Behandeling van een adolescente met agressieve obsessies Boris van Passel, psychiater Pro Persona Centrum voor Angststoornissen Overwaal
Centrum voor Angststoornissen Overwaal Kliniek, deeltijdbehandeling en polikliniek Angststoornissen Ongeveer 70% klinische patiënten heeft dwangstoornis Kliniek: therapieresistente angststoornissen 32 bedden Verschillende behandelprogramma s - Focale programma - Multifocale programma - In ontwikkeling: ultrakorte programma s Evidence-based behandelingen Vernieuwend
Obsessief-compulsieve stoornis Dwanggedachten (obsessies) en / of dwanghandelingen (compulsies) Dwanggedachten zijn steeds terugkerende ideeën of voorstellingen die zich aan iemand opdringen en hem of haar maar moeilijk loslaten. Dergelijke gedachten zijn ongewild en onplezierig.
Obsessief-compulsieve stoornis Dwanghandelingen zijn handelingen die steeds op een bepaalde manier moeten worden uitgevoerd (rituelen). Als de handelingen niet op de vaststaande manier uitgevoerd worden geeft dat veel spanning of angst. Door het uitvoeren van dwanghandelingen probeert men namelijk vaak datgene te voorkomen waar men zo bang voor is.
Obsessief-compulsieve stoornis Vanavond wordt op brute wijze vermoord!
Enkele feiten over de obsessief-compulsieve stoornis Lifetime prevalentie: 1.6% Among the 10 most disabling medical conditions (WHO) Hoogste percentage ernstige gevallen(50.6%) (Kessler, 2005) Minder dan 10% krijgt adequate behandeling (Blanco, 2006) Veel patiënten krijgen geen CGT (Goodwin, 2002) en weinig patiënten krijgen gespecialiseerde CGT
Betrokkenheid van de familie 30 procent van de gezinsleden stelt hun gezinslid gerust 33 tot 60 procent participeert in de dwanghandelingen 33 procent neemt de taken van de patiënt over 35 procent van de gezinsleden past hun activiteiten en routines aan in verband met de dwangstoornis (Steketee, 1997)
Betrokkenheid van de familie
Behandeling van obsessief-compulsieve stoornis Cognitieve gedragstherapie - Exposure en responspreventie - Cognitieve therapie In Nederland gewoonlijk wekelijks, gedurende meerdere maanden Ongeveer 50% reageert niet optimaal - Refuse to participate or dropout of ERP (20%) - Do not improve (25%) - Relapsed at follow-up; only one quarter recover completely (Eddy, 2004)
Aandachtspunten bij non-respons Klopt de diagnose wel? Is de behandeling goed uitgevoerd? Was de patiënt therapietrouw? Is de storende rol van eventuele comorbide stoornissen uitgesloten? Wat was de invloed van de omgeving op het dwanggedrag?
Therapieresistentie Gedurende minimaal 12 weken met frequentie van 2 keer per week CGT (met name exposure). Geen verbetering > 25% Stewart (e.a., 2005) Intensive Residential Treatment: 3 maanden, 2-4 uur per dag CGT + psychofarmaca Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen: 30 weken goed uitgevoerde CGT, 2 SSRI s, clomipramine, atypisch antipsychoticum
Intensieve behandelingen Een intensieve, in tijd beperkte, geconcentreerde behandeling: Vergroot toegang tot gespecialiseerde therapeuten Interfereert minder met werk en gezinsleven Voorkomt uitval en therapiemoeheid En tenslotte zou beter effect kunnen hebben
Model intensieve-focale programma Emotion perceived as intolerable/ unacceptable Efforts to suppress Suppression Fails Negative affect Emotion perceived as tolerable/ acceptable No suppression Campbell-Sills, L., Barlow, D.H., Brown, T.A., & Hofmann, S.G. (2003). Appraisal and regulation of emotion in anxiety and mood disorders. Mood recovers naturally
Andere therapie Model multifocale programma Leerervaringen Onderliggende problematiek Leerervaringen Basale cognities + disfunctionele opvattingen Onlust DWANG Vermijding Uitlokkende stimulus Intrusie Mis - interpretatie 1 verantwoordelijkheid 2 risico 3 belang van gedachten 4 ( on ) zeker zijn 5 belang van controle over gedachten 6 perfectionisme angst Dwanghandelingen Dwanggedachten Geruststelling vragen EXPOSURE COGN THER
Therapie Interfererend gedrag Definitie: Gedragingen die niet verenigbaar zijn met een succesvolle behandeling of herstel
Therapie Interfererend gedrag (2) niet erkennen dat je een probleem hebt moeite hebben om de ernst van het probleem en de gevolgen voor jezelf en/of anderen te erkennen geen duidelijke (gedrags)doelen voor de behandeling bepalen en je hier niet op vastleggen de aard van het probleem en het behandelplan bediscussiëren, herhaaldelijk in twijfel trekken of de zienswijze van het team verwerpen het focus in de behandeling richten op andere zaken dan het behandelplan het behandelplan of de rationale erachter niet kunnen verwoorden vragen over vorderingen ontwijken of niet relevante informatie geven of te veel details
Therapie Interfererend gedrag (3) vaak te laat komen of niet komen opdagen; herhaaldelijk afbellen moeite hebben met het zelfstandig uitvoeren van het behandelplan (b.v. huiswerk maken, medicatiegebruik, veel begeleiding vragen) inaccurate, misleidende of inconsistente informatie geven aan het behandelteam (b.v.: niet vertellen over problemen in behandeling, aan verschillende teamleden verschillende informatie geven, belangrijke informatie achterwege laten) zelf-destructief (suïcidaal) gedrag of aanzetten daartoe, hetzij mondeling, hetzij in daden je zo gedragen, dat andere patiënten of leden van het behandelteam zich bedreigd voelen
Behandeling van een adolescente met agressieve obsessies Patiënte van 20 jaar Angst om moeder en enkele andere dierbaren te bewerken met een mes - Gedachten - Beelden - Impulsen Hevige walging Metacognities Disclaimer: eventuele gelijkenissen met echte personen berusten op toeval (aantal feiten is veranderd)
Behandeling van een adolescente met agressieve obsessies (2) Gevolgen van de klachten Betrokkenheid van familie Biografische gegevens Ontstaanswijze
Eerdere hulpverlening Huisarts Vrijgevestigd psychotherapeut Tweedelijns GGZ Farmacotherapie Verwijzing naar Kliniek Overwaal
Topografische analyse Ik sta met ma samen in de keuken. Ik krijg een agressieve gedachte en beeld: (Sd). Ik vertel ma niets hierover (CAR), ook niet wanneer ze mij vraagt of het wel helemaal goed met me gaat omdat ik er bleek uit zie en gespannen en angstig ben (CER). Ik zeg niets omdat ik denk (COV) dat ma verdrietig wordt als ze hoort wat voor bizarre gedachten ik heb, dat ik gestoord ben en dat ik haar haat. De spanning zakt (-S-) als ik wegloop of over koetjes en kalfjes praat (CAR).
Functie-analyse
Metingen Y-BOCS Beck Depression Inventory SCL-90 Maandelijkse metingen
Doelstellingen Het verdragen en oproepen van de obsessieve gedachten zonder vermijdings- of veiligheidsgedrag Het eten samen met vader, moeder en vriend met normaal gebruik van bestek Met moeder en met vriend, met een mes in de hand in detail vertellen over de beelden dat ze hen vermoordt Een maaltijd bereiden (inclusief snijden met koksmes) terwijl moeder in de keuken aanwezig is
Fases in de behandeling Observatiefase / diagnostische fase Didactische fase Exposure en responspreventie (door CGW) Cognitieve therapie - Feiten verzamelen voor en tegen de interpretatie van de automatische gedachte - Bewustwording van veiligheidsgedrag Alternatieve kijk ontwikkelen op automatische gedachte -> gedragsexperimenten Specifieke problemen aanpakken Terugvalpreventie en afsluiting
Vermijdingsgedrag Thuis niet meer in de keuken komen wanneer er iemand anders aanwezig is Bij het eten een bot mes gebruiken Wanneer de tafel wordt gedekt legt moeder een bot mes bij mijn bord Niet meehelpen bij het dekken van de tafel Weglopen wanneer een agressieve gedachte of beeld naar boven komt Zorgen voor andere mensen in plaats van aandacht op mezelf te vestigen In de therapiegroep: afhaken bij irritatie, uit het raam gaan kijken, zuchten en Ongeïnteresseerd overkomen Op de handen gaan zitten
Neerwaartse-pijl-techniek
Gedachten uitdagen Als ik dit denk dan ga ik het ook doen Als ik denk dat ik mijn moeder met een mes bewerk dan wil ik dat onbewust ook Als ik dit denk dan is dat walgelijk en verachtelijk Ik word een slechte moeder
Gedragsexperimenten Waalbrug Aardappelschilmesje Wel/niet antwoord proberen te vinden Interview
Gezinsgesprekken Reacties gezinsleden Exposure Dislosure Horrorfilms
Resultaten van behandeling
Resultaten van behandeling
Einde Bedankt voor uw aandacht Zijn er vragen??