Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen. Jaarverslag 2016

Transcriptie

1 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen Jaarverslag 2016

2 Inhoud 1 Voorwoord Afdeling Pathologie Personeel Organogram Pathologie tot 31 december Personeelsmutaties Jubilea Overlegstructuren Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden Ziekteverzuim Arbo en Milieu Automatisering- en informatiesystemen Bouwkundige voorzieningen Investeringen Apparatuur Boeken / tijdschriften / Leerhuis bibliotheek Patiëntenzorg Ontwikkeling productie Verrichtingen histologie Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Verrichtingen histologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen Verrichtingen histologie voor Treant Zorggroep, locatie Refaja Histologische verrichtingen voor de eerstelijn Relatie tussen aantal histologische verrichtingen en cassettes Relatie tussen histologische verrichtingen en microscopische preparaten Histochemische bepalingen Immunohistochemie Moleculaire diagnostiek Vriescoupediagnostiek Verrichtingen cytologie Verrichtingen algemene cytologie voor het Martini Ziekenhuis en eerstelijn Verrichtingen algemene cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Verrichtingen algemene cytologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen Verrichtingen algemene cytologie voor de Treant Zorggroep,locatie Refaja Cytochemische kleuringen Gynaecologische cytologie Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Indicatie cervixcytologie Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) HrHPV verrichtingen Obducties (postmortaal onderzoek) Kwaliteitsindicatoren Verwerkingstermijnen Histologie Martini Ziekenhuis Histologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Histologie Ommelander Ziekenhuis Groningen Histologie Treant Zorggroep, locatie Refaja Histologie eerstelijn Cytologie Martini Ziekenhuis Cytologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Cytologie Ommelander Ziekenhuis Groningen Cytologie Treant Zorggroep, locatie Refaja Cervixcytologie 2016 (Indicatie en Bevolkingsonderzoek (BVO) Jaarverslag pathologie MZH

3 Obducties Intercollegiale toetsing Multidisciplinaire patiëntbesprekingen Externe revisies Consulten Panels Kwaliteitsindicatoren Oncologie Mammacarcinoom Colon en rectum resecties wegens maligniteit Histologische en cytologische follow-up Kwaliteit vriescoupediagnostiek Follow-up mamma punctie cytologie Follow-up cervix cytologie Kwaliteitstoetsing Externe kwaliteitstoetsing Interne Kwaliteitstoetsing Besprekingen in het kader van kwaliteit Kwaliteitsprojecten en visitatie Besprekingen Klachten/foutenregistratie Signaleringen vanuit UDPS Niet patiënt gerelateerde meldingen Arbo-en Milieu Opleidingen B-opleiding Pathologie Opleiding arts-assistenten andere disciplines Stagiaires histologie/cytologie Nascholing/ lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden pathologen Publicaties Jaarverslag pathologie MZH

4 1 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag 2016 van de afdeling Pathologie van het Martini Ziekenhuis Groningen. In dit verslag vindt u alle activiteiten met betrekking tot onze dienstverlening voor het Martini Ziekenhuis, het Ommelander Ziekenhuis Groningen, Treant Zorggroep locatie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal, het Wilhelmina Ziekenhuis Assen en een groot aantal huisartspraktijken in de provincies Groningen en Drenthe. In november 2015 zijn het laboratorium pathologie van het MZH en het pathologie laboratorium Stichting Samenwerking Ziekenhuizen Oost Groningen (SSZOG) Winschoten samengevoegd en ingehuisd in een nieuw, modern en ruim laboratorium binnen de muren van het MZH is het jaar geweest waarin de laboratoria met elkaar zijn geïntegreerd en er een goede samenwerking tot stand is gekomen, hetgeen van alle medewerkers tijd en energie heeft gekost. Ondertussen is de werkdruk flink gestegen door een onverwachte en aanzienlijke toename van het aantal inzendingen van voornoemde ziekenhuizen, meer cervixcytologische onderzoeken in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) dan in voorgaande jaren en het herhaaldelijk uitstellen van de reorganisatie van het BVO-cervixcarcinoom tot en met november Ook via deze weg danken wij alle aanvragers voor het in ons laboratorium gestelde vertrouwen. Door de samenvoeging van de laboratoria en de toename van het aantal inzendingen is 2016 een intensief jaar geweest, waarin we door de fantastische inzet van alle medewerkers de diagnostiek op een goede manier te hebben verzorgd. Voor alle medewerkers veel waardering en dank voor deze inzet! Ondanks de drukke werkzaamheden zijn er opnieuw analisten gestart met de opleiding tot gekwalificeerde uitsnijkamer analist, zogenaamde Pathassers. Deze Pathassers worden ingezet voor het geprotocolleerd uitsnijden van de grote resectiepreparaten die normaal door de pathologen worden uitgesneden. Door deze taakherschikking kunnen de medewerkers worden ingezet en is er loopbaanperspectief voor de analisten. De pathologen hebben zich naast de werkzaamheden op de afdeling actief ingezet voor de opleiding van pathologen, ziekenhuisbrede werkzaamheden en de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP). De regionale samenwerking binnen het Pathologie Netwerk Noord Nederland (PNNN) is een belangrijk agendapunt. De visie van het PNNN is in de regio kwalitatief hoogwaardige diagnostiek te verrichten zodat de medisch specialist, in wel ziekenhuis deze ook maar werkzaam is, te allen tijde te voorzien van een hoogwaardige kwaliteit van diagnostiek en een hoog service niveau, inclusief efficiënte ondersteuning bij doorverwijzingen en goede uitleg en advies in multidisciplinaire overleggen. Er vindt frequent overleg plaats en geleidelijk aan krijgt het PNNN meer vorm. Verder zijn in 2016 voorbereidingen getroffen voor renovatie van de obductieruimte in het MZH, die naar verwachting in 2017 gereed zal zijn was een intensief jaar. Op naar 2017 waarin we met elkaar en met veel plezier ons laboratorium weer verder gaan ontwikkelen. Erwin Geuken, medisch coördinator vanaf 1 januari Jaarverslag pathologie MZH

5 2 Afdeling Pathologie 2.1 Personeel De verdeling man-vrouw, en de leeftijdsopbouw van de medewerkers zag er eind 2016 als volgt uit. Leeftijdscategorie man vrouw totaal jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Totaal Tabel 2.1 Jaarverslag pathologie MZH

6 2.1.1 Organogram Pathologie tot 31 december 2016 Medisch en Organisatorisch Manager Pathologie H. Sietsma Pathologen 7,5 Fte B. van Bemmel J. Bijron N. de Boer E. Geuken S. de Haas B. Hamel I. Kruithof M. van Oven H. Sietsma A. Tiebosch J. van der Wal Funct.applicatie beheer 1,0 Fte A. Mensen Kwal. Funct. / man. ass. 1,0 Fte B. Vierdag Unithoofd 0,89 Fte S. de Groot / R. van der Velde Analisten Histologie 25,5 Fte M. Fransens B. Geelo A. Goelamhaider M. Guikema A. van Hattem M. Heusala G. Hop M. Imbos L. Jansen G. Kazacsgonyi A. Koens J. Kuiper G. Latuheru R. Liem A. Lutke M. Pasman A. Reuterink S. Roeders B. Rosing M. Schriemer C. Snaathorst (afd. ass.) I. Suk B. Vaatstra T. Viëtor A. Wiersma L. Zuidema Analisten Cytologie 6,47 Fte E. Noord, coördinator W. Bleeker N. Broekmans K. de Haas P. Hollanders H. Rotman M. Schrik H. Tichelaar Zorgadministratie (secretariaat & ontvangst) 5,69 Fte M. Pot, coördinator C. Bosman H. Brontsema D. Doedens M. Hogen Esch J. Hop S. Koert E. Mejeur S. van der Veen S. Voogd Jaarverslag pathologie MZH

7 2.1.2 Personeelsmutaties In 2016 zijn in dienst gekomen: Sander Roeders, coördinator histologie Marco Schriemer, histologie analist Corien Snaathorst, histologie analist Relinde van der Velde, unithoofd (per ) Lizzy Zuidema, histologie analist In 2016 zijn uit dienst gegaan: Sophia de Groot, unithoofd (tot ) Hans Jurjen de Jong, pathasser Aaltje Thijs, histologie analist Janine Kuipers, histologie analist Anneke Kok, immunologie analist Eddy Mensinga, histologie analist Op basis van detachering vanuit het UMCG heeft Gyongyi Karacsonyi enkele maanden werkzaamheden binnen de histologie verricht. En in de zomerperiode is Ricardo Lebens als vakantiemedewerker in dienst geweest Jubilea In 2016 vierde Asser Goelamhaider zijn 40 jarig dienstjubileum Jaarverslag pathologie MZH

8 2.2 Overlegstructuren De frequentie en het karakter van de overleggen is in de loop van 2016 aangepast, op 31 december is sprake van onderstaand schema. Pathologie Frequentie Deelnemers Pathologenoverleg maandelijks pathologen Coördinatorenoverleg wekelijks unithoofd, coördinatoren histologie, cytologie en secretariaat Kwaliteitscommissie 2- maandelijks patholoog met aandachtsgebied Kwaliteit, kwaliteitsfunctionaris, vertegenwoordigers lab-units en de ICT-applicatiebeheerder Verbeterbord bespreking Immunologie overleg Werkoverleg Cytologie i.p. wekelijks maandelijks maandelijks unithoofd, coördinator histologie of cytologie, analisten immunologie analisten, pathologen met aandachtsgebied immunologie unithoofd, coördinator cytologie, analisten, onderzoekslaboranten Werkoverleg Histologie maandelijks unithoofd, coördinator histologie, histologie analisten Werkoverleg Secretariaat maandelijks unithoofd, coördinator secretariaat, secretaresses en onderzoekslaboranten Afstemmingsoverleg 2-wekelijks afdelingshoofd en unithoofd Afstemmingsoverleg Afstemmingsoverleg Afstemmingsoverleg Tabel 2. 2 Ad hoc overleg Ad hoc overleg Ad hoc overleg afdelingshoofd en kwaliteitsfunctionaris afdelingshoofd en Ict-applicatiebeheerder unithoofd en kwaliteitsfunctionaris Kwaliteitszorg Frequentie Deelnemers Ochtendrapport dagelijks pathologen Pathologenoverleg maandelijks pathologen Coupe- / themabespreking cytologie analisten / aandachtspatholoog cytologie Bij- en nascholing medewerkers medewerkers labbreed Tabel 2.3 Jaarverslag pathologie MZH

9 Ziekenhuisbreed frequentie wie Ziekenhuisberaad maandelijks mw. dr. H. Sietsma Kernstafvergadering maandelijks mw. dr. H. Sietsma Bedrijfs Economisch Advies maandelijks mw. dr. H. Sietsma/ mw. S. de Groot/ mw. R. van der Velde Inkoop maandelijks mw. S. de Groot/ mw. R. van der Velde P&O maandelijks mw. S. de Groot/ mw. R. van der Velde RvB kwartaal mw. dr. H. Sietsma ICT halfjaarlijks mw. dr. H. Sietsma Tabel Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden Ziekteverzuim Het verzuimpercentage pathologie is 106% toegenomen ten opzichte van De meldingsfrequentie is gestegen is een jaar waarin de werkdruk buitengewoon hoog is geweest, de formatie blijkt onderbezet en de productie is meer toegenomen dan op basis van de fusie met de SSZOG Pathologie, Winschoten is berekend. Daarnaast is de reorganisatie van het BVO-baarmoederhalskanker een jaar uitgesteld, en in 2016 zijn meer cervixcytologische onderzoeken in het kader van de BVO ingestuurd. Het formatieplan is op deze bevindingen niet gebaseerd geweest. Ziekteverzuim Verzuimpercentage. Pathologie 5,8 2,82 3,01 Verzuimpercentage. Ziekenhuis 4,4 4,14 3,66 Meldingsfrequentie Pathologie 1,78 1,48 1,45 Tabel Arbo en Milieu Alle medewerkers volgen jaarlijks digitaal de cursus Brand wat nu?. In 2016 zijn de deelnemers van de KAM commissie: de patholoog met als aandachtsgebied kwaliteit, de kwaliteitsfunctionaris, een analist met specialistische kennis over chemicaliën en afgevaardigde van de units histologie, cytologie en secretariaat. De punten uit de KAM commissie worden besproken in de werkoverleggen en indien nodig in het coördinatorenoverleg en/of pathologenoverleg. 2.4 Automatisering- en informatiesystemen De Pathologie maakt gebruik van het uniforme decentrale Palga-systeem (U-DPS) als voornaamste informatiesysteem. U-DPS is het leidende systeem en vormt de basis van de informatisering- en automatiseringsprocessen van de afdeling. Het U-DPS is via een beveiligde VPN-verbinding verbonden met de landelijke Palga databanken. Het U-DPS is gekoppeld met het ziekenhuisinformatiesysteem ChipSoft via HL-7 koppelingen voor het ophalen van de NAW-gegevens van patiënten, het versturen van geautoriseerde pathologie-uitslagen en een koppeling met het facturatie- en registratiesysteem. Tevens verloopt een deel van de pathologie aanvragen in het MZH via een digitale ordermanagementsysteem o.a. voor inzendingen vanaf het endoscopiecentrum. Via een beveiligde VPN-verbinding is het U-DPS verbonden met het ziekenhuisinformatiesysteem van het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen (ChipSoft), xcare van het Ommelander Ziekenhuis Groningen (locaties Lucas en Delfzicht) en xcare van de Treant Zorggroep, locatie Refaja in Stadskanaal met identieke koppelingen voor NAW-gegevens, uitslagen, facturatie en registratie. Jaarverslag pathologie MZH

10 Verder worden de pathologie uitslagen als een EDIFACT-bericht elektronisch verzonden van U-DPS via het Martini Ziekenhuis naar Stichting GERRIT. Deze distribueert de gegevens via o.a. Zorgmail naar een individuele huisarts of huisartsenpraktijk, en naar (overkoepelende) gezondheidscentrum Asielzoekers in Wageningen en van daaruit doorgestuurd naar de betreffende centra waar de mensen verblijven, en naar de (overkoepelende) Keizer Kliniek in Den Haag, waar de uitslagen in een elektronisch patiëntendossier worden opgenomen waarop de werkzame medisch specialisten kunnen inloggen, vanuit de locatie Assen. Ten behoeve van de processen in het laboratorium is het U-DPS verbonden met het Laboratorium Managementinformatie Systeem (LMS) van de firma Finalist. In het LMS worden de inzendingen geregistreerd en geïdentificeerd door middel van barcodering. Hierdoor is het diagnostische materiaal tijdens de verschillende processen in het laboratorium te volgen en altijd traceerbaar. Het LMS is ook gekoppeld met de automatische immunostainer (Dakolink) en specialstainer (Artisan). De pathologen en analisten maken voor de verslaglegging gebruik van digitale spraakherkenningsoftware van G2speech B.V. Halverwege 2015 is overgegaan van MediSpeech op Speech Report. Ook deze spraakherkenning software is gekoppeld aan het U-DPS. Macroscopische en microscopische beelden, gescande aanvraagformulieren en uitslagen van revisies, consulten en extern uitbesteed onderzoek, worden opgeslagen in het beeldarchief van LMS. Jaarverslag pathologie MZH

11 3. Investeringen 3.1 Bouwkundige voorzieningen Het pathologie laboratorium is in november 2015 verhuisd naar een ander bouwdeel en andere verdieping van het Martini Ziekenhuis, renovatie deel, vierde verdieping. Het laboratorium is hier volledig nieuw ontworpen en opgebouwd. 3.2 Investeringen In 2016 is een projectplan opgesteld en zijn de voorbereidingen in gang gezet voor renovatie van de obductiekamer Apparatuur In 2016 is onderstaande apparatuur aangeschaft: Een kleurmachine; Twee afplakmachines Twee microtomen Boeken / tijdschriften / Leerhuis bibliotheek In 2016 zijn via het persoonsgebonden budget van de pathologen meerdere boeken aangeschaft. Via het webportaal van de Leerhuis bibliotheek van het Martini Ziekenhuis is de catalogus te doorzoeken. Er zijn meer dan 1200 toegangsmogelijkheden tot websites van organisaties, databanken, e-books, e- journals en andere elektronische bronnen. Jaarverslag pathologie MZH

12 4. Patiëntenzorg De pathologen oefenen het specialisme in principe in zijn volle omvang uit, echter het vakgebied is opgesplitst in aandachtsgebieden waarin de diagnostiek met betrekking tot de aandachtsgebieden (onder andere grote oncologische resectiepreparaten) en de daarmee samenhangende klinische besprekingen worden geconcentreerd bij een aantal pathologen. Deze pathologen zijn verantwoordelijk voor het maken en onderhouden van protocollen en het bijhouden van de professionele ontwikkelingen binnen het deelgebied en dienen als contactpersonen voor de kliniek. Dit versterkt de intercollegiale professionaliteit, vergroot de herkenbaarheid van de pathologie voor de aanvragende specialismen en leidt tot verhoging van de efficiëntie in het diagnostische proces. Aandachtsgebied Dermatologie Endocrinologie Gastro-enterologie Gynaecologie Hematologie Hoofd/Hals Lever Longen Mamma Melanomen Neurologie Nierziekten incl. IF Obductie foetus/neonaten Obductie volwassenen Urologie Weke delen Tabel 2.6 Pathologen dhr. dr. A.H. de Haas/ mw. drs. I.G. Kruithof/ dhr. dr. J.G. Bijron mw. drs. I.G. Kruithof / mw. dr. J.E. van der Wal dhr. dr. E. Geuken/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc./ mw. dr. J. Sietsma/ dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch/ dhr. dr. J.G. Bijron mw. dr. N.K. de Boer/ dhr. dr. E. Geuken/ mw. drs. M.W. van Oven mw. dr. N.K. de Boer/ mw. dr. J. Sietsma mw. drs. I.G. Kruithof/ mw. dr. J.E. van der Wal dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc mw. dr. J. Sietsma/ mw. dr. J.E. van der Wal mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. E. Geuken/ dhr. dr. A.H. de Haas/ mw. drs. I.G. Kruithof/ mw. drs. M.W. van Oven dhr. dr. A.H. de Haas/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc./ mw. drs. I.G. Kruithof/ dhr. dr. J.G. Bijron mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. A.H. de Haas mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch uitbesteed onderzoek mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. dr. E. Geuken/ dhr. dr. A.H. de Haas/mw. Drs. I.G. Kruithof/ dhr. Drs. A.F. Hamel/ dhr. Dr. J.G. Bijron mw. drs. I.G. Kruithof/ dhr. dr. J.G. Bijron mw. drs. B.C. van Bemmel/ dhr. drs. A.F. Hamel, MSc./ mw. dr. J.E. van der Wal mw. dr. N.K. de Boer/ dhr. dr. E. Geuken/ mw. drs. M.W. van Oven Jaarverslag pathologie MZH

13 4.1 Ontwikkeling productie Onderstaande tabel geeft de productie van de afgelopen drie jaar weer. Sinds 11 november 2015 is de Pathologie SSZOG (Ommelander Ziekenhuis Groningen, Treant Zorggroep, loc. Refaja en adherente deel eerste lijn) samengegaan met de Pathologie in het Martini Ziekenhuis. Verrichtingen Histologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Immunologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Niet gynaecologische cytologie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Cervixcytologie medische indicatie MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen derden Totaal Jaarverslag pathologie MZH

14 Bevolkingsonderzoek cervix Totaal Moleculaire technieken eenvoudig MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja Eerstelijn / instellingen Totaal Moleculaire technieken complex MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep Treant Zorggroep, loc. Refaja 68 4 Eerstelijn Totaal Obductie Volwassenen MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep 3 0 Treant Zorggroep, loc. Refaja 5 2 Eerstelijn Subtotaal Obductie Perinataal / Vroeg foetaal MZH WZA SSZOG Pathologie Winschoten Ommelander Ziekenhuis Groep 3 0 Treant Zorggroep, loc. Refaja 2 1 Eerstelijn 0 0 Subtotaal Totaal Tabel 4.2 Jaarverslag pathologie MZH

15 In bovenstaande aantallen van de cervixcytologie zijn niet opgenomen de onderzoeken in opdracht van research instellingen, in 2016 zijn voor deze instellingen in totaal 239 onderzoeken verricht. In 2015 is overgegaan naar een andere declaratiesystematiek waarin gebruik wordt gemaakt van zgn. zwaarte categorieën waarin de werkbelasting qua beoordeling als laboratoriumkosten worden meegenomen. Enkele verrichtingen vallen hier buiten zoals o.a. de moleculaire diagnostiek/verrichtingen. omschrijving verrichtingen codes Zwaarte categorie Obductie / sectie * BVO-cervixcytologie Moleculair complex Moleculair eenvoudig HrHPV Moleculair eenvoudig overige (alle in situ hybridisatie) eenvoudig biopt, eenvoudige cytologie (excl. bepalingen op de aanwezigheid van microorganismen, zie of ) biopt, matig complexe cytologie naaldbiopt, complexe cytologische punctie eenvoudige grote resectie, matig complex biopt, bijzonder cytologisch preparaat cervixbiopt, matig complexe resectie complexe resectie vriescoupe Mammaprint (DNA mutatie analyse) ONCODX (DNA mutatie analyse) Tabel 4.3 Jaarverslag pathologie MZH

16 4.2 Verrichtingen histologie Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Maag-, Darm-, Leverziekten Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Keel-, Neus-, Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde Mond-, Kaak-, Aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Orthopedie Oogheelkunde Patholoog (SSZOG Winschoten) 9 Plastische Chirurgie Radiotherapie 0 8 Revalidatiearts Reumatologie 3 Urologie Radiologie* 0 6 Totaal * Radiologie is opgenomen in de chirurgie aantallen Tabel 4.4 Jaarverslag pathologie MZH

17 4.2.2 Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriater 0 1 Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Keel-neus- en oorheelkunde Longgeneeskunde Maag-, Darm-, Leverziekten Mond-, Kaak-, Aangezichtschirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedische Chirurgie Plastische chirurgie Radiologie* 0 Reumatologie 0 Revalidatie 4 2 Urologie Totaal *Radiologie opgenomen in Chirurgie Tabel 4.5 Jaarverslag pathologie MZH

18 4.2.3 Verrichtingen histologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuizen Groningen vanaf 11 november Cardiologie 1 Chirurgie Dermatologie Geriater 0 Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde 0 KNO-heelkunde Longziekten MDL-ziekten MKA-chirurgie 40 5 Neurologie 0 Oogheelkunde 44 2 Orthopedische Chirurgie 59 8 Plastische chirurgie 4 2 Radiologie* 0 Reumatologie 0 Revalidatie 0 Urologie Totaal Tabel 4.6 Jaarverslag pathologie MZH

19 4.2.4 Verrichtingen histologie voor Treant Zorggroep, locatie Refaja Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, locatie Refaja vanaf 11 november Anesthesie 0 1 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde Longziekten MDL-ziekten MKA-chirurgie Neurologie 6 Oogheelkunde Orthopedische Chirurgie Plastische chirurgie 0 Urologie Totaal Tabel Histologische verrichtingen voor de eerstelijn De Pathologie verricht diagnostiek voor ruim 700 huisartsen in de regio, voor wat betreft histologie onderzoeken gaat het merendeels om huidexcisies. De aanvraagformulieren voor pathologie onderzoeken zijn voorzien van naam van de aanvrager met de Martini Ziekenhuiscode die nodig is voor het elektronisch versturen van de uitslag en de factuur van de verrichting. Daarnaast faciliteert de Pathologie de aanvragers in artikelen, benodigd bij de kleine chirurgische verrichtingen, en verzendmateriaal. In onderstaande tabel is de 1 e lijn vanuit de PA SSZOG per 11/11/2015 meegenomen. Huisartsen Histologische verrichtingen Totaal aantal histologische verrichtingen (ziekenhuizen, huisartsen en instellingen) Aandeel huisartsendiagnostiek 19% 24% 23% Tabel 4.8 Jaarverslag pathologie MZH

20 4.2.6 Relatie tussen aantal histologische verrichtingen en cassettes Aantal histologische onderzoeken Aantal cassettes Aantal cassettes per onderzoek Tabel 4.9 3,0 2,9 2, Relatie tussen histologische verrichtingen en microscopische preparaten Van de weefselcassettes worden op het laboratorium voor histologie microscopische coupes gesneden. Het aantal coupes is slechts gedeeltelijk afhankelijk van het aantal cassettes. Bij een ingewikkeldere vraagstelling kan de patholoog niet volstaan met één microscopische coupe per cassette. Onderzoek op meer niveaus, extra kleuringen - zowel histochemisch als immunohistochemisch - kunnen noodzakelijk zijn om tot een weefseldiagnose te komen Aantal histologische onderzoeken Aantal histologie coupes Aantal coupes per onderzoek 4,8 4,3 5,2 Tabel Histochemische bepalingen De standaard histochemische kleuring op microscopische preparaten van paraffine coupes is de Haematoxyline-Eosine kleuring (H&E). Deze kleuring wordt zowel protocollair verricht als ook op navraag, naar aanleiding van het initiële onderzoek door de beoordelende patholoog. Haematoxyline-Eosine kleuring He He depigmentatie He dieper He ontvet He ontkalken Vriescoupe HE Vries HE Stoof HE Niveaus dieper Grof op Serie Totaal Tabel 4.11 Jaarverslag pathologie MZH

21 Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen, worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. Histochemische kleuringen Acethyl Cholinesterase Alcian Blue Congo-rood EvG-Verhoeff Giemsa Gomori Grocott IJzer Perls Leder Masson Trichroom Methenamine Zilver (Jones) Pas Pas Diastase Van Kossa Ziehl Neelsen Totaal Tabel Immunohistochemie Immunohistochemisch onderzoek wordt vooral gebruikt in de diagnostiek van oncologische processen. Het wordt gebruikt voor het vaststellen van de aard van de tumor, de subtypering op basis van differentiatie markers en de prognostisch en/of therapeutisch relevante expressiepatronen van eiwitten. Door ontwikkelingen in inzichten, de beschikbaarheid van antilichamen en steeds specifiekere vraagstellingen op kleinere hoeveelheden materiaal, is er de afgelopen jaren een constante toename van het aantal immunohistochemische verrichtingen zichtbaar. In 2016 werden in totaal verschillende immunohistochemische kleuringen verricht. Het percentage immunohistochemie uitgezet op het totaal aantal histologieonderzoeken is 11,8% dit komt overeen met het landelijke percentage. Het immunohistochemisch onderzoek is verricht met behulp van een automatische immunostainer (DAKO Autolink ), waarbij merendeels gebruik wordt gemaakt van ready-to-use primaire antilichamen. Immunohistochemie Aantal histologie onderzoeken met immunohistochemisch onderzoek immunohistochemie / totaal aantal histologie onderzoeken Tabel ,8% 10,7% 10,8% Jaarverslag pathologie MZH

22 Immunohistochemische kleuringen Immunohistochemische kleuringen AE 1/AE E-cadherine AFP EMA Actine SM ERG EP Alk-FISH GFAP Alk H. pylori Amyloid AA Her2neu Bcl Herceptest neg Bcl Herceptest pos Ber EP HMB Beta HCG HM-CK Beta-catenine IgA C1q FITC IgA pl C3 FITC IgA-FITC Calcitonine IgG Caldesmon IgG pl Calretinine IgG-FITC Cam IgM CD IgM pl CD IgM-FITC CD 117 crist Kappa CD Kappa pl CD 15 (LEU) Kappa FITC CD 20 (L26) Ki 67 (K.3) CD Lambda CD Lambda pl CD Lambda FITC CD Melan A CD30 lymfoom Melan A AEC CD MIB/Pa CD MITF CD MOC CD MPO CD 45 (LCA) Myo D CD NF CD OC CD Oestrogeen receptor CD Pax CD P CD 79A P CD P CEA-mono P CEA-poly P Chromogranine PAN-MELAN CK PLAP CK Progesteronreceptor Jaarverslag pathologie MZH

23 CK 5/ PSA CK S CK Synapto Cycline D Thyreoglob D TTF Desmine TdT Vimentine WT Tabel 4.14 Totaal Jaarverslag pathologie MZH

24 Moleculaire diagnostiek In 2016 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. De complexe moleculaire bepalingen betroffen mutatie analyses, amplificaties, translocaties, chromosomale breukanalyses en clonaliteits analyses; deze worden verricht in het ISO15189 gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire Pathologie van het UMCG. Type bepaling Her2 amplificatie maag 0? 1 Her2neu FISH bepalingen Her2neu CISH bepalingen waarvan geamplificeerd 38 -waarvan niet-geamplificeerd 289 Maligne lymfoom (EBER) Overig 0? ALK/ROS translocatie 0 10 B-Raf 4 2 Colon mutatie analyse Deletie 1p/19q analyse 1 1 Long mutatie analyse Lymfoom translocatie detectie 13 8 Mammaprint Melanoom mutatie analyse 4 4 MSI Weefsel identificatie 1 1 Totaal Tabel 4.15 Jaarverslag pathologie MZH

25 Vriescoupediagnostiek In het kader van de spoeddiagnostiek tijdens operaties worden vriescoupes verricht. Specialisme Chirurgie Dermatologie Gynaecologie 1 2 Interne Geneeskunde 1 KNO 1 MDL-ziekten Neurochirurgie Plastische Chirurgie Reumatologie Urologie Totaal Tabel 4.16 Jaarverslag pathologie MZH

26 4.3 Verrichtingen cytologie Verrichtingen algemene cytologie voor het Martini Ziekenhuis en eerstelijn Aanvragend specialisme en eerstelijn Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde 2 2 Longgeneeskunde Maag-,Darm-,Leverartsen Mond-Kaak-Aangezichtchirurgie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde 7 0 Orthopedie Overigen 1 Plastische Chirurgie Radiologie* 2 nvt Reumatologie Revalidatie 0 Urologie Eerstelijn Totaal * Radiologie: aantallen zijn opgenomen in Chirurgie Tabel Jaarverslag pathologie MZH

27 4.3.2 Verrichtingen algemene cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Keel-,Neus-,Oorheelkunde Kindergeneeskunde Longgeneeskunde MDL-artsen MKA-chirurgie Neurologie Neurochirurgie Oogheelkunde Orthopedie Radiologie* Reumatologie Revalidatie Urologie Totaal * Radiologie opgenomen in de Chirurgie Tabel Verrichtingen algemene cytologie voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen. Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuizen Groningen vanaf 11 nov. Anaesthesiologie 1 Chirurgie Dermatologie 1 1 Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde 16 1 Longgeneeskunde MDL-ziekten 2 Neurologie 28 6 Orthopedie 6 Radiologie 2 Urologie Totaal Tabel 4.19 Jaarverslag pathologie MZH

28 Verrichtingen algemene cytologie voor de Treant Zorggroep,locatie Refaja Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, locatie Refaja vanaf 11 november Cardiologie 1 2 Chirurgie Gynaecologie Interne Geneeskunde KNO-heelkunde 9 15 Longziekten MKA-chirurgie 6 11 Neurologie Orthopedische Chirurgie 3 4 Urologie Totaal Tabel Cytochemische kleuringen De standaard kleuring op microscopische preparaten van cytologische preparaten is de PAP of Giemsa kleuring. Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. Cytochemische kleuringen Speciële cytologie Giemsa Giemsa spoed Grocott PAP Pas Ziehl Neelsen Cytochemische kleuringen Cervixcytologie Pap Totaal Tabel 4.21 Jaarverslag pathologie MZH

29 4.4 Gynaecologische cytologie In 2016 is gynaecologisch cervixcytologisch onderzoek verricht in het kader van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker en op indicatie (vervolgonderzoek na afwijkingen aangetroffen in het bevolkingsonderzoek en/of gynaecologische klachten of symptomen). De cervixcytologie onderzoeken worden bewerkt met behulp van dunne laag cytologie. Het aantal onbeoordeelbare uitstrijken bedraagt 341 (1,5%). N.B. in dit overzicht zijn de cervixcytologie onderzoeken t.b.v. research instellingen achterwege gelaten. Onderstaande tabel geeft verdeeld over BVO en indicatie cytologie de verschillende PAP-classificaties weer over Pap classificatie Kopac Omschrijving BVO % Indicatie % PAP 0 Onvoldoende kwaliteit 350 1,55% 207 2,61% PAP 1 P1A1A2C1 Geen afwijking ,58% ,88% PAP 2 P2/3C3 Enkele atypische cellen 536 2,37% 661 8,32% PAP 3a Geringe/matige dysplasie 276 1,22% 510 6,42% A3 atypische reparatie 1 0,00% 3 0,04% P4 geringe dysplasie plaveiselepitheel 165 0,73% 342 4,30% C4 geringe atypie endocervix 8 0,04% 6 0,08% P5 matige dysplasie plaveiselepitheel 106 0,47% 154 1,94% C5 matige atypie endocervix 2 0,01% 7 0,09% A4/5 afwijkend endomtrium 1 0,00% 8 0,10% PAP 3b Ernstige dysplasie 63 0,28% 56 0,70% P6 ernstige dysplasie plaveiselepitheel 61 0,27% 43 0,54% A6 ernstige atypie endometrium 0 0,00% 9 0,11% C6 ernstige atypie endocervix 2 0,01% 6 0,08% PAP 4 Carcinoma in situ 1 0,00% 0 0,00% P7 carcinoma in situ plaveiselepitheel 0 0,00% 0 0,00% C7 adenocarcinoma in situ 1 0,00% 0 0,00% Jaarverslag pathologie MZH

30 PAP 5 Invasief carcinoom 0 0,00% 6 0,08% P8/9 plaveiselcelcarcinoom 0 0,00% 1 0,01% A7 adenocarcinoom endometrium 0 0,00% 2 0,03% A8/A9 metastase 0 0,00% 3 0,04% C9 adenocarcinoom endocervix 0 0,00% 0 0,00% Totalen Tabel Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2016 Voor een uitvoerige analyse van de gynaecologische cytologie, verricht in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, wordt verwezen naar de jaarlijkse regionale rapportage opgesteld door de Regionaal Coördinerend Patholoog; mr. dr. J.E. Boers, patholoog Isala Klinieken Zwolle. Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2016 zijn er 350 (1,5%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 4589 (20,3%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen Indicatie cervixcytologie 2016 Van de in totaal onderzochte uitstrijkpreparaten in 2016 zijn 207 (2,6%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 1228 (15,5%) van de onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) In 2016 zijn 1666 HrHPV-bepalingen verricht bij indicatie cervixcytologie. Het humane papilloma virus (HPV) is verantwoordelijk voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. Vooral een aantal subtypen van dit virus, de zogenaamde Hoog risico (High risk) subtypen, zijn geassocieerd met de ontwikkeling van kanker. Het risico neemt vooral toe als het virus langdurig aanwezig is en niet door het immuunsysteem van vrouwen wordt geneutraliseerd. Door in het uitstrijkmateriaal de aanwezigheid van het HrHPV vast te stellen, kan in combinatie met aanwezige celafwijkingen (Pap 2 en Pap 3a gering) een beter advies worden gegeven m.b.t. een vervolgtraject. In de follow-up uitstrijk wordt, naast de cytologische beoordeling, geadviseerd de HrHPV-status te bepalen. Op geleide van een negatieve HrHPV-status kunnen vrouwen dan vroegtijdig terugverwezen worden naar het BVO (Pap 1) of een herhaaladvies krijgen in plaats van een te vroege verwijzing naar de gynaecoloog. Deze indicatiestelling is landelijk vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), in nauw overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap. Het moleculair onderzoek op de aanwezigheid van HrHPV wordt verricht door het CCKL gecertificeerde laboratorium voor moleculaire diagnostiek van het Laboratorium voor Infectieziekten (LVI/Certe). Er wordt gebruikgemaakt van de Hybrid Capture-HPV DNA-test van Qiagen. Dit is een kwantitatieve test op de aanwezigheid van het HrHPV DNA. Deze test is niet gebaseerd op PCR technologie en wordt dus uitgevoerd zonder voorafgaande vermeerdering van het DNA van het HPV HrHPV verrichtingen 2016 Voor de eerstelijn zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 499 HrHPV positief en 653 HrHPV negatief. Voor de gynaecologen zijn in HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 202 HrHPV positief en 310 HrHPV negatief. 1 was onbeoordeelbaar. Jaarverslag pathologie MZH

31 Van de in totaal 701 positieve HrHPV-bepalingen in 2016 was bij 336 (47,9%) sprake van een Pap1 cervixcytologie. Van de 964 negatieve HrHPV-bepalingen in 2016 was bij 64 (6,6%) sprake van een Pap2 (n= 1182) en 17 (1,8%) van een Pap3a (n= 780). 4.5 Obducties (postmortaal onderzoek) Obductie blijft een belangrijk instrument in het kader van de kwaliteitsborging van de specialistische en algemene medische zorg, in het bijzonder in een groot opleidingsziekenhuis. Echter het aantal obducties is beperkt. In het kader van het huisartsenprogramma wordt aan de deelnemende huisartsen ook dienstverlening op het gebied van obducties aangeboden. De kosten, inclusief de kosten voor het vervoer naar het mortuarium van het Martini Ziekenhuis, het Wilhelmina Ziekenhuis Assen en locatie Refaja Stadskanaal (Treant Zorggroep) zijn voor rekening van de Pathologie. Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Gynaecologie/Verloskunde* Intensive Care Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde 0 Longziekten 0 2 Maag-,Darm-, Lever 2 1 Neurochirurgie 0 Neurologie 1 1 Orthopedie 0 1 Overige specialismen Urologie 0 Huisartsen Totaal Tabel 4.23 Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Gynaecologie/Verloskunde* Interne Geneeskunde Longziekten 0 Neurologie 0 1 Orthopedie 1 Urologie 0 Totaal Tabel 4.24 Jaarverslag pathologie MZH

32 Aanvragend specialisme Ommelander Ziekenhuis Groningen vanaf november Anesthesiologie 1 Cardiologie 2 Chirurgie 0 Gynaecologie/Verloskunde* 3 Interne Geneeskunde 0 Longziekten 0 Neurologie 0 Urologie 0 Totaal 6 0 Tabel 4.25 Aanvragend specialisme Treant Zorggroep, loc. Refaja vanaf november Cardiologie 1 Gynaecologie/Verloskunde* 2 1 Interne Geneeskunde 3 1 Longgeneeskunde 1 Totaal 7 2 Tabel 4.26 Aanvragend specialisme eerstelijn / instellingen Totaal *Obducties op intra-uterien en perinataal overleden neonaten vinden plaats in het UMCG. Tabel 4.27 Jaarverslag pathologie MZH

33 5 Kwaliteitsindicatoren De Pathologie kent kwantitatieve en kwalitatieve kwaliteitsindicatoren. De voornaamste kwantitatieve parameter is de verwerkingstermijn; de tijd tussen het tijdstip van in bewerking nemen van het materiaal en de tijd waarop een geautoriseerde uitslag beschikbaar is. De kwalitatieve kwaliteitsindicatoren, in het bijzonder de kwaliteit van diagnoses, kan op diverse wijzen worden weergegeven. Onderstaande paragrafen representeren een aantal verschillende vormen van intercollegiale toetsing, de histologische follow-up van vriescoupe diagnostiek, en de cytologie-histologie correlatie. Als laatste worden de overige inspanningen op het gebied van kwaliteit weergegeven. 5.1 Verwerkingstermijnen 2016 kenmerkt zich door een jaar met een hoge productie ten opzichte van 2015 is de doorloopsnelheid iets vertraagd. Dit geldt voor de verwerkingstermijn van alle verrichtingen. Er zijn geen verschillen waarneembaar voor diagnostiek voor de verschillende ziekenhuizen. De doelstelling 99,5% verslagen en geautoriseerd binnen tien werkdagen na ontvangst is gehaald. De doorloopsnelheid van obducties verdient blijvende aandacht. De doelstelling 100% van de obductieverslagen, uitgezonderd de hersenobductie in verband met de zes wekenlange fixeertijd, te autoriseren binnen dertig werkdagen na ontvangst wordt niet gehaald. Deels is dit te verklaren door het uitbesteden van perinatale obducties naar elders, hetgeen een negatief effect heeft op de doorlooptijd. In onderstaande paragrafen zijn volledigheidshalve opgenomen de doorlooptijden vanaf medio november 2015 voor het Ommelander Ziekenhuis Groningen en de Treant Zorggroep, locatie Refaja. In het overzicht van de eerstelijn is geen differentiatie gemaakt tussen de insturende huisartsen/instellingen van de Pathologie MZH en SSZOG Pathologie Winschoten Histologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 28 1% 28 1% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 95 99% % % 45 99% % % % % % % > % % % Totaal Tabel 5.1 Jaarverslag pathologie MZH

34 5.1.2 Histologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 1 1% 4 1% 1 8 0% % % % % % % % % % % % % % % % % 70 99% % % % % % % % 9 100% 9 100% % 2 100% 1 100% > % 7 100% 2 100% Totaal Tabel Histologie Ommelander Ziekenhuis Groningen Dag vanaf november absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 0 0% % % % % % % % 92 93% % 40 97% % 15 98% % 11 99% % 5 99% % 4 100% % 2 100% > % 2 100% Totaal Tabel 5.3 Jaarverslag pathologie MZH

35 5.1.4 Histologie Treant Zorggroep, locatie Refaja 2015 vanaf Dag 2016 november absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 0 0% 1 5 0% 97 16% % % % % % 63 90% % 35 96% % 22 99% % 5 100% % 0 100% % 0 100% % 0 100% > % 0 100% Totaal Tabel 5.4 diagnostiek sinds medio november Histologie eerstelijn Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde histologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 6 1% 8 1% 1 3 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % 72 99% 64 99% % % % % % % % 7 100% 4 100% > % 6 100% % Totaal Tabel 5.5 Jaarverslag pathologie MZH

36 5.1.6 Cytologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% % 339 9% % % % % % % % % % % % % % % 8 100% % 3 100% 8 100% % 1 100% 2 100% % 0 100% 0 100% % 0 100% 0 100% % 0 100% 0 100% > % 0 100% 0 100% Totaal Tabel Cytologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 1 0% 2 0% 1 8 1% % % % % % % 55 98% 50 97% % % 21 99% % 3 100% 6 100% % 1 100% 2 100% % 0 100% 0 100% % 0 100% 0 100% % 0 100% 0 100% % 0 100% 0 100% > % 0 100% 0 100% Totaal Tabel 5.7 Jaarverslag pathologie MZH

37 5.1.8 Cytologie Ommelander Ziekenhuis Groningen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 3 1% % % % 98 96% % 8 99% % 2 99% % 2 100% % 0 100% % 0 100% % 0 100% % 0 100% % 0 100% > % 0 100% Totaal Tabel Cytologie Treant Zorggroep, locatie Refaja Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). Dag absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 0 0% 1 7 1% 48 41% % 62 94% % 4 97% % 2 99% % 0 99% % 0 99% % 1 100% % 0 100% % 0 100% % 0 100% > % 0 100% Totaal Tabel 5.9 Jaarverslag pathologie MZH

38 Cervixcytologie 2016 (Indicatie en Bevolkingsonderzoek (BVO) Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cervixcytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). dagen BVO Indicatie huisarts indicatie gyn totaal absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% % 8 0% 5 0% 190 1% % 192 4% 242 7% 929 4% % % % % % % % % % % % % % % % % % 23 99% % % % 7 99% 3 100% % % 8 99% 1 100% % % 4 100% 0 100% % > % % 1 100% % totaal Tabel 5.10 Jaarverslag pathologie MZH

39 Obducties Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde obductie-uitslagen in dagen. dagen absoluut cumulatief absoluut cumulatief absoluut cumulatief 0 0 0% 0 0% 4 9% 1 2 3% 1 3% 1 12% 2 1 4% 2 8% 0 12% 3 0 4% 0 8% 0 12% 4 0 4% 3 15% 2 16% 5 2 7% 5 28% 4 26% 6 1 9% 1 30% 1 28% % 1 33% 5 40% % 2 38% 1 42% % 2 43% 0 42% % 0 43% 3 49% % 0 43% 2 53% % 1 45% 1 56% % 0 45% 1 58% % 2 50% 1 60% % 4 60% 1 63% % 0 60% 1 65% % 0 60% 0 65% % 1 63% 0 65% % 3 70% 0 65% % 0 70% 1 67% % 0 70% 1 70% % 0 68% 0 67% % 1 73% 1 72% % 1 75% 1 74% % 0 75% 1 77% % 2 80% 1 79% % 0 80% 1 81% % 0 80% 2 86% % 0 80% 1 88% % 0 80% 1 91% > % 8 100% 4 100% Totaal Tabel Intercollegiale toetsing Multidisciplinaire patiëntbesprekingen De pathologen participeren in veel multidisciplinaire patiëntenzorg-, opleiding/onderwijsbesprekingen in het Martini Ziekenhuis, het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen en sinds medio november in het Ommelander Ziekenhuis Groningen en in de Treant Zorggroep, locatie Refaja. Daarnaast bespreken pathologen met specifiek aandachtsgebied in panelcommissies complexe casus ter lering en in het kader van een consult. Elke ochtend wordt gestart met een ochtendrapport waarin complexe casus worden gedeeld. Al Jaarverslag pathologie MZH

40 deze multidisciplinaire en specifieke besprekingen zijn belangrijke momenten voor intercollegiale toetsing en contacten tussen aanvragende specialismen en pathologen. In 2016 werden, buiten het reguliere ochtendrapport, in vele MDO s, opleiding/onderwijsbesprekingen en panelcommissie 7687 casus besproken, waarvan sommigen een of meerdere keren en/of met een of meerdere pathologie onderzoeken gepresenteerd en besproken. Ten opzichte van 2015 is het aantal besproken patiënten gestegen met 24,9%. In principe participeert de aandachtspatholoog in de MDO s, bij afwezigheid vervangt een andere (aandachts)patholoog. De staf heeft als prestatie-indicator voor deelname >90% vastgesteld, dit is in 2016 behaald. Obducties worden in het algemeen ad hoc teruggekoppeld in de diverse maatschapoverleggen Externe revisies Externe revisies zijn revisies op initiatief van derden. Via andere laboratoria voor pathologie worden cytologische of histologische preparaten opgevraagd van patiënten die inmiddels in het andere ziekenhuis worden behandeld. Ook vinden revisies plaats in het kader van klinisch genetisch onderzoek en in het kader van patiënten deelname in klinisch (oncologisch) onderzoek. De meeste revisies zijn verricht door pathologen werkzaam in de Afdeling Pathologie van het UMCG. Externe revisies histologie en cytologie aantal concordante externe revisies aantal discordante externe revisies Totaal aantal revisies Tabel 5.12 In 2016 was in 4,5% van de externe revisies sprake van een discordante uitslag. Het betreft o.a. de volgende casuïstiek. Onderzoek Aardmateriaal en verkrijgingswijze Initiële conclusie B cervix uitstrijk Pap 1; geen afwijkende epitheelcellen C schildklier punctie Beeld passend bij folliculaire lesie van onbekende betekenis; Bethesda III. Revisie uitslag pap 3a1; geringe atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Bethesda IV. Ook bij hernieuwde beoordeling Bethesda III C speekselklier punctie pleiomorf adenoom celbeeld passend bij speekselklier-tumor C lymfklier punctie geen classificerende diagnose maligne cellen met kenmerken van verhoornend plaveiselcelcarcinoom Jaarverslag pathologie MZH

41 C ductus choledochus brush atypie; geen overtuigende aanwijzingen voor maligniteit C lymfklie rpunctie celbeeld verdacht voor maligne lymfoom C lymfklie rpunctie cyste inhoud met ontsteking. Geen lymfoom. C lymfklier punctie geen goed materiaal, bloed. C urine beperkt beoordeelbaar door degeneratie; onzeker benigne: afgeronde groepjes urotheel. C schildklier punctie Bethesda 5, verdacht voor maligniteit. C speekselklier punctie celbeeld kan passen bij een pleiomorf adenoom T testis resectie pt1 kiemceltumor, (niet gemengd) seminoom; lymfangioinvasie niet aanwezig. maligne cellen met kenmerken van adenocarcinoom kleincellig carcinoom enkele atypische plaveiselcellen. Cave plaveiselcelcarcinoom. enkele groepen sterk atypische cellen. Verdacht. atypische cellen verdacht voor adenocarcinoom Bethesda 6. beeld past bij (deels vervallen) tumorcellen, niet nader te typeren. pt2 lymfangioinvasie aanwezig. T huid neoplasie biopt chronisch actieve ontsteking met focaal schimmelinfectie. Onvoldoende argumenten voor recidief maligniteit. Bij herbeoordeling: conclusie gehandhaafd. T huid neoplasie biopt basaalcelcarcinoom, infiltrerend type T colon biopt I= tubulovilleus adenoom met laaggradige dysplasie. II= villeus adenoom met laaggradige dysplasie. Bij herbeoordeling: unanieme mening is dat er onvoldoende argumenten zijn voor invasief carcinoom. atypische plaveiselcellige hyperplasie met uitgebreide actieve ontsteking verdacht voor,maar niet bewijzend voor (recidief) goed gedifferentieerd pushing groeiend plaveiselcelcarcinoom. basaalcelcarcinoom, solide type I= tubublair adenoom met laaggradige dysplasie. II= histologisch beeld, gesteund door aanvullende excisie, past bijgoed gedifferentieerd adenocarcinoom Jaarverslag pathologie MZH

42 T long biopt fibrose, geen maligne kenmerken T huid neoplasie biopt I= niet specifieke geringe en oppervlakkige dermatitis met oedeem. II= niet specifieke geringe en oppervlakkige psoriasiforme dermatitis met neutrofiele granulocyten. Beed kan passen bij psoriasis. fibrotische laesie met kenmerken passend bij een solitary fibrous tumor (SFT) I= aspecifiek oedeem en aspecifieke dilatatie van vaajes, beeld kan, per exclusionem, goed passen bij morbus Morbihan. II= beeld van chronisch seborrhoisch eczeem. Minder goed passend bij psoriasis. T slokdarm biopt weinig gedifferentieerd adenocarcinoom. T colon biopt betreft interne revisie, na sigmoidresectie T huid biopt subepidermale blaarvorming met eosinofilie; dermatitis herpetiformis niet uitgesloten, bulleus pemfigiod kan worden overwogen. voorkeur voor weinig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. moeilijk te classificeren beeld; in combinatie met het klinische beeld het best passend bij een polymorfe lichteruptie. T long biopt (wigexcisie) uitgebreid interstitieel longbeeld met UIP kenmerken Interne revisie: overweging progressie vanuit fibrotische NSIP. Definitieve klinische diagnose na bespreking met herbeoordeling van HRCT-scans niet voldoende karakteristiek voor usual interstieel pneumonie T huid neoplasie biopt pt3 plaveiselcelcarcinoom nos, goed gedifferentieerd. Sneevlak vrij. Idem. Ter plaatse van het basale resectievlak hoornmateriaal met reuscelreactie zonder aanwezigheid van vitaal tumorweefsel. Jaarverslag pathologie MZH

43 T huid biopt Onvoldoende kenmerken voor zekere diagnose dermatitis herpetiformis T huid neoplasie biopt beeld passend bij tricho-epithelioom, incompleet verwijderd. Na start medicamenteuze behandeling en aanvullende klinische gegevens: beeld best inpasbaar bij een actieve folliculitis. Autoimmuun blaarziekte is uitgesloten. In retrospect en met latere biopt: nodulair en micronodulair basaalcelcarcinoom met tricho lemmale kenmerken T huid neoplasie biopt beeld kan passen bij een polymorfe lichteruptie T oesofagus biopt geringe chtronische ontsteking. Geen intestinale metaplasie, dysplasie of maligniteit. eczeem hooggradige dysplasie. T colon biopt hyperplastische poliep sessiel serrated laesie zonder dysplasie. En submucosaal nodulair gelegen mature vetcellen suggestief voor een lipoom. T duodenum biopt niet specifieke chronische duodenitis met hyperplasie van Brunnerse klierbuizen. T omentum biopt metastase adenocarcinoom, passend bij endometrium origine. T colon biopt tubulovilleus adenoom met adenocarcinoom; differentiatiegraad goed/matig; invasiediepte: submucosa. pt1. T testis resectie pt1 kiemceltumor (niet gemengd) embryonaalcelcarcinoom geringe, chronische niet specifieke ontsteking, suggestief voor morbus Whipple (waarvoor nader onderzoek). 2e herbeoordeling van eerdere onderzoeken: graad 3 endomtrioïd type adenocarcinoom van het endometrium in alle inzendingen. tubulovilleus adenoom met hooggradige dysplasie. (2x externe revisie; interpretatie van het beeld lastig) pt1 gemengde kiemceltumor: embryonaalceltumor, dooierzaktumor. Jaarverslag pathologie MZH

44 T testis resectie pt3 kiemceltumor (niet gemengd), uitbreiding in de rete testis niet aanwezig. T huid neoplasie resectie basaalcelcarcinoom, nodulair/trabeculair groeipatroon. T cervix resectie pt1b (micro-invasie) plaveiselcelcarcinoom, graad 2. Angioinvasie niet aanwezig. T lever biopt beeld passend bij micronodulaire levercirrhose; beeld kan passen bij thans niet actieve autoimmuun hepatitis maar is hier niet pathognomisch voor. pt3 kiemceltumor, uitbreiding in de rete testis. adenoïd basaalcelcarcinoom vrijwel geheel concordant, behoudens mening focaal vaatinvasie aanwezig. beeld passend bij micronodulaire levercirrhose; beeld kan passen bij een status na steatohepatitis, maar een auto-immuun hepatitis kan niet worden uitgesloten T huid neoplasie biopt Fors zonbeschadigde huid met beeld passend bij geringe dysplasie. Geen rosacea, of granulomateuze ontsteking. T huid neoplasie resectie speekselklierparenchym met localisatie melanoom gepaard gaande met angio invasie. Radicaal verwijderd. T larynx biopt dysplastisch plaveiselepitheel. Geen tekenen van invasieve groei. T appendix resectie acute abcederende appendicitis met lokalisatie MANEC (mixed adenoneuroendocrien carcinoom). Snijvlak oncologisch niet radicaal vrij. Angio invasieve groei. geringe kenmerken die kunnen passen bij een oedemateuze variant van rosacea. Fors zonbeschadigde huid met atypie die kan passen bij geringe dysplasie. speekselklierparenchym met localisatie melanoom gepaard gaande met angio invasie. Niet radicaal verwijderd. epitheel met actieve ontsteking met atypie bij aanwezigheid van schimmels en bacteriën. DD reactieve atypie of dysplasie. Geen invasieve tumor in deze biopten. conform m.b.t. MANEC. Nevenbevinding: mesoappendix met haardje plasmablastair lymfoom, lambda positief. Jaarverslag pathologie MZH

45 T colon resectie rectum pt3n1 adenocarcinoom, differentiatiegraad goed/matig. Lymfvat invasie. Tabel 5.13 Gezamenlijke herbeoordeling / externe revisie: rectum pt4n1 adenocarcinoom; differentiatiegraad goed/matig. Lymfvat invasie, intramurale veneuze invasie en extramurale veneuze invasie Consulten Consulten worden aangevraagd op initiatief van de beoordelende patholoog. De reden kan twijfel zijn over de diagnose of - in het bijzonder bij zeldzame(re) diagnose - behoefte aan een expertdiagnose ter ondersteuning van de eigen diagnose. Aandachtsgebied 2016 Bottumoren 2 Dermato - melanocytair 10 Dermato - niet-melanocytair 4 Endocrien 3 Gynaecopathologie 30 Hematopathologie 11 Hoofd-Hals 2 Hepatopathologie 12 Longpathologie 5 Mammapathologie 5 MDL 6 Nefropathologie 3 Neuropathologie 16 Sarcomen 2 Schildklier 0 Weke Delen 4 Tabel Panels Een casus kan ter consult worden voorgelegd aan een landelijk panel, daarnaast bestaat er de mogelijkheid een casus te presenteren omdat het gaat om een zeldzame of complexe diagnose, of met betrekking tot het verkrijgen van een financiële vergoeding door de patiënt in verband met de gestelde diagnose. De Pathologie heeft in 2016 patiëntmateriaal ingestuurd naar landelijke panels waaronder het landelijke Mesotheliomen Panel. Patiëntmateriaal m.b.t. hematopathologie (o.a. met de diagnose maligne lymfoom of leukemie) wordt, als er sprake is van een bijzondere casus, ingebracht in het Lymfomen Panel Noord Nederland. Weke delen tumoren (maligne en bijzondere vormen van goedaardige tumoren) worden, als er sprake is van een bijzondere casus, besproken in de werkgroep Weke Delen Tumoren Noord Nederland. Bijzondere of moeilijk beoordeelbare melanocytaire laesies worden besproken in het regionale Melanomenpanel. Jaarverslag pathologie MZH

46 In onderstaande tabel staat het aantal besproken patiënten die in het MZH worden gediagnosticeerd. Panel / commissie Beentumoren commissie 4 0 Mesotheliomen werkgroep Werkgroep Weke Delen pathologie Melanomen panel Lymfomen panel Interstitiële longziekten 65 Totaal Tabel 5.15 Jaarverslag pathologie MZH

47 5.2.5 Wetenschappelijk onderzoek en trials In 2016 heeft de Pathologie geparticipeerd in onderstaande 34 wetenschappelijke onderzoeken/trials door het patiëntmateriaal (geanonimiseerd) beschikbaar te stellen. Palga beschikt over een landelijke databank waarin alle pathologie uitslagen zijn opgenomen, deze biedt wetenschappers informatie voor onderzoek ,Wymenda/Wiarda , vargatef studie CPCT-02 studie,int.v.rooijen studie, int. De Jong BLISS-studie BOOG-studie; CAIRO studie, int.de Jong CAIRO-5 MZH studie + mutatie-analyse CAIRO-5 WZA studie + mutatie-analyse code code code code code code DIGITAT-studie EpCAM studie, UMCG HOVON HOVON 130 studie HOVON 900 HOVON-900 studie IMPACT MBC studie IMPACT MBC studie IMPACT-studie inflame-studie MZH inflame-studie WZA Javelin studie kiembaanmutatie in MUTYH Longtumor (C en ) LumeBionis (Vargatef studie Boehringer) LZV 1133a LZV LZV LZV LZV LZV LZV LZV Jaarverslag pathologie MZH

48 LZV LZV LZV LZV LZV LZV LZV1036 LZV1140 LZV1157 lzv ; LZV LZV1176/CFMPB307 Monaleesa-3 studie NBOOG / BUP nr Nelson NivoMes PRA, gastroscopiebiopten promotie-onderzoek slokdarmcarc. prostaatcarcinoom testiscarcinoom Type I en II serous ovarian ca. Jaarverslag pathologie MZH

49 5.3 Kwaliteitsindicatoren Oncologie In 2016 is ook gebruikgemaakt van gestructureerde protocollaire verslaglegging via de Palga Protocol Module (PPM). Het betreft landelijk vastgestelde protocollen volgens de CBO/IKNL-richtlijnen. Naast eenduidige, gestructureerde verslaglegging is het mogelijk de vastgelegde gegevens te extraheren voor nadere analyse. Gestructureerde verslaglegging vindt plaats voor de volgende resectiepreparaten: Blaasurethracarcinoom Cervixcarcinoom Colon_Rectum_carcinoom Colonbiopt-TEM(1) Endometriumcarcinoom Long_pleurabiopt Longcarcinoom MaagOesofaguscarcinoom Mammacarcinoomtotaal Melanoom Niercelcarcinoom Placenta Plaveiselcelcarcinoom_huid Prostaatcarcinoom Schildklierpunctie Testiscarcinoom UrineLandelijk Mammacarcinoom In 2016 zijn 739 resecties (waaronder ook de re-excisies) in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 484 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, waarbij in gevallen de resectie radicaal was 455 voor de invasieve tumor, en in 127 gevallen (26,2%) was er radicaliteit voor ook aanwezige in situ component. Bij 77 patiënten was er sprake van een resectie in verband met in situ carcinoom, waarbij in 43 gevallen er spraken was van een radicale resectie (55,8 %). Jaarverslag pathologie MZH

50 Karakteristieken invasief carcinoom Type tumor (WHO) 2016 Infiltrerend ductaal carcinoom: 386 (79,8%) Infiltrerend lobulair carcinoom: 71 (14,7%) Tubulair carcinoom: 0 (0,0%) Mucineus carcinoom 13 (2,7%) Medulair carcinoom 2 (0,4%) Metaplastisch carcinoom 3 (0,6%) Papillair carcinoom 3 (0,6%) Overige 6 (1,2%) Gradering invasief carcinoom 2016 Bloom Richardson Graad 1 84 (17,4% Bloom Richardson Graad (63,6%) Bloom Richardson Graad 3 84 (17,4%) Niet te bepalen 6 (1,2%) Niet ingevuld 2 (0,4%) Totaal 484 Tabel 5.16 Jaarverslag pathologie MZH

51 5.3.2 Colon en rectum resecties wegens maligniteit Colon carcinoom In 2016 zijn binnen de pathologie 394 resectiepreparaten geanalyseerd in verband met een colon carcinoom (geen rectumresectiepreparaten). Type resectie Hemicolectomie rechts Colon transversum resectie 11 3 Hemicolectomie links Sigmoidresectie Subtotale colectomie 4 3 Ileocoecaalresectie 3 5 Overige 45 Totaal Tabel 5.17 Aanwezigheid van lymfkliermetastasen Voor patiënten met een coloncarcinoom wordt de prognose voornamelijk bepaald door het TNM-stadium; in het bijzonder de aanwezigheid van lymfkliermetastasen (N +) als negatieve prognostische factor. In principe komen patiënten met lymfkliermetastasen in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. De hoeveelheid aangetroffen lymfklieren is een indicator voor de collectieve kwaliteit van chirurg en patholoog. Als minder dan 10 lymfklieren worden aangetroffen c.q. onderzocht, kan geen betrouwbare negatieve (N0) lymfklierstatus worden afgegeven en is er potentieel sprake van onderstagering. Dit geldt uiteraard niet als minder dan 10 lymfklieren worden aangetroffen met daaronder een lymfklier met metastase (N+). Tabel 5.18 geeft het aantal patiënten met een coloncarcinoom en lymfkliermetastasen weer. In 2016 werden in 14 (3,2%) resectiepreparaten minder dan 10 lymfklieren aangetroffen. In 10 van deze 14 preparaten werden geen metastasen aangetroffen (2,3%). Jaarverslag pathologie MZH

52 N Stadium Totaal aantal patiënten Diepte van invasieve groei (T Stadium) Beperkt tot mucosa/submucosa (ptis /pt1) Beperkt tot muscularis (pt2) Doorgroei tot in pericolisch vet (pt3) Doorgroei in serosa of andere organen (pt4) Doorgroei niet bekend/ niet te bepalen (ptx) Doorgroei niet vermeld (pt0) 0 1 Lymfklieren of afstandsmetastasen Aantal patiënten zonder lymfkliermetastasen (N0) Aantal patiënten met lymfkliermetastasen (N+) waarvan diepte van invasieve groei maximaal muscularis ( pt2) 18 waarvan diepte van invasieve groei maximaal tenminste pericolische vet ( pt2) 6 Aantal patiënten met bewezen afstandsmetastasen pm Aantal patiënten met klinisch afstandsmetastasen (cm1) 0 Mediaan aantal onderzochte lymfklieren Aantal onderzochte lymfklieren minder dan waarvan geen lymfkliermetastasen (N0) tabel 5.18 Jaarverslag pathologie MZH

53 Rectum carcinoom In 2016 zijn binnen de Pathologie 126 resecties in verband met een rectum carcinoom gediagnosticeerd, ten opzichte van 2015 is dit een daling van 20,8%. De tabel hierna geeft het type resectie weer, de wijze van voorbehandeling, het al dan niet vrij zijn van het circumferentiële sneevlak (CRM),en het optreden van een complete histologische regressie na lange neo-adjuvante therapie. Type resectie 2016 Low anteriorresectie 100 -waarvan korte radiotherapie 11 -waarvan lange neoadjuvante therapie 16 -waarvan geen voorbehandeling 51 waarvan CRM niet vrij 1 waarvan complete regressie 0 Rectumamputatie 26 -waarvan korte radiotherapie 3 -waarvan lange neoadjuvante therapie 10 -waarvan geen voorbehandeling 8 -waarvan CRM niet vrij: 1 -waarvan complete regressie 0 Totaal 126 Tabel 5.19 Aanwezigheid van lymfkliermetastasen Voor patiënten met een rectumcarcinoom is de betekenis van de aanwezigheid van lymfkliermetastasen (N+) onduidelijk. In principe komen patiënten met lymfkliermetastasen niet in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. De hoeveelheid onderzochte lymfklieren is ook bij het rectumcarcinoom een indicator voor de kwaliteit van de patholoog. De voorbehandeling, in het bijzonder radiochemotherapie met een lange wachttijd tot resectie, heeft niet alleen een beoogd effect op de tumorgrootte, maar leidt ook tot afname van de grootte van de lymfklieren, waardoor het moeilijker wordt deze in het receptiepreparaat aan te treffen. De tabel hierna geeft het aantal patiënten met een rectumcarcinoom en lymfkliermetastasen weer, het aantal onderzochte klieren en de klinische relevantie van het onderzoek van < 10 lymfklieren. In 2016 is bij respectievelijk 6 (4,8%) patiënten sprake van klinisch relevante onderstagering op basis van het geringe aantal onderzochte lymfklieren. Jaarverslag pathologie MZH

54 N Stadium 2016 Totaal aantal patiënten 126 Diepte van invasieve groei (T stadium) Complete remissie na neo-adjuvante therapie 0 Beperkt tot mucosa/submucosa (ptis /pt1) 17 Beperkt tot muscularis (pt2) 30 Doorgroei tot in pericolisch vet (pt3) 42 Doorgroei in serosa of andere organen (pt4) 9 Lymfklier- of afstandsmetastasen Aantal patiënten zonder lymfkliermetastasen (N0) 80 Aantal patiënten met lymfkliermetastasen (N+) 46 -waarvan diepte van invasieve groei maximaal muscularis ( pt2) 29 -waarvan diepte van invasieve groei tenminste pericolisch vet ( pt2) 2 Aantal patiënten met bewezen afstandsmetastasen (pm1) 0 Aantal patiënten met klinisch afstandsmetastasen (cm1) 0 Mediaan aantal onderzochte lymfklieren 21 Aantal onderzochte lymfklieren minder dan 10 6 waarvan geen lymfkliermetastasen (N0) 5 Tabel Histologische en cytologische follow-up Kwaliteit vriescoupediagnostiek Een vriescoupe-uitslag heeft directe consequenties voor de behandeling van de patiënt. Vaak leidt de vriescoupediagnose tot het afbreken van een operatie of juist het uitbreiden van de chirurgische ingreep. Door het speciale karakter van het vriescoupe onderzoek: inferieure morfologie ten opzichte van routine paraffine coupes, het niet kunnen toepassen van additionele technieken, beperkte sampling en beperkte consultatiemogelijkheden van collega-pathologen, is er altijd een kans op onder- of overdiagnostiek aanwezig. Doordat de vriescoupediagnose altijd wordt gevolgd door paraffine coupes van hetzelfde weefsel is kwaliteitscontrole van de vriescoupediagnose mogelijk. In de tabel hierna worden de discordante vriescoupe-uitslagen weergegeven en toegelicht. Kwaliteit van de vriescoupediagnostiek Vriescoupe diagnostiek 2016 totaal 106 Discordant 4 Discordant % 3,77% Geen zekere diagnose 2 Geen zekere diagnose 1,89% % Tabel 5.21 Jaarverslag pathologie MZH

55 Specialisme 2016 concordant discordant geen zekere diagnose Chirurgie Neurochirurgie Plastische Chirurgie Urologie Internist-intensivist Interne geneeskunde Totaal Tabel 5.22 Discordante casus Aard materiaal Vriescoupe diagnose Definitieve diagnose Huid T Huid T basaalcelcarcinoom, 12-uurs uiteinde positief sneevlak vrij, 12-uurs uiteinde zeer krap vrij sneevlak vrij basaalcelcarcinoom, focaal reikend tot in craniale uiteinde Nier T maligne cellen aangetroffen geen maligniteit Duodenum T16- maligne cellen aangetroffen geen maligniteit Tabel 5.23 Jaarverslag pathologie MZH

56 5.4.2 Follow-up mamma punctie cytologie De dunne naald aspiratie cytologie van de mamma is een vorm van diagnostiek die veelvuldig wordt toegepast op de Mammapoli. Bij patiënten met een palpabele en/of radiologisch begrensde afwijking in de mamma wordt aspiratiecytologie verricht. Dit wordt in een aantal gevallen gevolgd door histologisch onderzoek; diagnostisch (weefselbiopt) of therapeutisch (lumpectomie/ablatio). Door beide onderzoekstechnieken te correleren kan de kwaliteit van de cytologische diagnostiek in maat en getal worden vastgelegd. Cytologie uitslag aantal cytologie puncties Geen histologie Histologie: benigne (negatief) Histologie: maligne (positief) Totaal niet conclusief benigne (negatief) maligne (positief) TOTAAL Sensitiviteit cytologische punctie: Specificiteit cytologische punctie: Voorspellende waarde uitslag maligne cytologie: Voorspellende waarde benigne of niet conclusieve cytologie: cytologie en histologie maligne/alle histologie maligne 71% cytologie en histologie benigne/alle histologie benigne 99% cytologie en histologie maligne/alle cytologie maligne 99% cytologie en histologie benigne/alle cytologie benigne 62% A priori kans op maligniteit: 68% Kans op maligniteit bij niet 53% conclusieve cytologie: Percentage niet conclusieve puncties: waarvan maligne 53% T % Jaarverslag pathologie MZH

57 5.4.3 Follow-up cervix cytologie Voor een uitvoerige analyse van de gynaecologische cytologie, verricht in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO), wordt verwezen naar de jaarlijkse regionale rapportage opgesteld door de Regionaal Coördinerend Patholoog; mr. dr. J.E. Boers, patholoog (Isala Kliniek Zwolle). De follow-up van cervix cytologie kan zowel histologisch (colposcopische biopten, na verwijzing naar gynaecoloog) als cytologisch (vervolg uitstrijken) verricht worden. Op grond hiervan kan de correlatie tussen cytologische classificatie en histologische classificatie worden vastgesteld. Histologische follow-up cervixcytologie in het kader van het bevolkingsonderzoek. Bron: Evaluatie bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Noord (late cijfers) Cervixcytologische follow-up in het kader van het Bevolkingsonderzoek 2015 FU is cytologisch FU is histologisch (2) Pap 0 Normaal Afwijkend (1) Geen CIN CIN1 CIN2 CIN3 Plav.carc. Adenocarc. Maligne anders Totaal (3) P P5 t/m P9 C4 t/m C5 C6 t/m 1 1 C9 A3 A4 t/m A8 (soms: 9) B3 (Pap 0) Tabel Jaarverslag pathologie MZH

58 Cervixcytologische follow-up in het kader van de medische indicatie 2015 FU is cytologisch FU is histologisch (2) Pap 0 Normaal Afwijkend (1) Geen CIN CIN1 CIN2 CIN3 Plav.carc. Adenocarc. Maligne anders Totaal (3) P P5 t/m P9 C4 t/m C5 C6 t/m 0 C9 A3 0 A4 t/m A8 (soms: 9) B3 (Pap 0) Tabel 5.26 Jaarverslag pathologie MZH

59 5.5 Kwaliteitstoetsing Externe kwaliteitstoetsing Voor een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van de coupes waarop diagnostiek wordt bepaald neemt de afdeling Pathologie deel aan zogenaamde rondzendingen met als doel het bevorderen van de kwaliteit van het medisch laboratorium onderzoek op een zo hoog mogelijk peil te brengen en te houden. In 2016 participeerde het laboratorium in de rondzendingen van de Deense organisatie NordiQC. Daar waar NordiCQ een aanbeveling heeft gedaan of daar waar de Pathologie bij evaluatie een aanvullende actie ter optimalisering acht, is deze uitgevoerd. NordiQC Rondzending ronde score CD31 RUN 46 Optimal CD34 RUN 46 Optimal CGA RUN 46 Good CK5/6 RUN 46 Good TTF-1 RUN 46 Bordeline TTF-1 RUN46 reass Good CD117 RUN 47 Poor CD117 Reass RUN 47 Optimal CEA-mono RUN 47 Good Cyline d1 RUN 47 Optimal CK20 RUN Optimal PanCK RUN Optimal SOX11 RUN Doen we niet NEQAS FISH maag /20 Bordeline in-house controle. 8/20 unacceptable neqas slide. Her-2 B21 Optimal, scoring consensus: YES ER B21 Optimal Her-2 B22 Optimal Ki-67 B22 Optimal FISH H9 Optimal, Overall consensus: YES FISH H10 Optimal, Overall consensus: YES Tabel Interne Kwaliteitstoetsing Bij de histochemische handmatige bepalingen Eber, Grocott, Congo-rood, Ziehl-Neelsen en Acethylcholinesterase wordt standaard een positieve controle coupe geplakt. Dit geldt ook voor alle immunologische bepalingen. Voor de automatische ingezette kleuringen geldt dat elke dag, voor elke kleurmachine, standaard een HE-coupe controle wordt verricht. Voor wat betreft de interne controle van de cytotechniek/cytodiagnostiek wordt bij een afwijkende cervixcytologisch onderzoek standaard een revisie gedaan op het voorgaande onderzoek.. Daarnaast wordt een periodieke interne administratieve controle gedaan op de doorlooptijden (cytologie en cervixcytologie). Jaarverslag pathologie MZH

60 5.6 Besprekingen in het kader van kwaliteit In het kader van de kwaliteitszorg zijn in 2016 onderstaande besprekingen geagendeerd: Bespreking Cytologie Cytologie casuïstiek Immunologie coupebespreking Pathologen beleidsbesprekingen Kwaliteits- /KAM-commissie Tabel 5.28 Frequentie ad hoc: Hr-HPV aanvragen maandelijks / periodiek maandelijks maandelijks maandelijks Jaarverslag pathologie MZH

61 Verdere interne/ externe opleidingen / trainingen / cursussen Naam Datum Plaats/ organisatie Titel Sophia de Groot 3-feb Intern MZH MD traject POM Sophia de Groot 26-jan Intern MZH Prestatieborden Sophia de Groot april, mei, juni Intern MZH POM Anja Reuterink nov Intern MZH Werkbegeleiding basiscursus Bibi Vierdag 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Annet Lutke 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Hermine Rotman 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Hans Tichelaar 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Ellen Mejeur 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Alex Mensen 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Ilona Suk 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Miriam Imbos 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Hans Jurjen de Jong 24-feb Kerteza Training intern auditor ISO15189 Els Noord 8-apr Utrecht, Radboud UMC (on)zin omtrent CIN Sophia de Groot 6-apr Intern MZH Masterclass POM Ilona Suk 11-apr Zeist VAP dag Thekla Vietor 11-apr Zeist VAP dag Gerard Hop 12-apr Zeist VAP dag Manon Guikema 12-apr Zeist VAP dag Patricia Hollanders 16-jun Amsterdam AMC Pancreas cytologie Anne Wiersma 16-jun Amsterdam AMC Pancreas cytologie Patricia Hollanders 16-sep Castricum Cytologie aan Zee Hermine Rotman 16-sep Castricum Cytologie aan Zee Sander Roeders 7-jul Expertise Centrum, intern MZH Verbeterbord Anne Intern MZH basis begrippen immunologie Walter Intern MZH CK7 CK 20 Marijke Intern MZH panel ovariumcarcinomen Patricia Intern MZH panel longcarcinomen Hermine Intern MZH melanomen Els Noord Noordwijkerhout Buikvocht Gynaecologie Els Noord Noordwijkerhout Buikvocht Gynaecologie Tabel Kwaliteitsprojecten en visitatie De Pathologie in het Martini Ziekenhuis is CCKL geaccrediteerd; op dit moment verkeert het laboratorium in de transitiefase naar de ISO15189-certificering. Het Martini Ziekenhuis is NIAZ/Q-mentum geaccrediteerd instelling BVO-darmkanker CCKL controle- en verhuizingsaudit NVVP beroepsvisitatie Pathologie Tabel 5.30 Interne audits Jaarverslag pathologie MZH

62 Datum lab unit Januari Geen Cytodiagnostiek Cytotechniek Management en organisatie Uitsnijkamer Ontvangst Histologie augustus Geen Secretariaat Immunologie Documentbeheer/Klachtenafhandeling/Auditsysteem (± 1 uur); gecanceld i.v.m. verhuizing naar nieuwe lab Obductieruimte (± 1 uur); gecanceld i.v.m. verhuizing naar nieuwe lab Tabel 5.31 Jaarverslag pathologie MZH

63 5.8 Besprekingen frequentie bespreking patholoog ad hoc MZH KNO-opleiding aandachtspathologen ad hoc Chirurgen opleidingbespreking aandachtspathologen >> op uitnodiging chirurgen MZH ad hoc Longclub NL >> 4x per jaar aandachtspathologen ad hoc UMCG Mammapanel aandachtspathologen >> 6x/jr ad hoc MZH Orthopedie-Opleiding aandachtspathologen ad hoc MZH Dermatologie Casuïstiekbespreking aandachtspathologen >> 1x per 3 maanden maandelijks MZH Neurologie onderwijsbespreking aandachtspathologen maandelijks MZH Gynaecologie-Opleiding aandachtspathologen maandelijks UMCG Werkgroep Weke Delen Tumoren aandachtspathologen maandelijks UMCG Melanomenpanel aandachtspathologen maandelijks maandelijks MZH Neurologie/Neurochirurgie Onderwijsbespreking MZH Pathologie-Interne Geneeskunde Onderwijsbespreking aandachtspathologen aandachtspathologen maandelijks MZH Dermatologie Casuïstiekbespreking aandachtspathologen maandelijks owg Hematolo-Oncologie (zie boven) aandachtspathologen live met UMCG maandelijks MZH owg Urologische Oncologie aandachtspathologen maandelijks MZH beleidswerkgroep mamma aandachtspathologen maandelijks UMCG Lymfomenpanel aandachtspathologen maandelijks maandelijks HoofdHals-coupebespreking, alternerend met Regionaal HoofdHalspanel. UMCG Refaja/Scheper/Bethesda MDO Huid aandachtspathologen aandachtspathologen maandelijks MZH Interstitiele longziekten aandachtspathologen maandelijks MZH Long onderwijsbespreking aandachtspathologen >> 6x per jaar maandelijks owg Endocrinologie aandachtspathologen maandelijks owg Hoofd-Halstumoren MZH aandachtspathologen maandelijks Gynaecologie-panel aandachtspathologen Jaarverslag pathologie MZH

64 maandelijks owg Medische Oncologie aandachtspathologen MZH maandelijks MZH MDL-Opleiding aandachtspathologen wekelijks MZH owg GE-tumoren aandachtspathologen wekelijks MDO mamma-carcinoom en MDO schildklier WZA aandachtspathologen wekelijks MZH owg Melanomen aandachtspathologen wekelijks MZH owg Longtumoren aandachtspathologen wekelijks WZA MDO MDL (GI), aandachtspathologen wekelijks MZH owg Neuro-Oncologie aandachtspathologen wekelijks MDO Mamma aandachtspathologen wekelijks Beenmergbespreking aandachtspathologen wekelijks owg Gynaecologische tumoren MZH aandachtspathologen wekelijks MZH owg Mammatumoren aandachtspathologen wekelijks MZH Beenmergbespreking aandachtspathologen wekelijks Refaja/Scheper/Bethesda aandachtspathologen MDO Colorectaal wekelijks OZG/UMCG aandachtspathologen MDO Colorectaal wekelijks MDO Long aandachtspathologen wekelijks MZH MDO Mamma aandachtspathologen wekelijks Refaja, Scheper en Bethesda MDO Urologie aandachtspathologen wekelijks, behalve de 4e Tabel 5.32 MZH / WZA / UMCG owg Hematolo-Oncologie aandachtspathologen 5.9 Klachten/foutenregistratie Signaleringen vanuit UDPS Binnen de afdeling worden alle afwijkingen (signaleringen) die optreden in de patiëntenzorg geregistreerd in het U-DPS systeem. In totaal zijn in signaleringen aangemaakt (7,2%) van totaal TCBS-onderzoeken). Deze meldingen hadden zowel betrekking op afwijkingen in het preanalytische traject door inzenders/aanvragers (externe signaleringen) als afwijkingen in het analytische, secretariële en diagnostische traject (interne signaleringen). Binnen de afdeling is een selectie gemaakt in de signalering die geduid worden als bedrijfskritische (interne) en procesmatige signaleringen (externe). In de Kwaliteitscommissie Pathologie wordt een analyse van de signaleringen gemaakt. De medewerkers worden gemotiveerd te streven naar een optimale foutenanalyse, zodat - indien nodigeen passend verbeterplan kan worden opgesteld. Jaarverslag pathologie MZH

65 5.9.2 Niet patiënt gerelateerde meldingen De afdeling Pathologie hanteert naast de patiëntgebonden afwijkingen (UDP-Signaleringen) een nietpatiëntgebonden meldsysteem van klachten, afwijkingen en verbeterpunten, Er is een onderverdeling van onderwerpen gemaakt: werkprocessen, veiligheid, apparatuur, dienstverlening huisartsen, inkoop en bestellingen, koeriersdiensten, en het externe archief. Aan elke melding wordt een risicogebied toegekend: Identificatiefout (IF), Verlies van patiëntmateriaal (VPM), Verkeerde uitvoering (VU), Uitvoering vertraagd (UV) en Overige (OV). Eveneens wordt het risico in een score uitgedrukt: Hoog: bijv. verlies / beschadiging patiëntmateriaal (o.a. bij verkeerde uitvoering van methode) Midden: Laag: bijv.vertraging van doorlooptijd (o.a. probleem met apparaat of uitvoering werkproces) bijv. communicatie probleem (o.a. ziekenhuisbreed of extern; bestellingen en/of afleveringen) 1 A05 ja hoog VPM VIP MICROM: foutief programma leidend tot onder- en alcoholfixatie ipv formaline fixatie m.a.g. slechte morfologie en potentieel onbetrouwbare immunohistochemie. Diagnostiek beperkend. 2 UV ja midden VU huisarts geen uitslag i.v.m. geen bekend zorgmailadres (ook niet op papier). 3 VU ja? hoog VU Jodiumzaadjes doorgesneden: Arbo-melding gedaan i.v.m. doorsnijden door uitsnijkamer analist 4 C02 nee midden UV Melding patient: Patient deed melding van uitblijvende uitslag/advies door MDLarts. Klinisch chemische test werd bericht, de pathologie (antrum biopt) later. Patient is door uitblijven ongerust geweest. Programma aangepast met 420 minuten Formaline fixatie i.p.v. 45 minuten. Direct uitgevoerd. Zie aanbevelingen: logboek vermelding van aanpassingen in programma; validatie uitvoeren; SOP bediening aanpassen; gebruikers met rechten tot toegang beperken (password). Fout hersteld en zoekvraag in UDPS; alle rapporten opnieuw elektronisch ingestuurd. Communicatie+uitleg met HAP geweest. volgt MDL-arts heeft verklaring geschreven naar ombudsfunctionaris. Patient tevreden met afhandeling. n.v.t. nee Melding is gedaan bij unithoofd voor uitzetten acties. In afwachting van bericht. n.v.t. n.v.t. Jaarverslag pathologie MZH

66 5 A05 nee? hoog VPM VIP Peloris: Storing; weefsel hard en verschrompeld. NB is vaker voorgekomen. Peloris uit dienst en wordt op termijn vervangen. Onderzoek naar oorzaak staat in. n.v.t. n.v.t. 6 W1 0 7 A05 / W W0 8 ja midden VU Kleurmachine: Xyleen/Ethanol bakjes verwisseld in de kleurmachine èn incomplete interne controle uitgevoerd. ja hoog VPM VIP Peloris: Oorzaak onbekend; doorvoerprobleem met retort B ja hoog UV Blokje klaargelegd voor aanvullende MSIbepaling; dit is blijven plakken aan een poststuk en lange tijd onopgemerkt gebleven ondanks zoeken Onderzoeks materiaal daar waar nodig opnieuw gesneden en afgeplakt. (daarom score midden: vertraging, geen verlies) Een aantal verbeteracties: 1. Verversen van vloeistoffen door twee personen, in eht vervolg; 2. Demiwater tapstation direct afsluiten; reeds uitgevoerd 3. aansluiten van wasbak/kraan met demiwater in Pelorisruimte; aanvraag ingediend (G&T) 4. Peloris operator training gepland (16-02) 5. Logboeken bijhouden voor verversen van de vaten in de doorvoermachines. Uiteindelijk gevonden. Logboeken zijn aangepast n.v.t. n.v.t. ja ja 10 C01 ja laag UV Uitslag huidexcisie lange tijd niet bekend. UDPS op elektronisch verzenden, had moeten zijn 'op papier'. I.t.t. afspraak heeft aanvrager geen zorgmailadres. Foutmelding via spoolfile kennelijk onopgemerkt gebleven; bij navraag op secretariaat geen UDPS al aangepast Jaarverslag pathologie MZH

67 opmerking op spoolfile geweest. 11 V10 ja hoog VU Spat incident tijdens obductie. Obd. Ass.draagt geen veiligheidsbril Veiligheidskleding dragen, incl. veiligheidsbril. Consult MZH-arbo: bloedonderzoek met 0-meting. speciale mondkappen met gelaatsbescherming besteld : overlegd met coord. Obd. assistent. In UMCGobductieteam bespreken. 12 V06 nee laag OV Xyleen in verkeerde verpakking afgeleverd door leverancier. 13 V10 nee laag OV Etensgeur in de uitsnijkamer (luchtkanalen) 14 VU nee laag OV Koerier lette bij ophalen pat.mat. niet op rode lampje boven deur van onderzoeksruimte. Overleg Bibi/CLE/leverancier: betreft misverstand. Wordt hersteld, later omgezet in kunststof jerrycans in gebruik nemen (onder afzuiging). Structureel gecaote kunststof jerrycans blijken te duur. Verpakking blijft blik. volgt Overleg Bibi/ HAP Bloemsingel: excuus gemaakt en terugkoppeling naar de CLE-koerier. Koerier was niet op de hoogte dat het gaat om een behandelkamer, mag altijd doorlopen en zelf pat.mat. Pakken. Nu bleek patiente op behandeltafel. Is incident. n.v.t. volgt nee KAM-cie september. nee Jaarverslag pathologie MZH

68 15 W0 6 ja hoog VPM/ VU Verschillende onderzoek eenzelfde onderzoeksnummer gegeven. Beide ascitesvocht. Overlegd met patholoog: Van 1x ascites was ook biopt aanwezig, van ander ascites was nog restmateriaal voor opnieuw een celblok. n.v.t. 16 W0 3 ja midden VU / UV spoed mammabiopten niet in bewerking genomen waardoor doorlooptijd verlengd. 17 K03 nee laag VU koerier neemt Certe pat.mat. Ten onrechte mee naar de pathologie. Mdw. P. moet dit naar juiste lab brengen. 18 K10 nee laag VU Vaker pat.mat. Zonder aanvraagformulier vanuit WZA aangeleverd. 19 K03 nee laag OV koerier mocht van HAP niet alle preparaten meenemen; cervixcytologie gaat kennelijk naar ander lab. Oplossing: veiliger elk celblok apart te maken, echter dit kost meer tijd. Via Ontvangst aanleveren in gekleurde mapjes, is direct herkenbaar in USV. Overleg met CLE: is alert; zeer wrs via de SEH aangeboden. Eerder lag pat.mat. In verkeerde koelkast (certe en pathologie hebben eigen koelkast). Herman heeft Certe geinformeerd, mdw's nu op de hoogte. Is hopelijk incident. Overleg met CLE: controle van aanwezigheid aanvraagformulier is niet de taak van de koeriers. Incident? Overleg met dagcoördinator OK WZA > probleem werd dat OKmateriaal onverpakt werd meegenomen. Is onwenselijk. WZAprocedure is aangepast (sinds een week): extra koelkast > omloopmdw maakt verzendklaar en legt deze in de koerierkoelkast. volgt SOP Ontvangst en USV n.v.t. n.v.t. Jaarverslag pathologie MZH

69 20 A10 nee hoog VPM alarmen van app. komen niet goed over op de telefoon voor ruimte '4P110 immunohistologie' Technisch opgelost. nee nee Tabel Arbo-en Milieu Aanvankelijk stond een reguliere RI&E voor 2016 gepland, deze is uitgesteld De luchtvochtigheid op het lab is te laag (gemeten met een niet-mzh hygrometer): 30%, de wettelijke norm is 40 65%. Dat kan nadelig zijn voor mensen en apparatuur. De opslag van chemicaliën wordt herzien, er is een aanpassing van ruimten in het overzicht nodig, daarnaast kan het iets logischer worden ingedeeld. Afvalvaten moeten achter een brandvertragende deur, niet in lekbakken in het milieuhok. Melding rond het doorsnijden van een Jodiumzaadje. De arbohygiënist heeft metingen uitgevoerd op medewerkers in de uitsnijkamer en machinekamer in het kader van blootstelling aan Formaline-, Ethylalcohol-, Xyleen-, Davidsonen azijnzuur dampen. De arbohygiënist heeft aanbevolen 1x/2 jaar een presentatie te geven over een arbo-gerelateerd onderwerp. Er is nog een beveiligde kast (plofkast) besteld, hiervoor worden extra leidingen voor de afzuiging aangelegd. De inhoud van de kasten op het lab worden geïnventariseerd en in een overzicht gezet. N.B. Is een kwaliteitsproject. Lekbakken daar waar nodig besteld. Jaarverslag pathologie MZH

70 6 Opleidingen 6.1 B-opleiding Pathologie Na een positieve visitatie werd door de MSRC (sinds 2013 Registratie Commissie Geneeskundig Specialisten) erkenning verleend om de B-opleiding tot patholoog te verzorgen, in nauwe samenwerking met het UMCG (A-opleiding). 6.2 Opleiding arts-assistenten andere disciplines De pathologen in het MZH werken mee aan de opleidingsbesprekingen van arts-assistenten van de afdelingen Interne Geneeskunde, Chirurgie, Gynaecologie en KNO. Deze besprekingen hebben een didactisch karakter en zijn niet primair gerelateerd aan directe patiëntenzorg en worden verzorgd door de (aandachts) pathologen. frequentie bespreking patholoog ad hoc MZH KNO-opleiding aandachtspathologen ad hoc Chirurgen opleidingbespreking >> op uitnodiging chirurgen MZH aandachtspathologen ad hoc MZH Orthopedie-Opleiding aandachtspathologen ad hoc MZH Dermatologie Casuïstiekbespreking >> 1x per 3 maanden aandachtspathologen maandelijks MZH Neurologie onderwijsbespreking aandachtspathologen maandelijks MZH Gynaecologie-Opleiding aandachtspathologen maandelijks MZH Pathologie-Interne Geneeskunde Onderwijsbespreking aandachtspathologen maandelijks MZH Dermatologie Casuïstiekbespreking aandachtspathologen maandelijks maandelijks HoofdHals-coupebespreking, alternerend met Regionaal HoofdHalspanel. UMCG MZH Long onderwijsbespreking >> 6x per jaar aandachtspathologen aandachtspathologen maandelijks MZH MDL-Opleiding aandachtspathologen Tabel 6.1 Jaarverslag pathologie MZH

71 6.3 Stagiaires histologie/cytologie In 2016 hebben onderstaande MBO- en HBO-studenten hun stage gelopen op de afdeling Pathologie. Naam leerjaar instelling Ingrid Grimmius MBO Noorderpoort 4e jaars Nienke Smits MBO Noorderpoort 3e jaars Eelkje van der West MBO Friesland College 4e jaars Ilse Landheer MBO Friesland College 3e jaars Roelinda Wielstra HBO Hanze (afstudeerstage) Annerieke Romkema HBO Hanze 3e jaars Sophie Oort van HBO Hanze 3e jaars Dapne Wolbers HBO Hanze 3e jaars Tabel 6.2 Jaarverslag pathologie MZH

72 7 Nascholing/ lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden pathologen Mw. B. van Bemmel 2016 Nascholing Moleculaire dag Neurocursus tumor Odense Pathologendagen Bijeenkomst kwaliteitscriteria neuro-oncologie, UMCG Lidmaatschappen/commissies ZOC commissie Thesauruscommissie PALGA Dr. J.G. Bijron Nascholing 28 okt symposium 25 jaar Martini (niet echt een nascholing) 3 nov. Dermatopathologie: Melanocytaire laesies Lidmaatschappen/commissies NVVP LAD Mw. dr. N.K. de Boer 2016 Nascholing Bijeenkomsten Noordelijke Weke Delen Panel; 7x Bijeenkomsten Regionaal Panel Gynaecologische Pathologie Noord-Nederland; 2x Bijeenkomsten Lymfomenpanel pathologen Noordoost-Nederland; 6x Noordelijke Pathologenavond, Dermatopathologie: Melanocytaire laesies (On)zin omtrent CIN, de nieuwe richtlijn en handvatten voor implementatie; Utrecht 18th Meeting of the European Association for Haematopathology (EAHP); Basel, Switzerland September 2016 Lidmaatschappen/commissies Nederlandse Vereniging voor Pathologie Werkgroep Weke delen tumoren Noord-Nederland Werkgroep Lymfomen Noord-Nederland KNMG/LAD Dr. S.H. de Haas 2016 Nascholing Noordelijk melanoompanel 5x Regionaal mammapanel Noord-Nederland 2x Pathologendagen Lidmaatschap Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Vereniging Voor Neuropathologie Federatie Medisch Specialisten Regionaal mammapanel Noord-Nederland Noordelijk melanoompanel LAD/KNMG Externe auditor RVA Jaarverslag pathologie MZH

73 A.F. Hamel 2016 Nascholing Multidiciplinair Gastro-intestinaal oncologie congres Ermelo (4 en 5 februari) Pathologendagen (12-13 april) Teach the teacher cursus 3 (5 en 6 september) ESP congres Keulen (25-29 september) Melanoompanel te Groningen Lidmaatschap Lid werkgroep digitale pathologie Pathologie Netwerk Noord Nederland (PNNN) (Staflid Refaja ziekenhuis) Lid Oncologiecommissie Refaja ziekenhuis Lid behandelteam (BHT) Colorectaal Refaja Lid behandelteam (BHT) Melanoom Refaja Lid behandelteam (BHT) Prostaat Refaja Lid melanoompanel Noord Nederland Dr. E. W. Geuken 2016 Nascholing maandelijkse weke delen tumoren panel Noord Nederland. Pathologendagen. WKKGZ (Wet Kwaliteit, klachten en geschillen) en het nieuwe klachtenreglement MZH; dec Lidmaatschap NVVP Lid Werkgroep Weke Delen Tumoren Noord Nederland Lid Oncologiecommissie OZG Staflid OZG Mw. I.G. Kruithof-Dekker 2016 Nascholing Noordelijke Melanomenpanel Regionaal Mammapanel Noord-Nederland Regionaal panel Hoofd Hals Pathologie Noord-Nederland Noordelijke pathologenavond; referaat Melanocytaire laesies Teaching on the Run; module Korte Praktijkbegeleiding Nazomersymposium Nederlandse Vereniging voor Dermatopathologie Buitenlandscholing: A practical approach to breast genitourinary and pulmonary pathology Lidmaatschap Nederlandse Vereniging van Pathologie Nederlandse Vereniging van Dermatopathologie KNMG/LAD Stuurgroep Oncologie MZH Mammabeleidswerkgroep MZH Mammabeleidswerkgroep WZH Interne auditor Jaarverslag pathologie MZH

74 Mw. M.W. van Oven 2016 Nascholing Maandelijks Noordelijke Weke Delen Panel Regionaal Maandelijks Panel gynaecologische Pathologie Groninger mammasymposium (on)zin omtrent CIN, de nieuwe richtlijnen A Practical approach to breast, genitourinary and pulmonary pathology, Florence e AVL mammac24-11 Lidmaatschap: NVVP KNMG Mw. dr. H. Sietsma 2016 Nascholing : Netwerkbijeenkomsten m.b.t. het bevolkingsonderzoek darmkanker : Beleid- en trainingsdag NVVP LVC (Landelijke Visitatie Commissie); Ontwikkeling kwaliteitsvisitatie : Compagnonscursus MZH tm : Dermatopathology Edinburgh : Beleid- en trainingsdag NVVP LVC (Landelijke Visitatie Commissie) tm : 28th Congress of the European Society of Pathology (ESP) : PD-L1 (SP142) immunohistochemie workshop : Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van NSCLC Noordelijk lymfomenpanel (3x; 23/2, 25/10, 22/11) Nascholing Longpathologie (Dutch Pulmonary Pathology Club Meeting, Zwolle/Utrecht) (2x; 14/4, 15/12) Lidmaatschappen/commissies NVVP, lid van de Landelijke Visitatiecommissie (LVC) ESP (European Society of Pathology) KNMG/OMS/LAD Dutch Pulmonary Pathology Club Onderwijsactiviteiten: Plaatsvervangend B-opleider Pathologie MZH Bestuurlijke taken: Lid Stafbestuur VMS (Vereniging Medische Staf) MZH Lid Samenwerkingsverband Medische Specialisten (SMS) MZH Dhr. dr. A. Tiebosch 2016 Nascholing 26 januari 2016 Symposium Melanoom 4 en 5 februari e multidisciplinair gastro-intestinaal oncologie congres 13 april 2016 SIT, spoed interventie team, symposium MZH 14 april e Voorjaarssymposium Medisch Ethiek 27 mei 2016 Compagnonscursus MZH) 2 juni 2016 Hoezo Kwaliteit? Afscheid J Wijma 16 juni 2016 DICA congres augustus 2016 Clinical Management Workshop Series & Value Based Healthcare Masterclasses september 2016 Teaching on the Run: module Korte Praktijk Begeleiding Jaarverslag pathologie MZH

75 28 oktober 2016 Het geheim van Samen voor de beste zorg; symposium MZH 3 november 2016 Noordelijke pathologenavond, Dermatopathologie: Melanocytaire laesies 8 november 2016 congres Patientveiligheid 20 december 2016 WKKGZ (Wet kwaliteit, klachten en geschillen) en het nieuwe klachtenreglement in het Martini Ziekenhuis Mw. dr. J.E. van der Wal 2016 Congres/cursus Voordracht Pathologie van interstitiele cystitis, refereeravond urologen MZH; 3 februari. GCP-WMO-examen; 20 april BSOMP congres, Edinburgh, UK; april,. Compagnonscursus Martini Ziekenhuis, Vlieland; 9-10 juni. Training VENTANA PD-L1 (SP142)- Roche, Zwolle; 31 oktober MMV-congres, Nieuwegein; 9 december EQA Colon Cancer, september 2016 Lidmaatschappen/commissies Lid Centrale Opleidings Commissie Martini Ziekenhuis Opleider B-opleiding Pathologie Martini Ziekenhuis Vakverdieping Mondziekten & Kaakchirurgie UMCG Lid Toelatingscommissie Martini Ziekenhuis Lid Medisch Ethische Commissie Martini Ziekenhuis (MEC) Lid Regionale Toetsingscommissie Patientgebonden Onderzoek (RTPO), MCL Leeuwarden / BEBO Assen, kamer C Overige Copromotor W. Pattje (Radiotherapie UMCG); promotie op 11 mei 2016 op proefschrift Radiosensitivity and metastasis in squamous cell carcinoma of the head and neck; a molecular approach. Jaarverslag pathologie MZH

76 8 Publicaties Mw. I.G. Kruithof 2016 Ned. Tijdschift voor dermatologie en venerologie: Histiocytoïde variant van het syndroom van Sweet E. van Dalen, I. Kruithof Mw. M.W. van Oven 2016 Pain evaluation during gynaecological surveillance in women with Lynch syndrome, Helder-Wooldering J, de Bock G, Hollema H., van Oven M, Mourits M, Gamilial Cancer, published online 27 oktober Mw. dr. J. Sietsma EGR-1 identifies neointimal remodeling and relates to progression in human pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant Apr;35(4): van der Feen DE, Dickinson MG, Bartelds B, Borgdorff MA, Sietsma H, Lévy M, Berger RM. Dr. A.T.M.G. Tiebosch Hillen LM, Kamsteeg EJ, Schoots J, Tiebosch AT, Speel EJ, Roemen GM, Peutz-Kootstra CJ, Stumpel CT. Refining the Diagnosis of Congenital Nephrotic Syndrome on Long-term Stored Tissue: c.1097g>a (p.(arg366his)) WT1 Mutation Causing Denys Drash Syndrome. Fetal Pediatr Pathol Feb 16:1-8 Boks MN, Tiebosch AT, van der Waaij LA A jaundiced bodybuilder Cholestatic hepatitis as side effect of injectable anabolic-androgenic steroids. J Sports Sci Dec 12:1-3. Mw. dr. J.E. van der Wal 2016 Encyclopedia of Pathology. Chapters in Dental and Oral Pathology. Editor: P.J. Slootweg. Springer. Jaarverslag pathologie MZH

77 Jaarverslag pathologie MZH