verzorgende stem ik binnen mijn professionele mogelijkheden mijn zorgverlening af op de zorgbehoeften, waarden en normen, culturele en levensbeschouwelijke opvattingen van de zorgvrager.' Een dergelijke norm is als argument te gebruiken je kunt je er immers in relatie tot andere zorgverleners, m.n. bij verpleegkundigen, op beroepen! In dit geval is de waarde achter de norm respect, hier m.n. voor de eigenheid, levensovertuiging en cultuur van de ander. Voor de verpleegkundige beroepscode zie verder bijv. (gebruik altijd de brochure: deze heeft de volledige tekst van de beroepscode).

22 Belangrijke waarden in de gezondheidszorg Gezondheid (heeft gewoonlijk een medische inhoud), welzijn (lichamelijk, psychisch en/of sociaal; het gaat om hoe je bent), welbevinden (het gaat om hoe je je voelt); autonomie* (= zelfbeschikking), respect (voor )**; waarachtigheid (= de waarheid spreken, 'eerlijkheid'), vertrouwen (betreft de aard v.d. relatie met de patiënt), vertrouwelijkheid (betreft m.n. de geheimhouding van persoonsgegevens) en privacy*; verantwoordelijkheid (voor )**, veiligheid, rechtmatigheid (= volgens wetten of officiële regels v.d. overheid), gelijkheid, rechtvaardigheid (gaat m.n. over de verdeling van dingen tussen mensen, bijv. van zorg)*. * Voor uitleg zie verder de toelichting in bijlage 1 bij 'Ethische reflectie'. ** Moet aangevuld worden (in dat geval wordt het doelkarakter, dat kenmerkend voor elke waarde is, duidelijker gemaakt).

23 Kenmerken van een (morele) waarde Kort gezegd gaat het bij een waarde om iets goeds dat je nastreeft. Een waarde betreft gewoonlijk anderen, maar het kan erbij in principe om iedereen gaan (dus incl. om jou zelf). (Formele kenmerken zijn:) Het gaat bij een waarde altijd om een abstract begrip. Een waarde wordt primair door een zelfstandig naamwoord aangegeven.

24 Voorbeelden van belangen in de context van ethiek gemak, eigen comfort, voldoening in werk, uitdaging; conflictvermijding, vermijden van verwijtbaarheid, voorkomen van aansprakelijkheid; sociale acceptatie, erkenning (krijgen van jezelf), een goede beoordeling krijgen, beroepseer, reputatie; ziektewinst (voordeel dat iemand bij een aandoening heeft, bijv. aandacht van anderen krijgen, een uitkering krijgen), macht (= het laatste woord willen hebben bij onenigheid); inkomen / inkomsten, behoud van je baan; tijdsbesparing, efficiëntie, werkbaarheid; gezonde financiën, kostenbesparing, voortbestaan van de instelling.

25 Wat verstaat men in ethische context onder 'belangen'? Vooropmerking: in een ethische context wordt gewoonlijk geen onderscheid gemaakt tussen 'belangen' en 'eigenbelangen'. N.B. Als je 'eigenbelang' als motief bij een argument noemt, geef dan aan om welk eigen belang het precies gaat! In de ethiek probeer je allereerst morele waarden te benoemen, d.w.z. preciseringen van wat als goed wordt opgevat. Wat in het dagelijkse leven belangen genoemd worden is in het kader van de ethiek enkel interessant als: - het om factoren gaat die bij de casus in kwestie niet buiten beschouwing gelaten kunnen worden; - maar waarbij het gebruik van de term (morele) waarde duidelijk niet passend is. In deze context, gaat het bij een belang om een voordeel voor enkel een bepaald individu, een bepaalde groep of organisatie.

26 N.B. Het formuleren van argumenten en het benoemen van waarden en belangen staan niet los van elkaar (1) De morele vraag noemt een mogelijk handelen door jezelf (bijv. 'accepteren'). Een waarde díe of een belang dàt bij een argument genoemd wordt moet in het algemeen het motief achter het argument aangeven om al of niet zo (dus volgens de morele vraag) te gaan handelen. Als een waarde of belang dat niet doet, is de genoemde waarde of belang òf onjuist òf moet het argument beter geformuleerd worden zodat de aansluiting ermee duidelijk wordt. In sommige gevallen kan een waarde of belang echter ook het motief zijn achter het argument waarbij je bij anderen op stuit (bijv. autonomie resp. gemak).

27 N.B. Het formuleren van argumenten en het benoemen van waarden en belangen staan niet los van elkaar (2) Bij een bepaalde formulering van een argument past in het algemeen òf één bepaalde waarde òf één bepaald belang, niet beide van deze twee noch meerdere voorbeelden van waarden of van belangen. Soms moet je een argument preciseren of aanvullen vóór je een waarde of een belang kunt noemen welke goed bij het argument aansluit (zie hiervoor de bespreking van mevr. Jansen). Een toelichting van de keuze van een waarde of belang is in principe overbodig: je argument vormt de toelichting als dit argument helder en precies geformuleerd is.

28 Een dilemma (stap II.F) Bij II.F moet je eerst en vooral een dilemma formuleren. Wat is een dilemma? In de ethiek gaat het bij een dilemma om een bepaald soort probleem: het gaat dan om twee mogelijkheden die allebei van belang zijn maar elkaar in grote mate uitsluiten.

29 Hoe formuleer je een dilemma? Het dilemma dat aan de orde is, kun je omschrijven aan de hand van dit model: 'aan de ene kant wil ik / willen wij ', 'maar aan de andere kant wil ik / willen wij ook ' Bijv. 'Aan de ene kant zou ik de eigen keuze van mevr. J. willen respecteren maar aan de andere kant wil ik ook voorkomen dat haar toestand achteruit gaat.' (Zoals uit dit voorbeeld blijkt:) Bij de formulering van het dilemma kun je gebruik maken van je voornaamste voorargument en je voornaamste tegenargument. [Ongeveer als bij een morele vraag geldt:] Formuleer het dilemma praktisch; vermijd het noemen van waarden in de formulering van een dilemma zelf. Beschrijf het dilemma vanuit jouw betrokkenheid bij het probleem (als verpleegkundige)! Gebruik hierbij dus de ik- of wij-vorm en gebruik het hulpwerkwoord 'willen' of iets dergelijks aan beide kanten van het dilemma.

30 Toespitsing bij het formuleren van een dilemma Nadat je het voornaamste morele dilemma vanuit jouw gezichtspunt geformuleerd hebt, geef je vervolgens aan welke waarden of belangen bij dit dilemma tegenover elkaar staan (W < > W of W < > B*). * Niet B < > B: dan verdwijnt het morele karakter van het probleem uit beeld. Toepassing op het casusvoorbeeld: Aan de ene kant zou ik de eigen keuze van mevr. J. willen respecteren (waarde: respect voor autonomie) maar aan de andere kant wil ik ook voorkomen dat haar toestand achteruit gaat (waarde: verantwoordelijkheid voor de gezondheid).

31 Stap III.A: Afweging van waarden (evt. ook belangen) Bijv.: - Nummer 1 is voor mij de waarde verantwoordelijkheid voor gezondheid: ik wil allereerst voorkomen dat de toestand van mevrouw verslechtert. - Nummer 2 is de waarde respect voor autonomie: ik vind de medewerking van mevrouw ook belangrijk. Je afweging dus steeds toelichten!

32 Stap III.B: Aangeven hoe je met het morele probleem wilt omgaan Enkele aandachtspunten: Meestal zul je de morele vraag niet zonder meer met ja of met nee beantwoorden maar met de redelijkheid van beide opties (zie m.n. II.F) in meerdere of in mindere mate rekening willen houden. Kenmerkend voor een moreel probleem in de zorg is dat je als zorgverlener de waarheid niet in pacht hebt, dus is overleg met de belangrijkste betrokkenen en met name met de zorgvrager een voor de hand liggend onderdeel van je plan van aanpak. Wat je bij III.B beschrijft moet in overeenstemming met III.A zijn. Controleer dit! Dit betekent feitelijk dat je zo nodig III.B aan III.A òf juist III.A aan III.B moet aanpassen.

33 Stap III.C: Formuleren van morele kwaliteiten Bij de voorbeeldcasus: inlevingsvermogen, geduld, gespreksvaardigheden (bijv. kunnen luisteren of duidelijk kunnen uitleggen). Belang van deze stap: beter voorbereid zijn op wat je gaat doen.

34 Voorbeelden van morele kwaliteiten morele kwaliteiten in meer strikte zin ('deugden'): o.a. inlevingsvermogen, betrokkenheid, verantwoordelijkheid(sgevoel), moed, integriteit, respect, geduld, verdraagzaamheid (bijv. niet opdringen van eigen normen), zorgzaamheid, tact, coöperativiteit; kwaliteiten met een moreel aspect (competenties): - zorgvuldigheid, creativeit, initiatief, strategisch vernuft; - kennis (van )*, technische vaardigheden (nl. )*, gespreksvaardigheden (nl. )*; een overstijgende kwaliteit: professionaliteit (in de zin van )*. * Het gaat hierbij om heel brede begrippen die gepreciseerd moeten worden. Zie m.n. voor 'professionaliteit' ook de bijlage 1 van 'Ethische reflectie.

35 Kenmerken van morele kwaliteiten Het gaat hierbij om bepaalde persoonlijke kwaliteiten (een zaak dus van houding) en om vaardigheden die nodig zijn om bepaalde activiteiten goed uit te kunnen voeren. [Net als bij waarden zijn de volgende formele kenmerken van toepassing:] Het gaat bij morele kwaliteiten om abstracte begrippen. Morele kwaliteiten worden allereerst door een zelfstandig naamwoord weergegeven

36 En verder Deze powerpoint vormt enkel een schets van de stof. Een uitwerking ervan vind je in Hertog, C. den (2016), 'Ethische reflectie', op dezelfde website als deze powerpoint. Het overzicht Ethische reflectie bestaat uit een uitvoerige toelichting van de basisbegrippen uit de ethiek maar ook van het stappenplan aan de hand van een voorbeeldbespreking van een casus. Zie ook de leeswijzer aan het begin van deze tekst (eind van 6.1).