Samenvatting van de standaard Astma bij kinderen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Astma bij kinderen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap P.J.E.Bindels, M.H.Grol, B.P.Ponsioen, P.L.Salomé, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 541 en 543. In de tweede herziening van de NHG-standaard Astma bij kinderen zijn op een aantal onderdelen duidelijke wijzigingen aangebracht. Bij kinderen tot 6 jaar zijn volzitten en recidiverend hoesten geen onderdeel meer van de symptoomdiagnose astma. Expiratoir piepen is het kernsymptoom van astma. Bij kinderen vanaf 6 jaar is spirometrie bij zowel de diagnostiek als de monitoring haalbaar. Deze methode heeft de voorkeur boven piekstroommeting. Allergieonderzoek bij kinderen onder de 6 jaar kan bijdragen aan de instelling van het beleid. Het beginnen met astmamedicatie bij kinderen onder de 6 jaar heeft altijd het karakter van een proefbehandeling. Evaluatie van de behandeling dient altijd plaats te vinden. Het voorschrijven van allergeenwerende matras- en kussenhoezen is alleen zinvol als onderdeel van een pakket aan saneringsmaatregelen. De aanbeveling van de Gezondheidsraad is om vooralsnog het griepvaccinatieadvies bij kinderen met astma te handhaven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:550-5 Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de tweede herziening van de standaard Astma bij kinderen. 1 De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). In deze herziene standaard is het medicamenteuze stappenplan vrijwel ongewijzigd: inhalatiecorticosteroïden zijn en blijven de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling van astma. Voor cromoglicinezuur is er geen plaats meer in de behandelingsstrategie. In andere onderdelen van de standaard zijn wel duidelijke wijzigingen aangebracht. Deze betreffen een herformulering van de criteria voor het stellen van de symptoomdiagnose astma bij jonge kinderen, een prominentere rol voor spirometrie bij de diagnostiek en bij de monitoring van astma, meer aandacht voor de evaluatie van het effect van een ingestelde medicamenteuze behandeling en een verlaging van de leeftijdsgrens voor allergologisch onderzoek. Ook de saneringsadviezen zijn aangescherpt omdat er onvoldoende bewijs is voor een effect van maatregelen die geen onderdeel zijn van een samenhangend geheel. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam. Hr.prof.dr.P.J.E.Bindels, huisarts. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.dr.M.H.Grol en hr.dr.a.n.gouds waard, huisartsen; hr.dr.tj.wiersma, huisarts en filosoof. Erasmus MC-Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam. Hr.B.P.Ponsioen, huisarts. Hr.P.L.Salomé, huisarts te IJsselstein. Correspondentieadres: hr.dr.tj.wiersma (t.wiersma@nhg.org). De leeftijdsgroep die in de standaard wordt besproken is uitgebreid met de categorie kinderen van jaar. Deze categorie heeft om diverse redenen extra aandacht nodig. De opvattingen over de waarde van griepvaccinatie bij kinderen met astma zijn nog niet geheel uitgekristalliseerd. In het recent uitgebrachte rapport van de Gezondheidsraad is het advies om kinderen met astma een griepvaccinatie te geven vooralsnog gehandhaafd. 2 In dit artikel vatten wij de herziene standaard samen. de symptoomdiagnose astma Bij kinderen tot 6 jaar wordt gesproken van de symptoomdiagnose astma. Het criterium voor deze symptoomdiagnose was in de eerste herziene versie van de standaard recidiverend hoesten, piepen en/of volzitten. Kortademigheid (dyspnoe) is bij deze kleine kinderen veelal nog afwezig. In deze tweede herziene standaard wordt het criterium voor de symptoomdiagnose astma omschreven als recidiverend piepen, al dan niet met hoesten. Er zijn 2 belangrijke redenen voor deze aanpassing. Ten eerste is inmiddels duidelijk dat alleen hoesten of recidiverend hoesten niet wijst op astma en ten tweede wordt de weinig specifieke term volzitten in de nationale en internationale literatuur niet gebruikt. Hoewel de reden waarom een patiënt op het spreekuur komt wel degelijk langdurig of recidiverend hoesten kan zijn en hoewel die klacht de huisarts attent moet maken op de mogelijke aanwezigheid van astma, is bij de evaluatie expiratoir piepen essentieel. De symptoomdiagnose astma blijft bij jonge kinderen 550 Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10)

2 lastig te stellen. Niet elk kind dat piept, heeft astma, maar astma zonder piepen komt niet voor. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw werd verondersteld dat alle zuigelingen en peuters die piepten, hoestten en volzaten, astma hadden. Sinds het begin van de jaren negentig wordt echter geopperd dat onder deze kinderen subcategorieën te onderscheiden zijn. 3 Verschillende studies lijken deze opvatting te ondersteunen; de belangrijkste is de prospectieve studie van Martinez et al. 4 Hierin werden data verzameld van 826 kinderen vanaf de geboorte tot en met het 6e jaar. De kinderen werden onderverdeeld aan de hand van 4 fenotypen: al dan niet piepen in de eerste 3 levensjaren en al dan niet piepen in het 6e levensjaar. Bij ruim een derde van de kinderen trad in de eerste 3 levensjaren minstens 1 episode met piepen op; bij bijna de helft gebeurde dat in het 6e jaar. Van de groep die een episode met piepen doormaakte in de eerste 3 levensjaren was 60% klachtenvrij op 6-jarige leeftijd. De kinderen met klachten in het 6e jaar hadden in vergelijking met de klachtenvrije groep frequenter last van piepen zonder voorafgaande verkoudheid tijdens de eerste levensjaren en zij hadden vaker een moeder met astma of een rokende moeder. Er kan geen betrouwbaar onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende fenotypen omdat er geen objectieve criteria en geen valide tests voor zijn. Bovendien is het de vraag of het beleid voor de ene subgroep gedurende die eerste jaren essentieel anders zal moeten zijn dan voor de andere. In de standaard is daarom gekozen voor één symptoomdiagnose zonder onderscheid tussen groepen. Expiratoir piepen is het kernsymptoom van astma. Dit betekent dat astma onwaarschijnlijk is als het kind alleen hoestklachten heeft en als piepen noch in de anamnese/ heteroanamnese voorkomt, noch bij lichamelijk onderzoek optreedt. Ook benauwdheid bij inspanning zonder piepen of nachtelijk hoesten zonder piepen duidt niet op astma. Astma/allergisch astma wordt, ook bij jonge kinderen, waarschijnlijker als er aanwijzingen zijn voor atopie bij het kind of voor een atopische aandoening bij gezinsleden, zoals eczeem, allergische rinitis of astma; verder wordt astma aannemelijker als het kind al wat ouder is wanneer het piepen begint. Voor de symptoomdiagnose is de leeftijdsgrens van 6 jaar aangehouden omdat vanaf deze leeftijd astma met objectievere maten is vast te stellen, bijvoorbeeld met longfunctieonderzoek. spirometrie in plaats van piekstroommeting In de nieuwe standaard wordt bij kinderen vanaf 6 jaar spirometrie aanbevolen voor zowel diagnostiek als monitoring; deze methode wordt superieur geacht aan piekstroommeting. Een belangrijke reden voor deze breuk met het verleden is dat de piekstroom vooral een maat is voor doorgankelijkheid van de grote luchtwegen, terwijl astma zich voornamelijk afspeelt in de middelgrote en kleinere intrathoracale luchtwegen. 5 6 Dit maakt het geforceerde expiratoire eensecondevolume (FEV 1 ) een completere maat dan de piekstroom. Enige tijd geleden zijn de uitkomsten verschenen van het follow-uponderzoek van Martinez et al. waarin de longfunctie van een cohort tot het 16e levensjaar werd bestudeerd. 7 De belangrijkste bevinding was dat de expiratoire flow op het 6e jaar correleert met die op het 16e jaar. Het tekort aan expiratoire flow bij astma lijkt reeds aanwezig op de leeftijd van 6 jaar. Longfunctieonderzoek kan daarom in de klinische praktijk een waardevolle bijdrage leveren aan het beleid bij het kind met astma en wordt bij voorkeur niet uitgesteld tot de adolescentie. In veel huisartspraktijken is al een spirometer aanwezig; zo niet, dan kan men voor spirometrie meestal makkelijk terecht in een diagnostisch centrum of een longfunctielaboratorium. Voor het stellen van de diagnose astma met behulp van spirometrie zijn er verschillende mogelijkheden. Ten eerste kan meting van het FEV 1 bij klachten en in een klachtenvrije periode plaatsvinden; de longfunctie kan in een klachtenvrije periode normaal zijn, maar een obstructie in zo n periode zegt veel over de ernst en wijst vaak op onderrapportage van klachten. Ten tweede kan verandering van het FEV 1 na een medicamenteuze proefbehandeling worden vastgesteld. Ten derde kan het FEV 1 voor en na toediening van een bronchusverwijder worden gemeten (reversibiliteit > 9%). Dit betekent niet dat piekstroommetingen bij de diagnostiek en monitoring van astma obsoleet zijn geworden. Veel huisartsen hebben deze metingen decennialang met bevredigende resultaten gebruikt. De FEV 1 -meting heeft zich echter ontwikkeld tot een bruikbare test in de huisartspraktijk met meer validiteit bij jonge astmapatiënten (vanaf 6 jaar) en is bezig de piekstroommeting te verdringen. Maar het is niet gemakkelijk om kinderen technisch goed te laten blazen bij spirometrisch onderzoek; dit vereist veel instructie. Wanneer er in de huisartspraktijk geen mogelijkheid is tot het verrichten van spirometrie en er geen gebruik kan worden gemaakt van een longfunctielaboratorium, kan de huisarts de piekstroommeter gebruiken. Volgens deze herziene standaard verdient spirometrie echter de voorkeur. de plaats van de allergietest In de eerste herziening van de standaard was er geen plaats voor het verrichten van allergologisch onderzoek bij kinderen < 5 jaar bij vermoeden van astma. De reden hiervoor was dat een negatieve testuitslag geen toegevoegde waarde zou hebben. In de nieuwe standaard is deze opvatting gewijzigd op basis van recent Nederlands onderzoek. 8 Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10) 551

3 figuur 1. Samenvatting van de standaard Astma bij kinderen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 552 Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10)

4 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Astma bij kinderen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10) 553

5 In 27 huisartspraktijken is onderzoek gedaan naar de concentratie specifiek immunoglobuline E (IgE) in het bloed bij 654 kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar die bij hun huisarts kwamen wegens persisterende hoestklachten gedurende meer dan 5 dagen. De ouders vulden een lijst in met vragen over potentiële risicofactoren voor het ontstaan van astma. Een groep kinderen met een positieve score voor specifiek IgE tegen kat, hond en huisstofmijt en een groep kinderen met een negatieve score voor specifiek IgE werden gevolgd tot de leeftijd van 6 jaar, waarop vastgesteld kon worden wie astma had en wie niet. Een positieve uitslag van de radioallergosorbenttest (RAST) bij kinderen van 1-4 jaar had een toegevoegde waarde voor de anamnese (aanwezigheid van piepen, allergie bij de moeder, leeftijd van 3-4 jaar). Een negatieve RAST-uitslag maakte astma minder waarschijnlijk. Op basis van de anamnese alleen was de voorafkans op astma van 27% terug te brengen tot 6% of te verhogen naar 76%; met een negatieve RAST-uitslag kon de voorafkans worden teruggebracht tot 1%, met een positieve uitslag kon die kans toenemen tot 95%. In de nieuwe standaard wordt daarom aangeraden om bij kinderen tot 6 jaar allergologisch onderzoek te doen wanneer er aanwijzingen zijn voor allergie in de anamnese. Een positieve allergietestuitslag in deze leeftijdscategorie ondersteunt de diagnose astma, een negatieve testuitslag maakt de aanwezigheid van astma minder waarschijnlijk. Zo kan een allergietest bij kinderen in deze leeftijdsgroep bijdragen aan het tegengaan van zowel onder- als overbehandeling. Voor kinderen van 6 jaar en ouder wordt, nadat de diagnose astma is gesteld, altijd een screeningsonderzoek naar allergie aangevraagd omdat de uitslag van de test direct richting kan geven aan het saneringsbeleid. evaluatie van ingezette medicamenteuze behandeling Vooral bij de jonge kinderen met de symptoomdiagnose astma, maar ook bij de oudere kinderen is zowel medicamenteuze over- als onderbehandeling mogelijk. De overbehandeling ontstaat als eenmaal begonnen inhalatiemedicatie langer voortgezet of vaker herhaald wordt dan nodig is. In deze nieuwe standaard wordt daarom met meer nadruk gesteld dat het beginnen met astmamedicatie bij jonge kinderen altijd het karakter van een proefbehandeling heeft. Het begin en de duur van een proefbehandeling zijn afhankelijk van de ernst, de aard en de duur van de klachten en van de leeftijd van het kind. Elk kind dat voor de eerste maal met astmamedicatie is begonnen, dient door de huisarts gevolgd te worden, zodat deze het effect van de behandeling goed kan evalueren en de zin en onzin van het continueren ervan kan bespreken met het kind en de ouders. Een eenvoudige longfunctieparameter zoals het FEV 1 kan helpen bij de noodzakelijke evaluatie van het effect van astmamedicatie bij oudere kinderen. 9 saneringsadviezen In deze nieuwe standaard wordt benadrukt dat saneringsmaatregelen alleen zinvol lijken te zijn als ze onderdeel zijn van een samenhangend geheel. Afzonderlijke maatregelen zijn niet effectief of de effectiviteit is onvoldoende bewezen. In een cochrane-review zijn verschillende methoden van huisstofmijtreductie in woningen van mensen met een huisstofmijtallergie onderzocht. 10 Er werden 49 onderzoeken geïncludeerd, waarvan vele van matige kwaliteit; in totaal ging het om 2733 patiënten. Chemische maatregelen (gebruik van acariciden) en fysische methoden (zoals stofzuigen, ventilatie, wassen, gebruik van luchtfilters) ter bestrijding van de huisstofmijt bleken te leiden tot minder astmasymptomen, minder medicijngebruik en betere ochtendpiekstroomwaarden. Er konden echter geen eenduidige conclusies worden getrokken over de effectiviteit. 10 Ook een recent onderzoek van Terreehorst et al. laat zien dat het gebruik van allergeendichte hoezen onvoldoende effect heeft op het totale klachtenpatroon bij allergische rinitis, astma en atopische dermatitis wanneer deze maatregel niet gecombineerd wordt met andere methoden. 11 Sanering op meerdere fronten tegelijk lijkt wel effectief, maar vraagt veel meer inspanning. Morgan et al. hebben het effect van zo n intensief saneringsprogramma op astmasymptomen onderzocht in een gerandomiseerde studie bij 937 kinderen van 5-11 jaar met atopisch astma in 7 grote steden in de Verenigde Staten. 12 De saneringsadviezen werden afgestemd op de allergenen waar de kinderen allergisch voor waren. De ouders/verzorgers werden uitgebreid voorgelicht en van materialen voorzien. Na een jaar bleek dat de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep een significant verminderde hoeveelheid allergenen in de woningen had. Deze allergeenreductie ging gepaard met een aanzienlijke vermindering van de astmasymptomen, met minder onderbrekingen van de nachtrust van ouders/verzorgers en met minder schoolverzuim. 12 De nieuwe standaard stelt op grond van deze onderzoeken dat het gebruik van allergeenwerende hoezen niet als enige maatregel geadviseerd kan worden, maar wel als onderdeel van een breed pakket aan preventieve maatregelen specifieke aandachtspunten bij jarigen In deze tweede herziene versie wordt speciale aandacht gevraagd voor de groep kinderen met astma van jaar. De toegenomen kans op therapieontrouw tijdens deze leeftijdsfase rechtvaardigt deze extra aandacht. Bovendien beginnen kinderen vaak rond deze leeftijd met roken. Ook worden in 554 Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10)

6 deze periode schoolkeuzen gemaakt die van belang zijn voor toekomstige beroepen. Het recent uitgebrachte signaleringsrapport van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten onderstreept het belang van aandacht hiervoor. 15 Veel beroepsziekten ontstaan tijdens de beroepsopleiding en bij stages. In deze periode worden risicogroepen vaak voor het eerst blootgesteld aan allergenen en aan omstandigheden die luchtweg- en huidirritatie veroorzaken. Goede en tijdige advisering kan een belangrijke preventieve werking hebben. griepvaccinatie Vanaf de eerste herziene versie van de standaard Astma bij kinderen is griepvaccinatie geadviseerd bij alle kinderen met astma die inhalatiecorticosteroïden gebruiken. Een cochrane-review laat zien dat er geen bewijs is uit gerandomiseerde trials dat griepvaccinatie bij astmapatiënten leidt tot minder exacerbaties tijdens griep. 16 Ook kon er geen effect van vaccinatie aangetoond worden in een Nederlands pla cebogecontroleerd onderzoek waarbij 700 kinderen met astma gedurende het influenzaseizoen werden gevolgd en waarbij astmagerelateerde uitkomsten werden gerapporteerd. 17 Er was geen verschil te zien in het aantal griepgerelateerde astma-exacerbaties en in de duur en de intensiteit daarvan. Over de waarde van de griepvaccinatie bij kinderen met astma is men het echter nog niet eens. Ook uit het recent uitgebrachte advies van de Gezondheidsraad over de indicatiestelling voor griepvaccinaties blijkt dat dit onderwerp belangrijk is geweest in de discussie. 2 Voor de Gezondheidsraad zijn de nu bekende onderzoeksuitkomsten nog geen reden om het vaccinatiebeleid bij kinderen met astma aan te passen. Vooralsnog blijft het advies om kinderen met astma te vaccineren gehandhaafd totdat nader onderzoek meer duidelijkheid heeft gegeven. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 Deze is ook te vinden op de NHG-website ( nl). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 31 mei 2007 Literatuur 1 Bindels PJE, Wouden JC van der, Ponsioen BP, Brand PLP, Salomé PL, Hensbergen W van, et al. NHG-standaard Astma bij kinderen. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2006;49: Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Publicatienr 2007/09. Den Haag: Gezondheidsraad; Silverman M. Out of the mouths of babes and sucklings: lessons from early childhood asthma. Thorax. 1993;48: Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med. 1995;332: Brand PL, Roorda RJ. Usefulness of monitoring lung function in asthma. Arch Dis Child. 2003;88: Eid N, Yandell B, Howell L, Eddy M, Sheikh S. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics. 2000;105: Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW, et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172: Eysink PE, Riet G ter, Aalberse RC, Aalderen WM van, Roos CM, Zee JS van der, et al. Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: development of a scoring formula for general practice. Br J Gen Pract. 2005;55: Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD Singh M, Bara A, Gibson P. Humidity control for chronic asthma [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD Terreehorst I, Duivenvoorden HJ, Tempels-Pavlica Z, Oosting AJ, de Monchy JG, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. The effect of encasings on quality of life in adult house dust mite allergic patients with rhinitis, asthma and/or atopic dermatitis. Allergy. 2005;60: Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O Connor GT, Kattan M, Evans 3rd R, et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. Inner-City Asthma Study Group. N Engl J Med. 2004;351: Platts-Mills TA. Allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: Sheffer AL. Allergen avoidance to reduce asthma-related morbidity. N Engl J Med. 2004;351: Jungbauer FHW. Ziekte als gevolg van arbeid vaker te voorkomen; signaleringsrapport van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD Bueving HJ, Bernsen RM, Jongste JC de, Suijlekom-Smit LW van, Rimmelzwaan GF, Osterhaus AD, et al. Influenza vaccination in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169: Abstract Summary of the practice guideline Asthma in children (second revision) from the Dutch College of General Practitioners A number of important changes have been made in the second revision of the guideline Asthma in children from the Dutch College of General Practitioners. In children under the age of 6 years, the symptoms stuffiness and recurrent cough are no longer considered part of the symptomatic diagnosis of asthma. Wheezing has become the key symptom of asthma. In children aged 6 years or more, spirometry is the optimal method for both diagnosis and monitoring. This method is preferred over peak flow measurement. Inhalation allergies should be investigated in children under the age of 6 years because the presence of an inhalation allergy may influence the management approach. Starting asthma medication in children under the age of 6 years should always be considered a therapeutic trial, and its effect should always be evaluated. The prescription of allergen-resistant mattresses and bed coverings is only effective when it is one component of a set of allergen reduction measures. At this time, the Dutch Health Council recommends influenza vaccination in children with asthma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:550-5 Ned Tijdschr Geneeskd maart;152(10) 555