Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen. Jaarverslag 2017

Transcriptie

1 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen Jaarverslag 2017

2 Inhoud 1 Voorwoord Afdeling Pathologie Personeel Personeelsmutaties Jubilea Organogram Overlegstructuren Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden Ziekteverzuim Arbo en Milieu Veiligheid Automatisering- en informatiesystemen Investeringen Bouwkundige voorzieningen Investeringen Boeken / tijdschriften / Leerhuis bibliotheek Patiëntenzorg Ontwikkeling productie Verrichtingen histologie Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Verrichtingen histologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen Verrichtingen histologie voor Treant Zorggroep, locatie Refaja Histologische verrichtingen voor de eerstelijn Relatie tussen aantal histologische verrichtingen en cassettes Relatie tussen histologische verrichtingen en microscopische preparaten Histochemische bepalingen Immunohistochemie Moleculaire diagnostiek Vriescoupediagnostiek Verrichtingen cytologie Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Martini Ziekenhuis en eerstelijn Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Ommelander Ziekenhuis 28 Groningen Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor de Treant Zorggroep,locatie Refaja Cytochemische kleuringen Gynaecologische cytologie Indicatie cervixcytologie Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) Obducties (postmortaal onderzoek) Kwaliteitsindicatoren Doorlooptijden Intercollegiale toetsing Multidisciplinaire patiëntbesprekingen Externe revisies Consulten Panels Kwaliteitsindicatoren Oncologie Mammacarcinoom Colon- en rectumresecties wegens maligniteit Histologische en cytologische follow-up Kwaliteit vriescoupediagnostiek Follow-up mamma punctie cytologie Follow-up cervix cytologie Kwaliteitstoetsing Jaarverslag pathologie MZH

3 5.5.1 Externe kwaliteitstoetsing Interne Kwaliteitstoetsing Besprekingen in het kader van kwaliteit Kwaliteitsprojecten en visitatie Besprekingen Klachten/foutenregistratie Signaleringen en meldingen Opleidingen B-opleiding Pathologie Opleiding arts-assistenten andere disciplines Opleiding analisten en secretaressen Presentaties Stagiaires histologie/cytologie Nascholing/ lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden pathologen / Wetenschappelijke activiteiten Jaarverslag pathologie MZH

4 1 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag van de afdeling Pathologie van het Martini Ziekenhuis Groningen. In dit verslag treft u alle activiteiten aan met betrekking tot onze dienstverlening voor het Martini Ziekenhuis (MZH), het Ommelander Ziekenhuis Groningen (OZG), Treant Zorggroep locatie Refaja Ziekenhuis, het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) en een groot aantal huisartsenpraktijken in de provincies Groningen en Drenthe is het jaar geweest waarin de organisatie op de afdeling is veranderd. Er is een nieuwe management structuur geïmplementeerd waarbij de afdeling duaal wordt aangestuurd door een medisch manager en een organisatorisch manager. Door deze nieuwe structuur maken de coördinatoren van de verschillende units, de kwaliteitsfunctionaris en de applicatiebeheerder onderdeel uit van het managementteam. De introductie van deze organisatorische veranderingen dragen bij aan een heldere structuur en verbetering van interne processen. Periodiek zijn er overleggen met de managers en leden van de raden van bestuur van het MZH, WZA, OZG en Refaja Ziekenhuis, Treant. In deze gesprekken worden wij gecomplimenteerd voor de door ons geleverde kwaliteit van zorg. In een klanttevredenheidsonderzoek dat eind 2017 is uitgezet onder diverse medische specialismen in voornoemde ziekenhuizen wordt de kwaliteit van onze zorg gewaardeerd met het rapportcijfer 8! In 2017 zijn er personele veranderingen geweest. Er is er een nieuwe unithoofd aangetrokken en zijn er nieuwe analisten en pathologen aangenomen. Daarnaast zijn er medewerkers die de opleiding tot Pathasser hebben afgerond en zijn gestart. Deze Pathassers worden ingezet voor het uitsnijden van grote resectiepreparaten die normaliter door pathologen worden uitgesneden. Door deze taakherschikking kunnen de pathologen zich meer richten op de diagnostiek, besprekingen en andere vraagstukken. Vanuit de afdeling hechten we er waarde aan om onze werkprocessen te verbeteren. Voor de aankomende 2 jaren zetten we in op Lean Six Sigma projecten door de medewerkers op te leiden in Green, Orange en Yellow Belt scholing. Naast de werkzaamheden op de afdeling hebben de pathologen zich actief ingezet voor ziekenhuis brede werkzaamheden en de opleiding van AIOS. In 2017 zijn er diverse projecten gestart waaronder de transitie van de CCKL naar de ISO accreditatie. In het voorjaar 2017 is er begonnen met het project Zorgdomein; het digitaal aanvragen door huisartsen dat in mei 2018 is gerealiseerd. De obductieruimte in het MZH is gerenoveerd en in januari 2018 weer in gebruik genomen. In 2017 is er een projectplan ingezet voor het Batch-gewijs werken waarmee beoogd wordt de diagnostiekstroom eerder/vroeg op de dag op gang te laten komen met een continue doorstroom. Dit project is in april 2018 geëvalueerd, gaat naar tevredenheid en zal verder geoptimaliseerd worden met de opgedane kennis verkregen bij de Lean Six Sigma opleiding. Verder is er een projectplan opgesteld voor digitale pathologie. Dit project heeft tot doel het vervangen van de microscoop door scanners dat kansen biedt op het gebied van kwaliteit, veiligheid, efficiëntie, beeldanalyse en samenwerking. De regionale samenwerking binnen het Pathologie Netwerk Noord-Nederland (PNNN) en het oprichten van een coöperatie is een belangrijk agendapunt. De visie van het PNNN is om in de regio kwalitatief hoogwaardige diagnostiek te verrichten zodat de medisch specialist, in welk ziekenhuis deze ook maar werkzaam is, te allen tijde te voorzien van hoogwaardige kwaliteit van diagnostiek en een hoog service niveau, inclusief efficiënte ondersteuning bij doorverwijzingen en goede uitleg en advies in multidisciplinaire overleggen. Er vindt frequent overleg plaats en het PNNN krijgt steeds meer vorm was een intensief jaar waarin we met z n allen hard en met plezier hebben gewerkt aan de ontwikkeling van onze afdeling. We zijn alweer volop bezig met het uitwerken van nieuwe ideeën en projecten in 2018 om onze afdeling steeds verder te ontwikkelen. Erwin Geuken, medisch coördinator Jaarverslag pathologie MZH

5 2 Afdeling Pathologie 2.1 Personeel De verdeling man-vrouw, en de leeftijdsopbouw van de medewerkers zag er eind 2017 als volgt uit. Leeftijdscategorie man vrouw totaal percentage jaar jaar ,12% jaar ,64% jaar ,06% jaar ,09% jaar ,58% jaar ,12% jaar ,64% jaar ,67% jaar ,58% jaar 1 1 1,52% Totaal % Tabel Personeelsmutaties In 2017 zijn in dienst gekomen: Dhr. B. Dagtekin, unithoofd Dhr. H.J. Hilbrands, analist Mw. J.A. Hoekstra, secretaresse Mw. M.A. Honebeeke, analist Dhr. A.W.B. Huisman, analist Mw. G.K. Karácsonyi, analist Mw. S. Meijer, analist Mw. A. Nijdam, analist Dhr. dr. A.T. Romeijn, patholoog Mw. E. van der West, analist In 2017 zijn uit dienst gegaan: Mw. C. Bosman, secretaresse Mw. dr. G. Dagyte, waarnemend patholoog Dhr. P.T.A. Gilsing, unithoofd ad interim Dhr. K.J. Hijlkema, analist Mw. M.J.H.D. Pasman, analist Mw. C. Snaathorst, analist Mw. R.A.W. van der Velde - van den Bergh, unithoofd Mw. dr. J.E. van der Wal, patholoog Mw. M.G. Wermink, analist In 2017 zijn vijf stagiaires en een vakantiewerker uit dienst gegaan Jubilea In 2017 viert Mw. S. Voogd-van Putten, onderzoekslaborant, haar 25-jarig dienstverband en Dhr. A. Wiersma, analist, zijn 40-jarig dienstverband. Jaarverslag pathologie MZH

6 2.1.4 Organogram Jaarverslag pathologie MZH

7 2.2 Overlegstructuren De frequentie en het karakter van de overleggen is in de loop van 2017 aangepast, op 31 december is sprake van onderstaand schema. Pathologie Frequentie Deelnemers Pathologenoverleg 2x per maand pathologen MT-overleg wekelijks medisch coördinator; unithoofd; coördinatoren MT-plus overleg maandelijks medisch coördinator; unithoofd; coördinatoren; ICTapplicatiebeheerder; kwaliteitsfunctionaris Werkoverleg Cytologie 2-maandelijks unithoofd, coördinator cytologie, analisten, onderzoekslaboranten Immunologie overleg maandelijks coördinator immunologie, 1 immunologie analist, 2 aandachtspathologen immunologie Immunologie overleg wekelijks immunologie analisten Werkoverleg Histologie maandelijks unithoofd, coördinator histologie, histologie analisten Werkoverleg Secretariaat maandelijks unithoofd, coördinator secretariaat, secretaresses en onderzoekslaboranten Afstemmingsoverleg Afstemmingsoverleg Afstemmingsoverleg Tabel 2.2 Medisch coördinator; unithoofd unithoofd; kwaliteitsfunctionaris unithoofd; ICT-applicatiebeheerder Overzicht overlegstructuren B- opleiding Pathologie Frequentie Deelnemers Lokale opleidingsvergadering 4x per jaar Opleidingsgroep en AIOS COC vergaderingen 5x in 2017 Opleiders en plv. opleiders MZH ZOC vergaderingen ± 5x per jaar Opleiders en plv. opleiders of gedelegeerden MZH Conciliumvergadering jaarlijks Opleiders en plv. opleiders Pathologie A en B Tabel Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden Ziekteverzuim Het verzuimpercentage pathologie is 17,2% toegenomen ten opzichte van Ziekteverzuim Verzuimpercentage. Pathologie 6,8 5,8 2,82 Verzuimpercentage. Ziekenhuis 4,37 4,38 4,14 Meldingsfrequentie Pathologie 1,73 1,78 1,48 Tabel 2.4 Jaarverslag pathologie MZH

8 2.3.2 Arbo en Milieu In 2017 is een RI&E op de afdeling Pathologie uitgevoerd waaruit een aantal conclusies naar voren zijn gekomen (bron: brief RvB aan OR): In het algemeen wordt er zorgvuldig en veilig gewerkt door de medewerkers van de Pathologie, maar enkele restrisico s zijn nog te benoemen: werken met gevaarlijke stoffen, lichamelijke belasting, het moeilijk regelbare binnenklimaat en de ervaring van hoge werkdruk. Hierop is een plan van aanpak gemaakt en uitgevoerd. In 2017 is de verouderde obductiekamer volledig gerenoveerd Veiligheid In 2017 is een ontruiming presentatie en oefening op de afdeling gehouden onder leiding van Stichting Arprevo. 2.4 Automatisering- en informatiesystemen De Pathologie maakt gebruik van het uniforme decentrale Palga-systeem (U-DPS) als voornaamste informatiesysteem. U-DPS is het leidende systeem en vormt de basis van de informatisering- en automatiseringsprocessen van de afdeling. Het U-DPS is via een beveiligde VPN-verbinding verbonden met de landelijke Palga databanken. Het U-DPS is gekoppeld met het ziekenhuisinformatiesysteem ChipSoft via HL-7 koppelingen voor het ophalen van de NAW-gegevens van patiënten, het versturen van geautoriseerde pathologie-uitslagen en een koppeling met het facturatie- en registratiesysteem. Tevens verloopt een deel van de pathologie aanvragen in het MZH via een digitale ordermanagementsysteem o.a. voor inzendingen vanaf het endoscopiecentrum. Via een beveiligde VPN-verbinding is het U-DPS verbonden met het ziekenhuisinformatiesysteem van het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen (ChipSoft), xcare van het Ommelander Ziekenhuis Groningen (locaties Lucas en Delfzicht) en xcare van de Treant Zorggroep, locatie Refaja in Stadskanaal met identieke koppelingen voor NAW-gegevens, uitslagen, facturatie en registratie. Verder worden de pathologie uitslagen als een EDIFACT-bericht elektronisch verzonden van U-DPS via het Martini Ziekenhuis naar Stichting GERRIT. Deze distribueert de gegevens via o.a. Zorgmail naar een individuele huisarts of huisartsenpraktijk, en naar (overkoepelende) gezondheidscentrum Asielzoekers in Wageningen en van daaruit doorgestuurd naar de betreffende centra waar de mensen verblijven, en naar de (overkoepelende) Keizer Kliniek in Den Haag, waar de uitslagen in een elektronisch patiëntendossier worden opgenomen waarop de werkzame medisch specialisten kunnen inloggen, vanuit de locatie Assen. Ten behoeve van de processen in het laboratorium is het U-DPS verbonden met het Laboratorium Managementinformatie Systeem (LMS) van de firma Finalist. In het LMS worden de inzendingen geregistreerd en geïdentificeerd door middel van barcodering. Hierdoor is het diagnostische materiaal tijdens de verschillende processen in het laboratorium te volgen en altijd traceerbaar. Het LMS is ook gekoppeld met de automatische immunostainer (Dakolink) en specialstainer (Artisan). De pathologen en analisten maken voor de verslaglegging gebruik van digitale spraakherkenningsoftware van G2speech B.V. Halverwege 2015 is overgegaan van MediSpeech op Speech Report. Ook deze spraakherkenning software is gekoppeld aan het U-DPS. Macroscopische en microscopische beelden, gescande aanvraagformulieren en uitslagen van revisies, consulten en extern uitbesteed onderzoek, worden opgeslagen in het beeldarchief van LMS. Jaarverslag pathologie MZH

9 3. Investeringen 3.1 Bouwkundige voorzieningen In 2017 is op basis van een projectplan de obductieruimte in het souterrain van het Martini Ziekenhuis geheel gerenoveerd, met aanschaf van een nieuw luchtverversingsysteem, koelcellen en obductietafel. Er zijn aanpassingen gedaan op de afzuiginstallaties van de beveiligde kasten en het mengstation. 3.2 Investeringen In 2017 zijn aangeschaft: 2 nieuwe microtomen 5 koelkasten renovatie obductieruimte Boeken / tijdschriften / Leerhuis bibliotheek In 2017 zijn via het persoonsgebonden budget van de pathologen meerdere boeken aangeschaft. Via het webportaal van de Leerhuis bibliotheek van het Martini Ziekenhuis is de catalogus te doorzoeken. Er zijn meer dan 1200 toegangsmogelijkheden tot websites van organisaties, databanken, e-books, e- journals en andere elektronische bronnen. Jaarverslag pathologie MZH

10 4. Patiëntenzorg De pathologen oefenen het specialisme in principe in zijn volle omvang uit, echter het vakgebied is opgesplitst in aandachtsgebieden waarin de diagnostiek met betrekking tot de aandachtsgebieden (onder andere grote oncologische resectiepreparaten) en de daarmee samenhangende klinische besprekingen worden geconcentreerd bij een aantal pathologen. Deze pathologen zijn verantwoordelijk voor het maken en onderhouden van protocollen en het bijhouden van de professionele ontwikkelingen binnen het deelgebied en dienen als contactpersonen voor de kliniek. Dit versterkt de intercollegiale professionaliteit, vergroot de herkenbaarheid van de pathologie voor de aanvragende specialismen en leidt tot verhoging van de efficiëntie in het diagnostische proces. Verdeling van aandachtsgebieden op is: Aandachtsgebied Pathologen Dermatologie Endocrinologie Gastro-enterologie Gynaecologie Hematologie Hoofd/Hals Lever Longen Mamma Melanomen Neurologie Nierziekten incl. IF Obductie volwassenen Urologie Weke delen Tabel 2.6 dhr. dr. J.G. Bijron/ dhr. dr. A.H. de Haas/ mw. drs. I.G. Kruithof/ dhr. drs. T.R. Romeijn mw. drs. I.G. Kruithof / T.R. Romeijn; cytologie: mw. dr. N.K. de Boer/ mw. M.W. van Oven dhr. dr. J.G. Bijron/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc./ dhr. drs. T.R. Romeijn/ mw. dr. J. Sietsma/ dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch dhr. dr. J.G. Bijron/ dhr. dr. E. Geuken/ mw. drs. M.W. van Oven; dr. A.H. de Haas, cergixcytologie mw. dr. N.K. de Boer/ mw. dr. J. Sietsma mw. drs. I.G. Kruithof/ mw. dr. J.E. van der Wal dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch dhr. dr. J.G. Bijron/ mw. dr. J. Sietsma; cytologie dhr. drs. A.F. Hamel, MSc mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. E. Geuken/ dhr. dr. A.H. de Haas/ mw. drs. I.G. Kruithof/ mw. drs. M.W. van Oven dhr. dr. A.H. de Haas/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc./ mw. drs. I.G. Kruithof/ dhr. dr. J.G. Bijron/ dhr. drs. T.R. Romeijn mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. A.H. de Haas mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. Dr. J.G. Bijron/ dhr. dr. E. Geuken/ dhr. Drs. A.F. Hamel/ dhr. drs. T.R. Romeijn mw. drs. B.C. van Bemmel/ mw. dr. N.K. de Boer/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc. mw. dr. N.K. de Boer/ dhr. dr. E. Geuken/ mw. drs. M.W. van Oven Jaarverslag pathologie MZH

11 4.1 Ontwikkeling productie Onderstaande tabel geeft de productie van de afgelopen drie jaar weer. Sinds 11 november 2015 is de Pathologie SSZOG (Ommelander Ziekenhuis Groningen, Treant Zorggroep, loc. Refaja en adherente deel eerste lijn) samengegaan met de Pathologie in het Martini Ziekenhuis. Verrichtingen Histologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Immunologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Niet gynaecologische cytologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Jaarverslag pathologie MZH

12 Cervixcytologie medische indicatie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen derden Totaal Bevolkingsonderzoek cervix Totaal Moleculaire technieken eenvoudig MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Moleculaire technieken complex MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn Totaal Jaarverslag pathologie MZH

13 Obductie Volwassenen MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn Subtotaal Obductie Perinataal / Vroeg foetaal MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn Subtotaal Totaal Tabel 4.2 Jaarverslag pathologie MZH

14 In 2015 is overgegaan naar een andere declaratiesystematiek waarin gebruik wordt gemaakt van zgn. zwaarte categorieën waarin de werkbelasting qua beoordeling als laboratoriumkosten worden meegenomen. Enkele verrichtingen vallen hier buiten zoals o.a. de moleculaire diagnostiek/verrichtingen. omschrijving NZA-verr. codes Zwaarte categorie Obductie / sectie * BVO-cervixcytologie Moleculair complex Moleculair eenvoudig HrHPV Moleculair eenvoudig overige (alle in situ hybridisatie) eenvoudig biopt, eenvoudige cytologie (excl. bepalingen op de aanwezigheid van microorganismen, zie of ) biopt, matig complexe cytologie naaldbiopt, complexe cytologische punctie eenvoudige grote resectie, matig complex biopt, bijzonder cytologisch preparaat cervixbiopt, matig complexe resectie complexe resectie vriescoupe Mammaprint (DNA mutatie analyse) ONCODX (DNA mutatie analyse) Tabel 4.3 Jaarverslag pathologie MZH

15 4.2 Verrichtingen histologie Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Maag-, Darm-, Leverziekten Geriatrie 1 Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Keel-, Neus-, Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Mond-Kaak-Aangezichtchirurgie Neurochirurgie Neurologie Orthopedie Oogheelkunde Patholoog (SSZOG Winschoten) Plastische Chirurgie Radiotherapie 0 0 Revalidatiearts Reumatologie Urologie Radiologie* Overige 1 Totaal * Radiologie is opgenomen in de chirurgie aantallen Tabel 4.4 Jaarverslag pathologie MZH

16 4.2.2 Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care 1 Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Keel-neus- en oorheelkunde Longgeneeskunde Maag-, Darm-, Leverziekten Mond-Kaak-Aangezichtchirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedische Chirurgie Plastische chirurgie Radiologie* 3 0 Reumatologie 0 0 Revalidatie Urologie Verpleegkundige specialist 333 Totaal Radiologie: opgenomen in de chirurgie aantallen *Radiologie opgenomen in Chirurgie Tabel 4.5 Jaarverslag pathologie MZH

17 4.2.3 Verrichtingen histologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuizen Groningen vanaf 11 november Anaesthesie 3 Cardiologie 0 1 Chirurgie Dermatologie Geriatrie 0 0 Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde 0 0 Keel-, Neus-, Oorheelkunde Longziekten Maag-, Darm-, Leverziekten Mond-, Kaak-, Aangezichtchirurgie Neurologie 0 0 Oogheelkunde Orthopedische Chirurgie Plastische chirurgie Radiologie* 2 0 Reumatologie 1 0 Revalidatie 0 0 Urologie Verpleegkundig specialist 2 Totaal Tabel 4.6 Jaarverslag pathologie MZH

18 4.2.4 Verrichtingen histologie voor Treant Zorggroep, locatie Refaja Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, locatie Refaja vanaf 11 november Anesthesie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde Longziekten Mond-Kaak-Aangezichtchirurgie/ Maag-Darm-Leverziekten Neurologie Oogheelkunde Orthopedische Chirurgie Urologie Totaal Tabel Histologische verrichtingen voor de eerstelijn De Pathologie verricht diagnostiek voor ruim 700 huisartsen in de regio, voor wat betreft histologie onderzoeken gaat het merendeels om huidexcisies. De aanvraagformulieren voor pathologie onderzoeken zijn voorzien van naam van de aanvrager met de Martini Ziekenhuiscode die nodig is voor het elektronisch versturen van de uitslag en de factuur van de verrichting. Daarnaast faciliteert de Pathologie de aanvragers in artikelen, benodigd bij de kleine chirurgische verrichtingen, en verzendmateriaal. Huisartsen Histologische verrichtingen Totaal aantal histologische verrichtingen Aandeel huisartsendiagnostiek 19% 19% 24% Tabel 4.8 Jaarverslag pathologie MZH

19 4.2.6 Relatie tussen aantal histologische verrichtingen en cassettes Aantal histologische onderzoeken Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek 3,0 3,0 2,9 Tabel Relatie tussen histologische verrichtingen en microscopische preparaten Van de weefselcassettes worden op het laboratorium voor histologie microscopische coupes gesneden. Het aantal coupes is slechts gedeeltelijk afhankelijk van het aantal cassettes. Bij een ingewikkeldere vraagstelling kan de patholoog niet volstaan met één microscopische coupe per cassette. Onderzoek op meer niveaus, extra kleuringen - zowel histochemisch als immunohistochemisch - kunnen noodzakelijk zijn om tot een weefseldiagnose te komen Aantal histologie onderzoeken Aantal histologie coupes Aantal coupes per onderzoek 4,6 4,8 4,3 Tabel Histochemische bepalingen De standaard histochemische kleuring op microscopische preparaten van paraffine coupes is de Haematoxyline-Eosine kleuring (HE). Deze kleuring wordt zowel protocollair verricht als ook op navraag, naar aanleiding van het initiële onderzoek door de beoordelende patholoog. Haematoxyline-Eosine kleuring He He depigmentatie He dieper He ontvet He ontkalken Vriescoupe HE Vries HE Stoof HE Niveaus dieper Grof op Serie Totaal Tabel 4.11 Met behulp van gespecialiseerde histochemische kleuringen worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen, worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Jaarverslag pathologie MZH

20 Histochemische kleuringen Acethyl Cholinesterase Alcian Blue Congo-rood EvG-Verhoeff Giemsa Gomori Grocott IJzer Perls Leder Masson Trichroom Methenamine Zilver (Jones) Muci Karmijn Pas Pas Diastase Van Kossa 99 - Ziehl Nielsen Totaal Tabel Immunohistochemie Immunohistochemisch onderzoek wordt vooral gebruikt in de diagnostiek van oncologische processen. Het wordt gebruikt voor het vaststellen van de aard van de tumor, de subtypering op basis van differentiatie markers en de prognostisch en/of therapeutisch relevante expressiepatronen van eiwitten. Door ontwikkelingen in inzichten, de beschikbaarheid van antilichamen en steeds specifiekere vraagstellingen op kleinere hoeveelheden materiaal, is er de afgelopen jaren een constante toename van het aantal immunohistochemische verrichtingen zichtbaar. In 2017 werden op histologie onderzoeken verschillende immunohistochemische kleuringen verricht. Het percentage immunohistochemie uitgezet op het totaal aantal histologieonderzoeken is 13,7%. Voor de cytologie geldt dat op 262 onderzoeken waarop immunokleuringen zijn verricht, komt overeen met 1,8%. NB Van cytologie onderzoeken wordt dan eerst een celblok gemaakt. In 2017 werden op 262 cytologie onderzoeken verschillende immunohistochemische kleuringen verricht. Het percentage immunohistochemie uitgezet op het totaal aantal cytologie onderzoeken is 1,8%. Het immunohistochemisch onderzoek is verricht met behulp van een automatische immunostainer (DAKO Autolink ), waarbij merendeels gebruik wordt gemaakt van ready-to-use primaire antilichamen. Immunohistochemie Aantal histologie onderzoeken met immunohistochemisch onderzoek immunohistochemie / totaal aantal histologie onderzoeken ,7% 11,8% 10,7% Jaarverslag pathologie MZH

21 Immunohistochemie 2017 Aantal cytologie onderzoeken met immunohistochemisch onderzoek immunohistochemie / totaal aantal cytologie onderzoeken Tabel ,80% Jaarverslag pathologie MZH

22 Immunohistochemische kleuringen Immunohistochemische kleuringen AE 1/AE E-cadherine AFP EMA Actine HHF ERG EP Actine SM GFAP Alk-FISH H. pylori ALK/ROS translocatie 1 0 Her2neu Alk Herceptest neg Amyloid AA Herceptest pos Bcl HMB Bcl HM-CK Ber EP IgA Beta HCG IgA pl Beta-catenine IgA-FITC C1q FITC IgG C3 FITC IgG pl Calcitonine IgG-FITC Caldesmon IgM Calretinine IgM pl Cam IgM-FITC CD Kappa CD Kappa pl CD 117 crist Kappa FITC CD Ki 67 (K.3) CD 15 (LEU) Lambda CD 20 (L26) Lambda pl CD Lambda FITC CD Melan A CD Melan A AEC CD MIB/Pa CD30 lymfoom MITF CD MOC CD MPO CD Myo D CD NF CD 45 (LCA) OC CD Oestrogeen receptor CD Pax CD P CD P CD P CD 79A P CD P CEA-mono PAN-MELAN CEA-poly PLAP Jaarverslag pathologie MZH

23 Chromogranine Progesteronreceptor CK PSA CK S CK 5/ Synapto CK Thyreoglob CK TTF Cycline D TdT D Vimentine Desmine WT Tabel 4.14 Totaal Jaarverslag pathologie MZH

24 Moleculaire diagnostiek In 2017 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. Deze bepalingen betreffen mutatie analyses, amplificaties, translocaties, chromosomale breukanalyses en clonaliteitsanalyses. De Her2 FISH bepalingen weefsel worden in ons eigen laboratorium uitgevoerd en beoordeeld, net als de EBER op het maligne lymfoom. De overige moleculaire bepalingen worden verricht in het ISO15189 gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire Pathologie van het UMCG. Type bepaling Her2neu FISH bepalingen, totaal mamma amplificatie mamma niet-amplificatie maag amplificatie 2 maag niet-amplificatie 4 overige amplificatie 6 overige niet-amplificatie 12 Maligne lymfoom (EBER) Overig 0 0 ALK/ROS B-Raf Colon mutatie analyse Deletie 1p/19q analyse Long mutatie analyse Lymfoom translocatie detectie Mammaprint Melanoom mutatie analyse MSI Weefsel identificatie Totaal Tabel 4.15 Jaarverslag pathologie MZH

25 Vriescoupediagnostiek In het kader van de spoeddiagnostiek tijdens operaties worden vriescoupes verricht. Specialisme Anesthesist 1 Chirurgie Dermatologie 2 0 Gynaecologie Interne Geneeskunde 1 0 KNO MDL-ziekten 0 1 Neurochirurgie Plastische Chirurgie Reumatologie 0 1 Urologie Keizer Kliniek Assen Totaal Tabel 4.16 Jaarverslag pathologie MZH

26 4.3 Verrichtingen cytologie Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Martini Ziekenhuis en eerstelijn Aanvragend specialisme en eerstelijn Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Maag-,Darm-,Leverartsen Mond-Kaak-Aangezichtchirurgie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Overigen 0 1 Plastische Chirurgie Radiologie* nvt 2 nvt Reumatologie Revalidatie 0 0 Urologie Verpleegkundig Specialist 2 Eerstelijn Totaal * Radiologie: aantallen zijn opgenomen in Chirurgie Tabel 4.17 Jaarverslag pathologie MZH

27 4.3.2 Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde MDL-artsen MKA-chirurgie Neurologie Neurochirurgie Oogheelkunde Orthopedie Radiologie* nvt 0 0 Reumatologie Revalidatie Urologie Verpleegkundig specialist 84 Totaal * Radiologie opgenomen in de Chirurgie Tabel 4.18 Jaarverslag pathologie MZH

28 4.3.3 Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen. Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuizen Groningen vanaf 11 nov. Anaesthesiologie 2 1 Cardiologie 4 Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde Longgeneeskunde MDL-ziekten 0 2 Neurologie Orthopedie 1 6 Radiologie 0 2 Urologie Verpleegkundig specialist 1 Totaal Tabel Verrichtingen algemene niet-gynaecologische cytologie voor de Treant Zorggroep,locatie Refaja Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, locatie Refaja vanaf 11 november Cardiologie Chirurgie Dermatologie 2 Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde Longziekten MKA-chirurgie Neurologie Orthopedische Chirurgie Reumatologie 2 Urologie Totaal Tabel 4.20 Jaarverslag pathologie MZH

29 4.3.5 Cytochemische kleuringen De standaard kleuring op microscopische preparaten van cytologische preparaten is de PAP of Giemsa kleuring. Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. Cytochemische kleuringen Speciële cytologie Giemsa Giemsa spoed Grocott PAP Pas Ziehl Neelsen Cytochemische kleuringen Cervixcytologie Pap Totaal Tabel Gynaecologische cytologie Per 1 januari 2017 is voor de afdeling Pathologie de dienstverlening in het kader van de Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker gestopt. In 2017 is gynaecologisch cervixcytologisch onderzoek verricht op indicatie (vervolgonderzoek na afwijkingen aangetroffen in het bevolkingsonderzoek en/of gynaecologische klachten of symptomen). De cervixcytologie onderzoeken worden bewerkt met behulp van dunne laag cytologie. Van de in totaal cervixuitstrijken is het aantal onbeoordeelbare uitstrijken 155 (2,2%). N.B. in dit overzicht zijn de cervixcytologie onderzoeken t.b.v. research instellingen achterwege gelaten. Jaarverslag pathologie MZH

30 Onderstaande tabel geeft de verschillende PAP-classificaties weer over 2017 Pap classificatie Kopac Omschrijving Indicatie % PAP 0 Onvoldoende kwaliteit 155 2,16 PAP 1 P1A1A2C1 Geen afwijking ,93 PAP 2 P2/3C3 Enkele atypische cellen ,07 PAP 3a Geringe/matige dysplasie 609 8,50 A3 atypische reparatie 0 0,00 P4 geringe dysplasie 384 5,36 plaveiselepitheel C4 geringe atypie endocervix 17 0,24 P5 matige dysplasie plaveiselepitheel 177 2,47 C5 matige atypie endocervix 8 0,11 A4/5 afwijkend endometrium 20 0,28 PAP 3b Ernstige dysplasie 89 1,24 P6 ernstige dysplasie 73 1,02 plaveiselepitheel A6 ernstige atypie endometrium 13 0,18 C6 ernstige atypie endocervix 4 0,06 PAP 4 Carcinoma in situ 2 0,03 P7 carcinoma in situ plaveiselepitheel 2 0,03 C7 adenocarcinoma in situ 0 0,00 PAP 5 Invasief carcinoom 5 0,07 P8/9 plaveiselcelcarcinoom 1 0,01 A7 adenocarcinoom endometrium 3 0,04 A8/A9 metastase 1 0,01 C9 adenocarcinoom endocervix 0 0,00 Totalen Tabel 4.22 Jaarverslag pathologie MZH

31 4.4.1 Indicatie cervixcytologie 2017 Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2017 zijn 155 (2,16%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) In 2017 zijn 2088 (excl. 4 nog te bepalen uit 2016) HrHPV-bepalingen verricht bij indicatie cervixcytologie. Het humane papilloma virus (HPV) is verantwoordelijk voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. Vooral een aantal subtypen van dit virus, de zogenaamde Hoog risico (High risk) subtypen, zijn geassocieerd met de ontwikkeling van kanker. Het risico neemt vooral toe als het virus langdurig aanwezig is en niet door het immuunsysteem van vrouwen wordt geneutraliseerd. Door in het uitstrijkmateriaal de aanwezigheid van het HrHPV vast te stellen, kan in combinatie met aanwezige celafwijkingen (Pap 2 en Pap 3a gering) een beter advies worden gegeven m.b.t. een vervolgtraject. In de follow-up uitstrijk wordt, naast de cytologische beoordeling, geadviseerd de HrHPV-status te bepalen. Op geleide van een negatieve HrHPV-status kunnen vrouwen dan vroegtijdig terugverwezen worden naar het BVO (Pap 1) of een herhaaladvies krijgen in plaats van een te vroege verwijzing naar de gynaecoloog. Deze indicatiestelling is landelijk vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), in nauw overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap. Het moleculair onderzoek op de aanwezigheid van HrHPV wordt verricht door het CCKL gecertificeerde laboratorium voor moleculaire diagnostiek van het Laboratorium voor Infectieziekten (LVI/Certe). Er wordt gebruikgemaakt van de Hybrid Capture-HPV DNA-test van Qiagen. Dit is een kwantitatieve test op de aanwezigheid van het HrHPV DNA. Deze test is niet gebaseerd op PCR technologie en wordt dus uitgevoerd zonder voorafgaande vermeerdering van het DNA van het HPV. Voor de eerstelijn zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 464 HrHPV positief en 497 HrHPV negatief. Voor de gynaecologen zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 421 HrHPV positief en 703 HrHPV negatief. Van in totaal 885 positieve HrHPV-bepalingen in 2017 was bij 241 (27,2%) sprake van een Pap1 cervixcytologie. Van de 1200 negatieve HrHPV-bepalingen in 2017 was bij 236 sprake van een Pap2 (n=721) en 54 een Pap3a (n=609). 4.5 Obducties (postmortaal onderzoek) Obductie blijft een belangrijk instrument in het kader van de kwaliteitsborging van de specialistische en algemene medische zorg, in het bijzonder in een groot opleidingsziekenhuis. Echter het aantal obducties is beperkt. In het kader van het huisartsenprogramma wordt aan de deelnemende huisartsen ook dienstverlening op het gebied van obducties aangeboden. De kosten, inclusief de kosten voor het vervoer naar het mortuarium van het Martini Ziekenhuis, het Wilhelmina Ziekenhuis Assen of locatie Refaja Stadskanaal (Treant Zorggroep) zijn voor rekening van de Pathologie. Jaarverslag pathologie MZH

32 Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Gynaecologie/Verloskunde* Intensive Care Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde 0 0 Longziekten Maag-,Darm-, Lever Neurochirurgie Neurologie Orthopedie Totaal Tabel 4.23 Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Gynaecologie/Verloskunde* Interne Geneeskunde Longziekten 1 0 Maag-,Darm-,Leverziekten 2 Neurologie 0 0 Orthopedie 0 0 Urologie 0 0 Totaal Tabel 4.24 Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuis Groningen van nov. Anesthesiologie 2 1 Cardiologie 2 2 Chirurgie 0 0 Gynaecologie/Verloskunde* 2 3 Interne Geneeskunde 2 0 Longziekten 0 0 Neurologie 0 0 Urologie 0 0 Totaal Tabel 4.25 Jaarverslag pathologie MZH

33 Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, loc. Refaja vanaf november Cardiologie 3 1 Chirurgie 2 Gynaecologie/Verloskunde* Interne Geneeskunde Longgeneeskunde 0 1 Urologie 1 Totaal Tabel 4.26 Aanvragend specialisme eerstelijn / instellingen Totaal *Obducties op intra-uterien en perinataal overleden neonaten vinden plaats in het UMCG. Tabel 4.27 Jaarverslag pathologie MZH

34 5 Kwaliteitsindicatoren 5.1 Doorlooptijden De Pathologie kent kwantitatieve en kwalitatieve kwaliteitsindicatoren. De voornaamste kwantitatieve parameter is de verwerkingstermijn; de tijd tussen het tijdstip van in bewerking nemen van het materiaal en de tijd waarop een geautoriseerde uitslag beschikbaar is. De kwalitatieve kwaliteitsindicatoren, in het bijzonder de kwaliteit van diagnoses, kan op diverse wijzen worden weergegeven. Onderstaande paragrafen representeren een aantal verschillende vormen van intercollegiale toetsing, de histologische follow-up van vriescoupe diagnostiek, en de cytologie-histologie correlatie. Als laatste worden de overige inspanningen op het gebied van kwaliteit weergegeven. De afdeling Pathologie houdt als prestatie indicator op de doorlooptijden aan: T,C, B-indicatie onderzoeken: 99,5% binnen 10 werkdagen. S-onderzoeken: 90% binnen 30 werkdagen. Hersenobductie onderzoeken en foetale/perinatale obductie onderzoeken zijn uitbesteed aan de ISO15189-gecertificeerde pathologie laboratorium in het UMCG. Aanvullende en/of specifieke bewerkingen, danwel consulten bij een panel of ander pathologielaboratorium kunnen nodig zijn voor het vaststellen of bevestigen van de conclusie. Maandelijks worden de doorlooptijden gemonitord, indien nodig wordt een verbeteractie ingezet. De doorloop van onderstaande onderzoeken worden o.a. in kaart gebracht. soort onderzoek / dag in % aantal onderzoeken >10 Cervix B-onderzoeken (BVO) Cervix C-onderzoeken (indicatie) 252 0,0 4,0 23,4 44,0 59,9 73,4 81,3 89,3 92,5 94,8 96,4 100, ,0 3,0 20,5 42,6 62,9 77,8 86,1 91,0 94,4 97,3 99,1 100,0 Niet gynaecologische Cytologie ,5 59,5 89,5 96,1 98,6 99,5 99,7 99,8 99,9 99,9 99,9 100,0 Histologie ,1 41,7 75,8 90,1 95,7 98,0 99,1 99,5 99,8 99,9 99,9 100,0 BVO-DK ,0 67,4 91,6 96,7 98,2 98,7 99,3 99,7 99,8 99,9 99,9 100, >30 Obductie 54 0,0 14,8 27,8 40,7 63,0 79,6 79,6 100,0 Tabel Intercollegiale toetsing Multidisciplinaire patiëntbesprekingen De pathologen participeren in veel reguliere multidisciplinaire overleggen (22) en opleiding/onderwijsbesprekingen (6) in het Martini Ziekenhuis, het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen, het Ommelander Ziekenhuis Groningen en in de Treant Zorggroep, locatie Refaja. Jaarverslag pathologie MZH

35 Daarnaast bespreken pathologen met specifiek aandachtsgebied in panelcommissies (6) complexe casus ter lering en in het kader van een consult. Elke ochtend wordt gestart met een ochtendrapport waarin complexe casus worden gedeeld. Al deze multidisciplinaire en specifieke besprekingen zijn belangrijke momenten voor intercollegiale toetsing en contacten tussen aanvragende specialismen en pathologen. In 2017 werden, buiten het reguliere ochtendrapport, in vele MDO s, opleiding/onderwijsbesprekingen en panelcommissie 8175 casus besproken, waarvan sommigen een of meerdere keren en/of met een of meerdere pathologie onderzoeken gepresenteerd en besproken. Ten opzichte van 2016 is het aantal besproken patiënten gestegen met 6,3%. In principe participeert de aandachtspatholoog in de MDO s, bij afwezigheid vervangt een andere (aandachts)patholoog. De staf heeft als prestatie-indicator voor deelname >90% vastgesteld, dit is in 2017 behaald. Obducties worden in het algemeen ad hoc teruggekoppeld in de diverse maatschapoverleggen Externe revisies Externe revisies zijn revisies op initiatief van derden. Via andere laboratoria voor pathologie worden cytologische of histologische preparaten opgevraagd van patiënten die inmiddels in het andere ziekenhuis worden behandeld. Ook vinden revisies plaats in het kader van klinisch genetisch onderzoek en in het kader van patiënten deelname in klinisch (oncologisch) onderzoek. In 2017 blijkt 2,6% van de aangevraagde revisies discordant. De meeste revisies zijn verricht door pathologen werkzaam op de afdeling Pathologie van het UMCG. Externe revisies histologie en cytologie aantal concordante externe revisies aantal discordante externe revisies Totaal aantal revisies Tabel 5.12 Discordante Aardmateriaal Initiële conclusie Revisie uitslag externe revisie C schildklier Bethesda classificatie 3 Bethesda classificatie 4 C submandibulair maligne cellen passend bij nietkleincellig carcinoom maligne cellen met kenmerken van een adenocarcinoom C hals cyste uitgerijpt plaveiselepitheel en macrofagen. Geen zekere diagnose plaveiselcellen met atypie, geen zekere diagnose. C isthmus schildklier Bethesda classificatie 4 Bethesda classificatie 6 C schildklier Bethesda classificatie 5 Bethesda classificatie 3 C schildklier Bethesda classificatie 3 Bethesda classificatie 5 C schildklier Bethesda classificatie 5 (papillair carcinoom) T colon tubulovilleus adenoom met laaggradige dysplasie Bethesda classificatie 5 (medullair carcinoom) hooggradige dysplasie; geen invasieve component Jaarverslag pathologie MZH

36 T crista beenmerg Het beeld zou kunnen passen bij een geneesmiddelen effect. Daarnaast werd een AML overwogen. passend bij een acute leukemie. T huid folliculo-sebaceous hamartoma Geen classificerende diagnose. T larynx papilloom met reactieve veranderingen. T endometrium mesenchymale tumor (e.g. stroma sarcoom, adenofibroom) werd overwogen. Een hormonaal effect als verklaring voor het wat bijzondere beeld lijkt toch waarschijnlijker. atypische papillomateuze proliferatie waarbij een goed gedifferentieerd carcinoom niet geheel kan worden uitgesloten. tumor uitgaande van het endometrium stroma niet uitgesloten T uterus TNM classificatie (7e editie): pt2nx. FIGO stadium II. T huid geringe actinische keratose, en plaatselijk verdenking op invasieve groei T appendix lokalisatie neuro-endocriene tumor, graad 1, pt1b T huid beeld best passend bij eczeem, geen aanwijzingen voor lupus erythematosus, geen schimmels graad 2 in plaats van graad 1. Overige parameters concordant. geen verdenking op invasieve groei conform, behoudens aanwezigheid van angio-invasieve groei. na aanvullende klinische gegevens elders (pt bekend met SLE), geduid als lupus erythematosus. T crista beenmerg beeld kan passen bij een morbus Kahler beeld heeft een reactief aspect, onvoldoende aanwijzingen voor plasmaceldyscrasie. T lever geen metastasen aangetroffen Beeld pleit voor een adenocarcinoom. T cardia maag goed tot matig gedifferentieerd intestinaal type adenocarcinoom T maagslijmvlies ulcererende ontsteking, en uitgebreide intestinale metaplasie. In dit materiaal geen maligniteit aantoonbaar. Representatief? T huid bloedvat vasculopathisch beeld met veel extravasatie van erytrocyten. Geen vasculitis in dit biopt. intestinaal type adenocarcinoom met goed/matig gedifferentieerde en weinig/niet gedifferentieerde component beeld passend bij minstens laaggradige dysplasie. Tevens zijn er fragmenten uit ulcusdebris met aanwezigheid van kleine groepen van atypische epitheliale cellen acute leukocytoclastische vasculitis T Schildklier weefsel Geen verdere classificerende diagnose mogelijk. lokalisatie papillair carcinoom. Geen beeld van lymfkliermetastasen. T stemband matige tot focaal ernstige dysplasie van het bekledende squameus epitheel, onvoldoende aanwijzingen voor invasieve groei. Tabel 5.13 beginnend invasief groeiend plaveiselcelcarcinoom Jaarverslag pathologie MZH

37 5.2.3 Consulten Consulten worden aangevraagd op initiatief van de beoordelende patholoog. De reden kan twijfel zijn over de diagnose of - in het bijzonder bij zeldzame(re) diagnose - behoefte aan een expertdiagnose ter ondersteuning van de eigen diagnose. In 2017 is 74x een casus ter consult ingestuurd. Aandachtsgebied 2017 Bottumoren 4 Dermato - melanocytair 2 Dermato - niet-melanocytair 4 Endocrien 0 Gynaecopathologie 7 Hematopathologie 11 Hoofd-Hals 14 Hepatopathologie 8 Longpathologie 8 Mammapathologie MDL 5 Nefro- / uropathologie 4 Neuropathologie 2 Sarcomen 0 Schildklier 0 Weke Delen 3 Tabel Panels Een casus kan ook ter consult worden voorgelegd aan een landelijk panel, daarnaast bestaat er de mogelijkheid een casus te presenteren omdat het gaat om een zeldzame of complexe diagnose, of met betrekking tot het verkrijgen van een financiële vergoeding door de patiënt in verband met de gestelde diagnose. In onderstaande tabel staat het aantal besproken patiënten die in het MZH zijn gediagnosticeerd. Panel / commissie Beentumoren commissie 4 4 Mesotheliomen werkgroep Werkgroep Weke Delen pathologie Melanomen panel Lymfomen panel Interstitiële longziekten (Longclub) geen diagnostisch 65 panel Gynaecologen panel geen diagnostisch panel Mamma panel Hoofd-Hals panel (per 2018) geen diagnostisch panel geen diagnostisch panel Totaal Tabel 5.15 Jaarverslag pathologie MZH

38 5.2.5 Wetenschappelijk onderzoek In 2017 heeft de Pathologie geparticipeerd in onderstaande wetenschappelijke onderzoeken/trials door het patiëntmateriaal (geanonimiseerd) beschikbaar te stellen. Daarnaast beschikt PALGA over een landelijke databank waarin alle pathologie uitslagen zijn opgenomen, deze biedt wetenschappers informatie voor onderzoek. De Pathologie stelt ook voor deze studies geanonimiseerd patiënt materiaal beschikbaar. 1. IMPACT-MBC 2. De Everolimus Biomarker Study (BOOG ) 3. IDEAL-onderzoek 4. Young boost studie - Radiation dose intensity study in breast cancer in young women: a randomized phase III trial of additional dose of the tumor bed 5. P13K pathway analysis in tumor tissue and circulating DNA toobtain further insight in the efficacy of everolimus when combined with exemastane for postmenopausal patients with hormone receptor-positive advanced metastatic breast cancer, who have progressed on anastrozole or letrozole 6. ILD-onderzoek 7. NELSON 8. MEN1 9. IMVIGOR 10. Fase III, open-label, gerandomiseerd onderzoek ter bestudering van de werkzaamheid en veiligheid van atezolizumab (antilichamen tegen PD-L1) vergeleken met de best mogelijke ondersteunende zorg na adjuvante chemotherapie met cisplatine bij patiënten met volledig gereseceerd stadium IB-IIIA niet-kleincellig longcarcinoom 11. Tripple-A studie 12. Javelin Lung studie 13. Lumebionis studie 14. DINOX 15. PRA 16. HOVON studie "Onderzoek naar de haalbaarheid en effectiviteit van de behandeling met 90Yibritumomab tiuxetan bij patiënten met een recidief of refractair agressief B-cel non-hodgkin lymfoom, die een gedeeltelijke of gehele remissie hebben behaald met R-PECC chemotherapie" 17. Carcinoma ex pleiomorf adenoom na primair pleiomorf adenoom: karakteristieken en beloop Matthijs Valstar Erasmus MC, locatie Centrum 18. Clinical decision-making in MIBC by novel individual genomic subtyping classifier and CTC profiling Joep de Jong Erasmus MC, locatie Centrum 19. Uterine cancer risk in women without hysterectomy with germline BRCA1/2-mutations Marthe de Jonge Leids Universitair medisch Centrum 20. Identification of extradural ('distant') metastasis of gliomas. Pieter Wesseling VU Medisch Centrum, 21. Personalised Sarcoma Care Veroniek van Praag Leids Universitair medisch Centrum 22. CENSOR study: Chemotherapy in early stage ovarian cancer Koen Van de Vijver Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 23. Lynch syndroom als oorzaak voor dunne darm kanker Manon Suerink Leids Universitair medisch Centrum 24. CENSOR study: Chemotherapy in early stage ovarian cancer Koen Van de Vijver Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 25. Analysis of response to immunotherapy in bladder cancer Nick van Dijk Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 26. Darmtumoren bij Birt-Hogg-Dubé syndroom Irma van de Beek VU Medisch Centrum, 27. New mutations of the PDGF receptors in myofibromatosis Guillaume Dachy S.S.D.Z. 28. HER2+ MBC long term survivors Tessa Steenbruggen Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 29. Validation of a 5-gene panel to predict progression in bladder cancer Toine van der Heijden Radboud UMC 30. PI3K/AKT/mTOR activation in Prostate Cancer Yanyun Zhu Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 31. Clinical outcomes and recurrence of desmoïd fibromatosis in the thorax region, a nation-wide study. Milea Timbergen Erasmus MC, locatie Centrum Jaarverslag pathologie MZH

39 32. Onderzoek nieuwe behandelingsopties angiosarcoom - vervolg op LZV Marije Weidema Radboud UMC 33. Exploring the incidence of juvenile Barrett s esophagus in the Netherlands. Irma Noordzij Stichting PAMM 34. Pathologische karakterisatie van immunohistochemische PD-L1 expressie in blaaskanker Arno van Leenders Erasmus MC, locatie Centrum 35. Mixed adenoneuroendocrine carcinomas (MANEC) of the esophagus and stomach - vervolg Maarten Seesing Universitair Medisch Centrum Utrecht 36. Exploring the incidence of juvenile Barrett s esophagus in the Netherlands. Irma Noordzij Stichting PAMM 5.3 Kwaliteitsindicatoren Oncologie De pathologen maken gebruik van gestructureerde protocollaire verslaglegging via de Palga Protocol Module (PPM). Het betreffen landelijk vastgestelde protocollen volgens de CBO/IKNL-richtlijnen. Naast eenduidige, gestructureerde verslaglegging is het mogelijk de vastgelegde gegevens te extraheren voor nadere analyse. In 2017 vindt gestructureerde verslaglegging plaats voor de volgende resectiepreparaten: Blaasurethracarcinoom Cervixcarcinoom ColonRectumcarcinoom Colonbiopt-TEM(1) CRIS-4 Endometriumcarcinoom Long_pleurabiopt Longcarcinoom Mammabiopsie Mammacarcinoomtotaal Melanoom Niercelcarcinoom Oesofagus-Maagcarcinoom Ovarium Placenta Plaveiselcelcarcinoom_huid Prostaatbiopsie Prostaatcarcinoom Schildklierpunctie Testiscarcinoom UrineLandelijk Mammacarcinoom In 2017 zijn 830 resecties (waaronder ook de reëxcisies) in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 583 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, waarbij in 550 (94.3%) gevallen de resectie radicaal was voor de invasieve tumor, en in 227 gevallen (38,9%) werd ook de aanwezige in situ component radicaal verwijderd. Bij 86 patiënten was er sprake van een resectie in verband met in situ carcinoom, waarbij in 80 gevallen sprake was van een radicale resectie (93,0%). Jaarverslag pathologie MZH

40 Karakteristieken invasief carcinoom Type tumor (WHO) Infiltrerend ductaal carcinoom: 474 (81,3%) 386 (79,8%) 351 (86%) Infiltrerend lobulair carcinoom: 75 (12,9%) 71 (14,7%) 43 (10%) Tubulair carcinoom: 0 (0,0%) 1 (0%) Mucineus carcinoom 16 (2,7%) 13 (2,7%) 16 (3%) Medulair carcinoom 6 (1,0%) 2 (0,4%) Metaplastisch carcinoom 2 (0,3%) 3 (0,6%) Papillair carcinoom 4 (0,7%) 3 (0,6%) 4(1%) Overige 6 (1,0) 6 (1,2%) 7 (3%) Gradering invasief carcinoom Bloom Richardson Graad (17,3%) 84 (17,4% 74 (23%) Bloom Richardson Graad (63,5%) 308 (63,6%) 158 (59%) Bloom Richardson Graad 3 98 (16,8%) 84 (17,4%) 85 (16%) Niet te bepalen 1 (0,2%) 6 (1,2%) Niet ingevuld 14 (2,4%) 2 (0,4%) Totaal Tabel Colon- en rectumresecties wegens maligniteit Coloncarcinoom In 2017 zijn binnen de pathologie 425 resectiepreparaten geanalyseerd in verband met een colon carcinoom (geen rectumresectiepreparaten). Type resectie Hemicolectomie rechts Colon transversum resectie Hemicolectomie links Sigmoidresectie Subtotale colectomie Ileocoecaalresectie Overige Totaal 425* Tabel 5.17 *Tabel 5.17 en tabel 5.18 lijken discrepant: lees in tabel onderzoeken en in tabel patiënten. 9 casus zijn of niet maligne of reëxcisie. Aanwezigheid van lymfkliermetastasen Voor patiënten met een coloncarcinoom wordt de prognose voornamelijk bepaald door het TNM-stadium; in het bijzonder de aanwezigheid van lymfkliermetastasen (N +) als negatieve prognostische factor. In principe komen patiënten met lymfkliermetastasen in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. De hoeveelheid aangetroffen lymfklieren is een indicator voor de collectieve kwaliteit van chirurg en patholoog. Als minder dan 10 lymfklieren worden aangetroffen c.q. onderzocht, kan geen betrouwbare negatieve (N0) lymfklierstatus worden afgegeven en is er potentieel sprake van Jaarverslag pathologie MZH

41 onderstagering. Dit geldt uiteraard niet als minder dan 10 lymfklieren worden aangetroffen met daaronder een lymfklier met metastase (N+). Tabel 5.18 geeft het aantal patiënten met een coloncarcinoom en lymfkliermetastasen weer. In 2017 werden in 14 (3,4%) resectiepreparaten minder dan 10 lymfklieren aangetroffen. In 12 van deze 14 preparaten werden geen metastasen aangetroffen (2,9%). N Stadium Totaal aantal patiënten Diepte van invasieve groei (T Stadium) Beperkt tot mucosa/submucosa (ptis /pt1) Beperkt tot muscularis (pt2) Doorgroei tot in pericolisch vet (pt3) Doorgroei in serosa of andere organen (pt4) Doorgroei niet bekend/ niet te bepalen (ptx) Doorgroei niet vermeld (pt0) Lymfklieren of afstandsmetastasen Aantal patiënten zonder lymfkliermetastasen (N0) Aantal patiënten met lymfkliermetastasen (N+) waarvan diepte van invasieve groei maximaal muscularis (>pt2) waarvan diepte van invasieve groei maximaal tenminste pericolische vet (<pt2) 8 6 Aantal patiënten met bewezen afstandsmetastasen pm Aantal patiënten met klinisch afstandsmetastasen (cm1) 0 0 Mediaan aantal onderzochte lymfklieren Aantal onderzochte lymfklieren minder dan waarvan geen lymfkliermetastasen (N0) Tabel 5.18 Jaarverslag pathologie MZH

42 Rectum carcinoom In 2017 zijn binnen de Pathologie 124 resecties in verband met een rectum carcinoom gediagnosticeerd, ten opzichte van 2016 is dit een daling van 1,6%. De tabel hierna geeft het type resectie weer, de wijze van voorbehandeling, het al dan niet vrij zijn van het circumferentiële sneevlak (CRM),en het optreden van een complete histologische regressie na lange neo-adjuvante therapie. Type resectie Low anteriorresectie waarvan korte radiotherapie waarvan lange neoadjuvante therapie waarvan geen voorbehandeling waarvan CRM niet vrij waarvan complete regressie Rectumamputatie waarvan korte radiotherapie waarvan lange neoadjuvante therapie waarvan geen voorbehandeling waarvan CRM niet vrij: waarvan complete regressie Totaal Tabel 5.19 Aanwezigheid van lymfkliermetastasen Voor patiënten met een rectumcarcinoom is de betekenis van de aanwezigheid van lymfkliermetastasen (N+) onduidelijk. In principe komen patiënten met lymfkliermetastasen niet in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. De hoeveelheid onderzochte lymfklieren is ook bij het rectumcarcinoom een indicator voor de kwaliteit van de patholoog. De voorbehandeling, in het bijzonder radiochemotherapie met een lange wachttijd tot resectie, heeft niet alleen een beoogd effect op de tumorgrootte, maar leidt ook tot afname van de grootte van de lymfklieren, waardoor het moeilijker wordt deze in het receptiepreparaat aan te treffen. De tabel hierna geeft het aantal patiënten met een rectumcarcinoom en lymfkliermetastasen weer, het aantal onderzochte klieren en de klinische relevantie van het onderzoek van < 10 lymfklieren. In 2017 is bij respectievelijk 3 (2,5%) patiënten sprake van klinisch relevante onderstagering op basis van het geringe aantal onderzochte lymfklieren. Jaarverslag pathologie MZH

43 N Stadium Totaal aantal patiënten Diepte van invasieve groei (T stadium) Complete remissie na neo-adjuvante therapie Beperkt tot mucosa/submucosa (ptis /pt1) Beperkt tot muscularis (pt2) Doorgroei tot in pericolisch vet (pt3) Doorgroei in serosa of andere organen (pt4) Lymfklier- of afstandsmetastasen Aantal patiënten zonder lymfkliermetastasen (N0) > 99* Aantal patiënten met lymfkliermetastasen (N+) waarvan diepte van invasieve groei maximaal muscularis (>pt2) -waarvan diepte van invasieve groei tenminste pericolisch vets (<pt2) 5 2 Aantal patiënten met bewezen afstandsmetastasen (pm1) Aantal patiënten met klinisch afstandsmetastasen (cm1) 0 0 Mediaan aantal onderzochte lymfklieren Aantal onderzochte lymfklieren minder dan waarvan geen lymfkliermetastasen (N0) Tabel 5.20 *in 1 geval is het aantal pos. N niet ingevuld. Jaarverslag pathologie MZH

44 5.4 Histologische en cytologische follow-up Kwaliteit vriescoupediagnostiek Een vriescoupe-uitslag heeft directe consequenties voor de behandeling van de patiënt. Vaak leidt de vriescoupediagnose tot het afbreken van een operatie of juist het uitbreiden van de chirurgische ingreep. Door het speciale karakter van het vriescoupe onderzoek: inferieure morfologie ten opzichte van routine paraffine coupes, het niet kunnen toepassen van additionele technieken, beperkte sampling en beperkte consultatiemogelijkheden van collega-pathologen, is er altijd een kans op onder- of overdiagnostiek aanwezig. Doordat de vriescoupediagnose altijd wordt gevolgd door paraffine coupes van hetzelfde weefsel is kwaliteitscontrole van de vriescoupediagnose mogelijk. In de tabel hierna worden de discordante vriescoupe-uitslagen weergegeven en toegelicht. Kwaliteit van de vriescoupediagnostiek Vriescoupe diagnostiek 2017 Totaal 116 Discordant 2 Discordant % 1,72% Geen zekere diagnose 2 Geen zekere diagnose (%) 1,72% Geen concordantie vermeld 3 Geen concordantie vermeld (%) 2,58% Tabel 5.21 Specialisme 2017 concordant discordant Geen concordantie vermeld geen zekere diagnose Anesthesie Chirurgie Neurochirurgie Gynaecologie Plastische Chirurgie Urologie KNO Dermatologie Orthopedie Interne - Intensive care Interne geneeskunde MKA-chirurgie Totaal Tabel 5.22 Jaarverslag pathologie MZH

45 Discordante casus Aardmateriaal Vriescoupe diagnose Definitieve diagnose T Geen maligniteit plaveiselcelcarcinoom T basaalcelcarcinoom resectie vlakken vrij Tabel 5.23 basaalcelcarcinoom tot in resectievlak Follow-up mamma punctie cytologie De dunne naald aspiratie cytologie van de mamma is een vorm van diagnostiek die veelvuldig wordt toegepast op de Mammapoli. Bij patiënten met een palpabele en/of radiologisch begrensde afwijking in de mamma wordt aspiratiecytologie verricht. Dit wordt in een aantal gevallen gevolgd door histologisch onderzoek; diagnostisch (weefselbiopt) of therapeutisch (lumpectomie/ablatio). Door beide onderzoekstechnieken te correleren kan de kwaliteit van de cytologische diagnostiek in maat en getal worden vastgelegd. Cytologie uitslag aantal cytologie puncties Geen histologie Histologie benigne (negatief) Histologie maligne (positief) Totaal niet conclusief benigne (negatief) maligne (positief) TOTAAL Sensitiviteit cytologische punctie: Specificiteit cytologische punctie: Voorspellende waarde uitslag maligne cytologie: cytologie en histologie maligne/alle histologie maligne 77% cytologie en histologie benigne/alle histologie benigne 28% cytologie en histologie maligne/alle cytologie maligne 85% Voorspellende waarde cytologie en histologie benigne/alle cytologie benigne 8% benigne of niet conclusieve cytologie: A priori kans op maligniteit: 48% Kans op maligniteit bij niet conclusieve cytologie: 36% Percentage niet conclusieve puncties: waarvan maligne 32 T % Jaarverslag pathologie MZH

46 5.4. Follow-up cervix cytologie De follow-up van cervix cytologie / gynaecologische cytologie kan zowel histologisch (colposcopische biopten, na verwijzing naar gynaecoloog) als cytologisch (vervolg uitstrijken) verricht worden. Op grond hiervan kan de correlatie tussen cytologische classificatie en histologische classificatie worden vastgesteld. Histologische follow-up cervixcytologie in het kader medische indicatie cervixcytologie. P4 laaggradige squameuze intraepitheliale neoplasie P5 t/m P9 hooggradige squameuze intraepitheliale neoplasie t/m invasief carcinoom C4 t/m C5 atypische glandulaire cellen endocervicaal C6 t/m C9 atypische glandulaire cellen neoplasie A3 atypische squameuze cellen van onbekende betekenis A4 t/m A8 (soms: 9) atypische glandulaire cellen endometrium t/m invasief carcinoom FU is cytologisch FU is histologisch (2) Pap 0 Norm aal Afwijken d (1) Gee n CIN CIN 1 CIN 2 CIN Plav.carc. Adeno -carc Maligne anders Tot aal (3) B3 (Pap 0) niet beoordeelbaar Tabel Jaarverslag pathologie MZH

47 5.5 Kwaliteitstoetsing Externe kwaliteitstoetsing Voor een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van de coupes waarop diagnostiek wordt bepaald neemt de afdeling Pathologie deel aan zogenaamde rondzendingen met als doel het bevorderen van de kwaliteit van het medisch laboratorium onderzoek op een zo hoog mogelijk peil te brengen en te houden. In 2017 participeerde het laboratorium in de rondzendingen van de Deense organisatie NordiQC. Daar waar NordiCQ een aanbeveling heeft gedaan of daar waar de Pathologie bij evaluatie een aanvullende actie ter optimalisering acht, is deze uitgevoerd. rondzending onderzoek SCORE RUN49* Aug 2017 Melan A good RUNC!* Mei 2017 PDL-1 Good RUN50 Mrt 2017 CD 23 optimal RUN50 Mrt 2017 CK19 Good RUN50 Mrt 2017 ERG optimal RUN50 Mrt 2017 MSH2 optimal RUN50 Mrt 2017 S100 Good RUN50 Mrt 2017 SMA Inapproppiarte AB RUN51 Aug 2017 ALK optimal RUN51 Aug 2017 AMACR RUN51 Aug 2017 CD117 good RUN51 Aug 2017 CD30 optimal RUN51 Aug 2017 PAX-8 optimal RUNB24 Aug 2017 Her-2 good RUNB24 Aug 2017 ER optimal RUNB24 Aug 2017 PR optimal RUNH12 Aug 2017 Her-2 ISH Consensus RUNC2 Aug 2017 PDL-1 RUN52 Dec 2017 Calret optimal RUN52 Dec 2017 MSH6 optimal RUN52 Dec 2017 Synapto good RUN52 Dec 2017 Tdt optimal RUN52 Dec 2017 VIM optimal RUNB25 Dec 2017 ER optimal RUNB25 Dec 2017 Her-2 optimal RUNH13 Dec 2017 HER2-FISH RUNC3 Dec 2017 PD-L1 optimal Tabel Interne Kwaliteitstoetsing Bij de handmatige moleculaire bepalingen Eber wordt een positieve controle coupe geplakt. Zo ook worden controle coupes geplakt bij de histochemische speciële kleuringen Grocott, Congo-rood, Ziehl- Neelsen, deze bepalingen worden in de kleurmachine doorgevoerd. De PAS en PAS-D zijn ook machinale kleuringen, hierbij gaat één controle per serie mee. Dagelijks wordt standaard een HE-controle coupe gekleurd en geverifieerd met een positieve. Jaarverslag pathologie MZH

48 Bij elke immunologische kleuring wordt een positieve controle coupe geplakt. Voor wat betreft de interne controle van de cytotechniek/cytodiagnostiek wordt bij een afwijkende cervixcytologisch onderzoek standaard een revisie gedaan op het voorgaande onderzoek. Daarnaast wordt een periodieke interne administratieve controle gedaan op de doorlooptijden (cytologie en cervixcytologie). 5.6 Besprekingen in het kader van kwaliteit Kwaliteitszorg 2017 Frequentie Deelnemers Ochtendrapport dagelijks pathologen Casuïstiek / themabespreking wekelijks cytologie analisten / aandachtspatholoog cytologie Cytologie bij- en nascholing geen medewerkers pathologie Verbeterbordsessies wekelijks histologie / immunologie Verbeterbordsessies wekelijks cytologie analisten KAM-commissie maandelijks patholoog met aandachtsgebied Kwaliteit, kwaliteitsfunctionaris, vertegenwoordigers labunits en de ICT-applicatiebeheerder Tabel Kwaliteitsprojecten en visitatie De Pathologie in het Martini Ziekenhuis is CCKL geaccrediteerd; 2017 staat in het teken van de transitiefase naar de accreditatie op basis van de Europese ISO15189-norm. Het Martini Ziekenhuis is NIAZ/Qmentum geaccrediteerd. Externe audits 2017 instelling jan-17 MZH Qmentum: PA-materiaal in potje en rapportage mrt-17 MZH, arbeidshygiënist: Risico-inventarisatie en -evaluatie RVE Pathologie; arbo en gevaarlijke stoffen inclusief metingen Formaldehyde en oplosmiddelen mrt-17 BVO-darmkanker jul-17 MZH Qmentum: financiële traceraudit nov-17 ISO15189-documenten beoordeling nov-17 Martin Academie / EBB; stagiaires Pathologie dec-17 Intermicon / Asecos: meting Captair unit Pathologie Tabel 5.30 Jaarverslag pathologie MZH

49 Interne audits 2017 laboratorium unit feb-17 Cytodiagnostiek mrt-17 Cytotechniek apr-17 Uitsnijkamer / uitsnijprotocollen jun-17 Histologie jul-17 Ontvangst sep-17 Secretariaat sep-17 Management en organisatie okt-17 Immunologie nov-17 Documentbeheer / Klachten en meldingen afhandeling Tabel Besprekingen 2017 frequentie; weekdag in de maand 1e 1e 2e 2e 2e 2e 2e 3e 3e 3e 3e 3e 3e 4e 4e 4e 4x per jaar 6x per jaar; ad hoc ad hoc ad hoc bespreking Long opleidingsbespreking MZH 6x per jaar Urologie opleiding MZH Regionaal HoofdHalspanel. UMCG Neurologie opleiding MZH Dermatologie Casuïstiekbespreking MZH Hoofd-Halstumoren MDO MZH Endocrinologie MDO MZH Lymfomenpanel UMCG Gynaecologie opleiding MZH Melanomenpanel UMCG Mamma beleidswerkgroep MZH Longziekten, interstitiële MZH Gynaecologie-panel UMCG MDL-onderwijs MZH Werkgroep Weke Delen Tumoren UMCG Medische Oncologie MDO MZH Dermato-pathologie OZG-MZH Regionaal mammapanel Chirurgen opleidingbespreking MZH Longclub NL Orthopedie opleiding dagelijks Ochtendrapport pathologen MZH maandelijks Interne opleidingbespreking MZH Jaarverslag pathologie MZH

50 2-wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks 2x / week wekelijks 2x / week gepland Tabel 5.32 Hemato-Oncologie MDO MZH / WZA GE-tumoren MDO MZH Mamma-carcinoom MDO en Schildklier MDO WZA Melanomen MDO MZH Urologie MDO OZG / UMCG Urologische Oncologie MDO MZH MDL (GI), MDO WZA Neuro-Oncologie MDO MZH Longtumoren MDO MZH Gynaecologische tumoren MDO MZH / OZG Colorectaal MDO Refaja/Scheper/Bethesda Colorectaal MDO OZG/UMCG Mamma MDO OZG/UMCG Beenmergbespreking MZH Urologie MDO Refaja, Scheper en Bethesda Mamma MDO: nieuwe patiënten MZH KNO opleiding MZH 5.9 Klachten/foutenregistratie Signaleringen en meldingen. Binnen de afdeling worden alle afwijkingen (signaleringen) die optreden in de patiëntenzorg geregistreerd in het U-DPS systeem. In totaal zijn in signaleringen aangemaakt (4,15%) van totaal onderzoeken, inclusief aanvullende en uitbestede onderzoeken. Deze signaleringen hadden zowel betrekking op afwijkingen in het preanalytische traject door inzenders/aanvragers (externe signaleringen) als afwijkingen in het analytische, secretariële en diagnostische traject (interne signaleringen). Daarnaast is in 2017 gestart met aanmaken van meldingen in het LabManagementSysteem, deze incidenten treden soms op lab.technische bewerkingen bij in cassettes ingebed weefsel (bijv. loszittend dekseltjes, geen weefsel of verkeerd ingeblokt) en geprepareerde coupeglaasjes (bijv. een breuk, een niet juiste aankleuring of losgelaten coupe). Er zijn 3398 (1,3%) meldingen gemaakt op een totaal aantal van coupes. De meldingen voor het totaal aantal cassettes van zijn niet representatief. Beide systemen kunnen door elkaar gebruikt worden. In de Kwaliteitscommissie Pathologie wordt een analyse van de signaleringen en meldingen gemaakt. Het management van de afdeling motiveert de medewerkers te streven naar een optimale foutenanalyse, zodat - indien nodig- een passend verbeterplan kan worden opgesteld en uitgevoerd. Naast de patiënt gerelateerde signaleringen zijn er ook meldingen/ klachten die meer van logistieke aard zijn. De afdeling Pathologie hanteert vier risicogebieden: identificatiefouten, verlies van patiëntmateriaal, verkeerde uitvoering, uitvoering vertraagd. Daarnaast is altijd nog een overige. De risicoscores zijn: Hoog risico: bijv. verlies / beschadiging patiëntmateriaal (o.a. bij verkeerde uitvoering van methode). Midden risico: bijv.vertraging van doorlooptijd (o.a. probleem met apparaat of uitvoering werkproces). Laag risico: bijv. communicatie probleem (o.a. ziekenhuisbreed of extern; bestellingen en/of afleveringen) Er zijn 19 meldingen/klachten in 2017 gedaan, waarvan 15 voor de Pathologie niet vermijdbaar zijn geweest. Alle zijn hersteld zonder consequenties voor de patiënt. Jaarverslag pathologie MZH

51 6 Opleidingen 6.1 B-opleiding Pathologie Na een positieve visitatie werd door de MSRC (sinds 2013 Registratie Commissie Geneeskundig Specialisten) erkenning verleend om de B-opleiding tot patholoog te verzorgen, in nauwe samenwerking met het UMCG (A-opleiding). Opleider is mw. B.C. van Bemmel, waarnemend opleider is dhr. A.F. Hamel. Voor overlegstructuren zie schema Opleiding arts-assistenten andere disciplines De pathologen in het MZH werken mee aan de opleidingsbesprekingen van AIOS/ANIOS. Deze besprekingen hebben een didactisch karakter en zijn niet primair gerelateerd aan directe patiëntenzorg en worden verzorgd door de (aandachts) pathologen. Opleidingsbesprekingen: Neurologie opleiding MZH maandelijks Gynaecologie opleiding MZH maandelijks MDL-onderwijs MZH maandelijks Chirurgen opleiding MZH ad hoc Long opleiding MZH 6x per jaar Interne opleiding MZH 10x per jaar Urologie opleiding MZH maandelijks Orthopedie opleiding MZH ad hoc KNO opleiding MZH 4x per jaar 6.3 Opleiding analisten en secretaressen In 2017 hebben onderstaande analisten en secretaressen deelgenomen aan aanvullende opleidingen, waarvoor een certificaat of diploma is behaald. Mw. I. Suk, coördinator: Orange Belt; workshop laboratoria procesoptimalisatie; PD-L1 mix & mingle seminar (Agilent). Dhr. S. Roeders, coördinator: workshop laboratoria procesoptimalisatie; middle management praktisch leidinggeven. Dhr. B. Rosing, pathasser: pathologist s assistant. Mw. L. Jansen, pathasser: pathologist s assistant. Mw. M. Pot, coördinator, middle management praktisch leidinggeven. Leden KAM-commissie: prisma training. Mw. K. de Haas, cytologie analist: 2 daagse cursus Noordwijkerhout. Mw. H. Rotman, cytologie analist: 2 daagse cursus Noordwijkerhout. Daarnaast wordt in belangrijke mate input verkregen uit werkoverleg, verbeterbordsessies, kwaliteitsmeldingen en actuele ontwikkelingen (zie ook schema s overlegstructuren): Cytologie 1x per week op donderdagmiddag casus bespreking, waarbij beurtelings een analist een interessant onderwerp of casus inbrengt, en de analisten feedback krijgen van de pathologen. Uitsnijkamer pathologist's assistants (pathassers) krijgen terugkoppeling van pathologen en worden door hen op specifieke onderwerpen bijgeschoold. Routine scholing door analisten i.s.m. pathologen, nog vorm te geven Immunologie analisten worden incidenteel door pathologen bijgeschoold op voornamelijk nieuwe methoden en analyses; analisten doen zelf kennis op m.b.t. nieuw in te voeren methodes en ontwikkelingen. Secretariaat en ontvangst geen specifieke doorlopende onderwijsactiviteiten gepland. Vanuit P&O wordt regelmatig opleidingen georganiseerd t.b.v. specifieke doelgroepen zoals unithoofden en coördinatoren, of rondom specifieke thema. Hierop kan naar eigen inzicht worden ingetekend (in overleg met de leiding). Jaarverslag pathologie MZH

52 In 2017 zijn refereeravonden georganiseerd voor de vakgroepleden en AIOS: Speuren naar Lynch, MMR op endometriumcarcinomen; presentatie mw. M.W. van Oven Tumor budding; presentatie dr. J.G. Bijron CDX2, CMV; presentatie dr. J.G. Bijron. DOG-1; presentatie mw. dr. N.K. de Boer. STAT3; presentatie mw. M.W. van Oven. 6.4 Presentaties Mw. B. Vierdag, kwaliteitsfunctionaris: Van CCKL naar de ISO15189 accreditatie. 6.5 Stagiaires histologie/cytologie In 2017 hebben onderstaande MBO- en HBO-studenten hun stage gelopen op de afdeling Pathologie. Naam leerjaar leerjaar niveau instelling Stephanie Bakker 3e jaars Niveau 3 Noorderpoort Mayra Geuzinge 3e jaars Hanze Hogeschool Secil Kurt 4e jaars afstudeer stage Hanze Hogeschool Laura Meyer 3e jaars Hanze Hogeschool Nienke Smits 3e jaars Hanze Hogeschool Dapne Wolbers 3e jaars Hanze Hogeschool Annick Frietema 4e jaars Niveau 4 Friesland College Eelkje vd West 4e jaars Niveau 4 Friesland College Janine Heuker 3e jaars Niveau 4 Noorderpoort Tabel 6.2 Jaarverslag pathologie MZH

53 7 Nascholing/ lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden pathologen / Wetenschappelijke activiteiten Mw. B. van Bemmel Nascholing Jan 2017 Vergadering NVVNP Feb 2017 Regionaal mammapanel Noord Nederland Maart 2017 New kids on the block Maart 2017 Week van de pathologie Maart 2017 Refereeravond pathologen Maart 2017 Congres Medisch Specialist 2025 Juni 2017 Refereeravond pathologen Okt 2017 Teach the Teacher 1 Okt 2017 Leiderschap vanuit visie Okt nd Renal Pathology Crash Course Okt 2017 Refereeravond pathologen Nov 2017 Berenloopcongres Dec 2017 Regionaal mammapanel Noord Nederland Dec 2017 MMV congres Commissie / bestuurswerkzaamheden ZOC commissie Thesauruscommissie PALGA Klankbordgroep VIPP/eHealth, patiëntenportaal Werkgroep Zorgdomein digitale aanvragen huisartsen Secretaris stichting PAL Secretaris regionaal mammapanel COC sinds sept 2017 Regionaal opleidingsoverleg sinds sept 2017 Deelname vergadering Concilium pathologicum sinds sept 2017 Lid NVVNP Dr. J.G. Bijron Lidmaatschappen: NVVP LAD Nascholing Nascholingen: Management development programma Surgical Pathology of the GI tract, San Diego april 2017 Cursus dermatopathologie, Groningen, november 2017 Commissie / bestuurswerkzaamheden Lid Toetredingscommissie MZH Mw. dr. N.K. de Boer Lidmaatschappen: Nederlandse Vereniging voor Pathologie Werkgroep Weke Delen Tumoren Noord-Nederland Werkgroep lymfomen Noord-Nederland KNMG/LAD Lid Europese Associatie Hematopathologie (EAHP) Lid stafcommissie Kwaliteit & Veiligheid MZH Jaarverslag pathologie MZH

54 Nascholing Deelname aan bijeenkomsten voor value based health care (VBHC) urologie in het MZH Deelname aan bijeenkomsten tumorbeleidswerkgroep prostaatcarcinoom Werkgroep weke delen tumoren Noord-Nederland Werkgroep lymfomen Noord-Nederland EBMWG International Course and Workshop on Bone Marrow Pathology Refereeravonden afdeling pathologie Martini Ziekenhuis Training voor auditoren i.h.k van Qmentum Commissie / bestuurswerkzaamheden Interne auditor voor Qmentum MZH Dr. E. W. Geuken Lidmaatschappen: NVVP Lid Werkgroep Weke Delen Tumoren Noord Nederland Lid oncologiecommissie OZG Buitengewoon staflid OZG, WZA en Refaja ZH(TREANT) Nascholing Maandelijks weke delen tumoren panel Noord Nederland Novemberdag van de Pathologie, Amersfoort 23 november 10e avondsymposium Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling NSCLC, Groningen 1 november 7th EACR-OECI Joint Training Course: Molecular Pathology Approach to Cancer, Amsterdam 8-10 mei Dr. S.H. de Haas Lidmaatschappen: Federatie Medisch Specialist Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Vereniging voor Dermatopathologie Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie Nascholing Regionaal mammapanel Noord-Nederland 1x Noordelijk melanoompanel 6x Refereeravond Pathologie 2x Cursus dermatopathologie UMCG Cursus blaarziekten UMCG Mammasymposium UMCG Bijeenkomst NVDP: pigmentlaesies van de huid Vergadering Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie 1x Scholing leiderschap vanuit visie (Q3 consult) Overige Spreker publiekslezing borstkanker Martini Ziekenhuis Auditor (vakdeskundige) voor de Raad voor Accreditatie Aandachtspatholoog kwaliteit Voorzitter commissie Kwaliteit, Arbo en Milieu Pathologie Martini Ziekenhuis Deskundigheidsbevorderende activiteit Prisma-analyse (Martini Academie) A.F. Hamel Lidmaatschappen: NVVP Jaarverslag pathologie MZH

55 Nascholing New kids on the block (jaarplan Klinische bijeenkomsten MZH 2017) (2 maart) Cursus Pathologie 2.0 digitale pathologieen innovatieve ICT (20 april) Teach the teacher cursus 2 (22 en 23 september) Melanoompanel te Groningen (1x per maand) Refereeravonden pathologie MZH (2x) MMV congres 2017, inspireren, profileren, excelleren! (13 december) Commissie / bestuurswerkzaamheden Lid werkgroep digitale pathologie Pathologie Netwerk Noord Nederland (PNNN) Staflid Refaja ziekenhuis Lid Oncologiecommissie Refaja ziekenhuis Lid behandelteam (BHT) Colorectaal Refaja Lid behandelteam (BHT) Melanoom Refaja Lid behandelteam (BHT) Prostaat Refaja Lid melanoompanel Noord Nederland Lid GE panel Noord Nederland. Mw. I.G. Kruithof-Dekker Lidmaatschappen: Nederlandse Vereniging van Pathologie Nederlandse Vereniging van Dermatopathologie KNMG/LAD Interne auditor Nascholing Noordelijke Melanomenpanel; ; ; ; ; ; ; ; ; Regionaal panel Hoofd-Hals Pathologie Noord-Nederland; ; ; Refereeravonden Pathologie; ; ; Mammasymposium: Het kan echt een. minder; Week van de Pathologie 2017; Diagnostic Gastrointestinal and Urological Pathology; th Summer Academy of Dermatopathology; e Groninger Symposium systeemziekten; Leiderschap vanuit visie: excellentie, medemenselijkheid en verantwoording; Commissie / bestuurswerkzaamheden Stuurgroep Oncologie MZH Mammabeleidswerkgroep MZH Lid Value Based Health Care voor team MZH -Borstcentrum Wetenschappelijke activiteiten Fatal rupture of a mycotic aneurysm of the right coronary artery post pneumococcal sepsis N. Nieborg1*, K. Koopman2, A.V.M. Moller3, I.G. Kruithof2, T.K. Kremer Hovinga1 Departments of Internal Medicine1, Pathology2, Microbiology3, Martini Hospital, Groningen, the Netherlands, *corresponding author: tel.: +31 (0) , fax: +31 (0) , n.nieborg@mzh.nl Mw. M.W. van Oven Lidmaatschappen: NVVP KNMG Jaarverslag pathologie MZH

56 Nascholing Maandelijks Noordelijke Weke Delen Panel Maandelijks Panel Gynaecologische Pathologie Regionaal mammapanel 1x Refereeravonden: maart, juni en oktober e up to date Erf. Kanker 25 jaar Lynch syndroom Wetenschappelijke activiteiten Helder-Woolderink J, de Bock G, Hollema H, van Oven M, Mourits M. Pain evaluation during gynaecological surveillance in women with Lynch syndrome. Fam Cancer Apr;16(2): doi: /s x. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC T.R. Romeijn Lidmaatschappen: Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Vereniging voor Dermato-Pathologie LAD/KNMG Federatie Medisch Specialisten Nascholing Bijeenkomst Noordelijke Melanoompanel Themadag pigmentlaesies van de huid Pathologie darmkankerscreening Commissie / bestuurswerkzaamheden Noordelijk Melanoompanel Regionaal GE Panel Wetenschappelijke activiteiten Complement in Bullous pemphigoid: results from a large observational study. Romeijn TR, Jonkman MF, Knoppers C, Pas HH, Diercks GFH. British Journal of Dermatology 2017 Nuclear Proteins and Apoptotic Bodies Are Found in the Lupus Band of Patients with Cutaneous Lupus Erythematosus. Koopman K, Romeijn TR, de Leeuw K, Jonkman MF, Pas HH, Diercks GFH. Journal of Investigative Dermatology Local control of 151 head and neck cutaneous squamous cell carcinoma after radiotherapy: a retrospective study on efficacy and prognostic factors. Terra JB, Gaster MB, Halmos GB, Roodenburg JL, van der Vegt B, Romeijn TR, Bijl HP. Clinical Otolaryngology 2017 Mw. dr. H. Sietsma Lidmaatschappen: NVVP ESP (European Society of Pathology) KNMG/OMS/LAD Association of Pulmonary Pathologists and Dutch Pulmonary Society Jaarverslag pathologie MZH

57 Nascholing Combined meeting Association of Pulmonary Pathologists and Dutch Pulmonary Society; Nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling van NSCLC; Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland; Algemene scholing cluster 2 Leiderschap vanuit visie: excellentie, medemenselijkheid en verantwoording; Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland; XIII EBMWG International Course and Workshop on Bone Marrow Pathology; The Harvard Medical School; Gastrointestinal, Liver and Pancreatic Pathology; Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland; Week van de Pathologie 2017; Refereeravond Pathologen; Algemene scholing cluster 1 en 2 New kids on the block (jaarplan Klinische bijeenkomsten MZH 2017); Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland; Commissie / bestuurswerkzaamheden Voorzitter Samenwerkingsverband Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis (SMS) Lid Stafbestuur Vereniging Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis (VMS) Lid Landelijke Visitatiecommissie beroepsvereniging NVVP Wetenschappelijke activiteiten BRAF mutations in pulmonary langerhanscell histiocytosis; a multicentre survey. Journal of Pulmonary Medicine. 2017, 1:1 Michael A den Bakker, Gerard HGK Gathier, Erik Thunnissen, Willem Vreuls, Nils't Hart, Rosita L ten Berge, Kees Seldenrijk, Robert Jan van Suylen, Anna MJ van Nistelrooij, Francien H van Nederveen, Matyas Bendek, Wim Timens, Nelly Breeuwsma, Mariël Brinkhuis, Hannie Sietsma, Jeroen Stavast, Jan von der Thusen, Winand NM Dinjens and Hendrikus Jan Dubbink. Dhr. dr. A. Tiebosch Lidmaatschappen: NVvP Nascholing European Congress of pathology; Amsterdam; Refereeravond Pathologen; Refereeravond Pathologen; DICA congres 2017; Mammasymposium; Calamiteiten in het ziekenhuis anno 2017; Santeon Symposium Zorg voor Verbetering 2017; New kids on the block (jaarplan Klinische bijeenkomsten MZH 2017; Jubileumcongres Beter worden - Een Onderlinge reis naar patiëntveiligheid 2.0; Commissie / bestuurswerkzaamheden Lid Raad van Bestuur Martini Ziekenhuis Wetenschappelijke activiteiten Boks MN, Tiebosch AT, van der Waaij LA. A jaundiced bodybuilder Cholestatic hepatitis as side effect of injectable anabolic-androgenic steroids. J Sports Sci Nov;35(22): doi: / Epub 2016 Dec 12. PubMed PMID: Mw. dr. J.E. van der Wal Lidmaatschappen/ Commissie / bestuurswerkzaamheden Jaarverslag pathologie MZH

58 Lid Centrale Opleidings Commissie Martini Ziekenhuis Lid Toelatingscommissie Martini Ziekenhuis Reviewer Med Oral Patol Oral Cir Bucal Lid Medisch Ethische Commissie Martini Ziekenhuis (MEC) Lid Regionale Toetsingscommissie Patientgebonden Onderzoek (RTPO)/ BEBO kamer C Opleider B-opleiding Pathologie Martini Ziekenhuis Vakverdieping Mondziekten & Kaakchirurgie UMCG Nascholing 1st Copenhagen Surgical Pathology Update 2017; Kopenhagen, Denemarken 19/ Pathologendagen, 29 maart 2017 Overige 0.1 fte aanstelling Pathologie AvL, Amsterdam, consulent Hoofd-Halspathologie. Wetenschappelijke activiteiten Wachters JE, Schrijvers ML, Slagter-Menkema L, Mastik M, Langendijk JA, de Bock GH, Roodenburg JL, van der Laan BFAM, van der Wal JE, Schuuring E. Phosphorylated FADD is not prognostic for local control in T1-T2 supraglottic laryngeal carcinoma treated with radiotherapy. Laryngoscope 2017; 127: E Jaarverslag pathologie MZH

59 Jaarverslag pathologie MZH