Kankerbehandeling. Anneke Westermann Internist-oncoloog AMC Amsterdam. indicaties, resultaten, bijwerkingen Leiden AMW

Transcriptie

1 Kankerbehandeling indicaties, resultaten, bijwerkingen Anneke Westermann Internist-oncoloog AMC Amsterdam 1 Leiden

2 Opbouw van de presentatie Kankerepidemiologie Kankerbehandelingsvormen en hun bijwerkingen op korte en lange termijn Uitwerking aan de hand van borstkanker Invloed van behandeling op werkhervatting Als de tijd het toelaat: Late effecten van behandeling van kanker op de kinderleeftijd Erfelijke kankersyndromen NHL Longkanker Darmkanker 2

3 De praktijk Hoe vaak ziet u een (ex) kanker patient? Wat hebben die patienten i.h.a. voor tumoren gehad? Bent u geinformeerd over behandeling en prognose? 3

4 Belangrijkste patientgroepen die in context bedrijfsarts gezien worden In opzet curatief behandelde patienten: Mammacarcinoom Coloncarcinoom Cervixcarcinoom Ovariumcarcinoom M. Hodgkin/NHL Longkanker 4

5 Vragen Hoe groot is het risico om kanker te krijgen? En wat is de kans om het te overleven? Het aantal mensen jaarlijks op arbeidsleeftijd met kanker? Arbeidsgerelateerde vormen van kanker? 5

6 Incidentie en prevalentie Life-time risk: 33% 5 jaar na diagnose is 45% overleden 70 % overlijdt aan gemetastaseerde ziekte Na hart- en vaatziekten de grootste sterfte (20%) Tijdens werkzame leeftijd (16-65 jr): nieuwe gevallen per jaar 8-10% arbeidsgerelateerd: mesothelioom longkanker blaaskanker neusbijholtekanker leukemie (Popma J. Werkgerelateerde sterfte in Nederland, 2005, FNV Repro) 6

7 Doodsoorzaken VS 2001 Percentage of Total Deaths, US 7 Heart Diseases Cancer Cerebrovascular Diseases 6.8 Chronic Obstructive Lung Diseases 4.8 Accidents 4.2 Pneumonia & Influenza 3.9 Diabetes Mellitus 2.8 Suicide 1.3 Nephritis 1.1 Cirrhosis of the Liver 1.1 Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2001:51;

8 Ontwikkelingen in kanker epidemiologie Vergrijzing - kanker wordt een groot en duur probleem! Opsporen in vroeger stadium/ screening Borst, baarmoederhals Prostaat, dikke darm Betere behandelingen 8

9 Kankervoorkomen bij de man Estimated incidence Melanoma of skin 5% Estimated deaths 3% Esophagus Oral cavity & pharynx 3% 31% Lung & bronchus Lung & bronchus 14% 5% Pancreas Pancreas 2% 3% Liver Kidney 3% 3% Kidney Colon & rectum 10% 10% Colon & rectum Prostate 31% 11% Prostate Urinary bladder 6% 3% Urinary bladder Leukemia 3% 4% Leukemia Non-Hodgkin s lymphoma 5% 5% Non-Hodgkin s lymphoma All others 18% 9 Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;51:18, % All others

10 Kankervoorkomen bij de vrouw Estimated incidence Melanoma of skin 4% Estimated deaths 2% Brain Thyroid 2% 15% Breast Breast 31% 25% Lung & bronchus Lung & bronchus 13% 6% Pancreas Pancreas 2% 2% Stomach Colon & rectum 11% 11% Colon & rectum Ovary 4% 5% Ovary Uterine corpus 6% 2% Uterine corpus Urinary bladder 2% 5% Non-Hodgkin s lymphoma Non-Hodgkin s lymphoma 4% 4% Leukemia All others 21% 23% All others 10 Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2001;51:18,

11 Behandelingsmogelijkheden bij kanker Chirurgie Radiotherapie Hormonale therapie Chemotherapie Targeted therapie 11

12 Het merendeel van de kankerpatienten wordt met meer dan één modaliteit behandeld Dit heeft belangrijke consequenties voor de bijwerkingen en het herstel

13 Chirurgie Diagnostisch Profylactisch Hoogrisico patienten Reconstructie Curatief Als enige behandeling bij beperkte ziekte Debulking als onderdeel van multimodaliteitsbehandeling Gevolgd door RT/chemotherapie Palliatief Symptoombestrijding Oncologische spoedindicaties 13

14 Radiotherapie Uitwendig of inwendig Curatief Vaak lange schema s (bv. 5 weken dagelijks) Steeds vaker in combinatie met systemische therapie of na chirurgie Palliatief Meestal kort schema 14

15 Hormonale therapie Borst- en prostaatcarcinoom Zowel curatief als palliatief Een hormoonproducerend orgaan verwijderen Vaak niet het orgaan met de tumor eierstokken bij borstkanker testikels bij prostaatkanker Receptoren blokkeren (tamoxifen) Hormoonproductie perifeer remmen (aromataseremmers: anastrozole, letrozole, exemestane) 15

16 Chemotherapie Curatief Als enige behandelingsmodaliteit bv. leukemie, kiemceltumor In combinatie met radiotherapie of chirurgie Neoadjuvant Adjuvant Gelijktijdig Palliatief 16

17 Wat is targeted therapy? Wat is het verschil met chemotherapie? (wat is het target van chemotherapie?)

18 Even tussendoor: Welke targeted therapy wordt al decennialang met succes toegepast bij de behandeling van kanker?

19 Targeted therapy bij kanker Gericht op genetische afwijking van de kankercel (bv. overactieve groeifactor) Specifieker dan chemotherapie Effectiever Minder bijwerkingen Vaak langdurig (chronisch) gebruik Antilichaam ( ab ) of tyrosine kinase remmer ( ib ) Intraveneus (ab) of oraal (ib) Bekendste voorbeeld: trastuzumab (Herceptin ) 19

20 Trastuzumab (Herceptin ) 25% van de borstkankerpatiënten toont overexpressie HER2-neu. Reductie van recidiefkans met 30% Gemiddeld 12 maanden lang toegepast, IV 1x/3 weken in adjuvant setting Bijwerkingen: meerderheid geen! 20 Tot 10%: moeheid, gevoel van algehele malaise, milde pijnklachten, griepachtige verschijnselen zoals rillingen en koorts <5%: misselijkheid en braken, buikpijn, diarree, hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag 3-4%: hartfalen (reversibel),vooral in combinatie met anthracyclines. Meest goed behandelbaar, vaak asymptomatisch

21 Langetermijn bijwerkingen kankerbehandeling Chirurgie: lokaal, gerelateerd aan aard v/d tumor AP bij darmtumoren Amputatie bij bottumoren Lymfeoedeem Radiotherapie: lokaal, kan tot zeer laat Radiatiecystitis, -enteritis, -pleuritis Fibrose Lymfeoedeem Systemische therapie: 21

22 Aangrijpingspunten van chemotherapie Antibiotics Antimetabolites S (2-6h) G2 (2-32h) Vinca alkaloids M (0.5-2h) Mitotic inhibitors Taxoids Alkylating agents Cell cycle level G1 (2- h) G0

23 Bijwerkingen van chemotherapie -korte termijn Moeheid, malaise Haaruitval Misselijkheid/braken Slijmvliestoxiciteit (diarree, stomatitis, conjunctivitis) Neuropathie Beenmergsuppressie Anemie Leukopenie met infectierisico Thrombopenie 23

24 Bijwerkingen van chemotherapie - lange termijn Moeheid, malaise, concentratieproblemen: frequent Neuropathie: cisplatin/oxaliplatin, vinca-alkaloiden, taxanen Ototoxiciteit: cisplatin Slechts gedeeltelijk reversibel Zowel oorsuizen als gehoorsverlies Hartschade: zeldzaam [anthracyclines] Nierschade: zeldzaam [vooral cisplatin] Longschade: zeldzaam [bleomycine, mitomycine] Infertiliteit: redelijk frequent Tweede primaire tumoren: zeldzaam 24

25 Voorkomen late orgaantoxiciteit Monitoren toxiciteit tijdens behandeling Anamnestisch Audiogrammen bij hoge dosis cisplatin Ejectiefractie/echocardiografie bij anthracyclines Dosisaanpassing bij toxiciteit Neuropathie Ototoxiciteit Begrenzing cumulatieve dosis Anthracyclines ter voorkoming cardiotoxiciteit Bleomycine ter voorkoming longtoxiciteit 25

26 Chemotherapie heeft grote invloed op werkhervatting n = 195 In opzet curatieve behandeling Behandeling met (o.a.) chemotherapie De Boer et al. Br J Cancer 2008;98:

27 Borstkanker

28 Mammacarcinoom epidemiologie 28

29 Behandeling borstkanker Chirurgie Mastectomie of mammasparende chirurgie Okselkliertoilet of sentinel node procedure Radiotherapie Na mastectomie bij high risk Als standaardonderdeel van MST Chemotherapie Hormonale therapie Targeted therapie 29

30 Indicaties voor adjuvant systemische Tumorcriteria Grootte therapie bij borstkanker Differentiatiegraad Lymfeklieren Hormoonreceptorstatus Her2/neu status Leeftijdscriteria < 35: maximale behandeling ondanks tumorkenmerken >70: meestal geen chemotherapie 30

31 Vragen adjuvant behandeling Hoeveel winst verwacht u van adjuvante chemotherapie bij mammacarcinoom? Hoeveel winst verwacht u van adjuvante hormoontherapie bij mammacarcinoom? Voorbeeldpatiente: 38-jarige vrouw, tumor 1.3 cm, hormoonreceptor positief, gradering onbekend, 1 positieve lymfeklier, behandeld met mammasparende therapie 31

32 Adjuvantonline! om effect te beoordelen op 10-jaars ziektevrije overleving 32

33 Adjuvantonline! om effect te beoordelen op 10-jaars overleving 33

34 Vergelijken therapeutische opties in Adjuvant online 34

35 Wat zijn de langetermijn bijwerkingen van adjuvant chemotherapie bij mammacarcinoom?

36 Cognitieve belemmeringen na chemotherapie bij mammacarcinoom Zelfgerapporteerde cognitieve stoornissen 2 jaar na laatste chemotherapie CTC n=34 FEC n=36 CMF n=39 Geen chemo n=34 Concentratiestoornissen 38% 31% 31% 6% Geheugenstoornissen 32% 28% 21% 3% Onafhankelijk van angst, depressie, moeheid Onafhankelijk van hormonale therapie Van Dam et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:210-8 Schagen et al. Cancer 1999;85:

37 Cognitieve belemmeringen na chemotherapie bij mammacarcinoom 2 vs. 4 jaar na einde behandeling Cognitive impairment CTC FEC CMF Geen chemo 2 jaar 23% 13% 26% 4% 4 jaar 13% 9% 26% 11% Gedefinieerd op basis van afwijkingen op neuropsychologische gevalideerde tests (Nog) kleinere groepen door recidief/overlijden Duidelijke verbetering in 3e en 4e jaar na chemotherapie! Van Dam et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:210-8 Schagen et al. Cancer 1999;85: Schagen et al. Ann Oncol 2002;13:

38 n=177 Pre-treatment score Leeftijd Tamoxifen 38

39 Verbal ability scores 39

40 Wat bepaalt de duur en ernst van de post-chemotherapie klachten? De hoogte van de (cumulatieve) dosis Gecombineerde behandeling (met chirurgie of radiotherapie) Leeftijd Pre-existent functioneren Hormonale therapie Aard van het werk Houding van de werkgever Bouknight et al. J Clin Oncol 2006;24: Drolet et al. J Clin Oncol 2005;23:

41 Aspecten van hormonale therapie bij mammacarcinoom 41 De adjuvant behandeling wordt gedurende 5 jaar voortgezet Premenopauzale vrouwen komen vaak vervroegd in de overgang Vormen van hormonale therapie: Ovariectomie: chirurgisch/chemisch (Zoladex ) Anti-oestrogenen: tamoxifen (Nolvadex ) Aromataseremmers: anastrozol (Arimidex ), letrozol (Femara ), exemestaan (Aromasin ),fulvestrant (Faslodex ) Progestagenen: megestrol (Megace )

42 Bijwerkingen van hormonale therapie bij mammacarcinoom Overgangsklachten Moeheid, malaise Bij aromataseremmers: Gewrichts- en spierklachten in 40%, bij 15-20% leidend tot staken behandeling. Behandeling: paracetamol, NSAIDs Osteoporose: BMD -6 à 7% na 5 jaar in vergelijking met tamoxifen (+1 à 2%) 42

43 Werkhervatting kankerpatienten Hoeveel weken na chemotherapie mag gestart worden met reïntegratie? Hoeveel weken na chemotherapie mag een patiënt starten met oefentherapie? Mag een patient tijdens behandeling werken of oefenen? 43

44 Werkhervatting kankerpatienten tijdens en na behandeling Wat kan, mag. Geen verslechtering van de prognose bij vroege werkhervatting/oefentherapie Geen verslechtering van de prognose bij werken/oefenen tijdens chemotherapie Voor merendeel der patienten niet haalbaar Als het lukt verbetert het algemeen welbevinden Maatwerk! 44

45 Wat is nu de belangrijkste klacht na in opzet curatieve kankerbehandeling? 45

46 Wat speelt nu de belangrijkste rol bij werkhervatting na kankerbehandeling? 46

47 Wat speelt nu de belangrijkste rol bij werkhervatting na kankerbehandeling? moeheid 47

48 Relatie tussen moeheid en werkhervatting n = 235 In opzet curatief behandelde patienten Spelten et al. Eur J Cancer 2003;39:

49 Hoe moeten deze klachten opgevangen worden? (H)erkenning Begeleiding op geestelijk èn fysiek niveau: Herstel en Balans, Stichting Tegenkracht Cognitieve gedragstherapie en andere voor chronische moeheid gebruikte behandelingen Geduld!! De klachten kunnen in de loop van de eerste jaren belangrijk verbeteren Na staken hormonale behandeling voor borstkanker (na 5 jaar!) treedt vaak alsnog herstel op De huidige arbeidsongeschiktheidswetgeving is niet ingesteld op herstel dat later dan 2 jaar optreedt 49

50 Waar valt winst te behalen? Fitness??? 50

51 Waar valt winst te behalen? 51

52 Waar valt winst te behalen? 52

53 Conclusies Toenemende kankerincidentie en effectievere behandelingen leiden tot meer kankeroverlevers op de arbeidsmarkt Moeheid/malaise komt veel voor na in opzet curatieve behandeling en heeft grote invloed op de werkhervatting 53

54 Conclusies Orgaanspecifieke lange termijn bijwerkingen spelen veel minder grote rol Hormonale adjuvant therapie bij borstkanker bepaalt de symptomatologie gedurende vele jaren maar daarna verbeteren de klachten alsnog De huidige arbeidsongeschiktheidswetgeving lijkt voor deze patiëntengroep ontoereikend 54

55 Tenslotte: Aarzel niet om met de behandelend oncoloog te overleggen bij vragen over klachten na kankerbehandeling! (Soms werkt een telefoontje beter dan een standaardbrief met verzoek om informatie)

56 Als er tijd is zijn er nog een aantal interessante onderwerpen in dit kader

57 Late gevolgen van kankerbehandeling bij kinderen Vaak langdurig chemotherapie Vaak gecombineerde behandelingen Landelijk follow-up protol - cognitie - musculoskeletaal - endocrinologie - nierfunctie - groei - cardiovasculaire risicofactoren 57

58 Late gevolgen van kankerbehandeling bij kinderen 75% 1 adverse events 24.6% 5 adverse events 40% minstens 1 ernstige of levensbedreigende of invaliderende complicatie Alleen RT: 55% Alleen chemotherapie: 15% Alleen chirurgie: 25% Geenen et al. JAMA. 2007;297:

59 Meest voorkomende adverse events 59

60 Psychosociale en cognitieve adverse events 60

61 Implicaties voor werk Verminderde arbeidsparticipatie Belemmeringen in arbeidsmogelijkheden (risk ratio 5.9) Regelmatige ziekenhuis controles en onderzoeken waardoor ziekteverzuim 61

62 En nog meer

63 Erfelijke kankersyndromen Minderheid van kankergevallen (<5%) Verdenking bij Meerdere tumoren in 1 patient Meerdere tumoren in 1 e lijn familieleden Jonge leeftijd bij diagnose (<40) Bekendste syndromen: BRCA1/2: erfelijk mammaca en ovariumca HNPCC/Lynch syndroom: colonca, endometriumca FAP: polyposis coli, soms ook duodenum/maagca MEN: endocriene tumoren 63

64 Consequenties (verdenking op) erfelijke kankersyndromen Psychologische belasting Contacten klinisch geneticus Screeningsadvies (bv. mammografie, colonoscopie) Soms profylactische chirurgie (bv. mastectomie, ovariectomie) Meer kans op ziekteverzuim 64

65 Enkele specifieke tumorsoorten Non-Hodgkin Lymfoom Longkanker Darmkanker

66 Non Hodgkin Lymfoom 66

67 NHL - incidentie In Nederland: 2200 nieuwe patiënten / jaar (2000) > 350 per jaar jaar Mortaliteit 1150 (2002) 67

68 NHL overleving naar jaar van diagnose 68

69 NHL overleving naar leeftijd ttv diagnose 69

70 Longkanker 70

71 Vragen longkanker Hoeveel mensen met longkanker in Nederland jaar? Hoe is de prognose? Welke oorzaken kent U? 71

72 Incidentie en mortaliteit 72

73 Longkanker (NSCLC) Algemeen nieuwe patiënten per jaar (2002) > jaar 80% niet-kleincellig longcarcinoom Mannen: vier op de vijf gevallen > 85% verband met roken Mediane overleving: 8 maanden Vijfjaarsoverleving: 13% 73

74 NSCLC Epidemiologie 25% in opzet curatieve behandeling; kans op curatie: +/- 25%. 75%: locoregionale uitbreiding Gedissemineerd Slechte conditie => geen operatief mogelijk Geen/ weinig verbetering overleving in 15 jaar 74

75 Overleving NSCLC 75

76 Behandeling longkanker Afhankelijk van stadium Chirurgie: kleinere tumoren Radiotherapie: irresectable tumoren/inoperabele patienten Chemotherapie: adjuvant na chirurgie of tijdens radiotherapie 76

77 Winst chemotherapie bij operabel bronchuscarcinoom 77

78 Darmkanker 78

79 Darmkanker Hoeveel patiënten? Oorzaken? Hoeveel soorten chemotherapeutische behandeling? 79

80 Darmkanker Toename incidentie : Man: derde plaats Vrouw: tweede plaats Totaal / jaar >1000 per jaar jaar colonca, rectumca 80

81 Darmkanker 81

82 Overleving coloncarcinoom

83 Chirurgie Behandeling Curatief: primaire tumor, maar ook bij solitaire metastasen (lever, long) Palliatief: ter voorkoming obstructie Chemotherapie Curatief: adjuvant situatie 6 maanden intensieve behandeling voor 25% RRR Palliatief: verbetering mediane overleving van 9 22 m met palliatieve chemotherapie Incidenteel worden patiënten alsnog resectabel 83

84 Levermetastasen 84