Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deventer Ziekenhuis. Raad van bestuur Stedsplateau 1

Transcriptie

1 F Deventer Ziekenhuis 7400 GC DEVENTER T DA Heerlen Postbus 2518 T.a.v. mevrouw BJ.M. Gallé 3521 AZ Utrecht Postbus 5001 Raad van bestuur Stedsplateau 1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Welzijn en Sport 5 Afspraken met ouders (1<39) 3 Informatieoverdracht extern (K37;K38; 815) 2 Informatieoverdracht intern (K36) 1 Samenwerkingsovereenkomst met PMC (1<35) VoFdoet nie Ketenafepraken Resultaten blijven ongewijzigd. randvoorwaarden zoals beschreven in het inspectierapport daterend 21 juli 2017 De resultaten en de conclusie met betrekking tot de thema s basiszorg en thema ketenafspraken opnieuw beoordeeld door de inspectie. heeft uw reactie op 10 januari 2018 ontvangen. Op basis van uw informatie is het de implementatie van de samenwerkingsafspraken met het PMC. De inspectie Op 14 december 2017 heeft de inspectie u gevraagd een toelichting te geven op Methodiek tekortkomingen op te lossen. In oktober 2017 is onder regie van het PMC SCC s en het PMC opgeroepen gezamenlijk actie te ondernemen om deze afspraken tussen het PMC en uw ziekenhuis. De inspectie heeft in juni 2017 alle stelde de inspectie op het thema Ketenafspraken in de verschillende SCC s Tijdens de eerste vijf inspectiebezoeken in de periode maart mei 2017 identieke tekortkomingen vast. Op 23 maart 2017 stelde de inspectie ook in uw ziekenhuis tekortkomingen vast met betrekking tot de samenwerking en de gezamenlijk met alle Shared Care Centra een plan van aanpak opgesteld om de samenwerking te verbeteren. Geachte mevrouw Gallé, Onderwerp Briefrapport kinderoncologie Datum 9 april 2018 Ministerie van Volksgezondheid, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Pagina 1 van 3 Uw brief Uw kenmerk Bajlagen Ons kenmerk /V / Inlichtingen bij

2 9 Verantwoordelijkheidsverdeling (K49 t/m K5 1) 8 ICT (K46 t/m 1<48) r7 Regionaal overleg (K43 t/m 1<45) Niet gescoord J Ons kenmerk duidelijk dat de regie voor de behandeling bij het PMC ligt. Zowel voor het ziekenhuis als voor de ouder met wie de inspectie sprak was het Verantwoordelifkheidsverdeling gegeven kan worden. Om die reden werd dit onderdeel niet gescoord. aangepast dat op basis van de resultaatverslagen geen goede beoordeling Na de interventie van de inspectie zijn de onderdelen van deze norm zodanig Het onderdeel ICT scoorde aanvankelijk bij elk bezocht ziekenhuis onvoldoende. ICT Klinische patiënten worden op indicatie besproken met het PMC. Regionaal overleg vastgelegd. de samenwerkingovereenkomst tussen het ziekenhuis en het PMC, zijn De afspraken omtrent infectie, toxiciteit en adverse events zoals is afgesproken in Afspraken met PMC het PMC. PMC wijst in overleg met de ouders en patiënt een SCC aan. in beide ziekenhuizen. Het eerste aanspreekpunt is altijd de hoofdbehandelaar in Met ouders en/of patiënt is een duidelijke afspraak over het primaire contactadres Afspraken met ouders en patiënten het PMC. Alle betrokken zorgverleners maken hier gebruik van. Het ziekenhuis heeft met behulp van een VPN verbinding inzage in het EPD van Informatieoverdracht extern worden bijgehouden. verpleegkundigen relevante gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt Het ziekenhuis beschikt over een EPD waarin door zowel artsen als Informatieoverdracht intern samenwerkingsovereenkomst met het PMC. Het ziekenhuis beschikt over een door beide besturen ondertekende Samenwerkingsovereenkomst met PMC Toelichting 6 Afspraken met PMC (1<40 t/m 1 Pagina 2 van 3 9 april Datum /V /

3 p/o Met vriendelijke groet, onderdelen van het thema ketenafspraken voldoende scoort. aini 2018 Gezondheidszorg en Jeugd heeft plaatsgevonden, hanteren wij bij ondertekening de in de wet genoemde organisatienaam fusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg tot de Inspectie Tot wijziging van diverse wetten op het terrein van de volksgezondheid in verband met de Inspectie voor de Gezondheidszorg Coördinerend specialistisch inspecteur Conclusie en te nemen maatregelen /V / Pagina 3 van 3 De inspectie concludeert op basis van uw schriftelijk reactie dat u op alle Datum Ons kenmerk

4 Rapportage van het inspectiebezoek aan Deventer Ziekenhuis op 23 maart 2017 te Deventer Kinderoncologische zorg in Shared Care Centra VGR Utrecht, 21 juli 2017

5 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Bijlage 1: Documenten...11 Bijlage 2: Toetsingskader Kinderoncologische zorg in SCC...12 Pagina 2 van 19

6 1 Aanleiding inspectiebezoek Door de concentratie van de kinderoncologische zorg ligt de verantwoordelijkheid van de landelijke organisatie en de centrale zorg rondom de behandeling voor een aantal kinderoncologische aandoeningen nu bij het Prinses Maxima (PMC) te Utrecht. De minder complexe zorg, dichter bij huis, wordt in de Shared Care Centra (SCC) gegeven. De toenemende concentratie van zorg bij deze kwetsbare groep patiënten vraagt om nauwe samenwerking tussen het PMC en het SCC, waarbij het van cruciaal belang is dat bij de uitvoering van deze zorg de verantwoordelijkheidsverdeling helder is. In maart 2016 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) het rapport Concentratie kinderoncologie op koers: Een jaar toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg in een overgangsperiode. In 2017 verricht de inspectie nader onderzoek naar de kwaliteit van de kinderoncologische zorg in de SCC. In dat kader bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 23 maart 2017 een bezoek aan het Deventer Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis in voldoende mate voldoet aan de randvoorwaarden voor goede zorg voor kinderen met kanker. De inspectie toetste hierbij de naleving van de Richtlijn Shared Care Centra in de Nederlandse Kinderoncologische Zorg (SKION) en de samenwerkingsafspraken tussen het en het SCC. Tevens toetste de inspectie de naleving van een aantal andere van toepassing zijnde richtlijnen. In bijlage 1 treft u het toetsingskader van de inspectie aan. Pagina 3 van 19

7 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Basiszorg 2. Randvoorwaarden 3. Ketenafspraken Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. Zie het toetsingskader in bijlage 1 voor meer informatie. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een tweepuntsschaal: voldoet of voldoet niet. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek is schriftelijke informatie opgevraagd: Samenwerkingsafspraken tussen PMC en het SCC; Zorgpad oncologische zorg (zowel van de SEH, de afdeling en bij overplaatsing vanuit het PMC); Protocol isolatie op kinderafdeling (bron- en beschermingsisolatie); Overzicht Fte geschoolde kinderoncologen; Overzicht Fte geschoolde kinderoncologische verpleegkundigen; Dienstrooster kinderoncologen. Tijdens het bezoek sprak de inspectie met: Twee kinderartsen; Drie kinderoncologisch verpleegkundigen; Ouder van een patiënt; Zaalarts. De inspectie had inzage in drie verschillende patiëntendossiers en bracht een bezoek aan de kinderafdeling. 2.3 Resultaten 1. Basiszorg Voldoet niet Voldoet 1 Vroege herkenning en behandeling van pijn bij kinderen (B1) 2 Vroege herkenning en behandeling van het vitaal bedreigde kind (B2 t/m B4) 3 Ziekenhuisapotheek en cytostatica (B5 en B6) 4 Laboratoriumonderzoek (B7) 4 Isolatie (B8 t/m B11) 5 Lijnsepsis (B12) Pagina 4 van 19

8 6 Hygiëne (B13) 7 Screening BRMO/MRSA (B14) 8 Triage SEH (B16) n.v.t. n.v.t. Toelichting Vroege herkenning en behandeling van pijn bij kinderen Uit de dossiers die werden ingezien bleek dat de pijnscores niet elke dienst conform het ziekenhuisprotocol werden uitgevraagd. Veelal werden de pijnscores één of twee keer per dag genoteerd in het dossier. Vroege herkenning en behandeling van het vitaal bedreigde kind Het ziekenhuis maakt gebruikt van de PEWS. Volgens het ziekenhuisprotocol moet de PEWS bij alle patiënten de eerste 24 uur één keer per dienst worden afgenomen. Als de eerste drie scores lager dan twee zijn wordt de PEWS nog één keer per dag afgenomen. Dit is alleen mogelijk na overleg en akkoord van de behandelend arts. De dossiers toonden dat de PEWS niet altijd conform het protocol, de eerste 24 uur elke dienst was afgenomen, en dat enkele keren slechts één keer per 24 uur de PEWS was afgenomen. Er is een SIT team aanwezig en hier kan laagdrempelig gebruik van worden gemaakt. SBAR wordt gebruikt conform ziekenhuisprotocol Ziekenhuisapotheek en cytostatica De ziekenhuisapotheek is in staat cytostatica in kleine hoeveelheden te bereiden. Als een protocol verandert voert de apotheek de aanpassingen door in het systeem. In het medicatiesysteem is een aparte kindermodule. Laboratoriumonderzoek Het laboratorium kan bloedonderzoek verrichten via een vingerprik. Isolatie Er zijn aparte kamers beschikbaar, als een patiënt dan wel personeel moet worden beschermd. Er zijn kamers op de afdeling aanwezig die voldoen aan strikte isolatievoorwaarden. De protocollen rondom isolatie waren ten tijde van het bezoek verouderd. De arts en verpleegkundigen zijn onvoldoende op de hoogte welke druk bij welke isolatievorm hoort. Tevens konden zij onvoldoende uitleggen wat de verschillende vormen van isolatie zijn. Lijnsepsis Lijnsepsis wordt niet op geaggregeerd niveau geregistreerd als complicatie. Hygiëne Op de afdeling was zichtbaar dat kleding conform het ziekenhuisbeleid wordt gedragen. Screening BRMO/MRSA Bij opname op de afdeling worden de risico s op besmetting uitgevraagd en ingevoerd in het dossier. In de dossiers was direct zichtbaar als er sprake was van een besmetting (een rode M in het dossier) en wat voor isolatiemaatregelen getroffen moesten worden. Pagina 5 van 19

9 Triage SEH De kinderafdeling beschikt over een acute kinderkamer. De kinderartsen worden telefonisch op de hoogte gesteld wanneer een kind met kanker wordt doorgestuurd naar het SCC. Ook in acute situaties belt het PMC met het SCC. Kinderen met oncologie kunnen daarom direct opgenomen worden op de kinderafdeling. De triage op de SEH is hierdoor niet van toepassing. 2. Randvoorwaarden Voldoet niet Voldoet 1 Formatie kinderartsen geaffilieerd ziekenhuis (R18) 2 Formatie verpleegkundigen geaffilieerd ziekenhuis (R20) 3 Formatie overige professionals pedagogisch medewerker, maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog (R21 en R22) 4 Scholing kinderartsen (R23) 5 Scholing verpleegkundigen geaffilieerd ziekenhuis (R25) 6 Ruimte, huisvesting en faciliteiten voor kinderen (R26) 7 Zorgaanbod (R27) 8 Protocollen (R28) 9 Complicatieregistratie (R29) 10 Aantal patiënten (R30) 11 Medicatie (R31 t/m R34) Toelichting Formatie kinderartsen In het ziekenhuis zijn acht kinderartsen werkzaam, twee daarvan hebben een aantoonbare scholing in kinderoncologie. Deze beide kinderartsen hebben naast de kinderoncologie ook een ander aandachtsgebied. Het ziekenhuis heeft momenteel een vacature voor een kinderarts met ervaring in de kinderoncologie. Formatie verpleegkundigen In het ziekenhuis zijn drie kinderverpleegkundigen met de opleiding kinderoncologie werkzaam. Één van deze kinderverpleegkundigen heeft de opleiding kinderoncologie van het PMC gevolgd. Een andere kinderverpleegkundige gaat zodra de CZO erkenning rond is, de opleiding kinderoncologie van het PMC volgen. Vier andere kinderverpleegkundigen hebben een externe cursus kinderoncologie gevolgd. Formatie overige professionals In het ziekenhuis zijn vijf pedagogisch medewerkers en twee kinderpsychologen werkzaam. Aan elke patiënt en familie wordt professionele hulp aangeboden. Pagina 6 van 19

10 Scholing kinderartsen De kinderartsen volgen scholing conform de norm. Scholing verpleegkundigen Zie ook formatie verpleegkundigen. Alle kinderverpleegkundigen worden periodiek geschoold op het gebied van cytostatica, Port a cath/vit(volledig implanteerbaar toedieningssysteem), high risk medicatie, veilige zorg voor het zieke kind. Ruimte, huisvesting en faciliteiten voor kinderen Het ziekenhuis beschikt over: een poliklinische afdeling en een afdeling dagverpleging met opvangmogelijkheid in een infectie-arme omgeving; een klinische afdeling met rooming-in-faciliteiten en mogelijkheid van boxverpleging; mogelijkheid tot medium care verpleging; en speciale ruimtes geschikt voor het toedienen van cytostatica. Zorgaanbod Het ziekenhuis kan poliklinische basiszorg en klinische zorg bieden. Protocollen Behandelingen vinden plaats conform protocollen. Niet alle protocollen waren ten tijde van het bezoek up to date. Zo waren alle (ziekenhuisbrede) protocollen over isolatie verouderd en bij de meeste protocollen die nagestuurd werden ontbrak de auteur, de datum en de revisiedatum (zie bijlage 1). Complicatieregistratie Complicaties worden geregistreerd en er vinden complicatiebesprekingen intern plaats, echter niet gezamenlijk met het PMC. Aantal patiënten Het SCC behandelt gemiddeld veertien kinderen per jaar. Medicatie In het dossier is de actuele medicatie van de patiënt up-to-date. Wanneer een patiënt vanuit het PMC komt is het actuele medicatieoverzicht (AMO) altijd inzichtelijk in het dossier van het PMC. Het AMO wordt met de patiënt/ouders gecontroleerd door de kinderarts op de afdeling conform ziekenhuisprotocol. Bij overdracht naar een opvolgende zorgverlener wordt het AMO binnen 24 uur met de opvolgende zorgverlener gedeeld conform het ziekenhuisprotocol. Allergieën worden in het dossier genoteerd, dit is echter niet inzichtelijk op het voorblad van in het dossier van patiënt. 3. Ketenafspraken Voldoet niet Voldoet 1 Samenwerkingsovereenkomst met PMC (K35) 2 Informatieoverdracht intern (K36) 3 Informatieoverdracht extern (K37: K38; B15) Pagina 7 van 19

11 5 Afspraken met ouders (K39) 6 Afspraken met PMC (K40 t/m K42) 7 Regionaal overleg (K43 t/m K45) 8 ICT (K46 t/m K48) 9 Verantwoordelijkheidsverdeling (K49 t/m K51) Toelichting Samenwerkingsovereenkomst met PMC Het ziekenhuis beschikt over een door beide besturen ondertekende samenwerkingsovereenkomst met PMC. Informatieoverdracht intern Het ziekenhuis beschikt over een elektronisch patiëntendossier (EPD) waarin door zowel artsen als verpleegkundigen relevante gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt worden bijgehouden. Informatieoverdracht extern Er wordt door het ziekenhuis geen gebruik gemaakt van een pendeldossier. De pendelstatus is niet van toepassing omdat het ziekenhuis via een VPN-verbindingop één externe laptop inzage en schrijfrecht heeft in het elektronisch patiëntendossier van het PMC. Dit is andersom niet het geval. Het overdragen van informatie vanuit het PMC naar het ziekenhuis en vice versa gebeurt niet eenduidig; soms telefonisch, aanvullend via brief, en/of via de fax. Relevante informatie wordt vastgelegd in het eigen EPD. Om informatie in het patiëntendossier van het PMC bij te werken, wordt een apart moment gekozen omdat er geen directe verbinding is met het eigen EPD. In één van de dossiers werd gezien dat de overdrachtsbrief naar de huisarts te laat was. De ontslagbrieven worden vaak niet binnen 24 uur naar de huisarts verstuurd. Afspraken met ouders Er is een duidelijke afspraak met ouders over het primaire contactadres in beide ziekenhuizen. Het eerste aanspreekpunt is altijd de hoofdbehandelaar in het PMC. Het PMC wijst in overleg met de ouders een SCC aan. Het ziekenhuis probeert zo snel mogelijk met de patiënt en zijn of haar ouders een kennismakingsgesprek te organiseren. Ook bij acute situaties is de afspraak dat de ouders altijd eerst de hoofdbehandelaar telefonisch benaderen. Afspraken met PMC Het ziekenhuis heeft duidelijke afspraken gemaakt met het PMC wanneer en door wie er contact gezocht moet worden in het geval van infectie, afwijkende laboratoriumwaarden, bijwerkingen en toxiciteit. De hoofdbehandelaar in het PMC wordt altijd geïnformeerd. Deze afspraken zijn uitgewerkt in het document Bijlage 2 Werkafspraken zorg. De samenwerking en communicatie met PMC wordt als positief ervaren door de kinderartsen. Er is voor het ziekenhuis weinig veranderd met de centralisatie van de oncologische zorg. In de oude situatie werkte het ziekenhuis op de zelfde manier samen met het UMCG. Pagina 8 van 19

12 Regionaal overleg Een vaste structuur voor overleg (zoals een MDO) met het PMC ontbreekt. Het contact met het PMC wordt wel als laagdrempelig ervaren door zowel de kinderartsen als de kinderoncologisch verpleegkundigen. Ad hoc vindt telefonisch overleg plaats. Er vindt geen dagelijkse virtuele klinische visite plaats over alle opgenomen patiënten in het SCC met het PMC. Er is geen vaste wekelijkse visite over alle patiënten in het SCC. Het ziekenhuis is wel voornemens een vaste structuur voor overleg met het PMC te organiseren. ICT Tele- en/of videoconference met goede geregelde uitwisseling van data is niet aanwezig. Er is geen virtueel consultatiesysteem in ontwikkeling. De huisarts wordt niet bij de eerste bespreking van een nieuwe patiënt uitgenodigd. Verantwoordelijkheidsverdeling Zowel voor het ziekenhuis als voor de ouder waarmee gesproken werd was het duidelijk dat de regie voor de behandeling bij het PMC ligt. In het EPD van het ziekenhuis was onvoldoende vastgelegd wie de hoofdbehandelaar van de patiënt in het PMC is. Hiervoor moest gezocht worden in de correspondentie; op het voorblad van het dossier ontbrak dit. Het PMC stelt de definitieve diagnose en het behandelplan op. Dit was zichtbaar in de dossiers die zijn ingezien tijdens het inspectiebezoek. Er waren afspraken welke onderdelen van de behandeling wáár plaatsvinden, hetgeen protocollair was vastgelegd. Deze afspraken werden niet per patiënt in het dossier vastgelegd. Pagina 9 van 19

13 3 Conclusie en maatregelen De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Basiszorg 2. Randvoorwaarden 3. Ketenafspraken De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de getoetste onderdelen niet volledig voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg zoals beschreven onder de thema s basiszorg en randvoorwaarden. Op de onderdelen waarop onvoldoende wordt gescoord voldoet u niet aan de geldende richtlijn. Ik vraag u hierop maatregelen te nemen binnen drie maanden. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van uitmaken. De inspectie heeft geconstateerd dat de samenwerking en de afspraken tussen het PMC en uw ziekenhuis in het algemeen nog onvoldoende uitgewerkt zijn. De inspectie heeft grotendeels identieke tekortkomingen vastgesteld in de andere bezochte shared care centra. De inspectie zal u op korte termijn berichten welke acties nodig zijn om deze geconstateerde tekortkomingen gezamenlijk op te lossen in het belang van goede zorg voor kinderen met kanker. Pagina 10 van 19

14 Bijlage 1: Documenten Documenten die voorafgaand aan het bezoek zijn ingezien door de inspectie: Samenwerkingsovereenkomst shared care kinderoncologie (getekend op 15 december 2014); Vacature neonatoloog & kinderarts; Document Samen voor shared care. Een integraal plan van aanpak voor de samenwerking tussen de Shared Care ziekenhuizen en het Princes Máxima Centrum versie 0.7 (datum ); Protocol Kind met een oncologische aandoening versie 5 (controledatum 14: ); Overzicht Fte kinderoncologie; Dienstrooster kinderoncologie; Protocol Aerogene isolatie versie 2 (controledatum ); Protocol Contact/druppel isolatie versie 6 (controledatum ); Protocol Druppelisolatie versie 7 (controledatum ); Protocol Strikte isolatie (versie en controledatum ontbreekt). Documenten die tijdens het bezoek zijn ingezien door de inspectie: Tijdens het bezoek zijn geen documenten ingezien. Documenten die na het bezoek zijn nagestuurd door het ziekenhuis: Document Afspraken over PEWS; Protocol PEWS (versie en controledatum ontbreekt); Document Pijn bij kinderen (versie en controledatum ontbreekt); Document Pijnmedicatie bij kinderen (versie en controledatum ontbreekt); Documenten Pijnmeetinstrumenten, kinderen 0-3 jaar, kinderen 3-8 jaar, kinderen 8-12 jaar, kinderen jaar, verstandelijk beperkte kinderen (versie en controledatum ontbreekt); Schriftelijke instructie registreren van lijnsepsis (versie en controledatum ontbreekt); Nieuwsbrief over lijnsepsis ( ); Document Inbrengen en verwijderen van een centraal veneuze catheter (versie en controledatum ontbreekt); Protocol Medicatieverificatie bij opname (versie en controledatum ontbreekt); Document Overdracht medicatiegegevens bij opname, ontslag en op de polikliniek (versie en controledatum ontbreekt). Pagina 11 van 19

15 Bijlage 2: Toetsingskader Kinderoncologische zorg in SCC NR Norm Voldoet Voldoet niet Bron BASISZORG B1 B2 B3 B4 B5 B6 Er worden regelmatig/ volgens afspraak pijnmetingen verricht bij verschillende categorieën patiënten. Pijnscores worden vastgelegd in het dossier en zijn inzichtelijk voor alle bij de zorg betrokken zorgverleners. Hoge pijnscores worden gevolgd door een actie gericht op vermindering van de pijn. Er worden regelmatig/ volgens afspraak metingen van de vitale functies verricht bij verschillende categorieën (risico)patiënten. De scores worden vastgelegd in het dossier en zijn inzichtelijk voor alle bij de zorg betrokken zorgverleners. Een pediatric spoedinterventie systeem (SIT) is aanwezig. Oproepen van de verantwoordelijke hoofdbehandelaar vindt plaats volgens vaste beschreven procedures en criteria. Er wordt gebruik gemaakt van bestaande communicatietechnieken (bijv. SBAR). De ziekenhuisapotheek moet in staat zijn cytostatica in kleine hoeveelheden te bereiden. Er is een geautomatiseerd systeem voor de bestelling van cytostatica en er is een structuur aanwezig om fouten bij toediening te voorkomen. Pijnscores worden conform ziekenhuisprotocol vastgelegd in het dossier en het is inzichtelijk in het dossier wat de interventie is n.a.v. een hoge pijnscore. Conform ziekenhuisprotocol worden de metingen van de vitale functies verricht en de scores zijn inzichtelijk in het dossier voor alle bij de zorg betrokken zorgverleners. Er is een SIT team aanwezig en hier wordt gebruik van gemaakt. Er wordt gebruik gemaakt van bestaande communicatietechnieken (bijv. SBAR) conform ziekenhuisprotocol bij het oproepen van de verantwoordelijke hoofdbehandelaar. De ziekenhuisapotheek moet in staat zijn om cytostatica in kleine hoeveelheden te bereiden. Er is een geautomatiseerde systeem aanwezig en een structuur om medicatiefouten bij toedienen te voorkomen. Pijnscores worden niet conform ziekenhuisprotocol vastgelegd in het dossier en/of het is niet inzichtelijk in het dossier wat de interventie is n.a.v. een hoge pijnscore. Niet conform ziekenhuisprotocol worden de metingen van de vitale functies verricht en/of de scores zijn niet inzichtelijk in het dossier voor alle bij de zorg betrokken zorgverleners. Er is geen SIT team aanwezig en/of hier wordt geen gebruik van gemaakt. Er wordt geen gebruik gemaakt van bestaande communicatietechnieken (bijv. SBAR) conform ziekenhuisprotocol bij het oproepen van de verantwoordelijke hoofdbehandelaar. De ziekenhuisapotheek is niet in staat om cytostatica in kleine hoeveelheden te bereiden. Er is geen systeem aanwezig en/of een structuur om medicatiefouten bij toedienen te voorkomen. De voorwaarden opgenomen in VMS thema Veilige zorg voor het zieke kind' in het bijzonder op de subthema s: Vroege herkenning van pijn en Vroege herkenning van het vitaal bedreigde kind. De voorwaarden opgenomen in VMS thema Veilige zorg voor het zieke kind' in het bijzonder op de subthema s: Vroege herkenning van pijn en Vroege herkenning van het vitaal bedreigde kind. De voorwaarden opgenomen in VMS thema Veilige zorg voor het zieke kind' in het bijzonder op de subthema s: Vroege herkenning van pijn en Vroege herkenning van het vitaal bedreigde kind. De voorwaarden opgenomen in VMS thema Veilige zorg voor het zieke kind' in het bijzonder op de subthema s: Vroege herkenning van pijn en Vroege herkenning van het vitaal bedreigde kind. B7 Het laboratorium moet in staat zijn tot bloedonderzoek via een vingerprik. Het laboratorium kan bloedonderzoek verrichten via een vingerprik. Het laboratorium kan geen bloedonderzoek verrichten via een vingerprik. Pagina 12 van 19

16 B8 Volgens de WIP richtlijnen zijn er isolatiekamers voor bronisolatie ter bescherming van patiënten, medewerkers en andere (druppelisolatie, strikte isolatie, aerogene isolatie en contact isolatie). Er zijn aparte kamers beschikbaar, als een patiënt danwel personeel moet worden beschermd. Er zijn geen aparte kamers beschikbaar, als een patiënt danwel personeel moet worden beschermd. WIP richtlijnen/aerogene isolatie kinderen B9 B10 B11 B12 Voor strikte danwel aerogene isolatie is een kamer met sluis aanwezig waarbij geen microorganismen van de patiëntenkamer naar de gang mogen. Dat is te bereiken met onderdruk op de patiëntenkamer of met onderdruk in de sluis. De arts kan de isolatievormen uitleggen, en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort. De verpleging kan de isolatievormen uitleggen, en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort. De kinderafdeling voldoet aan het VMS programma betreffende: Voorkomen lijnsepsis en behandeling sepsis. Er zijn kamers op de SEH, dan wel op de afdeling aanwezig die voldoen aan strikte isolatievoorwaarden. De arts weet welke druk bij welke isolatievorm hoort en kan uitleggen wat de verschillende vormen van isolatie zijn. De verpleegkundige weet welke druk bij welke isolatievorm hoort en kan uitleggen wat de verschillende vormen van isolatie zijn. Protocol waarin werkwijze is vastgelegd en verpleging kan werkwijze uitleggen. Er zijn geen kamers op de SEH, dan wel op de afdeling aanwezig die voldoen aan strikte isolatievoorwaarden. De arts weet niet welke druk bij welke isolatievorm hoort en kan niet uitleggen wat de verschillende vormen van isolatie zijn. De verpleegkundige weet niet welke druk bij welke isolatievorm hoort en kan niet uitleggen wat de verschillende vormen van isolatie zijn. Geen protocol aanwezig en/of verpleging kan de werkwijze niet uitleggen. WIP (isolatie)richtlijnen/aerogene isolatie kinderen WIP (isolatie)richtlijnen/aerogene isolatie kinderen WIP (isolatie)richtlijnen/aerogene isolatie kinderen WIP -richtlijnen ziekenhuizen en VMS voorkomen van lijnensepsis en behandeling B13 B14 B15 Algemene voorzorgsmaatregelen m.b.t. persoonlijke hygiëne en persoonlijke bescherming worden nageleefd. De frisco-inventarisatie op BRMO/MRSA is aanwezig. De huisarts wordt geïnformeerd binnen 24 uur door de medisch specialist. Er wordt zichtbaar kleding conform ziekenhuisbeleid gedragen, geen sieraden en medewerkers dragen geen niet-steriele handschoenen op de gang, tenzij voor het vervoer van materialen zoals bloed. Bij opname worden risico's op BRMO/MRSA uitgevraagd en ingevoerd in het dossier. Bij ontslag en bij opname wordt binnen 24 uur bericht naar huisarts gestuurd. Kleding wordt niet conform ziekenhuisbeleid gedragen. Het is niet duidelijk voor het personeel wat het beleid is en medewerkers dragen handschoenen op de verkeerde momenten. Risico's op BRMO/MRSA worden niet uitgevraagd bij opname en/of niet genoteerd. Het duurt langer dan 24 uur alvorens de huisarts op de hoogte wordt gesteld van opname/ontslag. Richtlijn WIP: Algemene voorzorgsmaatregelen m.b.t. persoonlijke hygiëne en persoonlijke bescherming Richtlijn WIP Bijzonder resistente microorganismen (BRMO) (2012), hfst. 6.1, p. 13; Richtlijn Methicilline resistente Staphylococcus Aureus (2012), hfst. 8.1, p.15 Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist, NHG B16 Op de SEH wordt voor het scoren van zieke kinderen, het Manchester Triage systeem gebruikt. Op de SEH wordt bij aankomst op de SEH gebruik gemaakt van het Manchester Triage Systeem om te scoren hoe ziek het kind is. Er wordt geen gebruik gemaakt van het Manchester Triage Systeem. Standpunt NVK november 2015, Richtlijn triage op spoedeisende hulp, NVK 2008 Pagina 13 van 19

17 RANDVOORWAARDEN R17 Ten minste twee kinderarts-oncologen met aantoonbare bij- en nascholing zijn 7x24u bereikbaar en zo nodig beschikbaar. Er zijn ten minste twee kinderartsoncologen met aantoonbare bij- en nascholing 7x24u bereikbaar en zo nodig beschikbaar. Dit blijkt uit het dienstrooster. Er zijn ten minste twee kinderartsen met aantoonbare scholing in kinderoncologie aanwezig. Er vindt een continue, aantoonbare nascholing op het gebeid van kinderoncologie plaats. Er zijn minder dan twee kinderartsoncologen met aantoonbare bij- en nascholing 7x24u bereikbaar en zo nodig beschikbaar. R18 Ten minste twee kinderartsen met aantoonbare scholing in kinderoncologie zijn aanwezig: o.a. regelmatig bijwonen patiëntenbesprekingen in het PMC; langer durende stageperiodes, deelname aan kinderoncologische congressen. Er zijn minder dan twee kinderartsen met aantoonbare scholing in kinderoncologie aanwezig, of er vindt geen aantoonbare continue update van kennis plaats. R19 Minimaal zes kinderverpleegkundigen met opleiding kinderoncologie. Minimaal elke 5 jaar bij-nascholing doorlopen. Er zijn minimaal zes kinderverpleegkundigen met opleiding kinderoncologie. Er zijn minder dan zes kinderverpleegkundigen met opleiding kinderoncologie. R20 Minimaal zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie. Er zijn minimaal zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie. Er zijn minder dan zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie. R21 R22 R23 Er is een pedagogische medewerker die aantoonbare affiniteit heeft met de patiëntengroep aanwezig. Een maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog, bekend met de problemen bij ernstig zieke kinderen, dient beschikbaar te zijn. De kinderarts-oncologen/kinderartsen: 1) wonen regelmatig patiëntbesprekingen bij in PMC; 2) hebben langer durende stageperiodes gelopen in PMC; 3) nemen deel aan kinderoncologische symposia en congressen. Er is een pedagogische medewerker met affiniteit met de patiëntengroep aanwezig. Een maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog, bekend met de problemen bij ernstig zieke kinderen is beschikbaar. De kinderarts-oncologen/kinderartsen: 1) wonen regelmatig patiëntbesprekingen bij in PMC; 2) hebben langer durende stageperiodes gelopen in PMC; 3) nemen deel aan kinderoncologische symposia en congressen. Er is geen pedagogische medewerker met affiniteit met de patiëntengroep aanwezig. Een maatschappelijk werker en/of kinderpsycholoog, bekend met de problemen bij ernstig zieke kinderen is niet beschikbaar. De kinderarts-oncologen/kinderartsen voldoen niet aan een of meerdere eisen voor scholing: 1) wonen regelmatig patiëntbesprekingen bij in PMC; 2) hebben langer durende stageperiodes gelopen in PMC; 3) nemen deel aan kinderoncologische symposia en congressen. Pagina 14 van 19

18 R24 R25 Minimaal zes kinderverpleegkundigen hebben de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) gevolgd, of een gelijkwaardige opleiding kinderoncologie. Elke 5 jaar doorlopen zij een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. Minimaal zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie. Elke 5 jaar doorlopen zij een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. Er zijn minimaal zes kinderverpleegkundigen die de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) gevolgd, of een gelijkwaardige opleiding kinderoncologie hebben gevolgd. Elke 5 jaar doorlopen zij een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. Er zijn minimaal zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie. Elke 5 jaar doorlopen zij een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. Er zijn niet minimaal zes kinderverpleegkundigen die de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) gevolgd, of een gelijkwaardige opleiding kinderoncologie hebben gevolgd en/of elke 5 jaar doorlopen zij niet een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. Er zijn minder dan zes kinderverpleegkundigen waarvan drie de bijscholingscursus kinderoncologie hebben gevolgd en drie de opleiding tot kinderoncologie verpleegkundige (voorheen SVKO) of gelijkbare opleiding kinderoncologie en/of minder dan zes kinderverpleegkundigen doorlopen elke 5 jaar een bij- en nascholing verpleging kinderoncologie georganiseerd door PMC. R26 Specifiek voor kinderen en jeugdigen is aanwezig: 1) poliklinische afdeling met opvangmogelijkheid in een infectiearme omgeving 2) afdeling dagverpleging met opvangmogelijkheid in een infectiearme omgeving 3) klinische afdeling met rooming-infaciliteiten en mogelijkheid van boxverpleging (bij voorkeur met drukregulatie) 4) mogelijkheid tot medium care verpleging 5) speciale ruimtes geschikt voor toedienen cytostatica. Specifiek voor kinderen en jeugdigen is aanwezig: 1) poliklinische afdeling met opvangmogelijkheid in een infectiearme omgeving 2) afdeling dagverpleging met opvangmogelijkheid in een infectiearme omgeving 3) klinische afdeling met rooming-in-faciliteiten en mogelijkheid van boxverpleging (bij voorkeur met drukregulatie) 4) mogelijkheid tot medium care verpleging 5) speciale ruimtes geschikt voor toedienen cytostatica. Eén van de bij 'voldoet' genoemde ruimten is niet aanwezig. Pagina 15 van 19

19 R27 R28 R29 Een shared care ziekenhuis kan poliklinische basiszorg, klinische zorg en intensieve zorg bieden: 1. Poliklinisch toedienen cytostatica 2. Toedienen minder complexe chemo in dagbehandeling 3. Beperkt aantal meerdaagse kuren klinisch 4. Poliklinische controles tijdens en na behandeling 5. Inbrengen nms/bloedafname uit en heparineren van centrale lijnen 6. Klinische zorg zoals opvangen minder complexe complicaties en oncologische behandelingen 7. Zorg in de palliatieve fase. De gehele behandeling inclusief supportive care vindt plaats conform vastgestelde protocollen. Kwaliteitsmeting door middel van een indicator is een meetbaar aspect van zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit. Het SCC beschikt over het gehele zorgaanbod (zeven criteria). Behandeling/supportive care vindt plaats conform de geldende protocollen. SCC beschikt over een complicatieregistratie conform de richtlijn complicatieregistratie kindergeneeskunde en houdt deze actief bij. Het SSC behandelt 10 of meer kinderen per jaar. Het SCC beschikt niet over het gehele zorgaanbod (zeven criteria). Behandeling/supportive care vindt niet plaats conform de geldende protocollen. Complicaties worden niet bijgehouden. Richtlijn Shared care in de Nederlandse kinderoncologische zorg Kwaliteitsmeting Federatie Medisch Specialisten Richtlijn complicatieregistratie kindergeneeskunde R30 R31 Het ziekenhuis ziet minimaal 10 kinderen per jaar voor actieve SSC, dat wil zeggen intraveneuze of subcutane toediening van chemotherapie. De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven de actuele medicatielijst. De actuele lijst van medicatie is volledig up-to- date en wordt bijgehouden. Het SSC behandeld minder dan 10 kinderen per jaar met intraveneuze of subcutane toediening van chemotherapie (uitzondering bij patiënten die langer dan 45 min moeten reizen naar alternatief SCC). De actuele lijst van medicatie wordt niet bijgehouden en is niet up-to-date. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten; VMS medicatieverificatie bij opname en ontslag R32 Het actueel medicatieoverzicht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het actueel medicatieoverzicht is bij spoedopname binnen 24 uur beschikbaar. Het actueel medicatieoverzicht is bij spoedopname binnen 24 uur beschikbaar. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten R33 Bij overdracht naar de volgende schakel is zo snel mogelijk maar zeker binnen 24 uur het actuele medicatieoverzicht beschikbaar. Bij overdracht naar de ketenpartner is er een systeem aanwezig dat binnen 24 uur het actuele medicatieoverzicht aanpast is. Bij overdracht naar de ketenpartner is er geen systeem aanwezig dat binnen 24 uur het actuele medicatieoverzicht aanpast is. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Pagina 16 van 19

20 R34 De kinderafdeling heeft een protocol die voldoet aan het VMS programma betreffende High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia. KETENZORG Het protocol High Risk Medicatie is aanwezig en personeel kan de werkwijze uitleggen. Het protocol High Risk Medicatie is niet aanwezig en/of het personeel kan de werkwijze niet uitleggen. VMS: high risk medicatie K35 K36 Afsluiten van een schriftelijke overeenkomst met het PMC over de verdeling en afstemming van taken en verantwoordelijkheden. De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens over de gezondheid en behandeling bij. Er is een door beide besturen ondertekende samenwerkingsovereenkomst aanwezig. Er is een dossier/zijn dossiers waarin door zowel artsen als verpleegkundigen relevante gegevens over de gezondheid van de patiënt worden bijgehouden. Voor intern gebruik kan men bij opname een apart dossier voeren voor de verpleegkundigen en een apart dossier door artsen. Er is een pendelstatus aanwezig, waarin zowel artsen als verpleegkundigen relevante bevindingen vastleggen over de gezondheid van de patiënt. Er is geen door beide besturen ondertekende samenwerkingsovereenkomst aanwezig. Er is geen dossier/zijn geen dossiers waarin door zowel artsen als verpleegkundigen relevante gegevens over de gezondheid van de patiënt worden bijgehouden. Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Schriftelijk cf art 454 wetboek 7: pendelstatus Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Basiszorg KNMG, gedragsregels voor artsen K37 Overdracht van informatie, zowel door artsen als verpleegkundigen, geschiedt tenminste schriftelijk in het pendeldossier met vastlegging van relevante bevindingen betreffende met name anamnese en lichamelijk onderzoek, actuele medicatie, relevante uitslagen van aanvullend onderzoek en bijwerkingen (appendix). Overdracht van informatie, los van de dossiers, door zowel door artsen als verpleegkundigen geschiedt elektronisch of door middel van schriftelijke back-up (waar nodig). Er is geen pendelstatus aanwezig, waarin zowel artsen als verpleegkundigen relevante bevindingen vastleggen over de gezondheid van de patiënt. Schriftelijk cf art 454 wetboek 7: pendelstatus Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Basiszorg KNMG, gedragsregels voor artsen K38 De overdracht van informatie, los van het dossier, van zorgprofessionals onderling, is schriftelijk vastgelegd, bij voorkeur elektronisch. De overdracht van informatie, van zorgprofessionals onderling, is niet schriftelijk (of elektronisch) vastgelegd. K39 K40 Er is een duidelijke afspraak met ouders over het primaire contactadres in beide ziekenhuizen. Er zijn afspraken over contact tussen SCC en PMC bij infectie, afwijkende laboratoriumwaarden, bijwerkingen en toxiciteit. Er is een duidelijke afspraak met de ouders gemaakt over het primaire contactadres in beide ziekenhuizen, ouders hebben een contactadres gekregen voor beide ziekenhuizen. Er zijn afspraken gemaakt tussen PMC en SCC wanneer en met (en door) wie contact gezocht moet worden in geval van infectie, afwijkende laboratoriumwaarden, bijwerkingen en toxiciteit. Er is geen (duidelijke) afspraak gemaakt met de ouders over het primaire contactadres van beide ziekenhuizen, ouders hebben geen contactadres gekregen. Er zijn geen of onduidelijke afspraken gemaakt tussen PMC en SCC wanneer contact gezocht moet worden in geval van infectie, afwijkende laboratoriumwaarden, bijwerkingen en toxiciteit. Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Pagina 17 van 19

21 K41 Severe Adverse Events (SAE) worden prompt gemeld aan het PMC. Deze zorgt voor melding aan het SKION. SAEs worden zonder vertraging gemeld aan het PMC: er is een afspraak wie en waar deze melding gedaan moet worden aan het PMC. Toxiciteit wordt gemonitord volgens het NCI-CTC schema. SAEs worden niet of niet direct gemeld aan het PMC. Er is geen duidelijke afspraak hoe dit geregeld is. Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION Richtlijn SCC in de Nederlandse kinderoncologische zorg, SKION K42 Toxiciteit dient gemonitord te worden volgens NCI-CTC schema's, aan de hand van het SKION toxiciteitsdocument. Toxiciteit wordt niet gemonitord volgens het NCI-CTC schema. K43 Er is structureel overleg tussen SCC en PMC, een MDO vindt maandelijks plaats. Er is een vaste structuur voor overleg met PMC aanwezig, MDO vindt minimaal 1x per maand plaats. Er is geen vaste structuur aanwezig voor overleg met het PMC. K44 Er is structureel overleg tussen SCC en PMC: 1x per week vaste visite over alle patiënten in de shared care ziekenhuis. Er is 1x per week vaste visite over alle patiënten in de SCC. Er is niet 1x per week een vaste visite over alle patiënten in de SCC. K45 Er is structureel overleg tussen SCC en PMC: dagelijks virtuele klinische visite. Er vindt dagelijks een virtuele klinische visite plaats over alle opgenomen patiënten in SCC met het PMC. Er vindt dagelijks geen virtuele klinische visite plaats over alle opgenomen patiënten in SCC met het PMC. K46 Er is structureel overleg tussen SCC en PMC. Tele-/videoconferencing met goede geregelde uitwisseling van data is aanwezig. K47 Er is structureel overleg tussen SCC en PMC. Er is een virtueel consultatiesysteem in ontwikkeling. Tele-/videoconferencing met goede geregelde uitwisseling van data is niet aanwezig. Er is geen virtueel consultatiesysteem in ontwikkeling. K48 De huisarts wordt uitgenodigd bij ten minste de eerste bespreking/tele-/videoconferencing door PMC en SCC van een nieuw gediagnosticeerde patiënt. De huisarts wordt in ieder geval bij de eerste bespreking (tele-/videoconference) van een nieuw gediagnosticeerde patiënt uitgenodigd. De huisarts wordt niet bij de eerste bespreking (tele-/videoconference) van een nieuwe patiënt uitgenodigd. K49 PMC stelt diagnose en stelt behandelplan op bij elke patiënt. Per patiënt is de definitieve diagnose en het behandelplan opgesteld door PMC. Per patiënt is de definitieve diagnose en het behandelplan niet opgesteld door PMC. Per patiënt is niet duidelijk afgesproken welke onderdelen van de behandeling wáár plaatsvinden. K50 Per patiënt wordt duidelijk afgesproken welke onderdelen van de behandeling wáár zullen plaats vinden. Per patiënt is duidelijk afgesproken welke onderdelen van de behandeling wáár plaatsvinden, dit is schriftelijk vastgelegd. Pagina 18 van 19

22 K51 Regie van de zorg rondom de patiënt ligt bij het PMC. Het is duidelijk wie de regie heeft over de behandeling van de patiënt. Het is duidelijk wie in SSC medebehandelaar is en wie in PMC de verantwoordelijke hoofdbehandelaar is voor de zorg van de patiënt. Het is niet duidelijk wie de regie heeft over de patiënt. Het is niet duidelijk wie in SSC medebehandelaar is en wie in PMC de verantwoordelijke hoofdbehandelaar is voor de zorg van de patiënt. Pagina 19 van 19