BELEID BIJ EEN BABY NA ANTENATALE BLOOTSTELLING AAN DRUGS

Transcriptie

1 BELEID BIJ EEN BABY NA ANTENATALE BLOOTSTELLING AAN DRUGS Koen Smets, versie juli 2015 INLEIDING De humane literatuur over dit onderwerp beperkt zich tot rapporteren van gevallen of reeksen van blootstelling aan drugs tijdens de zwangerschap. Dierexperimenteel onderzoek beperkt zich meestal tot het nagaan van teratogeniciteit en toxische effecten op korte en lange termijn. Het is dus heel moeilijk om evidence based richtlijnen te geven. Onderstaande beleidslijnen zijn dan ook gebaseerd op literatuur, protocols van andere, meestal Amerikaanse centra, aangepast aan onze regionale situatie, en eigen ervaringen. We beperken ons tot drugs in de enge zin: alcohol en nicotine worden niet behandeld. Ook medicatie, genomen in de marge van de drugverslaving, wordt buiten beschouwing gelaten. Het neonataal abstinentiesyndroom (NAS) wordt niet telkens opnieuw beschreven: de symptomen staan opgesomd in de Finneganscore. Een combinatie van neurovegetatieve, cardiorespiratoire en gastro-intestinale symptomen is heel suggestief voor een abstinentiesyndroom. Wij hebben gekozen voor een indeling volgens gebruikt product, waarbij we systematisch volgende vragen behandelen: 1. Baby observeren en hoelang? 2. Welke klinische problemen kunnen we verwachten en hoe worden die best behandeld? 3. Welke aanvullende onderzoeken zijn zinvol? 4. Mag borstvoeding gegeven worden? 5. Te verwachten gevolgen op langere termijn.

2 2 Voor de behandeling wordt enkel de stofnaam vermeld. Voor doseringsschema s wordt verwezen naar de klappertekst Aanpak van het neonataal abstinentiesyndroom. ENKELE AANDACHTSPUNTEN De clinicus moet alert blijven bij elke baby van een (ex-)drugverslaafde moeder. De anamnese naar middelengebruik is vaak onbetrouwbaar. Bij klinisch vermoeden van NAS en/of teratogene verschijnselen dient verdere actie ondernomen te worden. Wees heel voorzichtig met gebruik van naloxone in de verloskamer bij een neurologisch-respiratoir onderdrukte neonaat na chronische antenatale blootstelling aan opioïden: dit kan een ernstig NAS uitlokken, met therapieresistente convulsies, die dan het best behandeld worden met morfine. In de RIZIV-overeenkomst voor cardiorespiratoire monitoring tegen wiegendood is een pasgeborene van een drugsverslaafde moeder rechthebbende voor thuismonitoring in afwachting van een polysomnografie. AFSPRAKEN 1. Observatie van de baby (= Finneganscore opmaken) gebeurt op materniteit. 2. Behandeling van een NAS gebeurt altijd via opname op N*/NIC.

3 3

4 4 SYNOPTISCHE TABEL BLOOTSTELLING OBSERVATIE NAS R/ ONDERZOEKEN BORSTVOEDING Buprenorfine 1 week Morfine Polysomnografie Ja Cannabis/hasj/marihuana 1 week Fenobaribital Polysomnografie; COS Ja Chlorophenylpiperazine Geen gegevens Geen gegevens Geen gegevens Geen gegevens Cocaïne 4 dagen Neurotoxisch: fenobarbital APD placenta; echo hersenen + hart + abdomen; oftalmo; ECG; EEG; BERA; polysomnografie; COS Ja, mits wekelijkse controle van baby (klinisch) en moeder (urine) Ecstasy Geen Zeer zelden en Herhaalde blootstelling: echocardio; RX totaal Ja licht: fenobarbital skelet Gammahydroxyboterzuur Geen (1 case Geen (1 case Geen (1 case report) Geen gegevens (vloeibare ecstasy) report) report) Heroïne e.a. opioïden 1 week Morfine Polysomnografie Neen Lysergeenzuurdiethylamide (LSD) Geen Niet van toepassing RX totaal skelet; oftalmo Neen Methadon 1 week Morfine Electrocardiogram (lang QTc?) Ja Paramethoxyamfetamine (PMA) Geen gegevens Geen gegevens Geen gegevens Geen gegevens

5 5 BUPRENORFINE Semi-synthetisch thebaïnederivaat 2 Neonataal Observatie gedurende 7 dagen 2. Neonataal abstinentie syndroom komt voor in ruim de helft van de gevallen, maar is meestal niet zeer uitgesproken 1-3. Er is geen verband tussen de maternale dosis en de ernst van het NAS. Wel zou de ernst van het NAS minder zijn wanneer buprenorfine reeds preconceptioneel genomen werd 3. Behandeling is niet altijd nodig en gebeurt met morfine 1,3. Borstvoeding Buprenorfine komt voor in moedermelk, wellicht in kleine hoeveelheden 3. Voorzichtigheid tijdens de lactatieperiode is aangewezen, maar borstvoeding wordt toegelaten aangezien het de nood aan behandeling voor NAS kan verminderen 3. Lange termijn Prenatale blootstelling aan buprenorfine verhoogt de kans op wiegendood, mogelijk in geval van suboptimaal behandeld NAS 2. Referenties 1. M Behnke, VC Smith, Committee on substance abuse, committee on fetus and newborn: Prenatal substance abuse: short- and long-term effects on the exposed fetus. Pediatrics 2013; 131: e1009-e P Patel, ME Abdel-Latif, B Hazelton, A Wodak, J Chen, F Emsley, JM Feller, K Lui, JL Oei: Perinatal outcomes of Australian buprenorphine-exposed mothers and their newborn infants. Journal of Paediatrics and Child Health 2013; 49: UA Pritham, JA Paul, MJ Hayes: Opioid dependency in pregnancy and length of stay for neonatal abstinence syndrome. JOGNN 2012; 41:

6 6 CANNABIS/HASJ/MARIHUANA 8 1. Tot nu toe werd geen teratogeen effect van in utero blootstelling aan cannabis vastgesteld 9. De meest gerapporteerde uitkomst is lager geboortegewicht ( g lager), mogelijk door placentaire insufficiëntie, aangezien pulsatility index en resistance index in de A Uterina verhoogd zijn. Andere bevindingen zijn kortere geboortelengte (- 0,5 cm), kleinere hoofdomtrek en kortere zwangerschapsduur. 2. Observatie nodig gedurende één week voor NAS. 3. NAS (kan tot 30 dagen duren): beven, vlug opschrikken, slaapstoornissen (minder rustige slaap), hoge schrei, overdreven zuigreflex 4. Behandelen met fenobarbital. Electro-encefalogram kan subtiele veranderingen in slaappatronen vertonen tijdens de 1 ste 2 levensdagen Bij frekwent gebruik (=minstens eenmaal per week) tijdens de zwangerschap is er een licht verhoogd risico op wiegendood: het is nuttig in voorkomend geval een polysomnografie af te spreken Borstvoeding toegelaten: tetrahydrocannabinol wordt uitgescheiden, geabsorbeerd en gemetaboliseerd, meestal echter zonder effect op het kind. Sufheid wordt wel vermeld 5. Bij chronische blootstelling is er een negatief impact op de neurologische ontwikkeling. 6. Mogelijke gevolgen op lange termijn bij de mens: o Geheugenstoornissen 2,7. o Prepubertair: hyperactief, aandachttekort, impulsief, meer criminaliteit (vooral na blootstelling in 2 de en 3 de trimester: cumulatief effect?) 2,3. o Associatie met ontwikkelen van niet-lymfatische leukemie 6.

7 7 o Veranderingen in neurale activiteit in de prefrontale cortex, gemeten met fmri op de leeftijd van 18 tot 22 jaar 7. Ratexperimenten met langdurige blootstelling (dagelijks, maar lage tot matige dosis) tijdens zwangerschap 2 : o Geheugenstoornissen, vermoedelijk permanent, vooral door hippocampale dysfunctie 7. o Motorische hyperactiviteit die verdwijnt op volwassen leeftijd. Referenties 1. RK Scragg, EA Mitchell, RP Ford et al: Maternal cannabis use in the sudden death syndrome. Acta Paediatr 2001; 90: G Mereu, M Fà, L Ferraro et al: Prenatal exposure to a cannaboid agonist produces memory deficits linked to dysfunction in hippocampal long-term potentiation and glutamate release. PNAS 2003; 100: L Goldschmidt, NL Day, GA Richardson: Effects of prenatal marijuana exposure on child behavior problems at age 10. Neurotoxicol Teratol 2000; 22: PA Fried, AM Smith: A literature review of the consequences of prenatal marihuana exposure. An emerging theme of a deficiency in aspects of executive function. Neurotoxicol Teratol 2001; 23: S Kacew: Adverse effects of drugs and chemicals in breast milk on the nursing infant. J Clin Pharmacol 1993; 33: S Bhatia, JP Neglia: Epidemiology of childhood acute myelogenous leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 1995; 17: N Solowij, R Battisti: The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Current Drug Abuse Reviews 2008; 1: A Keymeulen, K Smets, C Bultynck: Gevolgen van cannabisgebruik tijdens de zwangerschap. Tijdschr voor Geneeskunde 2008; 64: JKL Gunn, CB Rosales, KE Center, AV Nuñez, SJ Gibson, JE Ehire: The effects of prenatal cannabis exposure on fetal development and pregnancy outcomes: a protocol. BMJ Open 2015; 5: e Doi: /bmjopen

8 8 CHLOROPHENYLPIPERAZINE CPP of 1-(3-chlorophenyl)piperazine kan voorkomen als metaboliet van trazodone (Nestrolan, Trazolan ). Wordt gebruikt in mengsels van illegale drugs of als verborgen toevoeging in ecstasytabletten. Het werd voor de eerste keer geïdentificeerd door Zweden in Over de effecten is weinig geweten: angst, rillingen, duizeligheid, hoofdpijn en misselijkheid kunnen optreden. Geen gegevens gekend bij de mens omtrent gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding.

9 9 COCAINE 1. Observatie nodig gedurende 4 dagen voor het optreden van een neurotoxisch beeld. 2. Te verwachten problemen zijn: prematuriteit (VLBW-baby s lijken wel minder nood aan beademing en surfactant te hebben), IUGR, microcefalie (dosiseffect), cystische hersenletsels, hersenbloeding, herseninfarct, encefalocoele, tortueuze dilatatie van de irisvaten (verdwijnt over enkele maanden zonder visusstoornissen), pariëtaal botdefect, genito-urinaire afwijkingen (vooral na 1 ste trimester gebruik; o.a. prune belly, hoefijzernier, unieke nier, ontdubbelde nier, hydro-ureteronefrose, hypospadie), lidmaatreductie, darmatresie, darminfarct en andere 1,6-9,11. Er is echter geen consistent patroon van afwijkingen 11. Placentaire infarcten ondersteunen een vasculair disruptie-effect 1. Teratogeen effect niet significant gestegen indien beperkt gebruik (0,2 2 mg/kg) van cumulatief niet meer dan 10 g tijdens het 1 ste trimester 1. Kans op strabisme is 4x verhoogd 9. Verder vond men ook letsels aan N Opticus (atrofie), uitgesproken ooglidoedeem en vertraagde visuele rijping 9. Cocaïne veroorzaakt problemen met de auditieve informatieverwerking (vertraagde perifere neurale transmissie van de sensoriële informatie), die wellicht transiënt zijn 9. Ontwikkelingsstoornissen van het centraal zenuwstelsel worden vooral gezien na blootstelling tijdens het 3 de trimester van de zwangerschap, wanneer de precursorcellen van de neuronen prolifereren. Dit fenomeen wordt verklaard door de verminderde expressie van het gen dat codeert voor een eiwit, cycline A, in de precursorcellen van de neuronen. Er is een verhoogde incidentie (6,5 %) van cardiovasculaire afwijkingen, zoals perifere pulmonaalstenose, persisterende ductus arteriosus, ventrikel- en atriumseptumdefect 9. Ook transiënte STsegment optrekking, passend bij transiënte myocardischemie, wordt 6 keer meer gezien 9. Sommigen vonden een dosisgebonden afname van hartslagvariabiliteit met lagere vagale tonus in de 1 ste 72 levensuren, effect dat verdween bij 2 tot 6 maanden; anderen daarentegen vonden een verhoogde hartslagvariabiliteit 9. Abnormaal gedrag: (grove) tremoren, dystone bewegingen, prikkelbaarheid, abnormaal slaappatroon, slecht drinken (soms langdurig sondevoeding),

10 10 braken, diarree, koorts, niezen, hoge schrei, extreme zuigreflex, hyperactieve Mororeflex, tachypnoe, hypertonie, zelden convulsies 1,3,6,9. Hierbij gaat het om een direct neuro-excitatorisch effect en minder om abstinentie 3,9. Het beeld is meestal minder erg dan een NAS na narcotica 6. De symptomen beginnen meestal op dag 1-2, soms pas op dag 3, en bereiken hun maximum na 2 à 3 dagen 9. De klinische manifestatie vertoont een dosis-respons effect 9. Behandeling: fenobarbital (geen morfine: cocaïne is geen narcoticum). Meer kans op NEC (Bell stadium II), begin op D19 ± Laag hartdebiet 5. Dierexperimentele gegevens: cryptorchidie, hydronefrose, skeletafwijkingen (extra ribben, misvormd sternum, gespleten xiphoïd), exencefalie, oogmalformaties (anoftalmie, misvormde of ontbrekende lens), vertraagde schedelverbening 1,3. Uit inbeslagnames van de politie blijkt dat soms tot 50 % van de cocaïne onzuiver is en versneden met andere producten. Dat vergroot de gezondheidsrisico s voor moeder en kind. 3. Anatomopathologisch onderzoek van de placenta aanvragen via de verloskundigen. Echografie hersenen, hart en abdomen; oftalmologisch onderzoek. EEG: transiënte (toch soms tot 12 maanden) EEG-veranderingen: irritatief 3. BERA. Mogelijk verhoogde kans op wiegendood 2,9 : polysomnografie afspreken. Opvolging via COS. 4. Borstvoeding wordt sterk afgeraden: acute intoxicatie mogelijk met braken, diarree, prikkelbaarheid, hypertensie 4,10. Indien de moeder absoluut borstvoeding wil geven, maak dan volgende afspraken met haar 10 : wekelijks urinecontrole op cocaïne, wekelijks klinisch nazicht van de baby; maternale urine positief: controle urine baby; symptomatische baby met positieve urine: stop borstvoeding. Zo de baby symptomatisch is met negatieve urine: overweeg abstinentie op opioïden, barbituraten, alcohol, SSRI s of benzodiazepinen, en denk ook aan infectie of sepsis. 5. Gevolgen op lange termijn: inconsistente informatie. De kinderen met microcefalie vertonen geen inhaalgroei van hun hoofdomtrek op 2 jaar, wat gecorreleerd is met ontwikkelingsachterstand. Stoornissen in cognitieve, motore, spraak- en gedragsontwikkeling werden op niet-consistente wijze

11 11 vastgesteld 9. Zij worden soms pas duidelijk op 18 maanden 9. Jongens zouden gevoeliger zijn voor motore sequelen dan meisjes 9. Sommigen stelden een dosis-respons effect vast 9. Een studie bij jarigen die sinds de 4 de zwangerschapsmaand prospectief gevolgd werden, vond geen problemen met de globale cognitieve ontwikkeling, leercapaciteiten en geheugen 12. Eerste trimester prenatale blootstelling aan cocaïne was wel significant gerelateerd met delinquent gedrag, zwakker probleemoplossend vermogen en abstract redeneren. Tevens vond men een lager lichaamsgewicht, kortere gestalte en kleinere hoofdomtrek op 15-jarige leeftijd. Referenties 1. HE Hoyme, KL Jones, SD Dixon et al: Prenatal cocaine exposure and fetal vascular disruption. Pediatrics 1990; 85: DJ Durand, AM Espinoza, BG Nickerson: Association between prenatal cocaine exposure and sudden infant death syndrome. J Pediatr 1990; 117: PL Doering, CL Davidson, L LaFauce et al: Effects of cocaine on the human fetus: a review of clinical studies. DICP 1989; 23: HC Farrar, GL Kearns: Cocaine: clinical pharmacology and toxicology. J Pediatr 1989; 115: C Czyrko, CA Del Pin, JA O Neill et al: Maternal cocaine abuse and necrotizing enterocolitis: outcome and survival. J Pediatr Surg 1991; 26: EH Roland, JJ Volpe: Effect of maternal cocaine use on the fetus and newborn: review of the literature. Pediatr Neurosci 1989; 15: IJ Chasnoff, DR Griffith, C Freier et al: Cocaine/polydrug use in pregnancy: two year follow-up. Pediatrics 1992; 89: IL Hand, L Noble, TJ McVeigh et al: The effects of intrauterine cocaine exposure on the respiratory status of the very low birth weight infant. J Perinatol 2001; 21: C Schiller, P Jackson Allen: Follow-up of infants prenatally exposed to cocaine. Pediatr Nurs 2005; 31: M Sarkar, J Djulus, G Koren: When a cocaine-using mother wishes to breastfeed: proposed guidelines. Ther Drug Monit 2005; 27: K Laureys, M Dhont: Cocaïne en zwangerschap. Tijdschr voor Geneeskunde 2008; 64: GA Richardson, L Goldschmidt, C Larkby, NL Day: Effects of prenatal cocaine exposure on adolescent development. Neurotoxicology and Teratology 2015; 49:

12 12 ECSTASY 4 1. Observatie niet nodig. 2. Eenmalige blootstelling zonder maternale toxiciteit verhoogt niet de kans op malformatie 1. Bij herhaalde blootstelling vindt men meer cardiovasculaire afwijkingen (VSD en/of ASD), musculoskeletale afwijkingen (klompvoeten), prematuriteit (OR 4.11, 95% BI ), laag geboortegewicht (OR 3.97, 95% BI ; gewichtsverschil 279 g, 95% BI 485 g g) en dysmaturiteit (OR 5.79, 95% BI ) 2, 4. Amfetaminederivaten hebben sterkere sympathomimetische eigenschappen dan cocaïne 4. Toediening van metamfetamine aan schapen vermindert de uterusdoorbloeding en verhoogt de uteriene vasculaire weerstand en de foetale bloeddruk op dosis-gerelateerde wijze 4. Methyleendioxymetamfetamine wordt gemakkelijk verdeeld naar het centraal zenuwstelsel 4. NAS: zeldzaam (2 à 3 %) en licht, indien nodig te behandelen met fenobarbital. 3. Na herhaalde blootstellingen: cardioconsult; RX totaal skelet. 4. Borstvoeding toegelaten: voorlopig te weinig argumenten om te verbieden. 5. Gevolgen op lange termijn: de Drugs and Infancy Study toonde aan dat baby s van jonge moeders die MDMA gebruikten tijdens het 1 ste zwangerschapstrimester een sterk vertraagde psychomotore ontwikkeling kennen 5. Mogelijk vertoonden deze moeders en ook hun foetus hoge cortisolspiegels door MDMA-gebruik, aangezien cortisol door de placenta gaat. Hoge cortisolspiegels schaden het neuropsychobiologisch welzijn van volwassenen. De ontwikkelingsachterstand kan dus veroorzaakt worden door invloed van hoge cortisolspiegels op de foetale hypothalamus-hypofyse-bijnieras en serotonerge activiteit. Referenties 1. PR McElhatton, DN Bateman, C Evans et al: Does prenatal exposure to ecstasy cause congenital malformations? A prospective follow-up of 92 pregnancies. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 183P-215P. 2. PR McElhatton, DN Bateman, C Evans et al: Congenital anomalies after prenatal ecstasy exposure. The Lancet 1999; 354: K Smets: Ecstasygebruik tijdens de zwangerschap: risico s voor moeder en kind. Tijdschr Belgische kinderarts 2001; 3: NNN Ladhani, PS Shah, K Murphy, Knowledge Synthesis Group on Determinants of Preterm/LBW births: Prenatal amphetamine exposure and birth outcomes: A systematic review and meta-analyses. Am J Obstet Gynecol DOI: /j.ajog AC Parrott, DG Moore, JJD Turner, J Goodwin, MO Min, LT Singer: MDMA and heightened cortisol: a neurohormonal perspective on the pregnancy outcomes of mothers used Ecstasy during pregnancy. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2014; 29: 1-7.

13 13 GAMMAHYDROXYBOTERZUUR (GHB, vloeibare ecstasy) Eén case report vermeldt de geboorte van een gezonde baby met goede Apgarscore, geboren uit een moeder die binnenkwam met respiratoire depressie door GHB-gebruik 2. Geen gegevens gekend bij de mens omtrent gebruik tijdens borstvoeding. Geen teratogene effecten na injectie in bevruchte kippeneieren 1. Referenties 1. FL Cavender, EJ Sowinski. Glycols. In: Clayton GD, Clayton FE, editors. Patty's Industrial hygiene and toxicology, Volume II, Patr F. 4th Ed. New York: John Wiley & Sons, Inc.; p KM Kuczkowski: Liquid ecstasy during pregnancy. Anaesthesia 2004; 59: 926.

14 14 HEROINE en andere opioïden 1. Observatie nodig gedurende één week voor NAS. 2. Geen verhoogde kans op congenitale afwijkingen, wel een verhoogd risico op neonatale mortaliteit 1,4. Meer kans op dysmaturiteit. Tot 80 % doet NAS: convulsies, prikkelbaarheid enz 1. Dit begint meestal binnen de eerste levensweek, meestal binnen de 1 ste 24 tot 48 uur, zelden nog na 3 weken 3,4. Slecht of ongecoördineerd drinken, snelle darmtransit en verhoogd calorieverbruik door prikkelbaarkeid, tachypnoe en slecht slaappatroon, dragen alle bij tot excessief gewichtsverlies na de geboorte 5. Behandeling: morfine. Symptomen van NAS die behandeling noodzakelijk maken, kunnen 6 weken of langer aanhouden De kans op wiegendood is 4 tot 5 maal verhoogd: spreek een polysomnografie af. 4. Borstvoeding verboden: opioïden komen in grote hoeveelheden in moedermelk terecht en kunnen centrale en respiratoire depressie geven 2. Bovendien kunnen bij bruusk stoppen van borstvoeding ontwenningsverschijnselen optreden. 5. Gevolgen op lange termijn worden wellicht vooral bepaald door socioeconomische factoren. Opiaatblootstelling tijdens de zwangerschap vermindert bij proefdieren de corticale densiteit aan neuronen, en neuronale uitlopers en dendritische en axonale vertakkingen zijn kleiner 3. Het is niet gekend of dit enige betekenis heeft bij de mens. Soms stelt men een ontwikkelingsvertraging vast in de kleuterperiode. Ook gedragsstoornissen (teruggetrokken, depressief, agressief, hyperactief) worden in die levensfaze beschreven. Referenties 1. BB Little, LM Snell, VR Klein et al: Maternal and fetal effects of heroin addiction during pregnancy. J Reprod Med 1990; 35: S Kacew: Adverse effects of drugs and chemicals in breast milk on the nursing infant. J Clin Pharmacol 1993; 33: K Dysart, H Hsieh, K Kaltenbach, JS Greenspan: Sequela of preterm versus term infants born to mothers on a methadone maintenance program: differential course of neonatal abstinence syndrome. J Perinat Med 2007; 35: N Ebner, K Rohrmeister, B Winklbaur et al: Management of neonatal abstinence syndrome in neonates born to opioid maintained women. Drug and Alcohol Dependence 2007; 87: C Dryden, D Young, N Campbell, H Mactier: Postnatal weight loss in substitute methadone-exposed infants: implications for the management of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; DOI: 1136/adc

15 15 LYSERGEENZUURDIETHYLAMIDE (LSD) 1. Geen gegevens om observatie te ondersteunen. 2. In vitro experimenten suggereren dat LSD chromosoomafwijkingen kan veroorzaken. Het wordt algemeen aanvaard dat inname van matige hoeveelheden zuivere LSD niet teratogeen is, maar toch werden afwijkingen gerapporteerd, zelfs na minimaal gebruik in het 1 ste trimester 1-4 : malformaties van extremiteiten; aanlegstoornissen van de ogen (enophthalmie, iriscoloboma, cataract, corneavertroebeling); skeletdysplasie (spina bifida); gelaatsafwijkingen; centraal zenuwstelselafwijkingen. 3. RX totaal skelet; oftalmologisch onderzoek. 4. Borstvoeding verboden: gegevens ontbreken, maar LSD heeft een laag moleculair gewicht en zal dus wellicht overgaan in moedermelk. Het heeft bovendien sterke effecten bij extreem lage concentraties. Deze drug activeert de serotoninerge receptor 5HT-2A. Dit kan aanleiding geven tot verhoogde spiertonus en hyperthermie. 5. Gevolgen op lange termijn niet gekend. Referenties 1. U von Mandach, MM Rabner, J Wisser et al: LSD- und Cannabis-Konsum während der frühen Schwangerschaft mit gutem perinatalen Ausgang. Fallbericht und Literaturübersicht. Gynak Geburtshilfliche Rundsch 1999; 39: S Margolis, L Martin: Anophthalmia in an infant of parents using LSD. Ann Ophthalmol 1980; 12: CC Chan, M Fishman, PR Egbert: Multiple ocular anomalies associated with maternal LSD ingestion. Arch Ophthalmol 1978; 96: NJ McLane, DM Carroll: Ocular manifestations of drug abuse. Survey of Opthalmology 1986; 30:

16 16 METHADON 1. Observatie nodig gedurende één week voor NAS. 2. NAS: treedt op bij % van de baby s en begint meestal op de 3 de levensdag, maar kan soms pas na 4 weken beginnen 2,10. Gastro-intestinale symptomen (braken en/of diarree gepaard met dehydratie en slechte gewichtsevolutie) zonder andere symptomen zijn een indicatie tot behandeling, ongeacht de score. Prematuren zouden minder centraal zenuwstelsel symptomen vertonen dan voldragen baby s 8. Methadon wordt gemetaboliseerd in de lever door P450 systemen, die bij de prematuur nog onrijp zijn. Hierdoor vertraagt de inactivering en verlengt het halfleven van methadon, zodat de serumconcentratie bij de prematuur meer geleidelijk daalt. Bovendien neemt de transplacentale transfer van methadon toe met vorderende zwangerschapsduur, zodat de preterme meer beschermd is door de placentaire barrière dan het voldragen kind. Men is het er niet over eens of de intensiteit en de duur van het NAS gecorreleerd zijn met de maternale dosis, maar vermoedelijk is dit niet het geval 1,6,8,10. Hyperfagie (> 190 tot 290 ml/kg/dag) is een uiting van hogere metabole behoeften tijdens NAS en gaat niet gepaard met snellere gewichtstoename of gastro-intestinale bezwaren 4. Men moet zelfs rekening houden met een excessief gewichtsverlies, dat meer uitgesproken is bij borstgevoede dan bij flesgevoede kinderen 11. Het dieptepunt van het gewicht komt meestal later (dag 5) en het duurt langer vooraleer de baby s hun geboortegewicht hebben teruggewonnen. Behandeling: morfine is eerste keus 2,5. Fenobarbital niet omdat het de gastrointestinale symptomen niet bestrijdt en de behandelingsduur langer is dan met morfine (sommige centra gebruiken toch fenobarbital als eerste keus - Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australië) 10. Behandelingsduur varieert van enkele dagen tot 3 weken 10. Preterme zuigelingen blijken minder medicatie nodig te hebben dan voldragen baby s 8. Simultane blootstelling aan benzodiazepines kan een heropflakkering van het NAS geven na 7-14 dagen en verlengt gevoelig de behandelingsduur 1,3. Associatie van fenobarbital kan dan nodig zijn 3. Ritmestoornissen: methadonbehandeling is een welgekende oorzaak van QTverlenging bij volwassenen. Klinisch significante QT-verlenging bij een pasgeborene na antenatale blootstelling aan methadone werd beschreven 7. Bradycardie of onregelmatige hartslag bij een pasgeborene waarvan de moeder methadone nam tijdens de zwangerschap, mag dus niet verwaarloosd worden en een electrocardiogram dient afgenomen te worden. Flash visual evoked potentials zijn meer afwijkend in de 1 ste 2 levensweken 9. Mogelijk bestaat er hierbij een additieve rol van benzodiazepinegebruik. Het is nog niet duidelijk of deze veranderingen transiënte effecten zijn van nog circulerend methadone en/of andere stoffen, dan wel het gevolg van een teratogene blootstelling met lange termijn implicaties voor de visuele functie. 3. Electrocardiogram (QTc verlenging?). 4. Borstvoeding toegelaten, ook bij hogere doses (> 40 mg/dag) methadon 6, 12. De hoeveelheid methadon aldus ingenomen door de neonaat zal niet volstaan om het NAS te voorkomen, maar er zijn aanwijzingen dat het minder ernstig zou verlopen 11. Eventueel excessief gewichtsverlies en het traag opnieuw bijkomen in gewicht van de baby mag niet onmiddellijk toegeschreven worden aan falende borstvoeding, maar een tolerante houding tegenover

17 17 gewichtsverlies onder goede supervisie is te verkiezen boven het vroegtijdig inschakelen van flesvoeding. Controle natriëmie bij gewichtsverlies > 12 % ter exclusie van hypernatriëmie kan deze houding ondersteunen. 5. Gevolgen op lange termijn worden wellicht vooral bepaald door socioeconomische factoren. Visuele functie mogelijk gecompromiteerd 9? Hoewel het geboortegewicht op een later tijdstip bereikt wordt, is de verdere gewichtsevolutie meestal niet problematisch 11. Referenties 1. V Berghella, PJ Lim, MK Hill et al: Maternal methadone dose and neonatal withdrawal. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Neonatal Drug Withdrawal. Pediatrics 1998; 101: LR Sutton, SA Hinderliter: Diazepam abuse in pregnant women on methadone maintenance. Implications for the neonate. Clin Pediatr Phila 1990; 29: A Martinez, B Kastner, HW Taeusch: Hyperphagia in neonates withdrawing from methadone. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1999; May: F178-F L Jackson, A Ting, S McKay et al: A randomised controlled trial of morphine versus phenobarbitone for neonatal abstinence syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F300-F EJ Begg, TJ Malpas, LP Hackett et al: Distribution of R- and S-methadone into human milk during multiple, medium to high oral dosing. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: T Hussain, AK Ewer: Maternal methadone may cause arrhythmias in neonates. Acta Paediatr 2007; 96: K Dysart, H Hsieh, K Kaltenbach, JS Greenspan: Sequela of preterm versus term infants born to mothers on a methadone maintenance program: differential course of neonatal abstinence syndrome. J Perinat Med 2007; 35: DOI /JPM L McGlone, H Mactier, R Hamilton, MS Bradnam, RG Boulton, W Borland, M Hepburn, DL McCulloch: Visual evoked potentials in infants exposed to methadone in utero. Arch Dis Child 2008: DOI: /adc N Ebner, K Rohrmeister, B Winklbaur et al: Management of neonatal abstinence syndrome in neonates born to opioid maintained women. Drug and Alcohol Dependence 2007; 87: C Dryden, D Young, N Campbell, H Mactier. Postnatal weight loss in substitute methadone-exposed infants: implications for the management of breast feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; DOI: /adc UA Pritham, JA Paul, MJ Hayes. Opioid dependency in pregnancy and length of stay for neonatal abstinence syndrome. JOGNN 2012; 41:

18 18 PARAMETHOXYAMFETAMINE (PMA) Paramethoxyamfetamine komt voor in zogenaamde Ufo tabletten, mogelijk in combinatie met andere amfetaminen zoals methamfetamine en 3-4- methyleendioxymethamfetamine. Acute intoxicaties bij volwassenen kunnen snel dodelijk zijn. Geen informatie in wetenschappelijke literatuur en op internet omtrent gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding.