Neuro- Psychiatrie bij Dementie en NAH

Transcriptie

1 Neuro- Psychiatrie bij Dementie en NAH Het belang van klinisch redeneren Lector dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater (SO) Directeur Stichting Wetenschap Balans Tel. : t.bakker@swbalans.nl November

2 Operazangeres, toneelspeelster (101 jr) uit Buitenspel? De kunst van het ouder worden van Rudi Westendorp. Vitaal ouder worden

3 Thema s psychiatrische component: Acht kernelementen Vilans IGZ Kwetsbare ouderen Prevalentie psychiatrisch functiestoornissen Relevantie PFS voor patiënt en mantelzorg Relatie PFS en biologie Relatie PFS en mantelzorger Klinisch redeneren Stepped Care methode Interventieproces Tools of Casus

4 Acht kernelementen Vilans - IGZ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag 1) Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. 2) Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. 3) Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. 4) Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. 5) Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). 6) Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. 7) Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. 8) Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

5 Acht kernelementen Vilans - IGZ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag 1) Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. 2) Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. 3) Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. 4) Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. 5) Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). 6) Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. 7) Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. 8) Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

6 Kwetsbare ouderen

7 Definitie kwetsbaarheid Opeenstapelingsproces (van) Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als gevolg) Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit) Functiebeperkingen, opname, overlijden

8 Definitie kwetsbaarheid Opeenstapelingsproces (van) Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als gevolg) Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit) Functiebeperkingen, opname, overlijden Functionele autonomie centraal

9

10

11

12

13 Prevalentie kwetsbaarheid (65+) 2007: : : dementie patiënten

14 Kwetsbare ouderen Complexiteit en Onvoorspelbaarheid T.G.V. Multimorbiditeit en Multifunctieproblematiek

15 Onbegrepen gedrag psychiatrisch begrepen?

16 Prevalentie en Relevantie neuro-psychiatrische symptomen

17 Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

18 Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

19 Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

20 Relevantie neuro-psychiatrische symptomen Lijden van de (psycho)geriatrische patiënt Groot negatief effect op: Cognitie Kwaliteit van leven Kans op opname Overbelasting van de mantelzorger 80% is matig/zwaar belast 20% is ziek Gerelateerd aan ernst NPS en incompetentiegevoel Top 3 ziektelast Dementie Stemmings- en gedragsproblemen Belasting mantelzorger (NPS-patiënt/competentie mantelzorger) Permanente opname (m.n. verpleeghuis)

21 Relatie: (neuro-)psychiatrie biologie (neuro-)psychiatrie mantelzorg

22 Somatiek Aben : CVA kenmerken voorspellen nauwelijks de kans op depressie (prevalentie: 38%) Hoehn/Yahr : Parkinson cognitie voorspelt nauwelijks Psychogeriatrie (Neuro-) psychiatrische symptomen Bakker : Cognitieve-, ADL-, en biografische data voorspellen nauwelijks (Neuro-) psychiatr. symptomen (prevalentie: 92%)

23 Relatie NPI en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg Psychiatrie cognitie Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen

24 Relatie NPI en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg Psychiatrie cognitie Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen

25 Psychiatrie Psychiatrie competentie belasting competentie belasting

26 Psychiatrie Psychiatrie competentie belasting competentie belasting

27 DYNAMISCH MODEL VAN AFNEMENDE BELASTBAARHEID Bio-Psycho-Sociaal Bio-Psycho-Sociaal Belastende factoren Heden Belastende factoren Verleden Cognitief functieverlies; progressief afnemende belastbaarheid Neuro-psychiatrische aandoeningen MMSE en Barthel Index NPI

28

29 Klinisch redeneren* bij Complex/Onvoorspelbaar gedrag * Methodisch en logisch

30 Stepped care methode

31

32 Interventies Vier stappen Stepped care 1. Presentie, empathie, respect (basis-benadering) 2. Personalised rust, reinheid en regelmaat (dagprogramma) 3. Belevingsgerichte zorg ( Sherlock Holmes ) (RO, validatie, snoezelen) 4. Psychotherapeutische interventies, +/- psychofarmaca ( personalised problem solving )

33 Stepped care Vier stappen 1. Presentie, empathie, respect (basis-benadering) 2. Personalised rust, reinheid en regelmaat (dagprogramma) 3. Belevingsgerichte zorg ( Sherlock Holmes ) (RO, validatie, snoezelen) 4. Psychotherapeutische interventies, +/- psychofarmaca ( personalised problem solving )

34 Literatuur; zie ook - Richard Cheston and Ada Ivanecka. Individual and group psychotherapy with people diagnosed with dementia: a systematic review of the literature. May 2016; Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: /gps Bakker TJEM, Duivenvoorden HJ, Lee J van der, Olde Rikkert MGM, Beekman ATF, Ribbe MW. Integrative psychotherapeutic nursing home programme to reduce multiple psychiatric symptoms of psychogeriatric patients and caregiver burden; a Randomized Controlled Trial (Trial registration nr.: ); American Journal Geriatric Psychiatry. June 2010

35 Toegevoegde waarde psychiatrie t.o.v. belevingsgerichte zorg Patiënt (gedrag) : - Belevingsgerichte benadering: gem. 30% reductie - Psychotherapeutische interventies: gem. 60% reductie Mantelzorg (belasting): - Belevingsgerichte benadering: gem. 0% reductie - Psychotherapeutische interventies: gem. 50% reductie

36 Psychotherapeutische Interventietypes (PG Revalidatie) Consultatie (bijv. Diagnostiek/advies) Inzicht in het verleden (bijv. counseling, life review) Inzicht in het heden (bijv. counseling, cognitieve gedragstherapie) Structuur bieden (bijv. conditionering, gedragstherapie) Begeleiding (bijv. acceptatiegedrag, minimaliseren regressief gedrag) Regressiebenadering (bijv. tijdelijk accepteren regressief gedrag) Rehabilitatie (bijv. eigen doelen formuleren/behalen) Psycho-educatie (bijv. informeren/instrueren over omgang met PFS) Systeemtherapie (bijv. genogram, mantelzorg, rol veranderen)

37 Psychofarmaca

38 Psychofarmaca spelregels optimale inzet Personalised profiel (Shared Decision Making) Titratie op geleide van (ernst) psychiatrische symptomen vanuit face-to-face contact/monitoring (persoonlijk psychofarmaca profiel) Face-to-face -start en geplande evaluatie aan de hand van afzonderlijk verloop van de diverse psychiatrische functiestoornissen Gebruik maken van bijwerkingenprofiel van een psychofarmacon Psychofarmaca zonder benaderingswijze of psychotherapeutische interventie is af te raden PM: Stopregel: hoe ernstiger de beginstoornis, hoe groter de kans op recidivering

39

40 Klinisch redeneren Interventieproces

41 Interventieproces (1) 0 Identificatie van (risico op) neuropsychiatrische symptomen 1 Comprehensive Geriatric Assessment: Multi-morbiditeit (> 2 ziekten: o.a. CVA, Parkinson, Cardiaal, D.M.) Multi-functieproblematiek: - Somatisch (o.a. vallen, conditie, pijn, mobiliteit, incontinentie) - Psychisch * cognitie (o.a. dementie, m.c.i., delier) * beleving (o.a. depressie, angst, apathie, agressie) * trauma s (o.a. oorlog, mishandeling/misbruik in jeugd) * persoonlijkheid (o.a. narcisme, borderline, achterdocht) - Sociaal (o.a. participatie, eenzaamheid, relaties, overbelasting) Afname capaciteit regelmechanismen (deels verborgen) 2 Diagnostiek multimorbiditeit en multifunctieproblemen

42 Interventieproces (2) 3. Inter-disciplinair Interventieplan 4. Inter-disciplinaire Evaluatie MDO 5. Bijstelling (PM: Frekwentie?) Aandachtspunt: Treatment fidelity > 80 % van de uitvoering!

43 Interventieproces (3) Rol patiënt - mantelzorger Team lid? In the lead? Shared Decision Making Advance Care/Rehabilitation Planning Hoe doe je dit?

44 G (1) Geriatrische praktijk Circa 50% van de afgesproken interventies bij kwetsbare ouderen worden daadwerkelijk uitgevoerd. Eerste lijn Transmurale zorg, inclusief ziekenhuis V&V instellingen

45 Acht kernelementen Vilans - IGZ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag 1) Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. 2) Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. 3) Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. 4) Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. 5) Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). 6) Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. 7) Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. 8) Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

46 TOOLS of Casus

47 Multidimensionale Diagnostiek (doorzien/begrijpen) TOOLS: Dynamische Systeem Analyse (Interdisciplinair)

48 MOTORIUM MOTORIUM SENSORIUM Preventiemogelijkheden (1) Zeven multi-functionele domeinen (DSA) SOMATISCHE KENMERKEN 1A Direct psychisch beïnvloedend incl.. medicatie 1B primair somatisch KENMERKEN ZELF-/OMGEVINGSBEELD 2A Persoonlijkheidskenmerken COGNITIE KENMERKEN 2B1 per 2B2 2B3 per gedrags taal/symbool zintuig eenheid /meta 3B1 (mot.) waarneming VERBEELDINGSFUNCTIE (sens.) 3B2 KENMERKEN 3A1 (mot.) (Sens.) 3A2 ANALYSE LEVENSGESCHIEDENIS 2C1 neg. Beleving + invloed 2C2 pos. Beleving + invloed EMOTIONELE EN RATIONELE KENMERKEN 4 Belevingstoestanden (states) 5A Bewegingsapparaat kenmerken 5B Spraakvermogen kenmerken 5C Zintuig functie kenmerken NEGATIEF 6A1 immaterieel (familie, 6B1 materieel 6A2 immaterieel vrienden) (foto s, kleding) OMGEVING POSITIEF 6B2 materieel Het centrale meetpunt = autonomie van de patiënt: bevordering/stabilisering/vermindering

49 -Assessment en Diagnostisch Interview- Domeinen Functionele Assessment Lijst (FAL) en Interview 1. Cognitieve functieprofiel 2. Persoonlijkheidsfunctieprofiel 3. Belevingsfunctieprofiel 4. Psychiatrische familiaire belasting 5. Functionele thema s somatiek 6. Actuele sociale context profiel 7. Ingrijpende traumatische ervaringen 8. Levensgeschiedenis 9. PM: Psychodynamische analyse

50

51 i-goal Attainment Score (i-gas) behandelplan Domeinen van Naam patiënt: Geb. datum: WEEKNR Thema s DOELSCORE x = start = doel - = eindscore 0 = tussentijds INTERVENTIES en disciplines Somatiek 1 1 Mobiliteit 2 Conditie H/N structuur Cognitie 2B 1 Korte termijngeheugen 2 Oriëntatie in tijd Persoonlijkheid 2A Emotionele en rationele beleving 4 Sociale omgeving 6 Levensgeschiedenis (trauma s) 2C 1 Dwangmatig/dominant 1-3 H/N inzicht 1 Depressie/angst 2-4 H/N inzicht 1 Relatieproblemen 1-3 H/N inzicht 1 Kindertehuis 2-4 H/N structuur

52 Casus B Dhr Boets, 79 jaar, thuiswonend, sinds 2 jaar weduwnaar. Woont in portiekwoning met 2 erg steile trappen. Dhr en wijlen zijn echtgenote komen uit Indië en kregen hun kinderen in Nederland. Mantelzorg wordt geleverd door 2 dochters en een zoon. De laatste wat meer op afstand en vooral de financiën. Dhr Boets is al enige jaren (ongeveer 3 denken de kinderen) vergeetachtig, maar dat leverde nooit problemen op. Sinds de dood van echtgenote verwaarloost dhr zich toenemend, weigert professionele hulp en belast daarmee zijn dochters, van wie hij graag hulp krijgt en vooral als zij voor hem koken. De laatste paar maanden is dhr meerdere malen op straat totaal verward opgepakt door politie of door buren weer thuis gebracht, waarna een van de dochters gebeld werd. De huisarts laat de POH een huisbezoek doen. Patiënt is woedend op zijn dochters hierover. POH wordt agressief bejegend, waarop zij de GGZ inschakelt.

53 Casus B (vervolg) 1. GGZ stelt diagnose dementie met nachtelijke delieren 2. GGZ stelt tevens dat dhr. wilsbekwaam is en dat thuiszorg opdringen tot agressie zal leiden. De kinderen beseffen dat dat reëel is aangezien hun vader zeer dominant en snel boos is. 3. Factoren die van belang zijn om een beeld te scheppen: Indisch verleden (Jappenkamp), lijkt s nachts echtgenote te zoeken, kan niet meer koken (apraxie), 1 dochter die het dichtbij woont is erg overbelast en doet erg cynisch tegen de GGZ hulpverleners. Dhr. heeft vergroeiingen van zijn wervelkolom (mishandeling Jappenkamp) en loopt krom en stram. Hij kijkt veel tv en loopt de trap af om krantje te halen. Over de 2 trappen doet hij zeker wel 15 minuten. Valrisico is groot. 4. Somatisch lage bloeddruk, vit D tekort, diabetes mellitus type II

54 Ik dank u voor uw aandacht. Zijn er vragen en/of opmerkingen?

55 Workshop Methodiek bij (neuro-)psychiatrische functie diagnostiek en formulering van een behandelplan

56 Databanken Effectieve methoden (Droes) Informatiedesk Effectieve Zorg & behandeling bij dementie Amsterdam Center on Aging VUmc-VU Review artikelen/ Cochrane library Goede praktijkvoorbeelden Websites Idé, Zorg voor beter, Moderne dementiezorg Evidence based Effectieve sociale interventies (Movisie) Moderne dementiezorg, sectie onderzoek

57 Info Psychotherapeutische interventies Rubriek Helpdesk PG Revalidatie