Nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen Jaarrapport 2012

Transcriptie

1 Nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen Jaarrapport 2012 Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid Volksgezondheid en Surveillance Juliette Wytsmanstraat Brussel België Mertens K. Volksgezondheid en Surveillance, september 2014; Brussel (België) IPH/PHS Reports N Numéro Dépôt: D/2014/2505/50 Meer informatie over dit rapport: Karl Mertens - Nationale surveillance van zorginfecties (NSIH) T F karl.mertens@wiv-isp.be

2 Executive summary For 2012, data from 13 hospitals were enclosed for the Belgian surveillance of healthcare-associated s in intensive care units (ICU NSIH-surveillance). This involved 18 intensive care units who participated for 37 quarterly periods. In total, data were collected for 3889 patients staying in the ICU for at least 3 days, corresponding to patient days. The average age in 2012 of followed patients was 68.4, which is the highest average age since the start of this surveillance in The incidence of ventilation-associated pneumonia (VAP) averaged at 17.9 VAPs per 1000 intubation days. This is an increase when compared to previous years, and can be attributed to some units with an excessively high value for this indicator. In 2012 the most common bacteria in pneumonia were Pseudomonas aeruginosa (12.9%), Escherichia coli (9.8%) and Staphylococcus aureus (8.5%). For primary bloodstream s - registered with unknown cause or caused by a central vascular catheter - the incidence density in 2012 was on average 1.4 per 1000 patient days. For catheter-associated primary bloodstream s this indicator was on average 1.4 per 1000 catheter days. For both of these indicators this was the lowest result of the last four years. The most common germs in bloodstream s were Pseudomonas aeruginosa (15.4%), followed by Enterococcus faecalis (11.5) and coagulase-negative staphylococci (11.5%). For the bacterial database at large, a substantial decrease in antimicrobial resistance towards methicillin among Staphylococcus aureus cultures was noticed in 2012 compared to previous years. 2

3 Dit is een verklarende samenvatting bij het statistische jaarrapport 2012 van de nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorg (NSIH-ICU, 1-3). De besproken cijfers zijn deze van de voornaamste gestandaardiseerde indicatoren voor incidentie van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen (IZ), en van de voornaamste risicofactoren hiervoor zoals aantal patiënten, patiëntdagen, en invasieve hulpmiddelen. Besproken worden ofwel de geaggregeerde gemiddelden bekomen uit de samengestelde gegevens ingestuurd door de deelnemende instellingen, ofwel de relevante percentielen van de verdeling van hospitaalgemiddelden, bekomen door de gegevens voor elk deelnemend ziekenhuis apart te analyseren. Table 1: National surveillance of ICU-acquired s: participation indicators Indicator # % # % # % # % Hospital years hospitals Unit quarters IC units Unit-based (level 1) IC units Patient-based (level 2) IC units Cvc utilization (level 2b) IC units Antibiotic utilization (level 2c) IC units Follow-up: pneumonia IC units Follow-up: bloodstream Follow-up: urinary tract Follow-up: catheter-related IC units IC units IC units In 2012 werden door 13 ziekenhuizen gegevens ingezameld in het kader van de NSIH-ICU surveillance (tabel 1). Dit betrof 18 IZ-eenheden, die deelnamen gedurende 37 driemaandelijkse periodes. De opgevolgde populatie voor de NSIH-ICU surveillance betreft de patiënten met admissie op intensieve zorgen gedurende minstens één surveillanceperiode van drie opeenvolgende maanden en met verblijf van minstens drie dagen op IZ. In totaal werden zo gegevens ingezameld voor patiënten met verblijf op IZ gedurende minstens 3 dagen en overeenkomende patiëntdagen. De deelname is lager in vergelijking met voorgaande jaren, met 21, 19 en 17 ziekenhuizen die deelnamen gedurende jaren 2009, 2010 en De meerderheid van gegevens (73% van alle deelgenomen trimesters) werd in 2012 verzameld via de patiëntgebaseerde registratie, hierbij worden alle gevolgde patiënten ongeacht hun infectiestatus geregistreerd. De unit-gebaseerde registratie, waarbij enkel de patiënten met infectie worden geregistreerd, blijft daarmee in de minderheid. Voor 10% van alle deelgenomen trimesters werd de optionele module catheteropvolging gevolgd, terwijl voor de helft de optionele module antimicrobieel gebruik werd geregistreerd. Sinds 2010 is het mogelijk om een keuze te maken uit de op te volgen types van infectie, uit de deelnamecijfers blijkt dat in 2012 alle units opvolging deden van pneumoniën, bijna allen van bloedstroom infecties, iets meer de helft van urineweginfecties, en 40% van catheter-gerelateerde infecties. De gemiddelde verblijfsduur op IZ van de opgevolgde patiënten bedroeg in 2012 gemiddeld 7.4 dagen per patiënt (tabel 2a). De graad van intubatie en van centrale vasculaire catheterisatie bedroeg respectievelijk 298 intubatiedagen en 796 catheterdagen per 1000 patiëntdagen. Voor intubatiegraad betreft dit een aanzienlijke daling, met gemiddeld nog 407 intubatiedagen per 1000 patiëntdagen in De catheterisatie-graad lijkt constant te evolueren, met gemiddeldes van 769 en 790 catheterdagen per 1000 patiëntdagen in 2010 en Een pneumonie kwam in 2012 gemiddeld voor bij 7.8% van de gevolgde patiënten, dit is een lichte stijging ten opzichte van 2011 maar nog steeds lager dan 2009 en 2010 (tabel 2a). De incidentiedensiteit van pneumoniën bedroeg gemiddeld 12.5 per 1000 patiëntdagen in 2012, wat ook hier een stijging betekent ten opzichte van 3

4 2011. De incidentie van ventilatie-geassocieerde pneumoniën (of het VAP cijfer) was gemiddeld 17.9 VAPs per 1000 intubatiedagen. Dit is een aanzienlijke stijging ten opzichte van 2011 (12.7), en eveneens hoger dan de VAP cijfers van 2009 en Kijken we naar de mediaan van de distributie van hospitaalgemiddelde VAP cijfers (tabel 2b) dan situeert het cijfer van 9 VAPs per 1000 intubatiedagen voor 2012 zich eerder op het niveau van de voorgaande 2 jaren (5.7 en 7.0) en licht het nog steeds ruim lager dan dat van 2009 (16.6). Dit ruime verschil tussen het mediaan en het databasegemiddelde VAP cijfer (en ook de pneumonie incidentie) is te wijten aan enkele units met een buitensporig hoge waarde voor deze indicator. Een bloedstroom infectie kwam in 2012 gemiddeld voor bij 1.8% van de gevolgde patiënten, terwijl de incidentiedensiteit gemiddeld 2.7 bloedstroom infecties per 1000 patiëntdagen bedroeg, en de incidentiedensiteit van centraal vasculaire catheter-geassocieerde bloedstroom infecties (CABs) waarbij de geïnfecteerde patiënt een catheter had in de 2 dagen voorafgaand aan de infectie gemiddeld 2.5 CABs per 1000 catheterdagen bedroeg (Tabel 2a). Dit betreft een daling in vergelijking met de drie voorgaande jaren voor de eerste twee indicatoren, en een constante evolutie voor de laatste. Voor primaire bloedstroom infecties geregistreerd met oorzaak onbekend of oorzaak centraal vasculaire catheter bedroeg de incidentiedensiteit in 2012 gemiddeld 1.4 per 1000 patiëntdagen, ook voor catheter-geassocieerde primaire bloedstroominfecties was dit gemiddeld 1.4 per 1000 catheterdagen. Voor deze beide indicatoren was dit het laagste resultaat van de laatste vier jaar, een daling die ook werd vastgesteld bij percentiel 50 van de distributie van hospitaalgemiddelden voor deze indicatoren (tabel 2b). Table 2a: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (database means) Indicator Unit Patientdays (mean) 7,7 8,1 7,9 7,4 Days in ICU Intubation use 382,7 388,6 407,3 298,1 /1000 patientdays Central vascular catheter use 711,9 769,3 789,8 796,3 /1000 patientdays patients with ICU-acquired pneumonia 9,2 8,4 7,5 7,8 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 14,8 12,5 11,3 12,5 /1000 patientdays Intubation-associated pneumonia 15,6 11,7 12,7 17,9 /1000 intubation days patients with ICU-acquired bloodstream 2,2 2,3 2,3 1,8 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 3,1 3,2 3,1 2,7 /1000 patientdays Catheter-associated bloodstream 2,6 2,4 2,5 2,5 /1000 catheterdays Primary bloodstream 2,2 2,4 2,0 1,4 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 2,1 2,4 1,8 1,4 /1000 catheterdays Table 2b: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (50 th percentiles) Indicator Patientdays (mean) 7,5 8,6 8,1 7,1 Days in ICU Intubation days 318,1 386,9 393,3 304,8 /1000 patientdays Central vascular catheter days 701,4 848,7 821,4 701,5 /1000 patientdays patients with ICU-acquired pneumonia 8,3 3,6 3,8 3,7 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 13,0 6,0 5,3 4,7 /1000 patientdays Intubation-associated pneumonia 16,7 5,7 7,0 9,0 /1000 intubation days patients with ICU-acquired bloodstream Unit 1,4 2,1 1,5 1,0 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 2,0 2,5 1,9 1,2 /1000 patientdays Catheter-associated bloodstream 1,4 2,9 1,7 1,5 /1000 catheterdays Primary bloodstream 1,1 2,1 1,2 0,9 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 1,3 2,2 1,6 1,0 /1000 catheterdays 4

5 Table 2c: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (90th percentiles) Indicator Unit Patientdays (mean) 9,2 11,3 10,5 10,9 Days in ICU Intubation days 658,3 567,1 651,7 633,3 /1000 patientdays Central vascular catheter days 916,7 1000,0 945,3 986,6 /1000 patientdays patients with ICU-acquired pneumonia 14,3 11,0 10,8 13,4 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 28,2 16,0 17,4 21,2 /1000 patientdays Intubation-associated pneumonia 44,4 22,5 23,2 26,9 /1000 intubation days patients with ICU-acquired bloodstream 5,6 4,4 4,5 4,2 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 9,4 5,1 6,9 5,5 /1000 patientdays Catheter-associated bloodstream 10,8 5,5 8,8 6,1 /1000 catheterdays Primary bloodstream 8,8 4,3 3,0 3,7 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 9,3 5,5 3,2 4,1 /1000 catheterdays Tabellen 3a en 3b geven de verdeling weer van meest voorkomende micro-organismen bij pneumonieepisodes. In 2012 waren de meest voorkomende Pseudomonas aeruginosa (12.9%), Escherichia coli (9.8%) en Staphylococcus aureus (8.5%) (tabel 3a). Deze kwamen ook terug bij bekijken van de 50 ste percentielen van de hospitaalgemiddelden, evenwel met hogere percentages (tabel 3b). Voor zowel de databasegemiddelden als de medianen is de top 3 ongewijzigd sinds Table 3a: National surveillance of ICU-acquired s: reported microorganisms for Pneumonia episodes (database mean/top 10) Rank code % code % Code % Code % 1 PSEAER 16,5 PSEAER 15,8 PSEAER 13,7 PSEAER 12,9 2 ESCCOL 9,4 ESCCOL 12,8 ESCCOL 9,8 ESCCOL 9,8 3 STAAUR 7,2 STAAUR 9,7 STAAUR 8,9 STAAUR 8,5 4 ENBCLO 6,5 ENBCLO 6,3 STANSP 7,0 STANSP 8,3 5 STEMAL 6,1 STANSP 6,0 STEMAL 6,2 STEMAL 7,3 6 STANSP 5,7 ENBAER 4,9 ENBCLO 5,3 ENBCLO 6,3 7 KLEPNE 5,1 STEMAL 4,8 KLEOXY 4,5 KLEPNE 4,4 8 ENBAER 4,7 KLEPNE 4,7 KLEPNE 4,5 SERMAR 3,9 9 MOGSPP 3,9 SERMAR 3,7 HAEINF 4,4 ENBAER 3,9 10 SERMAR 3,5 HAEINF 2,8 ENBAER 4,2 PSEOTH 3,4 Table 3b: National surveillance of ICU-acquired s: reported microorganisms for Pneumonia episodes* (50 th percentiles/top 10) Rank Code % Code % Code % Code % 1 CANALB 20,0 ESCCOL 20,0 PSEAER 20,0 PSEAER 20,3 2 PSEAER 18,2 PSEAER 19,4 ESCCOL 15,4 ESCCOL 15,8 3 KLEPNE 12,7 STAAUR 14,3 KLEOXY 15,4 STAAUR 15,8 4 STAAUR 11,8 ENBCLO 10,3 STAAUR 15,0 ENBAER 10,5 5 ESCCOL 11,2 SERMAR 6,9 ENBCLO 7,7 SERMAR 10,0 6 MOGSPP 10,1 NONID 6,1 STEMAL 7,5 STRPNE 9,7 7 ENBCLO 10,0 ENBAER 5,8 PRTMIR 6,0 KLEPNE 7,9 8 ENBAER 9,1 KLEPNE 5,5 KLEPNE 5,7 ENBCLO 6,4 9 STEMAL 8,7 KLEOXY 5,1 ENBAER 5,3 10 KLEOXY 7,7 CITFRE 4,6 SERMAR 3,7 *Only using micro-organisms for which at least 5 hospitals/units reported Pneumonia episodes. 5

6 Code ASPFUM CANALB CITFRE ENBAER ENBCLO ESCCOL HAEINF KLEOXY KLEPNE MOGSPP PRTMIR PSEAER PSEOTH SERMAR STAAUR STANSP STEMAL STRPNE Name Aspergillus fumigatus Candida albicans Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Morganella species Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Pseudomonadaceae family, other Serratia marcescens Staphylococcus aureus Staphylococcus sp., not specified Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae Bij de in 2012 gerapporteerde bloedstroom infecties is de meest voorkomende kiem de Pseudomonas aeruginusa (15.4%), gevolgd door Enterococcus faecalis en de coagulase-negatieve stafylokokken (elk afzonderlijk 11.5%, tabel 3c). In de periode , zijn de coagulase-negatieve staphylokokken en de Pseudomonas aeruginusa steevast bij de meest voorkomende kiemen bij bloedstroom infecties. Table 3c: National surveillance of ICU-acquired s: reported micro-organisms for Bloodstream episodes (database mean/top 10) Rank code % code % code % code % 1 STAOTH 12,7 STAOTH 20,6 STAOTH 14,4 PSEAER 15,4 2 PSEAER 9,9 ESCCOL 11,4 ESCCOL 11,3 ENCFAE 11,5 3 KLEPNE 8,5 PSEAER 8,0 ENCFAE 11,3 STAOTH 11,5 4 ENBCLO 8,5 ENCFAE 6,9 PSEAER 8,1 CANALB 9,0 5 ESCCOL 7,7 ENCNSP 6,3 CANALB 7,5 KLEPNE 6,4 6 ENCFAE 7,7 STAAUR 5,7 STAAUR 7,5 CANGLA 6,4 7 STAAUR 7,7 CANGLA 5,1 KLEPNE 6,3 STAAUR 5,1 8 CANALB 4,9 SERMAR 4,6 SERMAR 5,0 ENBCLO 5,1 9 CANGLA 4,9 ENBCLO 4,0 ENBCLO 3,8 SERMAR 3,8 10 KLEOXY 3,5 KLEPNE 4,0 ENCNSP 3,8 ESCCOL 3,8 Table 3d: National surveillance of ICU-acquired s: reported micro-organisms* for Bloodstream episodes (50 th percentile/top 10) Rank Code % Code % Code % Code % 1 STAOTH 35,0 STAOTH 33,3 ENCNSP 25,0 STAOTH 33,3 2 CANALB 28,9 KLEOXY 25,0 STAOTH 22,2 STAAUR 28,6 3 ESCCOL 20,0 KLEPNE 22,5 SERMAR 20,0 ENCFAE 24,3 4 STAAUR 20,0 PSEAER 17,2 PSEAER 20,0 PSEAER 20,8 5 KLEPNE 17,1 ENCFAE 16,7 ENCFAE 16,9 ESCCOL 14,3 6 ENCFAE 17,1 ESCCOL 16,0 ESCCOL 15,7 7 ENBCLO 16,7 SERMAR 16,0 STAAUR 14,7 8 PSEAER 15,7 PRTMIR 15,5 ENCFAI 13,9 9 KLEOXY 14,3 ENBCLO 14,3 CANALB 12,1 10 STAAUR 11,8 KLEPNE 10,6 *Only using micro-organisms for which at least 3 hospitals/units reported Pneumonia episodes. 6

7 Code CANALB CANGLA ENBAER ENBCLO ENCFAE ENCNSP ESCCOL KLEOXY KLEPNE PSEAER SERMAR STAAUR STAOTH Name Candida albicans Candida glabrata Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus sp., not specified Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Staphylococcus aureus Other coagulase-negative stafylococci (cns) Tabellen 4a en 4c geven resultaten weer van antimicrobiële resistentie gebaseerd op de minimale lijst van resistentiemerkers zoals opgesteld door het Europese centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC, Stockholm, 4). Opvallend in 2011 is de resistentie van methicilline bij Staphylococcos aureus (10.5%), van 3 de generatie cephalosporines bij Enterobacteriaceae (78.6% bij Enterobacter aerogenes, 63.6% bij Enterobacter cloacae, 17.6% bij Escherichia coli, 46.7% bij Klebsiella pneumonia), en van carbapenems bij Pseudomonas aeruginosa (36.7%). Resistenties bij voornoemde merkers komt ook terug in de drie vorige jaren. Bij Staphylococcus aureus valt de sterke daling op t.o.v. de drie voorgaande jaren. Door het laag aantal uitgevoerde testen bij bepaalde kiemen kunnen deze resistenties erg schommelen, en soms ook niet tot uiting komen in de 50 ste percentielen van hospitaalgemiddelden (tabel 4b). De gemeten resistentie kan immers sterk geclusterd zitten bij een beperkt aantal instellingen die een voldoende aantal positieve culturen hadden om desbetreffende resistentie te kunnen vaststellen. Table 4a: National surveillance of ICU-acquired s: markers for antimicrobial resistance (database mean) Microorganism Marker STAAUR glyco 0.0 (0/37) 0.0 (0/52) 0.0 (0/38) 0.0 (0/24) STAAUR oxa 19.4 (13/67) 25.6 (20/78) 23.2 (16/69) 10.5 (4/38) ENCFAE glyco 0.0 (0/14) 0.0 (0/14) 10.0 (3/30) 0.0 (0/13) ENCFAI glyco 0.0 (0/1). (./0) 0.0 (0/6). (./.) ENBAER c (17/23) 78.9 (15/19) 75.0 (15/20) 78.6 (11/14) ENBAER carba 8.0 (2/25) 0.0 (0/29) 0.0 (0/18) 20.0 (3/15) ENBCLO c (18/29) 90.9 (20/22) 66.7 (10/15) 63.6 (7/11) ENBCLO carba 0.0 (0/45) 2.9 (1/35) 0.0 (0/21) 0.0 (0/22) ESCCOL c (11/35) 30.8 (8/26) 36.4 (12/33) 17.6 (3/17) ESCCOL carba 1.7 (1/59) 1.4 (1/70) 0.0 (0/66) 0.0 (0/42) KLEPNE c (7/24) 75.0 (6/8) 70.0 (14/20) 46.7 (7/15) KLEPNE carba 2.9 (1/34) 0.0 (0/25) 2.7 (1/37) 0.0 (0/21) PSEAER carba 33.6 (36/107) 34.0 (35/103) 28.9 (22/76) 36.7 (18/49) ACIBAU carba 50.0 (1/2). (./0). (./0) 0.0 (0/1) # (#/#): percentage IR resistance (number of resistant cultures/ number of tested cultures); Glyco = glycopeptides, oxa = oxacillin, c3 = 3 rd generation cephalosporins, carba = carbapenems Table 4b: National surveillance of ICU-acquired s: markers for antimicrobial resistance (50 th percentiles) Microorganism Marker STAAUR glyco 0.0 (7) 0.0 (8) 0.0 (9) 0.0 (5) STAAUR oxa 16.7 (11) 28.6 (11) 25.0 (13) 0.0 (9) ENCFAE glyco 0.0 (5) 0.0 (5) 0.0 (5). (.) ENCFAI glyco. (.). (.) 0.0 (5). (.) ENBAER c (5) (4) (5) 75.0 (5) 7

8 ENBAER carba 0.0 (6) 0.0 (6) 0.0 (5) 0.0 (3) ENBCLO c (7) 97.4 (4) 70.0 (5) 57.1 (3) ENBCLO carba 0.0 (8) 0.0 (7) 0.0 (6) 0.0 (4) ESCCOL c (8) 0.0 (9) 0.0 (11) 0.0 (9) ESCCOL carba 0.0 (10) 0.0 (10) 0.0 (10) 0.0 (9) KLEPNE c (5) 50.0 (4) 46.4 (4) 16.7 (6) KLEPNE carba 0.0 (8) 0.0 (5) 0.0 (5) 0.0 (5) PSEAER carba 0.0 (12) 0.0 (9) 0.0 (11) 0.0 (9) # (#): percentage IR resistance (number of hospital contributing results); Glyco = glycopeptides, oxa = oxacillin, c3 = 3 rd generation cephalosporins, carba = carbapenems Tabel 5 geeft de evolutie van enkele risico factoren voor infectie zoals ze verzameld worden bij de patiëntgebaseerde registratie. De tabel geeft de evolutie sinds surveillancejaar In 2012 werd een gemiddelde SAPS II score (Simplified Acute Physiology Score II) geregistreerd van De gemiddelde leeftijd in 2012 van opgevolgde patiënten was 68.4, dit is de hoogste gemiddelde leeftijd sinds de start van deze surveillance in In 2012 gebeurden 76% van de admissies van opgevolgde patiënten om medische redenen, dit is een sterke stijging tov. de 56% gemeten in 2010 en % van de opnames waren vrouwelijke patiënten, een gemiddelde dat redelijk constant blijft over de jaren heen. Table 5: National surveillance of ICU-acquired s : risk factor indicators indicator SAPS II score (mean) 32,4 34,9 35,7 35,7 36,3 36,2 33,9 34,2 36,4 34,6 Age (mean) 64,4 63,9 65,5 65,7 67,5 67,7 67,9 66,5 66,3 68,4 years medical admission 59,3 57,3 55,9 61,3 65,3 60,7 62,2 56,6 56,3 76,0 % patients Female 41,5 44,0 40,6 40,8 42,5 41,7 38,3 39,4 39,9 41,1 % patients 8

9 We danken alle deelnemende ziekenhuizen en betrokken eenheden voor intensieve zorg. Deze studie wordt gesteund door BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee). Referenties 1 Studieprotocol: Surveillance van Nosocomiale Infecties op Intensieve Zorgeenheden; Protocol HELICS België, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Nationale Surveillance van Ziekenhuisinfecties. Brussel, België. April, Beschikbaar op 2 Surveillance of ICU-acquired Infections - National Feedback Report - Infection Indicators , Scientific Institute of Public Health, Direction of Public Health and Surveillance, National Surveillance of Hospital Infections (NSIH program). Available on 3 Surveillance of ICU-acquired Infections - National Feedback Report Risk Factor Indicators , Scientific Institute of Public Health, Direction of Public Health and Surveillance, National Surveillance of Hospital Infections (NSIH program). Available on 4 European surveillance of Healthcare-Associated Infections in Intensive Care Units HAI-ICU protocol v1.01 Standard and Light. European Centre for Disease Prevention and Control. Available on 9