Wat doet kinderarts, longarts?

Transcriptie

1 Astma van jong tot oud. Dr. R. Aalbers, longarts Martini Ziekenhuis, groningen

2 Patient 1 Man, 49 jaar. Leraar. Nooit gerookt. Geen dieren. Bij H.A. bekend sinds 36 ste jaar met inspanningsastma. Vermijdt lich. inspanning. Forse klachten van BHR. Eerder door KNO-arts gezien met neusbijholte sanatie. Gebruikt Salbutamol z.n. Beclomethason/formoterol 100/6 2xdd2 sinds zeer recent. Goede compliance. Merkt zeer gunstig effect van prednisolon. Bij navraag van kinds af klachten. Fam. anamnese positief. Lich. ondz. Zeer zacht A.G. met verlengd exp.. Lab: 0,5 eo s (n<0.4). Longfunctie VC 4.62 l. (90%). FEV l. (53%). Geen reversibiliteit. Wat is hier aan de hand? Is hier iets mis gegaan? Wat is de diagnose?

3 Patient 2 Vrouw, 21 jaar. Astma vanaf geboorte. Als kind in AZG geweest. Klachten van BHR. Gebruikt alleen Salbutamol (dat is het enige dat helpt ) ongeveer 10 maal per dag. Al jaren gemiddeld eenmaal per drie maanden een prednisolonstoot kuur. H.A. heeft diverse pogingen gedaan met ICS: sloeg nooit aan. Rookt 10 sigaretten per dag vanaf 15 e jaar. 11 katten in huis. 3 honden. De 32 ratten zijn net dood. Verwezen via gynaecoloog ivm naderende partus. L.O. Tatoeages. Ringen op diverse plaatsen. G-1, 38 weken. Verlengd expirium. Voortdurend hoestend. Aanvullend onderzoek mogelijk in later stadium. Wat is hier aan de hand? Wat is hier mis gegaan? Wat is de diagnose?

4 Wat doet kinderarts, longarts? Splendid isolation? Astma is niet meer sexy? Kinderarts/longarts ziet bijna geen astma meer? Wat is toegevoegde waarde van 2 e lijn? Kinderarts/longarts diagnostiek bij verdenking astma in MZH

5 Longer Duration of Asthma Symptoms Results in Lower Increase of FEV1 30 Maximum increase FEV 1 (%) <6 months 6 to 12 months 1 to 2 yrs 2 to 5 years 5 to 10 years >10 years Selroos et al. Chest 1995;108:

6 Asthma: Definition of Adult Phenotypes Early Childhood Onset Wenzel SE. Lancet 2006;368:

7 Asthma: Definition of Adult Phenotypes Late Onset Wenzel SE. Lancet 2006;368:

8 Bronchoscopy findings Airways in asthma: hyperaemia, swelling and narrowing

9 Wat is astma? gezond fataal astma

10 Normale luchtweg Matig/ernstig astma

11 Astma bij kinderen prevalentie symptomen 8-9 jarige kinderen in Nederland percentage wheezing shortness of breath coughing any symptom Mommers et al Thorax 2005;60:97-99

12 Astma bij kinderen gebruik medicatie & dokters bezoek Percentage patiënten medicatie dokters bezoek Mommers et al Thorax 2005;60:97-99

13 Prevalentie van astma yrs 13 yrs 14 yrs wheeze ever asthma ever wheeze > 4 attacks Van de Ven et al Eur J Publ Health 2006

14 Astma anamnese recidiverende klachten / ernst familie anamnese andere allergische ziekten hoesten, piepen, kortademigheid, frequentie, nachtelijke klachten, sport mbt allergische ziekten 1e lijn familie uitlokkende factoren

15 Welke van de vier onderstaande factoren zijn de belangrijkste uitlokkende factor(en) voor astma exacerbaties? a) virussen, b) allergenen, c) tabaksrook, d) koude 1. a en c 2. b en d 3. alleen a 4. alleen b

16 Am J Respir Crit Care Med 2008;178:667-72

17 Winter virus infections Relatie virus infecties en astma 43% opnames virus bronchiolitis ontwikkelt astma virus infecties veroorzaken 85% astma exacerbaties RSV infecties acuut en lange-termijn impact op long en immune system risico op astma op kinderleeftijd risico op RSV bronchiolitis geassocieerd met geboorte seizoen

18 Wheezing rhinovirus illness in early life conclusie Viral wheezing veroorzaakt door Rhinovirus infecties belangrijkste voorspeller voor astma op de leeftijd van 6 jaar bij deze high risk kinderen

19 Kleine kinderen die blootgesteld worden aan tabaksrook meer astma klachten vaker pneumoniëen vaker otitis media acuta meer ziekenhuisopnames tgv luchtwegproblemen

20 Wanneer beginnen kinderen in uw praktijk te roken? 10 jaar 2% dagelijks, 16% ooit gerookt 18 jaar 72% ooit gerookt

21 Dilemma s bij behandeling van het jonge kind met astma Het is van belang om de diagnose astma bij het jonge kind dat recidiverend hoest en piept te stellen voor het instellen van een behandeling

22 Dilemma s bij behandeling van kinderen met astma Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben/krijgen daadwerkelijk astma?

23 Hoeveel jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen hebben daadwerkelijk astma? 1. 12% 2. 24% 3. 33% 4. 40%

24 Prognosis of early childhood wheeze birth cohort n= yr wheeze n=277(33.5%) no wheeze n=549(66.5%) 3-6 yr transient wheeze n=164(59.2%) persistent wheeze n=113(40.2%) never wheeze n=425(77.4%) late onset wheeze n=124(22.6%) no allergy Asthma Asthma Low LF Allergy Allergy M smoking Family Family population study (Martinez, N Engl J Med 1995;332:133-8)

25 JACI 2006;118:823-30

26 Preterm delivery and asthma MEDLINE search outcome asthma preterm delivery: gestational age < 37 weken 19 artikelen (3 cross-sectional, 15 cohort studies, 1 case-control toegenomen risico op astma na vroeggeboorte Jaakola et al JACI 2006;118:823-30

27 Lancet 2007;370:758

28 Misunderstanding of wheeze could lead to an important bias in assessing the prevalence of wheeze Eur Respir J 2006;28:

29 Potential phenotypic categories of asthma by phenotype eosinofiel astma ICS, montelukast, β2 FEV 1 prematuritas? FEV 1 ex BPD? FEV 1 intra uterine ETS? FEV 1 post-rsv bronchiolitis montelukast FEV 1 bindweefselziekten? FEV 1 trachea-broncho malacie antibiotica FEV 1 extensive sports ICS, β 2 FEV 1 bronchiolitis obliterans? FEV 1

30 GINA richtlijnen 1. geen of bijna geen klachten 2. geen of bijna geen astma aanvallen 3. geen spoedinterventies 4. minimale behoefte aan extra therapie 5. geen beperking van lichamelijke activiteiten 6. normale of vrijwel normale longfunctie 7. minimale of geen bijwerkingen van medicijnen

31 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Wat is het probleem bij de patiënt don't know poorly/not controlled somewhat controlled well controlled Moderate persistent Mild persistent Mild intermittent Severe persistent

32 Wat is het probleem bij de huisarts

33 Wat is het probleem bij de huisarts niet goed mogelijk om ernst BHR in te schatten inhalatie allergie nachtelijke symptomen FEV 1 PEF variatie ICS, β 2 mimetica Hagmolen of ten Have J Clin Epidemiol 2007

34 Wat is het probleem bij de dokter Kunt u een schatting geven van het % astma patiënten dat het volledig onder controle heeft? Aire Ned 3D-kolom 3 KA LA HA Van den Berg et al Pat Educ Couns 2005

35 Wat is het probleem? conclusies patiënt kan ernst niet inschatten huisarts kan ernst niet inschatten huisarts en specialist overschatten succes van behandeling

36 Ter opfrissing: Wanneer treedt effect op na start ICS? SGO (budesonide vs salbutamol) Verbetering van Symptomen (2 weken) FEV 1 (2-4 weken) PD20 histamine (tot 20 maanden) Exacerbaties Van Essen-Zandvliet et al ARRD Behandelstrategieën 2005

37 Hoe behandelt u een kind met astma? 1. lage dosis, step up 2. hoge dosis, step down 3. laag, zo nodig tijdelijk hoog 4. hoog tot alle klachten weg zijn

38 Behandeling van hyperreactiviteit geeft afname aantal exacerbaties 75 Reference strategy % patiënten AHR-strategy Maand van follow-up N = 75, Sont (Ampul study), AJRCCM Behandelstrategieën 2005

39 Afname exacerbatiefrequentie bij optimale ontstekingsremming Ernstige exacerbaties BTS management groep Sputum management groep 12 maanden astmabehandeling: BTS guidelines versus Reductie sputum eo s 0 Aantal exacerbaties BTS groep Tijd in maanden Sputum groep Sputum eo groep 63% exacerbaties Green et al, Lancet Behandelstrategieën 2005

40 Take home message Toenemend risico op onderdiagnostiek bij astma Onderbehandeling bij astma Overbehandeling bij astma Samenwerking op inhoudsniveau Gestuurde polarisatie door derden weren