SAMENVATTEND RAPPORT

Transcriptie

1 Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen Nationale surveillance van Nosocomiale infecties in de Belgische ziekenhuizen NSIH SAMENVATTEND RAPPORT Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid J. Wytmanstraat Brussel Tel: 0032 (0) Fax:0032 (0) C. Suetens Programmaverantwoordelijke en het NSIH team IPH/EPI REPORTS Nr. D/2004/2505/02 December 2003

2 INHOUDSTAFEL I. SAMENVATTING 5 II. INLEIDING 7 II.1. OBJECTIEVEN EN COMPONENTEN VAN NSIH 7 II.2. WETTELIJK KADER 8 III. RESULTATEN 10 III.1. DEELNAME AAN NSIH 10 III.1.1. RESULTATEN 11 III.1.2. DISCUSSIE 14 III.2. SAMENVATTENDE RESULTATEN PER SURVEILLANCECOMPONENT 15 III.2.1. SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE SEPTICEMIEËN IN HET GANSE ZIEKENHUIS 15 III.2.2. SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES IN INTENSIEVE ZORGEN 19 III Inleiding 19 III Resultaten 19 III Discussie 21 III.2.3. SURVEILLANCE VAN POSTOPERATIEVE WONDINFECTIES 22 III Inleiding 22 III Resultaten 23 III Discussie 24 III.2.4. SURVEILLANCE VAN METHICILLINE-RESISTENTE S.AUREUS (MRSA) IN DE ACUTE ZIEKENHUIZEN 25 III Inleiding 25 III Resultaten 25 III Discussie 26 III.2.5. SURVEILLANCE VAN MULTIRESISTENTE ENTEROBACTER AEROGENES (MREA) IN DE ACUTE ZIEKENHUIZEN 28 III.3. ANDERE ACTIVITEITEN VAN DE CEL ZIEKENHUISHYGIËNE VAN HET WIV IN III.3.1. NATIONALE ENQUÊTE OVER DE ZIEKENHUISHYGIËNE, ANNO III.3.2. EUROPESE SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES (HELICS) 29 III.3.3. VALIDATIE VAN DE SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES IN INTENSIEVE ZORGEN 30 III Doelstellingen 30 III Methodologie 30 III Voorlopige resultaten (33 ziekenhuizen) 30 III.3.4. ANDERE ACTIVITEITEN IN HET KADER VAN ANTIBIOTICAGEBRUIK EN ANTIBIOTICARESISTENTIE IN DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN 33 III Activiteiten in het kader van BAPCOC 33 III Studie van de antibioticaprofylaxis in de heelkunde (ESAP) 33 III Antibioticagebruik in intensieve zorgen 33 III.3.5. STUDIE VAN MRSA-DRAGERSCHAP IN DE RUSTHUIZEN 34 III.3.6. EVALUATIE VAN HET CIDEX -INCIDENT 34 III.3.7. OPSTARTEN VAN DE SURVEILLANCE VAN ACCIDENTELE BLOEDCONTACTEN IN DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN 35 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 2

3 III.3.8. SPECIFIEK WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK 38 III.3.9. VORMINGSCURSUSSEN EN INFODAGEN 38 III Cursussen Epi-Info en toegepaste statistische methoden voor verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten 38 III Andere nationale/regionale vormings -en infodagen sinds IV. DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN 40 IV.1. DISCUSSIE 40 IV.2. AANBEVELINGEN MET BETREKKING TOT DE SURVEILLANCE VAN ZIEKENHUISINFECTIES EN ANTIBIOTICARESISTENTIE IN DE ZIEKENHUIZEN 41 V. REFERENTIES 42 VI. BIJLAGEN Samenstelling van het NSIH-team 2. Lijst met afkortingen 3. Samenvatting rapport BAPCOC 4. Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen 5. Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale septicemieën (hospital-wide) 6. Voorbeeld samenvattende feedback voor nosocomiale septicemieën en ventilatorgeassocieerde pneumonieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet 7. De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002 (Resultaten enquête 2002) 8. Abstracts voorgesteld op wetenschappelijke bijeenkomsten 9. Publicaties Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 3

4 TABELLEN Tabel 1: Percentage ziekenhuizen (fusies) dat deelnam aan één van de surveillancecomponenten van de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, België, (n = 116 fusieziekenhuizen, status eind 2002) Tabel 2. Continuïteit van deelname aan de verschillende surveillancecomponenten sinds opstarten van de surveillance Tabel 3. Invloed van de wetgeving op de gemiddelde jaarlijkse deelname aan NSIH, per regio; : geen specifieke wetgeving; : financiering surveillance intensieve zorgen; : Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap en uitbreiding van de federale financiering (n=116 fusieziekenhuizen) Tabel 4: Deelnamepercentage (gemiddeld % ziekenhuizen per jaar) volgens ziekenhuisgrootte (aantal bedden) en periode (n=116 fusieziekenhuizen) Tabel 5: Evolutie van het incidentiecijfer van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per hospitalisatiedagen) in 91 ziekenhuizen met regelmatige deelname, Tabel 6: Evolutie van de voornaamste pathogeen-specifieke incidentiecijfers van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per hospitalisatiedagen), n=91 regelmatig deelnemende ziekenhuizen, Tabel 7.: Evolutie van infectiecijfers en risicofactoren in een cohorte van 33 fusieziekenhuizen*, januari maart 2002, nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen Tabel 8: Antibioticaresistentie bij micro-organismen geïsoleerd in nosocomiale bacteriëmieën en pneumonieën op intensieve zorgen, n=74 ziekenhuizen, januari 1997-maart Tabel 9 : Verplicht te registreren operatiecategorieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap, beschrijving van de ingrepen opgenomen in elke categorie, en bijbehorende ICD-9-CM codes Tabel 10: Percentage postoperatieve wondinfecties per NNIS interventie categorie en NNIS risico index, België, vs Tabel 11. Evolutie van de toepassing van de richtlijnen voor de preventie van MRSA in de Belgische ziekenhuizen (% van de ziekenhuizen), , (n= 91 ziekenhuissites) Tabel 12: Sensitiviteit en specificiteit volgens de surveillance Tabel 13: Karakteristieken van de vals negatieve pneumonieën Tabel 14 : Aanwezigheid van maatregelen voor de preventie en controle van nosocomiale infecties in het ziekenhuis en op intensieve zorgen Tabel 15: Te verzamelen gegevens voor de full en light versie van het nationaal registratieformulier voor accidenteel bloedcontact Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 4

5 I. SAMENVATTING 1. Gemiddeld namen in de periode van 2000 tot 2002, 89% van de fusieziekenhuizen jaarlijks deel aan minstens één van 5 surveillancecomponenten van de Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen (NSIH) van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). In lag dit percentage op gemiddeld 77% per jaar en in op 86% per jaar (na herleiding tot dezelfde noemer). 2. Het jaarlijks aantal nosocomiale septicemieën in België werd in de periode geschat op (95% betrouwbaarheidsinterval ) infecties per jaar op basis van een incidentie van 7,3 septicemieën per ligdagen en 5,9 septicemieën per 1000 opnames. Dit komt overeen met 14.4% van het totaal aantal geschatte nosocomiale infecties in België van per jaar (1), waarbij men ongeveer 16% septicemieën verwacht op basis van studies in andere landen. Deze schattingen vullen elkaar dus vrij goed aan. 3. Trendanalyses op de gegevens van de nationale surveillance van nosocomiale septicemieën van 1992 tot 2003 tonen een stijgende incidentie van septicemieën met zowel grampositieve (S. aureus, E. faecalis) als gramnegatievemicro-organismen (E. aerogenes, E. coli, K. pneumoniae en A. baumannii) en non-albicans candida. De meeste van deze stijgingen zijn waarschijnlijk te verklaren door een toenemend probleem van antibioticaresistentie bij deze kiemen. Positief echter is dat in deze context de incidentie van catheter-gerelateerde septicemieën niet steeg, wat toch wijst op een gemiddeld efficiënt infectiepreventiebeleid in de ziekenhuizen. 4. De surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen toonde dat van de patiënten die langer dan 2 dagen op IZ verbleven 7,1% een pneumonie en 2,5% een nosocomiale bacteriëmie doormaakten. De validatiestudie van deze surveillance toont echter aan dat slechts ongeveer 50% van de behandelde pneumonieën en 60% van de bacteriëmieën werd gedetecteerd in de surveillance. In ziekenhuizen die regelmatig aan deze surveillance deelnamen, werd een significante daling van zowel de incidentie nosocomiale pneumonieën als nosocomiale bacteriëmieën vastgesteld. Het protocol werd in 2003 aangepast aan het nieuwe Europese protocol (Helics), waarbij een sterk vereenvoudigde component werd ingevoerd om de haalbaarheid van een continue surveillance op intensieve zorgen te verhogen. 5. De surveillance van post-operatieve wondinfecties werd voornamelijk uitgevoerd door Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet. Nochtans is deze surveillancecomponent erg succesvol in vele andere Europese lidstaten en werd hier ook een Europees protocol uitgewerkt, waarbij het mogelijk is om slechts één van de 6 geselecteerde operatiecategorieën op te volgen. De infectiecijfers lagen in iets hoger dan in , terwijl ook het aantal infecties gedetecteerd na ontslag iets waar het Kwaliteitsdecreet de nadruk op legde - toenam. 6. Uit de nationale MRSA surveillance kunnen we afleiden dat er momenteel ongeveer 5590 nieuwe nosocomiale MRSA gevallen (infecties/kolonisaties) per jaar (95% BI ) optreden in België. Het resistentiecijfer (percentage methicilline resistente S.aureus) is gestegen van 15% in 1998 naar 25% in Er is ook een duidelijke toename van het aantal geïmporteerde MRSA s in de ziekenhuizen. De nationale richtlijnen voor de MRSA-bestrijding in de ziekenhuizen werden in 2003 door GOSPIZ (Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen) aangepast. 7. Uit een studie van MRSA-dragerschap in de rusthuizen die het WIV in samenwerking met het huisartsen research centrum van de KULeuven uitvoerde, blijkt dat de risicofactoren voor het dragerschap wijzen op 3 mechanismen: antibioticagebruik, import uit de ziekenhuizen, maar ook transmissie in de rusthuizen zelf. Na 3 jaar opvolging van deze rusthuisbewoners blijkt MRSA-dragerschap een onafhankelijke risicofactor te zijn voor vervroegd overlijden bij bewoners met een verminderde mobiliteit en verminderde cognitieve functies. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 5

6 8. De nationale surveillance van multiresistente Enterobacter aerogenes werd in 2000 opgestart en kent een vrij goede deelname. Het resistentiecijfer (resistentie aan 1 cephalosporine van de derde generatie + 1 fluoroquinolone) bedroeg gemiddeld 54,0% en de incidentie nosocomiale MREA gevallen (klinische stalen) bedroeg 2,8 MREA per 1000 opnames. 9. Andere recente ontwikkelingen binnen het NSIH-programma (cel ziekenhuishygiëne) van het WIV: a. In juni 2003 werd de nationale surveillance van prikaccidenten en accidentele bloedcontacten opgestart op basis van het internationale EPINet protocol. b. Het WIV werd in 2003 het datacentrum voor de Europese surveillance van postoperatieve wondinfecties en nosocomiale infecties op intensieve zorgen (Helics project, algemene coördinatie Lyon). c. In 2002 voerde het WIV een nationale enquête uit over de taken, opleiding en functie van de ziekenhuishygiënist in België. d. Sinds 2000 voert NSIH een continue validatie uit van de surveillancegegevens op intensieve zorgen. e. Sinds 2000 werd de oude (DOS) software vervangen door de NSIHwin software die de drie surveillancecomponenten integreert. f. De website van het NSIH programma werd geopend ( en bevat nu informatie en rapporten over de verschillende activiteiten van NSIH en de mogelijkheid om de software te downloaden. g. Van 2000 tot 2003 organiseerde NSIH 12 informatie-en vormingsdagen over de surveillanceprojecten en 4 Epi-info cursussen (4-6 dagen) voor de ziekenhuishygiënisten (in samenwerking met het NVKVV en ABHH). h. Samenwerking met BAPCOC: E. Hendrickx, lid van de technische cel van BAPCOC, werkt in nauwe samenwerking met NSIH L. Sourdeau voerde een evaluatie uit van het 1 ste jaar pilootproject voor het antibioticabeleid (antibioticabeleids- groep en afgevaardigde) in 36 ziekenhuizen. i. In samenwerking met het federaal platform ziekenhuishygiëne werd een plan opgesteld voor de verdere uitbouw van de informatica-ondersteuning van de ziekenhuishygiëne. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 6

7 II. INLEIDING II.1. Objectieven en componenten van NSIH Het programma NSIH (Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen) van de dienst Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid coördineert sinds 1992 de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties. Deze surveillance biedt aan de ziekenhuizen een gestandaardiseerde methode om een specifiek probleem m.b.t. de ziekenhuisinfecties te meten, op te volgen in de tijd en te vergelijken met andere ziekenhuizen via een confidentiële terugrapportering van de resultaten. NSIH heeft een dubbel objectief: 1. Een kwaliteitsbevorderend objectief: NSIH wil bijdragen tot het verminderen van de incidentie van nosocomiale infecties in de Belgische acute ziekenhuizen. De surveillance laat toe te meten wat men bestrijdt, de cijfers te vergelijken met die in andere ziekenhuizen en ze op te volgen in de tijd. De surveillance behoort op die manier tot de essentiële elementen van een efficiënt infectiepreventieprogramma in de ziekenhuizen, zoals werd aangetoond in de Senic studie in 1985(2). 2. Het opvolgen van de nationale epidemiologie van ziekenhuisinfecties en antibioticaresistentie in de ziekenhuizen. Het opvolgen van trends in tijd en ruimte van site-en pathogeen-specifieke infectiecijfers, het identificeren van risicofactoren van nosocomiale infecties en van antibioticaresistentie. NSIH bevat 5 componenten: 1. surveillance van nosocomiale septicemieën in gans het ziekenhuis: ; surveillance van nosocomiale pneumonieën en bacteriëmieën op intensieve zorgen: surveillance van postoperatieve wondinfecties: ; surveillance van MRSA (methicilline-resistente S. aureus): surveillance van MREA (multiresistente E. aerogenes): De protocols voor de surveillance van MRSA en MREA werden opgezet in samenwerking met de Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ/GDEPIH) en kaderen in de activiteiten van de antibioticabeleidscomissie (BAPCOC). De surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen werd uitgewerkt in samenwerking met de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde en Urgentiegeneeskunde (SIZ). In 2002 werd ook begonnen met het opzetten van een nationaal protocol voor de surveillance van prikongevallen (of juister: accidentele bloedcontacten). In juni 2003 ging deze surveillance van start. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 7

8 II.2. Wettelijk kader De bestrijding van ziekenhuisinfecties werd als een prioriteit beschouwd in de resolutie nr. 31 van de Raad van Europa (19/9/1972). In 1974 werd in België het Comité voor Ziekenhuishygiëne in de ziekenhuizen opgericht (KB van 24/4/1974). Het KB van 7/11/1988 omschreef meer specifiek de functie en de taken van dit comité, de geneesheer ziekenhuishygiënist (GHZH) en de verpleegkundige ziekenhuishygiënist (VKZH). De surveillance van ziekenhuisinfecties werd in het takenpakket opgenomen. In het MB van 20/12/1989 werd de financiering van de twee voorvermelde functies uitgewerkt via een coëfficiënt die rekening houdt met het type bedden in de ziekenhuizen. Deze financiering werd in het MB van 30/12/1998 uitgebreid van 6,13 miljoen euro (247 miljoen BEF) naar 10,35 miljoen euro (417 miljoen BEF) per jaar, hetzij gemiddeld 1 GHZH per 1000 bedden en 1 VKZH per 400 bedden (3). In 2002 werd deze financiering gekoppeld aan de samenwerking van het ziekenhuishygiëne-personeel in regionale platformen (KB 25/4/2002). Sinds 1997 wordt de deelname aan de nationale surveillance van nosocomiale infecties op IZ financieel gestimuleerd via het MB van 10/12/1997. Deze financiering werd via het MB van 23/12/1999 uitgebreid naar de componenten nosocomiale septicemieën en postoperatieve wondinfecties, en wordt toegekend indien de ziekenhuizen gedurende minstens één trimester aan minstens één van deze surveillances deelnemen. Bij deelname ontvangt het ziekenhuis 3920 euro, waarvan 2231 euro wordt doorgestort aan het WIV (NSIH) na ontvangst van een factuur van het WIV. Het Kwaliteitsdecreet (KD) van de Vlaamse Gemeenschap (Decreet Vlaamse regering 25/2/1997, uitgewerkt via het Besluit van 23/7/1997, het MB van 15/2/1999 en de omzendbrief van 15/12/1999), had eveneens een grote invloed op de registratie van ziekenhuisinfecties in de Vlaamse ziekenhuizen. Het KD verplicht de Vlaamse ziekenhuizen om de 3 jaar één van volgende indicatoren te meten in het kader van het thema ziekenhuisinfecties: nosocomiale septicemieën, ventilator-geassocieerde pneumonieën en postoperatieve wondinfecties. Het WIV heeft hieraan ook gevolg gegeven door de door het KD vereiste veranderingen door te voeren in het nationale protocol, evenwel met de mogelijkheid om de cijfers te blijven vergelijken met het verleden. Dit heeft een zeer belangrijke investering gevraagd van het NSIHprogramma: samenroepen van de stuurgroepen voor de betrokken surveillances (nosocomiale septicemieën, postoperatieve wondinfecties, intensieve zorgen) voor de aanpassingen aan het protocol, ontwikkeling van een volledig nieuwe software voor de gegevensverzameling (NSIHwin), ontwikkeling van nieuwe feedbackprogramma's en specifieke feedbackprogramma's voor het Kwaliteitsdecreet. Tot op heden zijn alle details van dit proces nog niet volledig afgerond. Wel werd door deze aanpassingen mogelijk gemaakt dat de deelname aan de NSIH-protocols voldoet aan de vereisten van het KD (waarbij de ziekenhuizen een vertrouwelijke feedback ontvangen die aangepast is aan het KD), zodat de oprichting van een parallel registratienetwerk in Vlaanderen kon vermeden worden. Op informaticagebied was dit ook de aanzet om van een MSDOS omgeving naar een Windows omgeving over te stappen. Tenslotte werd in 1998 de epidemiologische surveillance van ziekenhuisinfecties mee opgenomen in het kader van de Beschikking 2119/98 EC van het Europese Parlement en de Europese Raad(4), waarin de EU lidstaten zich verbinden tot het oprichten van een netwerk voor de surveillance van overdraagbare aandoeningen. Deze Europese gegevensverzameling moet toelaten grensoverschrijdende nosocomiale problemen snel te detecteren en te melden aan de andere lidstaten en tegelijk een valide vergelijking toelaten van de incidenties om de prioriteiten m.b.t. ziekenhuisinfecties op Europees niveau te kunnen bepalen. In dit kader heeft de HELICS groep (een samenwerkingsverband van de coördinatiecentra van verschillende officiële nationale/regionale surveillancenetwerken) de taak de surveillance van nosocomiale infecties te harmoniseren en te centraliseren. De coördinatie van het project gebeurt in Lyon, en die van de subcomponent intensieve zorgen wordt waargenomen door het WIV. Op termijn zal de Europese gegevensverwerking waarschijnlijk waargenomen worden door het Europees Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 8

9 Centrum waarvan de oprichting werd beslist in mei 2002 (5) en momenteel volop wordt voorbereid. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 9

10 III. RESULTATEN III.1. Deelname aan NSIH NSIH bestaat uit 3 componenten voor de surveillance van ziekenhuisinfecties (NI-componenten: nosocomiale septicemieën (SEP), nosocomiale infecties op intensieve zorgen (IZ) en postoperatieve wondinfecties (PWI)) en 2 componenten voor de surveillance van multiresistente kiemen in de ziekenhuizen (R-componenten: MRSA en MREA). Het ministerieel besluit dat de financiering van de surveillance regelt, heeft alleen betrekking op de 3 eerste componenten. De jaarlijkse deelname aan NSIH wordt berekend aan de hand van het aantal ziekenhuizen dat voor de component waaraan ze deelnamen correcte data (dwz opgenomen in de nationale gegevensbank) heeft doorgestuurd voor een periode van tenminste 3 maanden voor de NIcomponenten en 6 maanden voor de R-componenten. De deelname wordt op 2 manieren berekend, namelijk per site en per fusieziekenhuis. Wanneer één site (campus) deelneemt, wordt de deelname van de fusie geteld. Dit gebeurt omdat nogal wat ziekenhuizen hun gegevens niet meer per site registreren omwille van een doorgedreven reorganisatie van het ziekenhuis. Eén site in 2002 kan dus overeenkomen met meerdere sites in De resultaten betreffen enkel de acute ziekenhuizen. Eind 2002 bedroeg het aantal sites bedroeg 192, het aantal fusieziekenhuizen 116. De gegevens voor 2002 werden verwerkt tot juni 2003, maar kunnen nog niet als volledig worden beschouwd. De gegevens van o.m. het laatste kwartaal of semester worden vaak pas opgestuurd na juni omdat de opvolging van de dossiers en het inbrengen en valideren van de gegevens erg tijdrovend is. Ook loopt de follow-up periode voor de patiënten die in de surveillance werden opgenomen in 2002 mogelijk nog door tot begin 2003 voor intensieve zorgen en tot begin 2004 voor post-operatieve wondinfecties (follow-up van heupprothesen). Hierna moet dan nog de validatie en invoer van de gegevens gebeuren in het ziekenhuis, alvorens ze kunnen worden geëxporteerd naar het WIV. Bovendien zijn er steeds ziekenhuizen die pas zeer laattijdig de gegevens doorzenden (omwille van tijdsgebrek, organisatieproblemen m.b.t. fusie en verhuis enz ) of die door o.a. informaticaproblemen de verzamelde gegevens nog niet hebben verwerkt. Sommige ziekenhuizen verwarden de federale met de Vlaamse regelgeving ter zake. Nogal wat ziekenhuizen namen in 2000 gelijktijdig deel aan de surveillance op intensieve zorgen en de surveillance van nosocomiale septicemieën, waardoor 2 indicatoren voor het KD verzameld werden (deze mogelijkheid werd ook expliciet vermeld in de omzendbrief). Hierdoor kon men het volgende jaar hetzij niets doen (maar dan voldoet men niet aan de vereisten van het federale MB van 15/12/1999), hetzij de 6 maanden surveillance van de surveillance van postoperatieve wondinfecties spreiden over 2 jaar. Verder zijn er ook ziekenhuizen die reeds sinds lange tijd een eigen surveillancesysteem hebben dat goed draait (vaak universitaire ziekenhuizen), en tenslotte zijn er uiteraard enkele ziekenhuizen die mogelijk geen surveillancesysteem hebben of (in Vlaanderen) enkel het nodige doen om aan de vereisten van het KD te voldoen. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 10

11 III.1.1. Resultaten Gemiddeld namen in de periode 2000 tot 2002 jaarlijks 77% van de fusieziekenhuizen deel aan minstens één NI-component en 87% aan minstens één van de 5 surveillance-componenten. Dit was hoger dan in de periode , waar respectievelijk gemiddeld 63% en 71% van de ziekenhuizen per jaar deelnamen, en hoger dan in de periode waar de jaarlijkse deelname gemiddeld resp. 71% en 86% bedroeg. De deelname lag het hoogst in het jaar 2000 (respectievelijk 84% en 93%), het jaar waarin het Kwaliteitsdecreet voor het eerst van toepassing was. De uitbreiding van het aantal surveillancecomponenten ging ook gepaard met een verhoging van het gemiddeld aantal surveillances waaraan werd deelgenomen (ongeveer 1.5 in 1992,1993 en 1997 vs 2.3 protocols in de laatste jaren). In 2000, 2001 en 2002 namen respectievelijk 15, 16 en (voorlopig) 11 ziekenhuizen deel aan 4 of 5 surveillance-componenten. Tabel 1: Percentage ziekenhuizen (fusies) dat deelnam aan één van de surveillancecomponenten van de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, België, (n = 116 fusieziekenhuizen, status eind 2002) * PWI 28% 32% 25% 22% 11% % 38% SEP 40% 52% 62% 61% 52% - 36% 51% 68% 46% 34% IZ % 51% 71% 56% 53% 46% 28% >=1 NI 48% 62% 65% 68% 70% 51% 78% 72% 84% 70% 76% MRSA % 71% 67% 71% 71% 71% 72% 69% 65% MREA % 44% 41% >=1 RES % 71% 67% 71% 71% 71% 76% 72% 66% >=1 surv. 48% 62% 76% 84% 87% 83% 91% 84% 93% 86% 89% Atl surv 1,4 1,4 1,8 1,8 2,0 1,5 2,0 2,1 2,5 2,4 2,3 Surveillance componenten: PWI=postoperatieve wondinfecties ; SEP=nosocomiale septicemieën ; IZ=nosocomiale infecties op intensieve zorgen ; >=1 NI=één of meer nosocomiale infectie-component (PWI, SEP of IZ) ; MRSA: Methicilline resistente S. aureus ;MREA : multiresistente E. aerogenes ; >=1 RES : één of meer resistentiecomponent (MRSA, MREA); >=1 surv. één of meer van de 5 surveillance componenten ;Atl surv: gemiddeld aantal surveillance-protocols per ziekenhuis; *voorlopige gegevens op 8/6/2003 De continuïteit van de deelname was het hoogst voor de surveillances met de laagste werklast (nosocomiale septicemieën). Voor MREA en MRSA werd gemiddeld aan meer dan de helft van de mogelijke surveillancesemesters deelgenomen, voor nosocomiale septicemieën aan bijna 40% van alle surveillancetrimesters sinds 1992 (tabel 2). In de patient-based surveillances (één dossier per patiënt, geïnfecteerd of niet) ligt de continuïteit van de deelname gevoelig lager. Wel was voor de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen het aantal ziekenhuizen (fusies) dat minstens éénmaal deelnam sinds de start van de surveillance even hoog als voor de MRSA surveillance, namelijk 106 (91%). Hiervan nam 20% echter slechts deel aan één surveillancetrimester. Gemiddeld werd in de IZ surveillance aan één kwart van de surveillancetrimesters deelgenomen, hetzij ongeveer 1 trimester per jaar. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 11

12 Tabel 2. Continuïteit van deelname aan de verschillende surveillancecomponenten sinds opstarten van de surveillance PWI SEP IZ MRSA MREA >=1 deelname, fusies 79 (68%) 101 (87%) 106 (91%) 106 (91%) 62 (53%) >=1 deelname, sites 104 (54%) 150 (78%) 144 (75%) 162 (84%) 80 (39%) max atl periodes/site gem atl periodes/site 3.5 (19%) 10.4 (39%) 5.9 (24%) 8.8 (55%) 3.1 (61%) slechts 1 deelname 23% 5% 20% 7% 25% >=80% vd periodes 3 (3%) 8 (5%) 6 (4%) 45 (28%) 23 (31%) max atl jaren/site gem atl jaren/site 2.1 (34%) 4.8 (48%) 3.2 (46%) 5.6 (62%) 2.2 (75%) >=80% vd jaren 3 (3%) 35 (23%) 22 (15%) 50 (31%) 29 (39%) max=maximum; atl=aantal; Overige afkortingen: zie tabel 1. In tabel 3 en 4 worden de gemiddelde deelnamepercentages per surveillancejaar samengevat per regio en per ziekenhuisgrootte, in drie periodes waarin de wetgeving met betrekking tot de surveillance van ziekenhuisinfecties verschilde. Eind 1997 werd het Ministerieel Besluit gepubliceerd dat de deelname aan de surveillance van nosocomiale infecties stimuleert via een forfaitair bedrag ( BEF waarvan diende doorgestort te worden naar het WIV). In 2000 (eind 1999) werd dit MB uitgebreid naar deelname aan één van de drie NI-componenten (IZ, SEP of SSI), gelijktijdig met de invoering van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet (KD) dat de ziekenhuizen in Vlaanderen verplicht om de drie jaar één indicator (nosocomiale septicemieën, ventilator-geassocieerde pneumonieën en postoperatieve wondinfecties) te registreren. Bij gelijktijdige deelname aan het SEP en IZ protocol konden de eerste 2 indicatoren in één jaar geregistreerd worden. Tabel 3 toont dat het Kwaliteitsdecreet een belangrijke toename van de deelname in Vlaanderen aan minstens één NI-component tot gevolg had (van 67% in naar gemiddeld 84% in ), terwijl de deelname in Brussel en Wallonië stabiel bleef. Uit tabel 1 blijkt ook dat nogal wat ziekenhuizen in 2000 deelnamen aan 2 protocols en niet deelnamen in 2001 (wat wel met het Vlaamse Kwaliteitsdecreet overeenstemt, maar niet met de federale wetgeving). Een opvallend effect van het Kwaliteitsdecreet is ook het feit dat bijna uitsluitend Vlaamse ziekenhuizen deelnamen aan het PWI protocol. Tabel 3. Invloed van de wetgeving op de gemiddelde jaarlijkse deelname aan NSIH, per regio; : geen specifieke wetgeving; : financiering surveillance intensieve zorgen; : Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap en uitbreiding van de federale financiering (n=116 fusieziekenhuizen) Vl Bxl Wal Vl Bxl Wal Vl Bxl Wal PWI 26% 26% 18% % 0% 1% SEP 51% 66% 53% 45% 54% 39% 50% 38% 52% IZ 34% 62% 45% 62% 67% 53% 45% 64% 30% >=1 NI 63% 71% 59% 67% 74% 64% 84% 74% 66% MRSA 63% 79% 54% 72% 87% 62% 72% 72% 56% MREA % 41% 39% >=1 RES 63% 79% 54% 72% 87% 62% 74% 74% 61% >=1 surv. 73% 75% 68% 86% 97% 82% 92% 97% 80% Vl=Vlaanderen : n=65 ; Bxl=Brussel : n=13 ; Wal=Wallonië : n=38; Overige afkortingen: zie tabel 1. De invloed van het federale MB over de financiering van de surveillance blijkt het duidelijkst uit tabel 4. De deelname aan het IZ protocol steeg sterk tengevolge van het MB, maar enkel in de kleinere en middelgrote ziekenhuizen. Waarschijnlijk werd het beperkte forfaitaire bedrag als Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 12

13 niet significant beschouwd in de grotere ziekenhuizen. Vanaf 2000 daalde de participatie aan het IZ protocol zoals verwacht ten voordele van de participatie aan de andere protocols. Een regelmatig weerkerende opmerking is ook dat de grote ziekenhuizen oververtegenwoordigd zijn in de surveillance van het WIV. Uit de cijfers blijkt dat dit deels het geval is voor de SEP en MRSA componenten, maar dat voor de andere surveillances middelgrote en grote ziekenhuizen evenredig vertegenwoordigd zijn. Hoewel de stijging van de deelname in recente jaren het meest uitgesproken was in de kleinste ziekenhuizen (<250 bedden), is de jaarlijkse deelnamegraad toch nog steeds iets lager in deze groep. Tabel 4: Deelnamepercentage (gemiddeld % ziekenhuizen per jaar) volgens ziekenhuisgrootte (aantal bedden) en periode (n=116 fusieziekenhuizen) < >=500 < >=500 < >=500 PWI 11% 25% 36% % 27% 23% SEP 30% 56% 71% 22% 40% 70% 36% 47% 64% IZ 19% 38% 64% 46% 65% 61% 33% 48% 41% >=1 NI 39% 69% 76% 51% 72% 72% 66% 80% 81% MRSA 51% 60% 76% 56% 69% 86% 59% 62% 81% MREA % 44% 52% >=1 RES 51% 60% 76% 56% 69% 86% 61% 65% 84% >=1 surv. 53% 77% 82% 74% 89% 90% 81% 88% 97% Aantal bedden <250: n=32; : n=52; >=500: n=33; Overige afkortingen: zie tabel 1. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 13

14 III.1.2. Discussie De deelname aan de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties is, zeker in vergelijking met andere landen, hoog te noemen. De deelname was het hoogst in 2000, waar 84% van de ziekenhuizen deelnamen aan het septicemie en/of het IZ-protocol en 93% aan minstens één protocol (inclusief MRSA en MREA). Wel is het zo dat slechts enkele ziekenhuizen continu deelnemen aan één, laat staan alle surveillance-componenten. De meeste ziekenhuizen nemen regelmatig deel aan één of twee surveillanceperiodes per jaar, of in het kader van het Kwaliteitsdecreet, met langere tussenperioden. Deze periodieke deelname laat toe de verschillende aspecten van de problematiek rond ziekenhuisinfecties in kaart te brengen en op te volgen. Sommige surveillancecomponenten zijn door de werklast ook minder geschikt voor continue deelname. Voor het IZ protocol wordt hiervoor vanaf juli 2003 een oplossing voorgesteld (gecombineerd unit-based en patient-based protocol) in het kader van het nieuwe Europese protocol. Het fusieproces in België bemoeilijkt vergelijkingen met het verleden, zowel voor de deelnamepercentages als voor de infectiecijfers. Hier werd geopteerd om de fusie-éénheden van eind 2002 toe te passen op het verleden ( Zoals blijkt uit tabel 2, doet de berekening per fusie enerzijds de deelnamepercentages stijgen aangezien deelname door één site als voldoende werd beschouwd voor deelname van de fusie. Anderzijds werden ziekenhuissites die deelnamen in het verleden, maar intussen gesloten werden, niet meegeteld. Ook is de fusie-éénheid een betere noemer voor surveillances waar niet alle sites tot de noemer behoren (bv. niet alle sites hebben IZ éénheid). Tenslotte registreren sommige fusieziekenhuizen niet langer per site omwille van een doorgedreven reorganisatie van hun diensten. De stijging van de deelname in recente jaren is waarschijnlijk toe te schrijven aan de specifieke wetgeving rond de surveillance van ziekenhuisinfecties. Waar de (federale) financiële stimulus van de surveillance een lichte globale stijging tot gevolg had in alle landsdelen (maar een belangrijk stijging voor de IZ surveillance), had het verplichtende Kwaliteitsdecreet een meer uitgesproken effect, maar uiteraard alleen in Vlaanderen. Slechts 10 à 20% van de Vlaamse ziekenhuizen registreerden één of meerdere indicatoren van het KD op een andere manier (niet via het WIV). In de nabije toekomst zullen de protocols van het WIV waar nodig aangepast worden aan de nieuwe Europese protocols voor IZ en PWI die werden opgesteld in het kader van de Europese richtlijnen betreffende de surveillance van overdraagbare aandoeningen (Beschikking 2119/98 van de Europese Raad en Parlement). Welke invloed dit kan hebben op de federale en regionale wetgeving is nog niet duidelijk. Uit de Europese samenwerking mag verwacht worden dat beste elementen uit de verschillende surveillancenetwerken zullen uitgewisseld worden en dat door het vergelijken van de (gecorrigeerde) infectiecijfers met structurele (bv. ratio van aantal verpleegkundigen op het aantal bedden) en proces indicatoren (bv. specifieke preventiemaatregelen) hypotheses zullen worden gegenereerd over de meest efficiënte maatregelen en organisatie voor de bestrijding van ziekenhuisinfecties. De tekst over de deelname aan NSIH werd gepubliceerd in Noso-Info, Vol. 7, N 2, Juni Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 14

15 III.2. Samenvattende resultaten per surveillancecomponent III.2.1. Surveillance van nosocomiale septicemieën in het ganse ziekenhuis De incidentie van nosocomiale septicemieën bedroeg in de periode januari december 2002 gemiddeld 5,9 per 1000 opnames en 7,3 per ligdagen in de 114 ziekenhuizen die aan de surveillance deelnamen. Geëxtrapoleerd naar het aantal ligdagen in de acute ziekenhuizen in 1996 ( ; bron: statbel), komt dit overeen met een totaal van nosocomiale septicemieën per jaar in België (95% betrouwbaarheidsinterval ). Drieëntwintig procent van de bacteriëmieën waren catheter-gerelateerd, 42% was secundair aan een andere infectiehaard (urineweginfectie 30%, lage luchtwegeninfectie 23%, gastrointestinale infecties 14%, huid/weke delen 7%, post-operatieve wondinfectie 4%) en 35% was van ongekende oorsprong. In 32% van de gevallen overleed de patiënt en 13% overleed binnen de 7 dagen na het begin van de infectie. In 7% van de overlijdens was er volgens de deelnemers aan de surveillance een zeker verband tussen de infectie en het overlijden (na extrapolatie voor gans België: 243 overlijdens per jaar; 95%BI ). In nog eens 34% van de overleden patiënten was er een mogelijk verband of heeft de septicemie tot het (versneld) overlijden bijgedragen (na extrapolatie: 1165 overlijdens; 95%BI ). Tabel 5: Evolutie van het incidentiecijfer van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per hospitalisatiedagen) in 91 ziekenhuizen met regelmatige deelname, n SEP/10000 ligdagen Oct92- Jun94 Jul94- Jun96 Oct98- Dec99 Jan00- Jun01 Jul01- Dec03 p trend Alle septicemie episodes p<0.05 Catheter-gerelateerde septicemieën NS Septicemieën van ongekende oorsprong p<0.05 Secundaire septicemieën NS SEP incidentie volgens regio Vlaanderen NS Brussel NS Wallonië p<0.05 Sensitiviteit van de surveillance N hemoculturen/1000 ligdagen p<0.05 Tabel 5 toont de evolutie van enkele indicatoren in een groep ziekenhuizen die regelmatig aan de surveillance deelnamen. Het septicemiecijfer in deze ziekenhuizen steeg gedurende de laatste 10 jaar van 6.1 naar 8.8 septicemieën per hospitalisatiedagen. Deze stijging vond plaats in alle regio's en in alle ziekenhuiscategorieën. De stijging heeft te maken met 3 belangrijke factoren: 1. Een gelijktijdige stijging van de surveillance-intensiteit in de ziekenhuizen die blijkt uit de toename in het aantal uitgevoerde hemoculturen. De stijging van de septicemie-incidentie blijft echter statistisch significant na correctie voor deze factor. 2. Stijging van de incidentie van septicemieën met enterobacterieën en met S. aureus. Deze stijging heeft te maken met een toenemend probleem van antibioticaresistentie bij deze kiemen en vormt een reëel probleem van inter-regionale en zelfs internationale spreiding (zie lager, Tabel 6). 3. Mogelijk surveillance-artefact na de introductie van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet: dit heeft voornamelijk invloed op de incidentie van septicemieën met huidcontaminanten (vnl. coagulase-negatieve stafylococcen of CNS) en werd elders uitvoerig besproken. Gezien deze kiem het vaakst wordt geïsoleerd bij catheter-gerelateerde septicemieën, is de stijgende Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 15

16 incidentie van dit type septicemieën in de periode ook voornamelijk te wijten aan dit artefact. In mindere mate geldt dit ook voor de septicemieën van ongekende oorsprong. Tabel 6: Evolutie van de voornaamste pathogeen-specifieke incidentiecijfers van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per hospitalisatiedagen), n=91 regelmatig deelnemende ziekenhuizen, n SEP/10000 ligdagen Oct92- Jun94 Jul94- Jun96 Oct98- Dec99 Jan00- Jun01 Jul01- Dec03 p-trend Gram-positieve kokken p<0.05 CNS NS S.aureus p<0.05 Enterococcus spp p<0.05 E.faecalis p<0.05 Streptococcus spp p<0.05 S.pneumoniae p<0.05 Enterobacteriaceae p<0.05 Eschericia spp p<0.05 Enterobacter spp p<0.05 E.aerogenes p<0.05 E.cloacae NS Klebsiella spp p<0.05 K.pneumoniae p<0.05 K.oxytoca NS Proteus spp NS Serratia spp NS Citrobacter spp NS Non-fermenters NS Pseudomonas spp NS Acinetobacter spp NS A.baumannii p<0.05 Stenotrophomonas spp NS Candida spp p<0.05 C.albicans NS Candida non-albicans p<0.05 p voor trend-analyse, gecorrigeerd voor de gestegen hemocultuur-frequentie; p<0.05=statistisch significante trend; p 0.05<0.10: op limiet van significantie (tendens) Tabel 6 toont de evolutie van de incidentiecijfers voor de voornaamste pathogenen. De incidentie van S. aureus steeg vooral in de laatse jaren en volgt het stijgend MRSA-probleem sinds begin 1999 (zie MRSA-surveillance). De stijgende incidentie van E. aerogenes werd reeds vroeger onderkend en gaf aanleiding tot het opzetten van een specifiek surveillancenetwerk in samenwerking met GOSPIZ in 2000 (zie MREA-surveillance). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 16

17 Figuur 1 toont met de gegevens van de septicemie-surveillance aan hoe E.aerogenes zich verspreid heeft vanuit het zuid-westen van het land naar de andere streken. Figuur 1: Geographische verspreiding van de E. aerogenes epidemie in België: incidentie van nosocomiale septicemieën met E. aerogenes per hospitalisatiedagen, Oct92 Jun94 Jul94 Jun96 E.aerogenes Oct98 Dec99 Jan00 Jun01 SEP/10000 hosp.dagen Figuur 2: Stijgende incidentie van 3 ESBL-producerende enterobacteriën in België, SEP K.pn/E.aer per hd Oct92- Jun94 Jul94- Jun96 Oct98- Dec99 Jan00- Jun01 Jul01- Dec SEP E.coli per hd K. pneumoniae E. aerogenes E. coli Ook de incidentie van septicemieën met andere ESBL-producerende enterobacterieën steeg significant in de laatste jaren. Het gaat hierbij voornamelijk om E. coli en, in mindere mate, om Klebsiella pneumoniae (tabel 6, figuur 2). Ook hier ligt het probleem waarschijnlijk aan een Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 17

18 toegenomen verspreiding van multiresistente stammen. Hoewel deze trends nog moeten bevestigd worden op basis van de volledige gegevens van 2003, is dit probleem toch reeds belangrijk genoeg om binnen de bevoegde instanties besproken te worden (bv. BAPCOC, federaal platform ziekenhuishygiëne, GOSPIZ, Hoge Gezondheidsraad). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 18

19 III.2.2. Surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen III Inleiding Deze surveillance-component werd in 1996 in samenwerking met de Belgische Vereniging voor Intensieve Zorgen en Urgentiegeneeskunde (SIZ) opgestart. Het protocol is gebaseerd op een europese consensus uit 1995 (HELICS). De deelname aan het surveillanceprotocol gebeurde per periode van 3 maanden. De gegevens werden verzameld voor alle patiënten die in de IZE werden opgenomen en er meer dan één dag verbleven, met een maximale follow-up van drie maanden (softwarebegrenzing) en dertig dagen na het einde van het trimester (arbitrair, voor gegevensverwerking). Voor elke patiënt werden basislijn gegevens bij opname verzameld (bv. severiteits-score SAPS II), dagelijkse gegevens (bv. ventilatie en catheter-gebruik) en de status bij ontslag. Bij geïnfecteerde patiënten (pneumonie en/of bacteriëmie) diende bovendien een infectiedossier te worden ingevuld. Optioneel konden ook resistentieprofielen van de geïsoleerde micro-organismen worden ingegeven. De gegevens werden door het ziekenhuispersoneel ingebracht in SINERGIZ (EPISURV-toepassing (Epiconcept) of in NSIHwin (MSAccess- toepassing, sinds 2000) en vervolgens naar het WIV opgestuurd (per mail of diskette). Trendanalyses werden uitgevoerd voor 33 fusieziekenhuizen die deelnamen aan elk van de perioden januari 1997-juni 1998, juli 1998-december 1999, januari 2000-maart 2002 en die gegevens van goede kwaliteit hadden geproduceerd. III Resultaten Kenmerken van de IZ-populatie Een totaal van patiënten (afkomstig van 94 ziekenhuizen) die langer dan 2 dagen op intensieve zorgen (IZ) verbleven werden opgenomen in de analyse. De sex ratio (M:F) was 1.4. De gemiddelde leeftijd was 64 jaar (+/- 16) bij mannen en 68 jaar (+/- 17) bij vrouwen. De mortaliteit op IZ was gemiddeld 8.2% en varieerde van 0.6% voor patiënten met een SAPS II score lager dan 20 tot 36.6% voor patiënten met een score van 60 of hoger. De gemiddelde verblijfsduur was 6.7 dagen (mediaan 4 dagen) en 8.1% van de patiënten verbleef langer dan 2 weken op IZ. Pneumonieën Bij 7.1% (95% BI ) van de patiënten werd een nosocomiale pneumonie geregistreerd, en bij 6.8% werd een overeenkomstig infectiedossier ingevuld. Vier op vijf patiënten (81%) met een pneumonie werden geventileerd. In 40.2% van de pneumonieën werd een kwantitatieve cultuur van een endotracheaal aspiraat uitgevoerd en bij 7.7% werd een invasieve diagnostische methode (BAL, protected brush, ) gebruikt ter confirmatie. Bij 90% van de pneumonieën werd minstens één micro-organisme geïsoleerd (>1 micro-organisme: 32%). In dalende frequentie waren dat P. aeruginosa (17.6%), S. aureus (12.9%, waarvan 30.2% MRSA), Enterobacter spp. (9.9%, waarvan 53.8% E. aerogenes), E. coli (8.6%), Candida spp. (8.6%), Klebsiella spp. (6.5%), Haemophilus spp. (6.2%), Serratia spp. (4.8%), Proteus spp. (3.9%) en Streptococcus spp. (3.8%). Het gemiddelde VAP cijfer was 19.2 ventilator-geassocieerde pneumonieën per 1000 ventilatiedagen (P P P ). Bij de 33 fusieziekenhuizen die regelmatig deelnamen aan de surveillance daalde dit cijfer van 22.2 vóór juli 1998 tot 16.6 per 1000 ventilatiedagen na januari 2000, terwijl het ventilatiegebruik relatief constant bleef (tabel 7). Gedurende deze periode was er een (rand-) significante toename van de percentages Enterobacter spp., Proteus spp. en Serratia spp. en een afname van Stenotrophomonas spp. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 19

20 In multipele logistiche regressie waren de belangrijkste risicofactoren voor nosocomiale pneumonie mechanische ventilatie (waarbij het risico op vroege VAP verminderd door antibioticatherapie in de 48 uur rond IZ-opname), SAPS II score tussen 25 en 75, het mannelijk geslacht (OR 1.5; ), thoracale niet-cardiale chirurgie (OR 3.0; ), multipele traumata (OR 1.8; ), sondevoeding en parenterale voeding. Medisch coronaire patiënten hadden een lager risico (OR 0.7; ). Op basis van deze analyse werd een risicoscore ontwikkeld die werd gebruikt voor de berekening van een gestandaardiseerd infectiecijfer voor elke IZ eenheid. Tabel 7.: Evolutie van infectiecijfers en risicofactoren in een cohorte van 33 fusieziekenhuizen*, januari maart 2002, nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen *na exclusie van ziekenhuizen met gegevens van mindere kwaliteit en/of <50 patiënten per periode N CVC dagen/100 ligdagen 75.1% 68.4% 69.1% NS SAPS: Simplified acute physiology score; VAP: ventilator-geassociëerde pneumonie;cvc: centraal veneuze catheter; Catheter-bac: catheter-geassocieerde bacteriëmie. Bacteriëmieën Gemiddeld werd bij 2.5% (95% BI ) van de patiënten een nosocomiale bacteriëmie vastgesteld. De incidentiedensiteit bedroeg 3.9 bacteriëmieën per 1000 ligdagen (P P P90 8.0). In de cohorte van 33 ziekenhuizen daalde de incidentie van 4.6 per 1000 ligdagen in de eerste periode tot 2.5 in de laatste (tabel 7). Ook de incidentie cathetergeassocieerde bacteriëmieën daalde lichtjes. De 10 meest frequent geïsoleerde micro-organismen in bacteriëmieën waren coagulasenegatieve stafylokokken (29.7%), Enterobacter spp. (9.2%, waarvan 51% E. aerogenes), S. aureus (8.8%, waarvan 37% MRSA), P. aeruginosa (7.9%), Enterococcus spp. (7.5%), Candida spp. (6.5%), E. coli (6.5%), Klebsiella spp. (4.9%), Serratia spp. (4.6%) en Streptococcus spp. (3.6%). In bacteriologisch geconfirmeerde catheter gerelateerde bacteriëmieën waren de 5 meest frequente micro-organismen coagulase-negatieve stafylokokken (39.4%), S. aureus (14.2%), Enterobacter spp. (7.9%), Candida spp. (6.7%) en P. aeruginosa (6.4%). Zoals in de surveillance van septicemieën in het ganse ziekenhuis, steeg de proportie CNS na 2000 en dit enkel in Vlaanderen. Antibioticaresistentie Jan 97 - Jun 98 Jul 98 - Dec 99 Jan 00 - Maa 02 p waarde Aantal ziekenhuizen Mortaliteit 7.2% 6.7% 7.3% NS Ligduur (dagen) NS Mediane SAPS II score NS N pneumonieën/1000 ligdagen NS N VAP/1000 ventilatiedagen N ventilatiedagen/100 ligdagen 32.1% 30.9% 33.4% NS N bacteriëmieën/1000 ligdagen <0.001 N primaire bac./1000 ligdagen N Catheter-bac./1000 catheterdagen De optie antibioticaresistentie werd gevolgd door 74 van de 94 ziekenhuizen. De belangrijkste resistentiecijfers worden weergegeven in tabel 8. Het MRSA cijfer op intensieve zorgen bedroeg gemiddeld 34.6%. De gentamycine-resistentie in MRSA stammen daalde van 44.4% in periode Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 20

21 1 tot 21.2% in de derde periode. Andere significante trends waren een stijgende trend voor fluoroquinolone resistentie bij coagulase-negatieve stafylokokken en P. aeruginosa, en stijging van de imipenem resistentie bij P. aeruginosa (van 9.5% tot 17.0%) en E.Coli. Tabel 8: Antibioticaresistentie bij micro-organismen geïsoleerd in nosocomiale bacteriëmieën en pneumonieën op intensieve zorgen, n=74 ziekenhuizen, januari 1997-maart 2002 aantal bepaald (%) % niet gevoelig S. aureus oxa-r (MRSA) +genta-r 796/888 (90%) 34.6% 41.4% CNS oxa-r 481/740 (65%) 79.6% Enterococcus sp. ampi-r 168/230 (73%) 14.9% E. aerogenes C3-R +qui-r +imi-r 294/389 (76%) 62.9% 81.3% 7.4% P. aeruginosa CAZ-R +imi-r 819/1030 (80%) 19.2% 40.9% R=niet gevoelig (I en/of R); oxa: oxacilline resistentie; CNS: coagulase-negative stafylokokken; ampi: ampicilline; C3: 3de generatie cephalosporinen (cefotaxime/ceftriaxone); QUI: fluoroquinolones; IMI: imipenem; CAZ: ceftazidime; Regionale analyses volgens kwadrant toonden een hoger MRSA cijfer en C3-R cijfer in E. aerogenes in het zuidwesten van het land. Het percentage oxacilline-resistente CNS lag hoger in het noord-westen en in het zuid-oosten. Ceftazidime resistentie in P. aeruginosa was hoger in het zuiden en het noord-westen. Ampicilline resistentie bij Enterococcen lag het hoogst in Brussel en het noord-oosten van België. III Discussie Vergelijking van de infectiecijfers in België met die uit andere nationale surveillancenetwerken is een moeilijke oefening. In het HELICS project werd een vergelijkende analyse uitgevoerd op de "ruwe" gegevens van 5 Europese netwerken (WIV, 2001). Hoewel niet alle verschillen in definities op deze manier konden worden weggewerkt, was na maximale correctie de VAP incidentie per 1000 ventilatiedagen in België vergelijkbaar met die in de andere landen met een patient-based protocol (Frankrijk-SE, Nederland, Spanje en Portugal). De incidentie cathetergeassocieerde bacteriëmieën per 1000 catheterdagen was vergelijkbaar met die van Frankrijk en lag lager dan in Spanje, Portugal en Nederland (dat echter een lager catheter-gebruik had met een hogere severiteits-score). Vergelijking met de unit-based protocols van Duitsland en de VS (CDC/NNIS) is onmogelijk aangezien deze laatste protocols patiënten die slechts één of twee dagen op IZ verblijven in de noemer opnemen. Bij vergelijking van de micro-organismen valt op dat België zowel bij pneumonieën als bij bacteriëmieën het hoogste percentage Enterobacter spp. had. Het gemiddeld MRSA cijfer van 34.6% was te vergelijken met dat van het Sud-Est netwerk in Frankrijk waar 417 van 1190 S. aureus stammen (35.0%) oxacilline resistent waren van 1995 tot Ook de andere percentages resistentie in dit netwerk lagen in dezelfde grootte-orde (MRSE 75.8%; P. aeruginosa CAZ-R 18.0%; Enterococcus spp. ampi-r 11.7%). De evolutie van de infectiecijfers in een cohorte van 33 regelmatig deelnemende ziekenhuizen toonde een dalende incidentie van zowel bacteriëmieën als ventilatorgeassocieerde pneumonieën met ongeveer één derde. Of het hier gaat om een echte daling dan wel of de daling te wijten is aan andere factoren zoals verminderde sensibiliteit van de surveillance is moeilijk uit te maken. Andere indicatoren die kunnen wijzen op een meer efficiënt infectiepreventiebeleid in deze cohorte is een lager MRSA cijfer (28.4% vs 46.7% in de 0ziekenhuizen die niet in de cohorte zijn opgenomen, p<0.001), een hogere deelname aan de surveillance (gemiddeld 11 trimesters vs. 4) en een iets meer frequente uitvoering van microbiologische bevestiging van pneumonieën via kwantitatieve culturen (53% vs 40%). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel 21