Specifieke pathologie: Omgevingsfactoren Prof Dr Marc Sabbe Dienst Urgentiegeneeskunde UZ Gasthuisberg, KULeuven Omgevingsfactoren (Vrieswonden) Accidentele hypothermie Accidentele hyperthermie Verdrinking (Duikongevallen + Dysbarisme) (Hoogteziekte) Electrocutie NBC incidenten 1
Hypothermie: warmte balans Warmte produktie: basaal metabolisme (40-60 kcal/m 2 BSA/uur) Extra: spieractiviteit, shivering, Warmte verlies: radiatie = emissie infrarood (hoofd = > 50 %) conductie (water) verdamping convectie (wind) Warmte balans 2
Warmte balans Warmte controle koude = stimulatie thermosensitieve eindorganen (huid) onmiddellijke vasoconstrictie stimulatie laterale tractus spinothalamicus stimulatie pre-optische & anterieure hypothalamus endocrinologische veranderingen autonoom zenuwstelsel extrapyramidale stimulatie spieractiviteit gedragsveranderingen Warmte balans 3
Warmte balans: Bijkomende factoren bij hypothermie metabole stoornissen (= beperkte warmteproduktie): Hypothyroidie bijnierschors insufficientie lactaat acidose, ketoacidose, cerebrale aandoeningen (hypothalamus): trauma, CVA, MS Anorexie Tumor Wernicke encefalopathie Intoxicaties: CO, barbituraten, alcohol, Andere: brandwonden, sepsis, neuropathie,... Hypothermie: ernst Snelheid afkoelen > 35 C = stress < 35 C = afkoeling balans zuurstof verbruik-opname 4
Hypothermie: Soorten - indeling Geinduceerde hypothermie peroperatief - post-reanimatie - CCT Accidentele hypothermie primair - secundair (abnormale thermoregulatie) immersion hypothermie uitputtings hypothermie subklinisch & chronisch (malnutritie) chronisch intermittent Hypothermie: Soorten - indeling Stress mild - matig - ernstig (normale t tot < 35 C) Hypothermie mild: 35-32 C matig: 32-28 C ernstig: < 28 C 5
Hypothermie: pathofysiologie CZS Bewustzijn: Δ geheugen, spraak, beoordeling, < 30 C = bewusteloos maar uitzonderingen (afkoelen hersenen is inhomogeen) Autoregulatie blijft tot 25 C EEG & SSEP dalen ifv t EEG abnormaal vanaf 33,5 C EEG = 0 vanaf 20 C Hypothermie: pathofysiologie CZS Geen vegetatieve reflexen vanaf 20-25 C hypoxie tolerantie honden experiment: snelle afkoeling tot 22 C = 18-24 min circulatiestop tot 10 C = 64-80 min circulatiestop 6
Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair Koude stress: vasoconstrictie stimulatie orthosympathisch ZS slagvolume blijft constant => tachycardie - hypertensie - gestegen O 2 verbruik Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair Hypothermie PVR stijgt & contractiliteit daalt pols & CO dalen => O 2 verbruik daalt met 6 tot 10 % per C eens bradycardie: systole is verlengd (meer dan diastole) electrische geleiding is vertraagd: eerst verlengd PR nadien QRS en QTc kleine P golf verdoken in artefacten shiveren 7
Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair Hypothermie electrische geleiding is vertraagd: ST & T golf abnormaliteiten inconsistent J golf of Osborne golf (II,III,aVF, V4 tot V6) (niet prognostisch!) = late depol. & vroege repolarisatie = GEEN infarct Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair 8
Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair Hypothermie < 32 C = alle types atriale & ventriculaire ritmestoornissen < 32 C ritmeveranderingen door : electrolyten ph CO2 refractaire periode is gestegen energie (intubatie, transport, CPCR, ) Afterdrop 9
Hypothermie: pathofysiologie cardiovasculair Hypothermie Microcirculatie: vasoconstrictie => overvulling => koude diurese viscositeit bloed stijgt denaturatie proteinen sedimentatie WBC & trombocyten (leucopenie & trombopenie = prognostisch) compressie door liggen Hypothermie: pathofysiologie respiratoir Koude stress stimulatie ademhalingscentrum = hypocapnie Hypothermie daling RR & TV ifv O2 & CO2 daling ciliaire motiliteit stijging viscositeit secreties bronchoconstrictie door vagale stimulatie O 2 dissociatie curve naar LINKS & respiratoire alkalose 10
Hypothermie: pathofysiologie renaal Koude diurese vasoconstrictie minder ADH gedaalde tubulaire reabsorptie ==> hemoconcentratie CO daalt = GFR daalt effect microcirculatie uitgesproken in nier Hypothermie: pathofysiologie Endocrinologische & metabole status metabole ice-box glycemie: hoog-laag-normaal cave: keto-acidose lipiden metabolisme neemt over GI tractus < 34 C geen darmmotiliteit meer leverfunctie = detoxificatie & conjugatie daalt pancreas necrose < 25 C 11
Hypothermie: pathofysiologie Stolling klinisch stollingsstoornissen ondanks normale labo waarden (testen uitgevoerd op 37 C) risico DIC ==> trombocyten: prognostische indicator Farmacologie farmacokinetiek receptorbinding metabolisme,... Hypothermie: pathofysiologie zuur-base evenwicht Initieel respiratoire alkalose Nadien acidose: respiratoir - metabool Status =? Ifv snelheid afkoeling BGW bepaald op 37 C, per C daling (belang =?) ph: 0,0147 bijtellen po2: 7,2 % daling pco2: 4,4 % daling Rahn s hypothese: streven alkalose ondanks shift dissociatiecurve 12
Hypothermie: pathofysiologie zuur-base evenwicht Hypothermie: aanpak slachtoffer (pre-hospitaal) 13
Hypothermie: aanpak slachtoffer (in-hospitaal) monitoring: centrale & perifere t EKG, diurese, invasieve BD, geen CVD biochemie om 1-2 uur: BGW Hb, WBC, trombo s electrolieten (Na,K,Ca, Mg, fosfaat) glc, lactaat enzymes Hypothermie: aanpak slachtoffer (in-hospitaal) (toxicologische bepaling) supportieve therapie: intubatie + KV = zelden rehydratatie: NaCl 0,9 % + glc 5 % GEEN bicarbonaat, inotropie, antiarrythmica (< 32 C) GEEN insuline behalve keto-acidose 14
Hypothermie: aanpak slachtoffer Hypothermie: aanpak slachtoffer Hospitaal opwarmen spontaan actief oppervlakte & lucht IV vocht GI tractus of blaas irrigeren irrigatie lichaamsholtes dialyse - extracorporeel arterioveneuze opwarming 15
Hypothermie: aanpak slachtoffer Hypothermie: aanpak slachtoffer 16
Hypothermie: aanpak slachtoffer Hypothermie: aanpak slachtoffer 17
Hyperthermie Warmte balans: Bijkomende factoren hyperthermie warmte verlies verhinderen gebrekkige acclimatisatie, vermoeidheid, kledij, deshydratatie, huidaandoeningen, medicatie obesitas, gebrekkige cardiale fitheid electrolieten stoornissen warmte productie koorts volgehouden inspanning 18
Hyperthermie Warmte syncope Warmte krampen Warmte uitputting water tekort = zwak, dorst zout tekort = krampen braken = vasodilatatie = zout tekort = deshydratatie Warmte aanval (heat stroke) > 40 C = koken CZS abnormaliteit (delirium, convulsies, coma) Omgeving of overdreven inspanning Hyperthermie Warmte uitputting warmte aanval duizelig, verward bewustzijnsverlies zwakke pols snelle hyperdyn. pols matige hyperventilatie hyperventilatie normale t tot 40 C > 40 C koude, klamme huid droge, warme, rode huid zweten geen zweten 19
Hyperthermie: pathofysiologie (initiëel) Acute fase response = gecoördineerde actie ter bescherming Heat-Shock response = actie ter overleving Gen transcriptie: heat-shock eiwitten 20
Hyperthermie: aanpak slachtoffer Triage ifv ernst Behandeling: verwijderen uit milieu vrije luchtweg + O 2 afkoelen (geen alcoholcompressen) water + zout ifv diurese en klinisch beeld hospitalisatie bij risico s (rabdomyolysis, NI, cardiaal falen) 21
Verdrinking Drowning 500.000 doden/jaar in wereld Near-drowning met zonder aspiratie (= asfyxie) Adequate- inadequate ventilatie hypothermie Verdrinking 22
Electrocutie Wisselstroom vs gelijkstroom I=V/R en hitte = I 2 Rt Letsels ifv aangetaste organen Bliksem (1000 doden & 5000 gewonden/jaar) Directe strike Side splash Ground current NBC incident Oorzaken: labo, industrie, transport, terrorisme Nucleair: straling vs contaminatie Biologisch: symptomen? Kiem? Chemisch: inhalatie? Huidcontact? Hamvraag: decontaminatie nodig & waar? 23
24