NAS en FAS baby s: gevolgen van middelengebruik in de zwangerschap. Net even te veel? WES - regio Rotterdam 15 maart 2012 Barbara Sibbles

Transcriptie

1 NAS en FAS baby s: gevolgen van middelengebruik in de zwangerschap Net even te veel? WES - regio Rotterdam 15 maart 2012 Barbara Sibbles

2

3

4 Hippocrates, 4e eeuw b.c. Van de vierde tot de zevende maand mogen medicijnen aan een zwangere gegeven worden, daarna moet de dosering omlaag

5 Soranus van Ephese, 2e eeuw a.c. zelfs als de vrouw de regels overtreedt en er komt geen miskraam, denk maar niet dat het kind niet beschadigd is, het wordt mismaakt met een platte ziel

6 Meest schadelijke maternale verslaving? A. B. C. D. E. F. Heroïne Methadon Cocaïne Cannabis Alcohol Nicotine

7 A. B. C. D. E. F. Heroïne Methadon Cocaïne Cannabis Alcohol Nicotine

8 Kenmerken van Foetaal Alcohol Syndroom ( FAS ) Achterblijvende groei pre- en/of postnataal Afwijkende gelaatskenmerken Neurologische problemen: aanlegstoornissen hersenen microcephalie mentale ontwikkelingsachterstand gedragsstoornissen

9

10 Gelaatskenmerken kleine ooglidspleet dunne bovenlip vlak philtrum midface hypoplasie platte neusrug stopcontactneus hypertelorisme epicanthusplooi laag geimplanteerde oren kleine kin

11 Faciale kenmerken kleine ooglidspleet dunne bovenlip vlak philtrum midface hypoplasie platte neusrug stopcontactneus hypertelorisme epicanthusplooi laag geimplanteerde oren kleine kin

12 Hoe groot is het probleem? 80 % van vrouwen drinkt alcohol 20 % van vrouwen jaar overmatig alcoholgebruik: > 14 glazen/week Tijdens zwangerschap % blijft alcohol gebruiken Veilige ondergrens niet duidelijk / dosis-respons relatie / bingedrinking slechte prognose Prevalentie in Europa geschat FAS : 1 : 1330 levendgeborenen partiele FAS: 1 : 300 Sydroom v Down: 1 : 1000

13 Generation R: alcoholgebruikende moeders R dam

14 Diagnostiek van FAS Achterblijvende groei pre- en/of postnataal Structurele hersenafwijkingen / gedrags- en ontwikkelingsstoornis Faciale dysmorfieen Alcoholgebruik tijdens zwangerschap Problemen bij vaststellen FAS: Bij geboorte zijn kenmerken moeilijk te herkennen of nog niet aanwezig Uiterlijke kenmerken kunnen afwezig zijn ondanks neurologische schade Geen goede marker/test voor alcoholgebruik ontwikkeling van alcoholtest in meconium EMC

15

16 Casus Moeder: G1P0, HIV en hepatitis B en C: - Tijdens zwangerschap: alcohol, cocaïne en heroïne Vanaf 3de maand methadon Enkele malen terugval naar gebruik alcohol en cocaïne Aanmelding Convenant Zwangerschap & Verslaving R dam: begeleiding door verslavingszorg, jeugdzorg en gynaecoloog Echter: geen woning, geen babyuitzet, werkzaam in prostitutie Voor geboorte wordt vots uitgesproken door rechter Meisje geboren bij 37 weken Geboortegewicht 2000 gram (< - 2sd), schedelomtrek 30 cm (< - 2sd)

17

18

19 Neonataal Abstinentie Syndroom ( NAS ) % van kinderen van moeders met gebruik heroïne en methadon optreden direct pp tot 2 weken pp afhankelijk van soort, hoeveelheid en laatste dosis drug Heroïne: korte halfwaardetijd onttrekkingsverschijnselen in eerste dagen Methadon: lange halfwaardetijd onttrekkingsverschijnselen soms pas na 2 weken

20 Verschijnselen van Neonaal Abstinentie Syndroom ( NAS ) CZS: prikkelbaarheid, hypertonie, hyperreflexie, hoog huilen, gestoord drinken en slapen, convulsies GI: zeer gulzig drinken, verslikken, spugen, diarree, onvoldoende groei Resp: tachypnoe, apnoe, cyanose Overig: geeuwen, niezen, transpireren, temp instabiliteit Finneganscore: objectieve maat voor onttrekkingsverschijnselen lijst met 23 items, welke in ernst gescoord worden ( aanvankelijk elke 2-3 uur! ) Ter bepaling van moment van starten therapie

21

22 Casus vervolg Tijdens opname in ziekenhuis: Moeder doet erg haar best betrokken bij baby, houdt zich aan afspraken Huis en babyuitzet geregeld Jeugdbeschermingsmaatregel: voorlopige onder toezichtstelling ( vots ) met machtiging uit huis plaatsing ( MUHP ) Tijdelijk voogd, baby gaat naar crisispleeggezin Kindmaatschappelijk Werk Jeugdzorg en Verslavingszorg blijven betrokken

23 Neonataal abstinentie syndroom Behandeling: Rust, inbakeren, fopspeen, frequente calorierijke voedingen Fenobarbital algemeen centraal dempend werkt goed bij multidruggebruik moeder hieraan niet verslaafd langdurige behandeling ( weken tot maanden! ) Morfine, methadon ( indien onvoldoende effect fenobarbital ) beste middel bij heroïne en methadon cave ademdepressie

24

25

26 Omvang: cocaïne gebruik in Nederland Bezoekers trendy-clubs A dam ( 2003) gemidd 28 jr: 39 % / 14 % Bezoekers horeca EIndhoven ( 2005 ) jr: 20 % / 6 %

27 Omvang: heroïne

28 Gevolgen harddruggebruik in zwangerschap Studies naar gevolgen van druggebruik zeer moeizaam: Veel verschillende, algemene risicofactoren beïnvloeden prognose!! Opzet studies ingewikkeld Studiepopulaties lastig te vervolgen Algemene risicofactoren voor kind: lage socio-economische levensstandaard ongecontroleerde zwangerschap slechte voeding moeder slechte gezondheidstoestand moeder ( SOA!) multidruggebruik - tevens sigaretten, alcohol

29 Gevolgen Heroïne/methadon: Cocaïne: onttrekkingsverschijnselen NAS intoxicatieverschijnselen Intrauteriene vruchtdood, solutio placentae Dysmaturiteit en prematuriteit Geringe schedelomtrek Geen aangeboren afwijkingen Cognitieve, affectieve en motore ontwikkelingsstoornissen Wat is effect druggebruik, wat is erfelijk, wat is effect way of living?

30 Cocaïne Cocaïne is een sympathomimeticum en CZS stimulator; Direct effect op dopamine en monoamine systeem Vasoconstrictie: placenta doorbloeding ( analoog aan nicotine ), intracerebrale doorbloeding? Cerebraal infarct / aanlegstoornissen?

31 Bedreigingen voor het kind Direkt toxische werking drug op foetus Bijkomend gebruik toxische stoffen ( alcohol, nicotine! ) Levensomstandigheden en stijl van moeder Erfelijke aanleg ( psychiatrie, verslaving, IQ ) Aantasting oordeelsvermogen, motivatie en gedrag van moederdoor langdurige verslaving

32 Begeleiding verslaafde zwangeren in Rotterdam Huisarts Verloskundige Politie ErasmusMC Gynaecoloog Kinderarts Deelnemers Z & V BoumanGGZ Bouman Meldpunt Zwangeren Flexus-Jeugdplein KVO-team ErasmusMC BJZ-toegang Raad voor Kinderbescherming vots ( zn. uithuispl)

33 Begeleiding voor en na partus Convenant Zwangerschap & Verslaving: Participanten: ErasmusMC: vrouwenarts en kinderarts BoumanGGZ GGD Bureau Jeugdzorg Flexus-Jeugdplein: KVO-team Raad voor Kinderbescherming Doelstelling: klankbord voor leden van Z & V, evalueren van opvoeddingssituatie, uitzetten van plan van aanpak en begeleiden van moeder en kind

34 Begeleiding moeder en kind ( Erasmus MC ) Na de geboorte Observatie op kinderafdeling ( MCKG / ICN ): Toxische of onttrekkingsverschijnselen, zo nodig behandeling ( Finneganscore ) Urine controle van kind Screening en behandeling SOA Observatie interactie moeder en kind Borstvoeding: alléén bij methadon < 20 mg/dag Overleg met betrokken hulpverleners Overdracht aan pleeggezin

35 Follow up: In principe alle kinderen: OTS, zn uit huisplaatsing Begeleiding gezin vanuit Bureau Jeugdzorg /Flexus Jeugdplein en Bouman Verslavingszorg Maandelijks bespreking in Z & V -overleg Poliklinische controle kinderarts i.e.g. eerste 2 jaar: Afbouwen fenobarbital, evaluatie ontwikkeling en interactie moeder en kind, behandeling bijkomende pathologie

36

37

38 Cannabis Collectieve naam voor producten afkomstig van cannabis plant: marihuana, wiet, hasj Meest gebruikte drug in zwangerschap ( 3 % ) Concentratie -9-tetrahydrocannabinol ( THC ) sterk verhoogd ( tot 30 % ) Dierproeven tonen verlaagd geboortegewicht

39 Werking cannabis THC en metabolieten passeren de placenta Cannaboïde receptoren al vroeg in zwangerschap aantoonbaar in placenta en foetale hersenen Binding aan cannaboïde receptor pancreas ( ß- cellen ) afgifte insuline IGF1 en IGF2 ( belangrijke foetale groeifactoren ) worden gereguleerd door insuline. Nicotine: carboxyhemoglobine maternale bloedvoorziening naar placenta Maternale stress, multi-druggebruik, gezondheid moeder en zwangerschapscontroles

40 Intrauterine cannabis exposure affects fetal growth trajectories: the Generation R study. El Marroun H. et al. J. Am. Acad, Child Adolesc. Psychiatry, dec 2009 ( Epub) Onderzoekspopulatie: 7452 moeders, tijdens zwangerschap Zelf rapportage middelengebruik Foetale groei dmv echografisch onderzoek: < 18 weken, weken, > 25 weken AD Resultaten: 245 ( 3.3 % ) moeders cannabisgebruik voor zwangerschap 214 ( 2.9 % ) moeders cannabisgebruik voor én tijdens zwangerschap Foetale groei: gram/week ( p =.001 )* Foetale SO: mm/week ( p =.07 ) Roken: 85 % bij moeders met cannabisgebruik in zwangerschap 19.5 % in populatie Generation R ( zonder cannabisgebruik )** Foetale groei: gram/week ( p =.001 ) * Dmv formule van Hadlock ( femur lengte, schedel en abdominale omtrek ) ** Verschil in opleiding, alcoholgebruik

41 Geschatte groeicurve en foetaal gewicht bij maternaal cannabis gebruik El Marroun et al 2009 Correctie voor: maternale leeftijd, BMI, lengte, opleiding, nationaliteit, alcoholgebruik 1ste trimester, pariteit, graviditeit, foetaal geslacht, maternale psychopathologie

42 Effect cocaïne Cocaïne bindt aan dopamine-re-uptake transporter dopamine concentratie in synaptische ruimte binding aan post-synaptische receptor euforie down-regulatie van receptoren structurele veranderingen betrokken hersenstucturen

43 Effect cocaïne Dopamine-rijke hersenstructuren: nucleus accumbens, nucleus caudatus, ventrale tegmentum Reward-pathway Prefrontale cortex: cognitieve regulatie ( glutamine )