Preventie van astma bij kinderen in de eerste lijn

Transcriptie

1 Preventie van astma bij kinderen in de eerste lijn Samenvatting Op 19 maart 2004 promoveerde huisarts Huub Schönberger aan de Universiteit Maastricht op het proefschrift getiteld: Towards primary prevention of asthma in childhood asthma in primary care. De promotores waren prof. dr. O. van Schayk, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Researchinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, prof. dr. A. Knottnerus, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht en prof. dr. C. van Weel, Universitair Medisch Centrum, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, St Radboud Universiteit Nijmegen. Het proefschrift beschrijft de resultaten van onderzoek op het gebied van primaire en secundaire preventie van astma bij kinderen. Voor de studies op het gebied van primaire preventie werd de PREVASK-studie opgezet. Dit is een gerandomiseerde interventiestudie in de huisartspraktijk waarbij 476 voor astmabelaste kinderen vanaf de geboorte zijn gevolgd. Gedurende twee jaar werden zwangere vrouwen door de huisarts gerecruteerd als zij, haar partner of één van de kinderen astma hadden. In het proefschrift zijn de effecten van de preventie in de eerste twee levensjaren gerapporteerd. De studies op het gebied van secundaire preventie maakten gebruik van huisartsgegevens van kinderen die vanaf hun geboorte minimaal twaalf jaar zijn gevolgd (historisch cohort van de Continue Morbiditeits Registratie van de vakgroep Huisartsgeneeskunde, St Radboud Universiteit Nijmegen). (Ned Tijdschr Allergie 2004;6: ) Trefwoorden - preventie van astma - PREVASK-studie - blootstelling aan allergische en nietallergische prikkels Onderzoeksaanleiding en onderbouwing studieopzet Astma en allergie komen in de westerse wereld maar ook in de zich ontwikkelende landen steeds vaker voor. Drie mechanismen die daarvoor een mogelijke verklaring vormen, zijn de hygiënehypothese, de dieethypothese en de hypothese die uitgaat van toegenomen blootstelling aan allergische en niet-allergische prikkels. De preventie van astma bij kinderen (PREVASK-) studie is gebaseerd op de laatste hypothese. De studie onderzocht of de ontwikkeling van astma kan worden voorkomen door ouders op gestructureerde wijze te adviseren hoe zij de blootstelling aan allergische en niet-allergische prikkels kunnen verminderen. De adviezen zijn opgenomen in een voorlichtingsprogramma (zie Figuur 1 op pagina 237). De voorlichting werd gegeven door speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundigen aan gezinnen waar een baby werd verwacht waarvan de vader, moeder of een broertje of zusje astma hadden. Het proefschrift behandelt achtereenvolgens vijf aspecten van de preventie: 1. Is er nog ruimte voor verbetering van de geplande preventieve adviezen in families waarbij astma voorkomt? 2. Volgen de ouders de adviezen van het voorlichtingsprogramma? 3. Leidt de voorlichting tot vermindering van de blootstelling aan allergenen? 4. Wat is het klinische effect van het voorlichtingsprogramma? 5. Wat is het beste moment om de preventie te starten: vóór of na de geboorte? Auteur H.J.A.M. Schönberger 236

2 Figuur 1. Het PREVASKpreventieprogramma. Het PREVASK-preventieprogramma bestaat uit voorlichting over reductie van allergene en nietallergene prikkels. De adviezen worden gegeven aan ouders die een kind verwachten en zelf astma hebben. De voorlichting wordt door verpleegkundigen tijdens drie huisbezoeken gegeven (tweemaal vóór en eenmaal na de geboorte). De geadviseerde maatregelen zijn gericht op: 1. reductie van huisstofmijtallergenen vanaf de geboorte en de eerste twee levensjaren door te zorgen voor: het hebben van een gladde vloer(bedekking) in de woon-, slaap- en kinderkamer; het grondig ontstoffen van de kamers door stofzuigen/vochtig afnemen van de vloeren; het wassen van het beddengoed op minimaal 60 graden Celsius; het gebruiken van antimijthoezen voor het matras van ouder en kind; het gebruiken van een nieuw matras voor het kinderbed; het zorgdragen voor een continue ventilatie en dagelijks luchten gedurende één uur van de slaapvertrekken. 2. reductie van blootstelling aan de kat en hond vanaf de geboorte en gedurende de eerste twee levensjaren door: het niet houden of aanschaffen van huisdieren; bij aanwezigheid van huisdieren, deze wegdoen of bij weigering hen regelmatig te wassen en hen buiten te houden. 3. reductie van voedingsallergenen gedurende de eerste zes maanden van het leven door: alleen maar borstvoeding te geven; wanneer dat niet mogelijk is of aanvulling nodig is hypoallergene flesvoeding te gebruiken; geen normale flesvoeding te geven; pas te starten met ander voedsel dan melk na de 6 e maand. 4. reductie van meeroken door de baby door af te zien van: pre- and postnataal roken door de moeder; roken door de partner in de postnatale periode; roken door anderen in huis. De PREVASK-studie is een real life eerstelijnsstudie die zich richt op het onderzoeken van de klinische effecten van het preventieprogramma waarbij zo goed mogelijk wordt aangesloten op de praktijk van alledag, met andere woorden: een effectiviteitsstudie. De studie is niet gericht op het beoordelen van het effect in een geselecteerde groep patiënten onder gecontroleerde omstandigheden ( efficacy -studie). Is er nog ruimte voor verbetering van de geplande preventieve adviezen bij families waarbij astma voorkomt? In een follow-upstudie van 211 astmatische gezinnen die een baby verwachtten, is nagegaan hoe vaak zij de gewenste PREVASK-maatregelen reeds hadden toegepast. Concluderend kan worden gesteld dat er nog voldoende ruimte voor verbetering was voor de adviezen die zijn opgenomen in het PREVASK-voorlichtingsprogramma. De meeste ruimte voor verbetering (uitgedrukt in percentages) was aanwezig voor: 1) het terugdringen van de blootstelling aan mijtallergenen door het gebruik van antimijthoezen (87%), 2) het dagelijks schoonmaken van de vloeren (73%), 3) het zorgdragen voor een gladde vloerbedekking (64%), 4) het uitsluitend geven van moedermelk en/of het geven van hypoallergene flesvoeding (87%), en 5) het uitstellen van het eerste hapje tot na de zesde maand (72%). Van de moeders rookte 11% tijdens de zwangerschap en 15% na de geboorte van de baby. De meeste maatregelen bleken niet te zijn genomen op grond van professioneel advies, maar op initiatief van de ouders zelf. 237 DECEMBER 2004-JANUARI NR.6

3 herhaald wheezing leeftijd 0-2 wheezing met wakker worden leeftijd 0-2 wheezing * huidige* kortademigheid huidig* nachtelijk hoesten (%) p=0,03 p=0, jongen meisje jongen meisje jongen meisje jongen meisje jongen meisje door ouders gerapporteerde symptomen bij jongens en meisjes Figuur 2. Voorkomen van astmasymptomen gerapporteerd in de ISAAC-vragenlijst en in de dagboekregistratie in de interventiegroep ( kolommen) en de controlegroep ( kolommen), apart voor jongens en meisjes. =uit ISAAC vragenlijst,*=minimaal één episode in de laatste vier weken van het tweede jaar gerapporteerd in dagboekregistratie en =minimaal vier of meer episoden van piepen in de eerste twee levensjaren gerapporteerd in ISAAC-vragenlijst. Volgen de ouders de adviezen van het voorlichtingsprogramma? Deze vraag werd onderzocht in een geboortecohortstudie bij 443 gezinnen die een hoogrisicobaby verwachtten. In totaal werden 222 gezinnen volgens het principe van prerandomisatie geplaatst in een groep die voorgelicht werd (de interventiegroep), en 221 gezinnen in een (niet-voorgelichte) controlegroep die de gebruikelijke eerstelijnszorg ontving. De interventiegroep verschilde significant (p<0,01) van de controlegroep in: 1) het gebruik van antimijtmatrashoezen voor het ouderlijk bed (88 versus 14%) en voor het bed van de baby (98 versus 10%); 2) het houden van huisdieren buitenshuis (51 versus 19%); 3) het geven van borstvoeding al of niet gecombineerd met hypoallergene flesvoeding (55 versus 22%); 4) uitstel van het eerste hapje tot na de 6 e maand (71 versus 28%); en 5) postnataal roken door de moeder (52 versus 28%). Een geringe tot afwezige compliantie werd gevonden voor de geadviseerde saneringsmaatregelen in de woonkamer, voor het geven van uitsluitend borstvoeding gedurende de eerste zes maanden, en voor het afzien van prenataal roken door de moeder en van roken door de partner. Leidt de voorlichting tot vermindering van de blootstelling aan allergenen? Het PREVASK-programma bleek gedeeltelijk succesvol in de vermindering van expositie aan allergenen. Het gebruik van antimijthoezen voor het matras van de ouders en de baby in de interventiegroep leidde niet alleen tot een sterke afname van huisstofmijtallergenen maar ook van de allergenen van kat en hond. In de controlegroep werden geen significante veranderingen gevonden. Ondanks het feit dat de interventiegroep niet vaker de geïnstrueerde saneringsadviezen voor de woonkamer uitvoerde dan de controlegroep, nam toch de hoeveelheid huisstofmijtallergeen in de woonkamers van de interventiegroep significant af. Een verklaring kan zijn dat de interventiegroep weliswaar niet haar saneringsgedrag heeft veranderd in kwantitatieve zin maar wel in kwalitatieve zin. Met andere woorden: niet vaker maar wel beter poetsen. Wat is het klinische effect van het voorlichtingsprogramma? De ouders rapporteerden de symptomen in de eerste twee levensjaren in vragenlijsten en dagboekjes en de huisarts registreerde deze (gestandaardiseerd). Aanvullend werden alle analyses herhaald, apart voor jongens en meisjes. Er waren geen verschillen tussen de interventiegroep (n=222) en de controlegroep (n=221) in het vóórkomen van astmatische symptomen over de gehele eerste twee levensjaren. De voorgelichte meisjesgroep had echter wel significant minder ernstige klachten ( 4x piepen, piepen met wakker worden) dan de meisjescontrolegroep, terwijl er tus- 238

4 sen de jongensgroepen geen verschil was (zie Figuur 2 op pagina 238). Aan het einde van het tweede levensjaar kwamen astmatische symptomen (respectievelijk piepen, kortademigheid en nachtelijk hoesten) significant minder frequent voor bij kinderen in de interventiegroep dan in de controlegroep. Bij herhaling van de analyse voor jongens en meisjes apart bleek dat de klachten alleen significant minder voorkwamen in de meisjesinterventiegroep (zie Figuur 2 op pagina 238). Het totale IgE-gehalte en het percentage kinderen met specifiek IgE verschilden niet-significant tussen de groepen. Hier was eveneens een (weliswaar niet-significante) trend zichtbaar waarbij bij meisjes wel een positief effect was waar te nemen maar bij jongens niet. De groepen waren echter te klein om hieruit harde conclusies te mogen trekken. Desalniettemin lijkt er gezien de consistentie van de gevonden man-vrouwverschillen sprake te zijn van een seksespecifiek effect van de interventie op astmatische klachten. De hypothese van de auteur is dat het vrouwlijk immuunapparaat kennelijk anders reageert op het verminderen van allergische en niet-allergische prikkels dan het mannelijk immuunapparaat. Dit is een hypothese die nader onderzoek verdient. Het geven van borstvoeding, het niet roken door de moeder en het blootgesteld zijn aan een lage hoeveelheid huisstofmijtallergeen verminderden elk significant en onafhankelijk van elkaar het risico op astmatische symptomen. De respectievelijke odds ratio s (met 95% betruwbaarheisinterval) waren 0,42 (0,18-0,97); 0,38 (0,14-1,0) en 0,30 (0,12-0,71). Dit ondersteunt de gedachte dat het ontstaan van astma door meerdere omgevingsfactoren tegelijk wordt bepaald en is een pleidooi voor de gecombineerde aanpak van deze factoren zoals gedaan in het PREVASK-onderzoek. De hier gerapporteerde bevindingen zijn nog niet bruikbaar in de dagelijkse praktijk. In hoeverre het PREVASK-programma werkelijk astma kan voorkómen en wat de betekenis is van het hier gevonden seksespecifieke interventie-effect kan pas definitief worden vastgesteld als de kinderen zes jaar zijn. Dan kan de aanwezigheid van astma betrouwbaar en objectief worden gemeten. Wat is het beste moment om de preventie te starten: vóór of na de geboorte? De laatste studie ten aanzien van de primaire preventie is een bijdrage in de lopende discussie over de timing van de interventie. Hierbij staat de vraag centraal in hoeverre het van belang is de blootstelling van de moeder aan allergenen van de huisstofmijt, kat en hond te verminderen vroeg in de zwangerschap of dat volstaan kan worden met vermindering van de blootstelling vanaf de geboorte. Dit is onderzocht bij 221 voor astmabelaste baby s. Het totale serum-ige bij de geboorte werd gerelateerd aan de prenatale concentraties (ng/g stof van de matras van de moeder en van de woonkamervloer) van allergenen van de huisstofmijt, kat en hond. Bij 24% van de baby s werd een verhoogd totaal-ige aangetroffen (het gebruikte omslagpunt voor verhoogd versus normaal IgE was 0,5 IU/ml). Bij kinderen met een verhoogd IgE werd significant vaker een grotere hoeveelheid allergeen van de huisstofmijt, maar niet van de kat en hond, aangetroffen dan bij kinderen met een niet-verhoogd IgE. De kans op verhoogd totaal-ige nam evenredig toe bij een toename van de huisstofmijtallergeenconcentraties. De relatie was onafhankelijk van de andere IgE-beïnvloedende factoren (onder andere roken, allergie van vader of moeder). De gevonden resultaten pleiten voor het opzetten van studies die het klinisch effect van huisstofmijtreducerende maatregelen, gestart in de vroege zwangerschap (vóór de twintigste week), vergelijken met het klinisch effect van dezelfde maatregelen gestart vanaf de geboorte. Studies met betrekking tot secundaire preventie Het vroegtijdig en correct diagnosticeren van astma bij kinderen die last hebben van wheezing (piepen, zagen, volzitten) is essentieel voor een vroege behandeling. Onderzocht werd in hoeverre het combineren van de klinische gegevens die de huisarts al tot zijn beschikking heeft, kan helpen bij het correct en vroeg diagnosticeren van astma. Voor dat doel werden kinderen vanaf de geboorte minimaal twaalf jaar (met een gemiddelde follow-up van twintig jaar) gevolgd. Daarvoor werd nagegaan wat het risico was op astma na het twaalfde levensjaar bij kinderen met verschillende patronen van wheezing (één keer respectievelijk twee of meer keer last hebben van wheezing en in de eerste drie levensjaren, respectievelijk in de periode van vier tot zes jaar). Tevens werd het astmarisico bepaald als andere risicofactoren aanwezig waren zoals eczeem of hooikoorts, bovenste en onderste luchtwegaandoeningen en een positieve familieanamnese voor astma. Na het twaalfde levensjaar had 6,4% van de kinde- 239 DECEMBER 2004-JANUARI NR.6

5 ren astma. Nul- tot driejarigen die slechts eenmaal last hadden van wheezing hadden een risico op astma na hun twaalfde van 3,3 (1,9-5,6) (getallen zijn odds ratio s met 95% betrouwbaarheidsinterval tussen haakjes), bij twee of meer keer was dat 4,7 (2,8-8,2). Andere onafhankelijke risicofactoren waren: familiair voorkomen van astma 2,0 (1,1-3,6), atopische dermatitis 1,7 (1,1-2,7) en otitis media, sinusitis 2,9 (1,3-6,4). Kinderen met één of meer broertjes of zusjes en kinderen uit een gezin met een lage sociale status hadden daarentegen een verminderd risico op astma, respectievelijk 0,38 (0,19-0,74) en 0,61 (0,39-0,94). Bij nultot driejarigen die herhaald last hebben van wheezing kan de huisarts door andere klinische (anamnestische) gegevens mee te wegen, komen tot een risicoschatting op astma van 50%. Conclusie In dit proefschrift worden de resultaten beschreven van een gerandomiseerde studie in de eerste lijn naar het klinisch effect van primaire preventie van astma door het geven van voorlichting aan astmatische families die een kind verwachten (de PREVASK-studie). Een totaal van 222 families werd voorgelicht op welke wijze zij het beste de blootstelling van de baby aan allergenen van de huisstofmijt, kat en hond, van voedingsallergenen en van tabaksrook konden verminderen. Hiernaast kregen 221 families de gebruikelijke zorg. In de voorgelichte groep daalde de concentraties allergenen van de huisstofmijt, kat en hond, kregen de kinderen vaker de combinatie borstvoeding en hypoallergene voeding en werd het eerste hapje vaker uitgesteld tot na de zesde maand. De blootstelling aan tabaksrook werd niet verminderd. Astmatische symptomen (piepen, kortademigheid en nachtelijk hoesten) in de eerste twee levensjaren verschilden niet-significant in de twee groepen. Na stratificatie voor het geslacht bleek echter dat in de meisjesgroep de voorgelichte groep significant minder astmatische klachten had dan de niet-voorgelichte groep, terwijl dit in de jongensgroep niet het geval was. Aan het einde van het tweede jaar had de (ongesplitste) voorgelichte groep wel significant minder astmatische klachten dan de niet-voorgelichte groep. Uit de gestratificeerde analyse bleek werderom dat de positieve effecten alleen aanwezig waren in de meisjesgroep maar niet in de jongensgroep. De gerapporteerde bevindingen zijn nog niet bruikbaar in de dagelijks praktijk. Het cohort zal verder gevolgd moeten worden om na te kunnen gaan wat de betekenis is van de hier gevonden seksespecifieke effecten van de preventie. Als de kinderen zes jaar zijn, kan pas worden vastgesteld of en in hoeverre het PREVASK-preventieprogramma astma heeft voorkómen. Referenties 1. Schönberger HJAM, Van Schayck CP. Prevention of asthma in genetically predisposed children in primary care - from clinical efficacy to a feasible intervention programme. Clin Exp Allergy 1998;28: Schönberger HJAM, Maas T, Dompeling E, Pisters J, Sijbrandij J, Van der Heide S, et al. Environmental exposure reduction in high-risk newborns: where do we start? Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91: Schönberger HJAM, Maas T, Dompeling E, Knottnerus JA, Van Weel C, van Schayck CP. Compliance of asthmatic families with a primary prevention programme of asthma and effectiveness of measures to reduce inhalant allergens - a randomized trial. Clin Exp Allergy 2004;34: Ontvangen 9 augustus 2004, geaccepteerd 1 november Correspondentieadres auteur: Dr. H.J.A.M. Schönberger, huisarts Universiteit Maastricht Vakgroep Huisartsgeneeskunde Cannerweg BE Maastricht Tel: huub.schonberger@hag.unimaas.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: KNAW, Praeventiefonds, Astmafonds. 240