Pericarditis: rol van echo in analyse en behandeling

Transcriptie

1 Pericarditis: rol van echo in analyse en behandeling Robert Riezebos OLVG CVOI 2015

2 Pericard, fysiologie en pathologie Fysiologie: lubricatie, bescherming Normaal tot 20-50cc Pericard effusie: 100cc tot 2 liter

3 Diagnose pericarditis 28 cases/ /yr (Italië) 5% van alle SEH bezoeken voor POB Incidentie bij mannen j 2x hoger dan vrouwen 30% Recidief binnen 30 mnd. Meest voorkomende oorzaak Westerse landen: viraal Globaal: tuberculose DOI: First published online: 29 August 2015

4 Diagnostiek ECG

5 Myopericarditis versus Perimyocarditis Myopericarditis Tekenen van pericarditis met Troponine Perimyocarditis Myocarditis met pericardiale betrokkenheid DOI: First published online: 29 August 2015

6 Causes of pericardial disease DOI: First published online: 29 August 2015

7 Proposed triage of pericarditis. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv318

8 Therapeutic algorithm for acute and recurrent pericarditis (see text for explanation). Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv318

9 Classificatie van PE European Heart Journal (2013) 34,

10 A simplified algorithm for pericardial effusion triage and management. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv318

11 Cardiale tamponade Gecompromitteerde hemodynamische staat t.g.v. cardiale compressie door intra pericardiale accumulatie van: Pericard vocht Progressief continuüm Irreversibel (zonder drainage) bij een kritieke tamponade Bloed Trombus Neoplastische infiltratie Lucht Pus

12 PE naar tamponade European Heart Journal (2013) 34,

13 Anatomie

14 Klassiek: sub-xiphoidale route

15 History of puncture Wong Am J Cardiology 1979 Vol 44:

16 Pericard punctie

17 Complicaties van pericardioscentese Laceratie: Cardiale venen, RV of RA Perforatie Pneumothorax, long injury Lever injury Infectie Pijn, vasovagale reactie Sudden decompression syndrome

18 Optimale punctie site Veilig Effectief Echo helpt met visualisatie van: For echo-guided pericardiocentesis, the ideal entry site is the point on the body Patiënt surface comfort where the effusion is closest to the Pericard transducer effusie and the fluid collection is maximal. The needle trajectory is defined by the angulation of the handheld Cardioloog comfort Omliggende structuren transducer and should avoid vital structures such as the liver, myocardium, lung, internal mammary artery (3 5 cm away L en RV from the parasternal border) and the vascular bundle at the inferior margin of each rib. The intended point of entry is marked on the skin and the direction Selectie of optimale the ultrasound benadering beam is carefully noted (see Web supplemental material). An additional technique is the echoguided approach followed by echo-monitoring of the procedure. Grootste vloeistof collectie Dichtbij de entry site Geen tussen liggende structuren

19 Selectie van de optimale benadering Subxiphoidaal Intercostaal Pericardioscentese Apicaal Parasternaal Chirurgisch Subxiphoidaal VATS Mediane sternotomie Pericardectomie

20 PE LV PE RV RA LA

21 Pericard Punctie

22 Echo Guiding Met US guidance Betere succes-rates Lagere complicatie rates Betere survival Patiënt comfort Mayo Clin Proc, 2002 (77):

23 Anticiperen

24 The para-apicale methode in rechterzijligging: Vanaf 2009 in het OLVG. Voorkeurs techniek: ultrasound guided para-apicale pericardioscentesis Ongeveer 30-40/jaar Alternatief voor chirurgische subxiphoidale drainage Voordeel t.o.v. subxiphoidale punctie: Veiliger: Lever trauma, risico RV punctie. Minder pijnlijk Effectief

25 Techniek punctie Tevoren vaststellen beste route middels TTE Sub-xiphoidaal Parasternaal Para-apicaal Antistolling geen contra indicatie voor para-apicale benadering Altijd real time echo geleid Onder bewaking haemodynamiek (op CCU) Pre-medictie: fentanyl (50ug) en diazepam (2.5 mg) i.v.

26 Techniek (2) Patiënt in rechter zijligging met linkerarm boven het hoofd Steriel afplakken van werkveld Lokale anesthesie met lidocaïne infiltratie Echogeleid aanprikken met holle naald met spuit gevuld met NACL Excursie van vocht, deels actief. Achterlaten redonse drain. Zo snel mogelijk als kan verwijderen. (<30cc 24h) Wees beducht op recirculatie long-oedeem na punctie Controle X-Thorax Opvoeren van voerdraad. Plaatsen drain (pigtail/recht) (6F of 8F)

27 Toename PE SCAR +12 d

28 PE met name posterolateraal

29 Pre-tamponade beeld

30 Film pericard punctie

31 Controle echo na 600cc drainage

32 Na 1 dag ontslag

33 Dank u voor uw aandacht bruit de moulin molenschoepen in het water European Heart Journal (2013) 34,

34 Casus Een 50 jarige bankier heeft klachten van malaise, dyspnoe en progressieve oedemen

35

36

37

38

39 Echo parameters contrictie vs restrictie Constriction vs. Restriction Parameter Constriction Restriction Septal motion Respiratory shift Normal Mitral E/A ratio >1.5 >1.5 Mitral DecT (ms) <160 <160 Mitral inflow respiratory variation Usually present Absent Hepatic vein doppler Expiratory diastolic flow reversal Inspiratory diastolic flow reversal Mitral septal É (cm/s) >7 <7 Mitral lateral É < septal É > septal É Ventricular septal strain Normal Reduced Am J Cardiol 2001;87:86-94

40 Diagnostiek Constrictie-Restrictie DOI: First published online: 29 August 2015

41 Speciale situaties DOI: First published online: 29 August 2015

42 Transient constrictie European Heart Journal (2013) 34,

43 ESC GL Highlights: New in 2015 Colchicine Class 1A recommendation (always with ASA or NSAID) Immunosuppressants/pericardectomie for refractory pericarditis Role of imaging Medical treatment option in some cases of constriction Exercise restriction

44 Conclusie Echocardiografie is onmisbaar bij diagnostiek Evaluatie van behandeling Als 1e lijn beeldvorming van pericard ziekten CT en MRI: aanvullende informatie Vaststelling risico op complicaties Tamponade Constrictie/effusie Medicamenteus/drainage Het bepalen van de juiste therapie pericardioscentese pericardiotomie pericardectomie Het uitvoeren van een pericardpunctie Echogeleid