Astma bij kinderen. Quirine van Dellen Kinderarts OLVG

Transcriptie

1 Astma bij kinderen Quirine van Dellen Kinderarts OLVG

2 Inhoud diagnose stellen medicamenteuze behandeling monitoring primaire preventie

3 Definitie diagnose astma is een klinische diagnose, gesteld op herkenning van een karakteristiek patroon van terugkerende symptomen, in afwezigheid van een andere verklaring

4 Kernsymptomen piepen (nachtelijk) hoesten kortademigheid benauwdheid

5 Wat betreft diagnose stellen en behandeling onderscheid maken in het jonge kind (zuigelingen, peuters en kleuters) het oudere kind (> 6 jaar)

6 Voorbeeld van het jonge kind jongen van 1,5 jaar bezoek in de herfst/winter maanden met enige regelmaat je spreekuur (1 keer per 2 maanden). Het kind heeft iedere keer duidelijk tekenen van een bovenste luchtweginfectie en bij auscultatie over de longen hoor je piepen. Het kind is verder niet ziek. voorgeschreven pufjes ventolin blijken in deze periodes te helpen familie anamnese: geen atopie

7 viral induced wheezing/episodic viral wheezing multiple trigger wheezing

8 Episodic viral wheezing Grootste groep bij zuigelingen, peuters en kleuters periodes van piepen, hoesten en kortademigheid geassocieerd met virale bovenste luchtweginfecties zonder blijvende symptomen, dus tussendoor symptoomvrij het grootste deel van deze kinderen zal geen symptomen meer hebben op de schoolgaande leeftijd

9 Multiple trigger wheezing minderheid jonge kinderen met episodisch piepen ten tijde van virale infecties ontwikkelt piepen dat ook optreedt bij andere prikkels (allergeen, tabaksrook, inspanning, lachen) dus: tussen acute episodes ook symptomen, net zoals oudere kinderen met astma

10 hoe vroeger de start van het ontstaan van symptomen hoe gunstiger de prognose breekpunt 2 jaar

11 Aanvullende diagnostiek bij kinderen onder de 6 jaar i.p. geen aanvullende diagnostiek longfunctie praktisch vaak niet mogelijk IgE rast (inhalatiescreening) op indicatie (negatief resultaat sluit allergie niet uit)

12 Behandeling van jonge kinderen indien intermitterend piepen > geen onderhoudsmedicatie met inhalatiecorticosteroïden (ICS), maar ventolin zo nodig indien ernstige klachten (leidend tot opname, orale steroïdkuren of SEH bezoek) en/of frequente klachtenepisodes (3 of meer per jaar), en/of een positieve familie anamnese voor astma en/of sensibilisatie voor inhalatie allergenen > advies start ICS op proef

13 vroege behandeling met ICS voorkomt astma niet wel meer klachtenvrije dagen met ICS ip geen ICS onder de leeftijd van 1 jaar

14 Veiligheid ICS (< 5 jaar) inhalatie vs orale prednisolon: geen data intermitterend vs onderhoud: geen data lengtegroei: afname lengte -1.1cm (2 jaar na therapie) / -0.7cm (einde trial) geen verschil in botdichtheid bijnierschorsinsufficiëntie: dagelijks budesonide geen effect op ACTH concentratie (leeftijd 6 mnd - 8 jaar) gedrag: geen verschil tussen ICS en placebo Castro-Rodriguez Curr Opin Pulm Med 2013

15 indien slechte inhalatietechniek: alternatief is montelukast

16 Voorbeeld van het oudere kind jongen van 7 jaar oud, bezoekt je spreekuur ivm (nachtelijk) hoesten en gevoel van kortademigheid, ook bij inspanning. Bij LO piepend expirium, verder niet ziek. pufjes ventolin gebruikt hij zeker een paar dagen per week voorgeschiedenis: al jaren regelmatig periodes van piepen ook buiten luchtweginfecties om familie anamnese: vader pinda allergie, oma astma

17 Hoe stel je de diagnose? aanwezigheid klinische verschijnselen in anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid maken in klinische verschijnselen die de diagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken zorgvuldige overweging van alternatieve diagnoses

18 klinische symptomen die de diagnose waarschijnlijker maken

19 meer dan een van de volgende symptomen: piepen, hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als deze symptomen: vaak voorkomen en terugkeren het ergst zijn s nachts optreden in reactie op inspanning of andere prikkels (allergenen; sigarettenrook, koude of vochtige lucht, of bij emoties of slappe lach) voorgeschiedenis of familie met atopische aandoening piepend verlengd expirium bij auscultatie duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op adequate therapie

20 klinische symptomen die de diagnose onwaarschijnlijker maken

21 alleen symptomen tijdens verkoudheid/blwi alleen hoesten; piepen of kortademigheid afwezig langerdurende productieve hoest in de anamnese klachten van duizeligheid, lichtheid in het hoofd, tintelingen in handen of voeten in/rond de mond bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen normale longfunctie ten tijde van symptomen geen respons op proefbehandeling klinische verschijnselen passend bij andere diagnose

22 Sterk vermoeden op astma? - start proefbehandeling (ventolin of ICS met ventolin afhankelijk van symptoomfrequentie) - evalueer effect na 6 weken - bewaar verdere diagnostiek voor kinderen met niet overtuigende respons - longfunctie met reversibiliteit: als uitgangswaarde voor vervolg

23 Minder sterk vermoeden op astma spirometrie met reversibiliteit proefbehandeling op geleide van kliniek screening op sensibiliteit (IgE Rast) > sensibilisatie met klachten maakt diagnose waarschijnlijker > screening IgE RAST voedselallergenen GEEN plaats voor in diagnostiek astma

24 Spirometrie bij kinderen die in staat zijn tot longfunctieonderzoek (meestal > 6 jaar) bij significante reversibiliteit ( 12%) of gunstig effect op proefbehandeling diagnose astma waarschijnlijker indien geen significante reversibiliteit én geen gunstig effect op proefbehandeling stop medicatie en overweeg nader onderzoek naar andere diagnose longfunctieonderzoek is meest informatief ten tijde van klachten normale spirometrie sluit astma niet uit: herhaal!

25 Proefbehandeling ventolin of ICS (tenminste 6 weken) afhankelijk van symptoomfrequentie gunstig effect: behandel als astma, evalueer later probeer minimale effectdosis te vinden - ICS staken of reduceren op later tijdstip geen effect: stop medicatie en overweeg nader onderzoek of verwijzing voor alternatieve diagnose

26 Medicamenteuze behandeling doel van de behandeling stapsgewijze aanpak acuut astma

27 Doel van de behandeling optimale controle over de ziekte

28

29 Stapsgewijze aanpak streef naar spoedige ziektecontrole behoud ziektecontrole door: step-up als het nodig is step-down als het mogelijk is doel: optimale controle bij zo laag mogelijke onderhoudsdosering ICS

30 Onvoldoende controle? Overweeg eerst: juiste diagnose comorbiditeit (inclusief allergische rhinitis) therapietrouw inhalatietechniek elimineer uitlokkende factoren

31 Voldoende controle? voldoende controle langer dan 3 maanden: overweeg verminderen medicatie langzaam afbouwen (25-50%) regelmatige controle arts noodzakelijk (iedere 3 maanden evaluatie)

32 Medicatieschema

33 Startdoseringen ICS Zie

34 Keuze ICS geen aanwijzingen dat ICS met extrafijne deeltjes (Qvar) effectiever (en veiliger) zijn dan ICS met normale deeltjes bij kinderen onder de 6 jaar zijn überhaupt geen klinische studies gedaan i.p. 2 dd ICS

35

36 Monitoring (jaarlijks) aantal exacerbaties, orale corticosteroïdkuren, antibioticumkuren en gemiste tijd op school of dagverblijf longfunctie met reversibiliteit inhalatietechniek astma symptoom score (ACT of ACQ) vermijd blootstelling aan sigarettenrook groei (lengte en gewicht) (verschil op eindlengte ± 1 cm) evt. een geschreven of gepersonaliseerd actieplan (zelfmanagement)

37 Acuut astma

38 Behandeling Saturatie 94% geef zuurstof Saturatie > 94% bronchusverwijding met Salbutamol: Ipratropiumbromide (min. 2 x geven i.c.m. salbutamol): 4-8 inhalaties à 100 µg 4 inhalaties à 20 µg Saturatie 94% bronchusverwijding met een vernevelaar met O 2 8 L/min Salbutamol: Ipratropiumbromide (min. 2 x geven i.c.m. salbutamol): 4 jr: 2,5 mg/dosis 4 jr: 0,25 mg/dosis > 5 jr: 5,0 mg/dosis > 5 jr: 0,5 mg/dosis

39 Een (ernstig) benauwd kind wordt zo vaak als nodig tot continu behandeld met een vernevelaar met salbutamol en (minimaal) tweemaal ipratropiumbromide bij de eerste inhalaties Na 1 à 2 maal inhaleren en onvoldoende effect: start laagdrempelig prednisolon (bij voorkeur drank voor kleine kinderen) 1-2 mg/kg in 2 dd gedurende 3-5 dagen (max mg/dag) Overweeg magnesiumsulfaat iv na onvoldoende effect van 3 vernevelingen 40 mg/kg, in 15 minuten iv (max. 2 gram) Bij levensbedreigend astma / onvoldoende verbetering: start salbutamol continu iv

40 Primaire preventie *

41 * aanvulling Nederland Huisdier: laat de patiënt bij een duidelijke reactie op expositie aan dierlijk allergeen of bij moeilijk behandelbaar astma blootstelling zo veel mogelijk vermijden Huisstofmijt: bij aangetoonde sensibilisatie kan een pakket van maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen helpen

42 orp86g

43

44 Expert opinion lengte meten 2 keer per jaar. Groeivertraging 1 e 6 maanden, daarna weer inhalen. Effect op eindlengte ong 1 cm) monitoren van astma (titreren van ICS) bij kinderen met behulp van FeNO-metingen kan op dit moment niet worden aanbevolen in de huisarts- en de kindergeneeskundige praktijk