Samenvatting van de standaard Astma bij volwassenen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 voor de praktijk Samenvatting van de standaard Astma bij volwassenen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap R.M.M.Geijer, I.J.M.Smeele en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1136, 1138, 1151 en De NHG-standaard Astma bij volwassenen is herzien op grond van de ontwikkelingen van de laatste jaren. De belangrijkste wijzigingen bij de herziening van de standaard zijn: Astma met persisterende obstructie is vervangen door de dubbele diagnose astma én COPD. De prednisontest om astma van chronische obstructieve longziekte (COPD) te onderscheiden is vervallen. Bij longfunctieonderzoek gaat de voorkeur uit naar spirometrie; een toename van het in één seconde geforceerd uitgeademde volume (FEV 1 ) ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met 12% of bij een kleiner longvolume (FEV 1 < 1,67 l) met 200 ml (dus niet meer 9% van de voorspelde waarde) ondersteunt de diagnose astma. De NHG-richtlijnen voor COPD en astma bij volwassenen zijn anno 2007 te vinden in twee afzonderlijke standaarden: de standaard COPD en de standaard Astma bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de standaard Astma bij volwassenen ( org). 1 Dit is de tweede herziening van deze standaard. In de vorige versie werd de diagnostiek van astma en COPD nog in één standaard beschreven, maar anno 2007 krijgen astma en COPD elk een afzonderlijke standaard ( 2 De herziene standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van astma bij personen vanaf 16 jaar. De richtlijnen voor astma bij personen jonger dan 16 jaar zijn te vinden in de NHG-standaard Astma bij kinderen. 3 De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend allergologisch onderzoek en wordt ondersteund door longfunctieonderzoek. Centraal in het beleid staat het bereiken van de behandeldoelen: het (vrijwel) afwezig zijn van symptomen, van functionele beperkingen en van exacerbaties. In eerste instantie tracht men deze doelen te bereiken met niet-medicamenteuze maatregelen; zo nodig worden deze aangevuld met medicamenteuze behandeling, conform het stappenplan. Voordat men de bestaande medicatie verhoogt of uitbreidt, moet men eerst controleren of de patiënt uitlokkende factoren vermijdt, of deze een goede therapietrouw heeft en of de inhalatietechniek juist is. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.dr.R.M.M.Geijer, hr.dr.i.j.m.smeele en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: hr.dr.r.m.m.geijer (rgeijer@nhg.org). Bij het niet bereiken van de behandeldoelen met een matige dosis van een inhalatiecorticosteroïd (ICS; stap 2), wordt een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (LWBM; stap 3) toegevoegd. Een onderhoudsbehandeling met LWBM zonder ICS dient niet te worden voorgeschreven. In grote lijnen is de standaard ongewijzigd ten opzichte van de vorige versie, maar op onderdelen is deze aangepast aan de (internationale) ontwikkelingen van de laatste jaren. Deze aanpassingen betreffen vooral (consensus)afspraken over de diagnostiek. De werkgroep heeft uitgebreid gediscussieerd over de criteria voor reversibiliteit en evenals bij de vorige herziening over het onderscheid tussen astma en COPD; besloten is de criteria voor reversibiliteit van de internationale astmarichtlijn over te nemen. Bij de diagnostiek wordt de voorkeur gegeven aan spirometrie. De rol van de piekstroommeter is verder naar de achtergrond gedrongen. De bij de vorige versie van de standaard gemaakte samenwerkingsafspraken met de longartsen zijn ongewijzigd gebleven. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap en op de website van het NHG ( 1 reversibiliteit In de loop van de tijd zijn verschillende criteria voor reversibiliteit gehanteerd: een toename van het in één seconde geforceerd uitgeademde volume (FEV 1 met 9-12% van de voorspelde waarde ten opzichte van de waarde vóór toediening van bronchodilatatoren, of met 12-15% van de waarde in liters. Om aan te sluiten bij internationale standaarden is het oude criterium voor reversibiliteit van de European 1146 Ned Tijdschr Geneeskd mei;152(20)

2 Respiratory Society (ERS) (FEV 1 -toename 9% van de voorspelde waarde) vervangen door de criteria van de internationale Global initiative for asthma (GINA)-richtlijn (FEV 1 - toename > 12% in liters) ( Om van een betekenisvolle reversibiliteit te spreken, dient de toename tenminste 200 ml te zijn. Dit criterium van 200 ml is vooral relevant bij kleinere volumen (FEV 1 < 1,67 l) omdat in dat geval een toename met 12% minder is dan 200 ml. Bij grotere volumen (FEV 1 1,67 l) is een toename met 12% of meer altijd groter dan 200 ml. De keuze voor deze criteria is gebaseerd op een advies van een werkgroep van de American Thoracic Society (ATS) en de ERS uit In de onderzoeken die in deze ATS- ERS-consensus worden besproken, bedroeg bij behandeling van gezonde volwassenen met bronchusverwijders de bovengrens (95e percentiel) van de respons 7-10% toename van het FEV 1 ten opzichte van de uitgangswaarde. In deze ATS-ERS-consensus relativeren de auteurs hun keuze door aan te geven dat er geen duidelijke consensus bestaat over de te gebruiken parameters en de soort en de dosis van de bronchusverwijder en de inhalatiewijze ervan. Heeft deze verandering consequenties voor de dagelijkse praktijk? Dit is het beste te illustreren met een voorbeeld. Bij een man van 40 jaar met een lengte van 1,75 m is de FEV 1 - referentiewaarde 3,7 l, en die van het geforceerde maximaal uitgeademde volume (FVC) 4,5 l. Wanneer men het oude criterium toepaste, was er sprake van reversibiliteit bij een toename van het FEV 1 van 9% van de voorspelde waarde, oftewel 336 ml, ongeacht de uitgangswaarde. Bij toepassing van het nieuwe criterium ( 12% van de uitgangswaarde in liters) kan men bij een lichte obstructie (FEV 1 -FVCratio: 0,65; FEV 1 : 2,93 l) pas bij 351 ml toename spreken van reversibiliteit. Bij een ernstiger obstructie (FEV 1 -FVC-ratio: 0,55; FEV 1 : 2,47 l) is er volgens het nieuwe criterium al bij een toename van 296 ml sprake van reversibiliteit. In vergelijking met het oude criterium zal er dus bij toepassing van de nu in de NHG-standaard opgenomen GINAcriteria eerder sprake zijn van reversibiliteit in geval van ernstige obstructie en minder snel bij geringere obstructie. Hierbij dient men te beseffen dat de diagnose astma niet alleen gesteld wordt op basis van longfunctieonderzoek, maar juist ook op grond van het klachtenpatroon en de aanwezigheid van risicofactoren. astma én copd? In de vorige versie van de standaard werd bij patiënten met astma bij wie de bronchusobstructie ook na een prednisontest niet volledig reversibel was, gesproken van astma met persisterende obstructie. De aanbeveling om de prednisontest te gebruiken was destijds vooral gebaseerd op de mening van experts ( authority-based ). Sindsdien is er geen nieuw onderzoek gepubliceerd dat de diagnostische waarde van de test om astma van COPD te differentiëren ondersteunt. Evenmin werd er een relatie gevonden tussen de kortetermijnrespons op prednison oraal en het langetermijneffect van fluticason per inhalatie op de kwaliteit van leven of op de achteruitgang van de longfunctie. 5 Omdat de implementatie van de prednisontest in de praktijk lastig bleek en omdat de test in de internationale richtlijn voor COPD van het Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) niet wordt aanbevolen ( raadt het NHG deze ook niet meer aan. 6 Het differentiaaldiagnostische probleem astma of COPD? speelt vooral bij patiënten ouder dan 40 jaar met een astmavoorgeschiedenis die roken of gerookt hebben. Als zij een duidelijke respons op bronchusverwijding vertonen, maar daarnaast ook persisterende obstructie hebben, is besloten voortaan zowel de diagnose astma als COPD te hanteren. Aanbevolen wordt om in dit geval voor de behandeling met ICS de richtlijnen van de NHG-standaard Astma bij volwassenen te volgen. spirometrie Bij de diagnostiek gaat in de standaard de voorkeur uit naar spirometrie omdat in vergelijking met piekstroommeting referentiewaarden beschikbaar zijn die gebaseerd zijn op grotere populaties met een bredere leeftijdsspreiding. Een kanttekening hierbij is dat in Nederland meestal de referentieformules van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS of ECSC) worden gehanteerd om het FEV 1 als percentage van de voorspelde waarde te berekenen. 7 Diverse onderzoeken laten echter zien dat de ECSC-formules voor zowel mannen als vrouwen referentiewaarden opleveren die te laag uitvallen, waardoor de ernst van een eventuele obstructie wordt onderschat. 8 9 De uitvoering van spirometrie moet voldoen aan de eisen van de ATS-ERS om te beoordelen of de metingen aanvaardbaar en reproduceerbaar zijn. 10 Om aan deze eisen te voldoen, moet een huisarts frequent spirometrie uitvoeren en dient de kwaliteit van de metingen en de apparatuur regelmatig geëvalueerd te worden. Dit maakt dat spirometrie veelal plaats zal vinden in grotere eerstelijnssamenwerkingsverbanden en in longfunctielaboratoria. Door de kwaliteitseisen en de borging daarvan is spirometrie meer gestandaardiseerd en beter reproduceerbaar dan piekstroommeting. Spirometrie levert bovendien informatie op over het hele uitademingtraject en niet alleen over de piekstroom. De rol van de piekstroommeter is daardoor verder verminderd en deze blijft beperkt tot situaties waarin spirometrie niet makkelijk te realiseren is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij het vaststellen van bronchusobstructie door uitlokkende factoren thuis of in de werksituatie. Ned Tijdschr Geneeskd mei;152(20) 1147

3 figuur 1. Samenvatting van de standaard Astma bij volwassenen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2) Ned Tijdschr Geneeskd mei;152(20)

4 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Astma bij volwassenen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd mei;152(20) 1149

5 controle en samenwerking De opstellers van de standaard maken onderscheid tussen intermitterend en persisterend astma. Bij intermitterend astma is regelmatige controle niet noodzakelijk, terwijl dit bij persisterend astma wel wordt aanbevolen. In de huisartsenpraktijk heeft een substantieel aantal patiënten intermitterend astma, hetgeen blijkt bij de jaarlijkse griepvaccinatiecampagne waarbij patiënten onder andere worden geselecteerd op astmamedicatie. Een deel van de controles bij patiënten met persisterend astma wordt in toenemende mate gedaan door praktijkondersteuners. Bij ernstiger vormen van astma en bij differentiaaldiagnostische problemen gelden nog steeds de samenwerkingsafspraken zoals die in samenspraak met de longartsen zijn geformuleerd in de in 2001 gepubliceerde landelijke transmurale afspraak Astma bij volwassenen ( Belangenconflict: dr.i.j.m.smeele is voorzitter van de COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG). Deze organisatie wordt ondersteund door Astra-Zenica, GlaxoSmithKline, Boehringer-Ingelheim/Pfizer. Aanvaard op 8 april 2008 Literatuur 1 Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, Sachs APE, Schermer T, Smeele IJM, et al. NHG-standaard Astma bij volwassenen. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2007;50: Smeele IJM, Weel C van, Schayck CP van, Molen T van der, Thoonen B, Schermer T, et al. NHG-standaard COPD. Huisarts Wet. 2007;50: Bindels PJE, Wouden JC van der, Ponsioen BP, Brand PLP, Salomé PL, Hensbergen W van, et al. NHG-standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet. 2006;49: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26: Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstruct ive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2003;320: Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;16 Suppl: Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Antó JM, et al. References values for forced spirometry. Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1998;11: Falaschetti E, Laiho J, Primatesta P, Purdon S. Prediction equations for normal and low lung function from the Health Survey for England. Eur Respir J. 2004;23: Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26: Abstract Summary of the practice guideline Asthma in adults (second revision) from the Dutch College of General Practitioners The practice guideline Asthma in adults from the Dutch College of General Practitioners was revised on the basis of the developments over the last years. The most important modifications are as follows: Asthma with persistent obstruction was replaced by the double diagnosis Asthma and COPD. The prednisone test to distinguish asthma from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is no longer recommended. Spirometry is currently preferred for the diagnosis of asthma. An increase of the forced expiratory volume in 1 second (FEV 1 ) of 12% compared with baseline or in case of a smaller lung volume (FEV 1 < 1.67 liters) of 200 ml (therefore, no longer 9% of the predicted value) supports the diagnosis asthma. As of 2007, the guidelines from the Dutch College of General Practitioners for COPD and asthma in adults are divided into two separate practice guidelines: the practice guideline COPD and the practice guideline Asthma in adults. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd mei;152(20)