UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2011 2012 DIETAIRE BEHANDELING VAN CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE BIJ DE HOND Door Silke DECONINCK Promotor: Prof. Dr. Myriam Hesta Medepromotor: Dr. Galena Quist-Rybachuck Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD Hierbij wens ik mijn oprechte dank uit te spreken voor mijn promotor, prof. dr. Myriam Hesta, voor het veelvuldig nalezen en kritisch beoordelen van mijn masterproef en voor de nuttige feedback die zij mij tijdens het ganse proces van het schrijven ervan heeft gegeven. Zonder haar zou het niet mogelijk geweest zijn om deze masterproef tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik ook mijn ouders bedanken voor de morele steun en het nalezen van mijn werk om eventuele taalfouten te verbeteren.
Inhoudsopgave SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE... 3 1. CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE... 3 1.1. Definitie... 3 1.2. Pathofysiologie en symptomen... 3 1.3. Diagnose... 5 1.4. Initiële evaluatie van de patiënt... 6 1.5. IRIS (International Renal Interest Society) classificatie bij honden... 6 2. BEHANDELING... 6 2.1. Algemeen... 6 2.1.1. Specifieke therapie... 7 2.1.2. Renoprotectieve therapie... 7 2.1.3. Symptomatische therapie... 7 2.2. Diëtaire behandeling... 7 2.2.1. Doel... 8 2.2.2. IRIS stadia II-IV (zonder uremie)... 8 2.2.2.1. Eiwit... 8 2.2.2.2. Poly-onverzadigde vetzuren... 9 2.2.2.3. Mineralen... 10 2.2.2.3.1. Fosfor... 10 2.2.2.3.2. Calcium... 13 2.2.2.3.3. Kalium... 13 2.2.2.3.4. Natrium... 13 2.2.2.4. Zuur-base evenwicht... 14 2.2.2.5. Anti-oxidanten... 15 2.2.2.6. Vitaminen... 16 2.2.3. IRIS stadium IV (uremie)... 16 2.2.3.1. Energie... 16 2.2.3.2. Eiwit... 16 2.2.3.3. Fermenteerbare vezels... 17 2.2.4. Voedingsstrategie... 18 2.3. Farmacologische behandeling... 19 3. MONITORING VAN DE PATIËNT... 20 BESPREKING... 21 REFERENTIELIJST... 23
SAMENVATTING Na een kort overzicht van het voorkomen, de pathogenese en de diagnose van chronische nierinsufficiëntie wordt uitgebreid ingegaan op de evaluatie van de patiënt voor het starten van een therapie en met als doel de patiënt in te delen in één van de stadia van nierinsufficiëntie welke werden vastgelegd door de International Renal Interest Society. Op basis van het stadium waarin de patiënt zich bevindt kan daarna een specifieke behandeling worden gestart die bestaat uit een aangepast nierdieet eventueel in combinatie met een farmacologische therapie. In de eerste stadia zal hierbij de nadruk liggen op het vertragen van de progressie van nierinsufficiëntie. Achtereenvolgens zal eiwitrestrictie, suppletie met omega-3 vetzuren, corrigeren van de mineralen-imbalans, corrigeren van de metabole acidose en toevoegen van anti-oxidanten aan het dieet besproken worden in deze studie. Verder wordt de behandeling in het eindstadium van chronische nierinsufficiëntie vermeld, hierbij ligt de nadruk vooral op het verlichten van de klinische symptomen als gevolg van uremie en zal achtereenvolgens het belang van de energiewaarde van het dieet, eiwitrestrictie en het toevoegen van fermenteerbare vezels aan het dieet worden besproken. Daarna wordt ook kort de farmacologische behandeling aangehaald welke vooral bestaat uit behandelen van de systemische hypertensie, gastro-intestinale stoornissen en anemie om de klinische symptomen te verlichten en de progressie van nierinsufficiëntie te vertragen. Tot slot wordt de monitoring van de patiënt gedurende zijn behandeling besproken wat belangrijk is om de controleren of de behandeling aanslaat en eventueel moet aangepast worden. Het lijkt aangewezen om in de toekomst meer gebruik te maken van spontane gevallen gezien in de meeste studies gebruikt werkt gemaakt van het induceren van nierinsufficiëntie door een (deel van) de nier te verwijderen wat niet noodzakelijk overeenkomt met spontane nierinsufficiëntie. Daarnaast zou ook nog meer onderzoek moeten worden gevoerd naar het nut van eiwitrestrictie bij vertragen van de progressie van nierinsufficiëntie, net als voor het gebruik van anti-oxidanten en fermenteerbare vezels. Chronic Kidney Disease Diet Dogs Renal failure Uremia
INLEIDING Chronische nierinsufficiëntie is één van de meest voorkomende aandoeningen bij oudere honden. Deze wordt gekenmerkt door een progressieve achteruitgang van de nierfunctie met het ontwikkelen van azotemie, uremie en die uiteindelijk de dood tot gevolg heeft. Chronische nierinsufficiëntie is irreversibel en de nadruk bij de behandeling ligt dan ook voornamelijk op het vertragen van de progressie gedurende de eerste stadia van nierinsufficiëntie en het verminderen van klinische symptomen die gepaard gaan met uremie in het eindstadium ervan om zo de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. Behandeling bestaat uit een combinatie van een aangepast nierdieet en een farmacologische therapie. In de eerste stadia van nierinsufficiëntie is dus vooral het vertragen van de progressie van belang, hiervoor werd hoofdzakelijk onderzoek gevoerd naar het nut van eiwitrestrictie 1-7 en fosforrestrictie 7-9 naast het corrigeren van de metabole acidose 10,11 en toevoegen van omega-3 vetzuren 12-15 aan het dieet, samen met de behandeling van hypertensie 18-19 door middel van farmacologische producten. In het eindstadium ligt de nadruk echter vooral op het verlichten van de symptomen die gepaard gaan met uremie (zoals braken, nausea, vermageren) en renale secundaire hyperparathyroïdie dit om de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren. Hierbij werd het gebruik van eiwitrestrictie 2,4,20-23 vooral onderzocht en recent werden er ook enkele studies uitgevoerd naar het gebruik van fermenteerbare vezels 24 welke als toevoeging zou kunnen worden gebruikt bij eiwitrestrictie. 2
LITERATUURSTUDIE 1. CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE 1.1. Definitie Chronische nierinsufficiëntie is een ziekteproces waarbij er verlies is van functioneel nierparenchym door een langdurig, meestal progressief, proces. Dit gaat in de meeste gevallen ook gepaard met morfologische veranderingen van de nier, maar er is een onnauwkeurige correlatie tussen functionele en structurele veranderingen van de nier: aangezien de nier een grote functionele reserve heeft zullen de dieren lange tijd overleven met enkel een kleine fractie van de initiële weefselmassa. Geleidelijk treedt er azotemie op, een opstapeling van ureum en creatinine in het bloed. Dit ontstaat pas als meer dan 75% van de nierfunctie verloren gaat. In een laat stadium leidt nierinsufficiëntie tot uremie, dit zijn klinische symptomen die ontstaan ten gevolge van een opstapeling van creatinine en ureum, en uiteindelijk tot de dood. Chronische nierinsufficiëntie is meestal niet reversibel. 25,26 1.2. Pathofysiologie en symptomen De etiologie van chronische nierinsufficiëntie is multifactorieel. Het kan congenitaal of erfelijk zijn, maar kan ook secundair zijn aan andere ziekteprocessen, zoals amyloïdose, pyelonefritis, urolithiasis, neoplasie, die de functionele nefronen aantasten. Nierinsufficiëntie kan ook het gevolg zijn van toediening van nefrotoxische producten zoals aminoglycosiden. Vaak is de oorzaak niet gekend en wordt er gesproken van idiopathische nierinsufficiëntie. Hierbij kan ofwel de glomerulus beschadigd worden ofwel is er tubulointerstitiële schade. 25-27 Fig. 1: Pathofysiologie van nierinsufficiëntie (uit Brown S.A., Finco D.R. et al, 1998) 28 3
De capaciteit om nieuwe nefronen te genereren gaat reeds verloren voor of kort na de geboorte. Bij beschadiging en verminderde functie van de nier zal hierdoor hypertrofie en hyperplasie optreden van de overblijvende intacte nefronen om zo te kunnen compenseren voor het verlies aan nefronen en daling van de GFR. Cellen van alle onderdelen van het nefron ondergaan hypertrofie wat resulteert in toename van het glomerulaire volume, van de tubulaire diameter en tubulaire lengte. Deze nefronen hebben een hogere GFR en vertonen hyperfiltratie. 29,30 Hyperfiltratie is het gevolg van een verhoogde hydrostatische druk en bloedstroom in de glomerulus. Deze adaptaties zullen op langere termijn uiteindelijk bijdragen tot meer nierletsels waarbij er nog meer nefronen worden beschadigd waardoor de filtratie door steeds minder nefronen moet gebeuren met een nog grotere daling van de GFR tot gevolg. 28,30-32 Fig 2: Hyperfiltratie in overblijvende nefronen (Uit Chew D.J., Dibartola S.P en Schenck P.A., 2010) 27 Verschillende factoren kunnen bijdragen aan de progressie van nierinsufficiëntie, waaronder hyperfosfatemie, metabole acidose, systemische hypertensie en proteïnurie. 30 Door daling van de GFR ontstaat hyperfosfatemie en metabole acidose. Systemische hypertensie is een vaak voorkomende complicatie bij patiënten met nierinsufficiëntie, door activatie van het renineangiotensine-aldosteron systeem in combinatie met activatie van het sympatisch zenuwstelsel en het onvermogen van de nier om te compenseren door de natrium excretie te verhogen. Beschadiging van de glomerulus gaat gepaard met proteïnurie, waarbij de mate van proteïnurie geassocieerd is met de snelheid van progressie van nierinsufficiëntie. 30 Wanneer de GFR daalt tot minder dan 33% dan zijn de niertubuli niet meer in staat om de urine te concentreren, hierdoor ontstaat polyurie en polydipsie. Door verdere daling van GFR tot minder dan 25% ontstaat azotemie door een verminderde excretie van stikstofhoudende afvalproducten en dus opstapeling ervan in het bloed. Elke verdere vermindering van de GFR leidt tot een verhoging van de azotemie, uiteindelijk kan dit evolueren tot uremie. De opstapeling van uremische toxines in het lichaam veroorzaken beschadiging van meerdere orgaansystemen waardoor er allerlei symptomen kunnen ontstaan naargelang welk orgaansysteem is aangetast. Uremie kan uiteindelijk leiden tot de dood. 33 4
1.3. Diagnose Chronische nierinsufficiëntie kan worden gediagnosticeerd aan de hand van een biochemisch bloedonderzoek. Hierbij worden de serumconcentraties van ureum en creatinine bepaald, wanneer deze gestegen zijn wijst dit op azotemie. De aanwezigheid van azotemie is geen synoniem voor de aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie. Azotemie kan zowel door renale als door extra-renale oorzaken worden veroorzaakt. Azotemie kan worden opgedeeld in pre-renale, renale en post-renale azotemie. Pre-renale azotemie komt voor wanneer er een verminderde renale bloedvloei is, zoals bij dehydratatie die allerlei oorzaken kan hebben waaronder braken, diarree, bloedingen. Renale azotemie wordt veroorzaakt door chronische nierinsufficiëntie, hierbij moet reeds meer dan 75% van de nierfunctie verloren zijn gegaan. De glomerulaire filtratiesnelheid is hierbij gedaald tot minder dan 25% dan de normaalwaarde. Post-renale azotemie wordt gezien bij een obstructie van de urinewegen of bij ruptuur van de urinewegen. Bij obstructie stijgt de intratubulaire druk en hierdoor daalt de glomerulaire filtratiesnelheid, bij een ruptuur accumuleert urine in het abdomen of in de retroperitoneale ruimte en wordt ureum en creatinine opgenomen in de bloedcirculatie. 25,26,34 Het is dus van belang om renale azotemie te onderscheiden van extra-renale azotemie. Dit kan door een urineonderzoek waarbij het soortelijk gewicht van de urine wordt bepaald door middel van een refractometer. Hierbij moet het soortelijk gewicht worden bepaald vooraleer er een infuustherapie wordt gestart. Het soortelijk gewicht van de urine is een indicator voor het concentratie en diluerend vermogen van de nier. Wanneer het soortelijk gewicht lager is dan 1,030 bij de hond, is dit diagnostisch voor renale azotemie en dus nierinsufficiëntie. Hierbij kan de nier de urine niet meer voldoende concentreren. Meestal zal het soortelijk gewicht isosthenurisch zijn (1,007-1,015), een soortelijk gewicht lager dan 1,007 komt niet voor. 25,26,34 Nierinsufficiëntie kan dus worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van azotemie in combinatie met een laag soortelijk gewicht van de urine. 26,34 Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen chronische nierinsufficiëntie en acute nierinsufficiëntie, dit omdat acute nierinsufficiëntie een reversiebel proces is. Om dit onderscheid te maken bestaat er geen specifieke betrouwbare test maar diagnose kan worden gesteld op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek in combinatie met resultaten uit bloedonderzoek, urineonderzoek en medische beeldvorming. Bij acute nierinsufficiëntie is er geen voorgeschiedenis van polyurie en polydipsie terwijl dit bij chronische nierinsufficiëntie meestal de hoofdklacht is. Daarnaast is er bij acute nierinsufficiëntie een snelle stijging van de creatinine en ureumgehaltes in het bloed, er kan ook hyperkaliëmie aanwezig zijn, in tegenstelling tot een normaal of verlaagd kaliumgehalte bij chronische nierinsufficiëntie, en metabole acidose die meestal ernstiger is dan bij chronische nierinsufficiëntie. Tijdens medische beeldvorming worden normale tot vergrootte nieren gezien bij acute nierinsufficiëntie en verkleinde tot normale, onregelmatige nieren bij chronische nierinsufficiëntie. Dit onderscheid is soms moeilijk te maken en kan soms enkel gebeuren door middel van nierbiopsie. 27,35,36 5
1.4. Initiële evaluatie van de patiënt Vooraleer een gepaste behandeling in te stellen moet de patiënt een volledig klinisch onderzoek ondergaan dat aangevuld wordt met een hematologisch en biochemisch bloedonderzoek. Hierdoor kan de graad van azotemie bepaald worden, bovendien worden de gehaltes van Na, K, P, het totaal eiwit, albumine en hematocriet ook gemeten. Hiernaast wordt ook een urineonderzoek gedaan om het concentratievermogen van de nier in te schatten en de aanwezigheid van proteïnurie te bepalen Beschadiging van de glomerulus gaat gepaard met proteïnurie, waarbij de mate van proteïnurie geassocieerd is met de snelheid van progressie van nierinsufficiëntie. 30 De aanwezigheid van proteïnurie kan bepaald worden door middel van urine eiwit/creatinine ratio, Er kan eventueel een urine-cultuur worden aangelegd aangezien dieren met chronische nierinsufficiëntie gepredisponeerd zijn voor urineweginfecties. 33 Idealiter wordt ook de systemische bloeddruk gemeten. Daarnaast kan ook een radiografisch en echografisch onderzoek aangewezen zijn. Op basis van deze bevindingen kan de ernst van de chronische nierinsufficiëntie worden ingeschat samen met complicerende factoren en kan een gepaste therapie worden ingesteld. De bevindingen kunnen dan ook later helpen bij evaluatie van de respons op de gestarte therapie. 26 1.5. IRIS (International Renal Interest Society) classificatie bij honden Nadat chronische nierinsufficiëntie is gediagnosticeerd kan dit worden gecategoriseerd in 4 stadia. Op basis hiervan kan zo een passende behandeling worden ingesteld en kan de monitoring van de patiënt geoptimaliseerd worden. Classificatie in 4 stadia is gebaseerd op de plasma creatinine concentratie in euvolemische dieren, hierdoor kan de mate van afname van de glomerulaire filtratiesnelheid door chronische nierinsufficiëntie worden ingeschat. Hiernaast worden deze stadia nog verder onderverdeeld door de aan- of afwezigheid van hypertensie en proteïnurie vanwege de prognostische en therapeutische implicaties. 37 Tabel 1: IRIS classificatie (Naar www.iris-kidney.com (IRIS = International Renal Interest Society)) Stadium I II III IV Creatinine µmol/l mg/dl Niet-azotemische nierziekte < 125 < 1,4 Milde renale azotemie 125 180 1,4 2,8 Matige renale azotemie 191 440 2,9 5,0 Ernstige renale azotemie > 440 > 5,0 Proteïnurie NP, P, BP NP, P, BP NP, P, BP NP, P, BP Hypertensie NH, BH, Hc, Hnc, HND NH, BH, Hc, Hnc, HND NH, BH, Hc, Hnc, HND NH, BH, Hc, Hnc, HND (NP = geen proteïnurie, BP = borderline proteïnurie, P = proteïnurie, NH = geen hypertensie, BH = borderline hypertensie, Hc = hypertensie met complicaties, Hnc = Hypertensie zonder complicaties, HND = hypertensie niet bepaald) 2. BEHANDELING 2.1. Algemeen 6
2.1.1. Specifieke therapie In sommige gevallen is de primaire oorzaak van chronische nierinsufficiëntie geïdentificeerd. Specifieke therapie is gericht tegen deze primaire oorzaak en is vooral van belang in de vroege stadia van chronische nierinsufficiëntie. Het doel hierbij is om verdere nierschade te beperken. In de latere stadia waarbij de omvang van interstitiële fibrose reeds te groot is, en dus ook reeds een te sterke daling van glomerulaire filtratiesnelheid, zal de nadruk minder op de specifieke therapie liggen. 26 2.1.2. Renoprotectieve therapie Een belangrijk doel in de behandeling van chronische nierinsufficiëntie is de evolutie vertragen, omdat chronische nierinsufficiëntie een progressieve natuur heeft waarbij de snelheid van afname van nierfunctie varieert. Wanneer nefronen beschadigd zijn ondergaan de overblijvende nefronen veranderingen om te compenseren voor de daling in glomerulaire filtratiesnelheid, deze aanpassingen leiden tot verdere beschadiging van de overblijvende nefronen met verdere afname in GFR. Vanaf een bepaalde hoeveelheid beschadigde nefronen zou nierfalen onvermijdelijk zijn. 30 Daarom moet zo snel mogelijk de diagnose van chronische nierinsufficiëntie gesteld worden zodat zo snel mogelijk kan worden gestart met een aangepaste behandeling om de zo de progressie tegen te kunnen gaan. Daarnaast dragen de hypertensie 16 en mineralen imbalans 8 bij tot een verdere progressie van nierinsufficiëntie. Maatregelen die deze progressie kunnen vertragen worden renoprotectieve therapie genoemd waaronder 28 - Diëtaire fosforrestrictie om de renale secundaire hyperparathyroïdie tegen te gaan die tot nefrocalcinose kan leiden. 7-9 - Suppletie van ω-3 poly-onverzadigde vetzuren om de glomerulaire hypertensie en ontstekingsreactie ter hoogte van de nier te verminderen. 12-15 - Behandeling van hypertensie door middel van farmaca om glomerulosclerose van de nieren te vermijden. 16,19 - Diëtaire alkalinisatie om metabole acidose te verminderen en zo de ammoniakproductie ter hoogte van de nieren te verminderen met minder ontstekingsreactie in de nieren als gevolg. 10,11 Deze therapie is vooral van belang in IRIS stadia II en III, terwijl in stadium IV de nadruk ligt op het verlichten van de symptomen van uremie. 26 2.1.3. Symptomatische therapie Tijdens IRIS stadium IV is de glomerulaire filtratiesnelheid zo sterk gedaald dat door de accumulatie van uremische toxines klinische symptomen merkbaar worden, zoals anorexie, braken, gewichtsverlies, dehydratatie, mond- en maagulceraties, lethargie en algemene zwakte. In dit stadium wordt symptomatische therapie belangrijk, de nadruk ligt hierbij vooral op de diëtaire restrictie van eiwit. Door de symptomatische therapie wordt zo de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert en zal de patiënt zich beter voelen. 26 2.2. Diëtaire behandeling 7
2.2.1. Doel Een aangepast dieet is van groot belang bij de behandeling van een patiënt met chronische nierinsufficiëntie en heeft de volgende doelen 28,35 : 1. Voldoen aan de energie- en nutriëntbehoefte, dit is vooral van belang bij de uremische patiënt die vaak een verminderde eetlust vertoont en waarbij katabolisme van endogene eiwitten moet vermeden worden omdat deze de uremie verergert. 2. Progressie van nierinsufficiëntie vertragen in vroege stadia van nierinsufficiëntie. 3. Verminderen van de klinische symptomen en gevolgen van uremie in het eindstadium van nierinsufficiëntie. 4. Minimaliseren van stoornissen in elektrolyten, vitaminen, mineralen en zuur-base balans. Een nierdieet zal verschillen van een normaal onderhoudsdieet door een lager eiwitgehalte, een lager fosforgehalte, een lager natriumgehalte en een hoger kaliumgehalte. Daarnaast zal een nierdieet ook vooral neutraliserend zijn en is meestal gesupplementeerd met omega-3 vetzuren. Deze aanpassingen werken synergistisch waarbij eiwitrestrictie zowel de symptomen van uremie verlicht, maar ook nuttig is bij metabole acidose en hyperfosfatemie waarbij deze additief zal werken in combinatie met een laag fosforgehalte in het dieet en diëtaire alkalinisatie. 27,28,38-40 Behandeling van de metabole acidose zal ook de renale secundaire hyperparathyroïdie tegengaan waardoor diëtaire alkalinisatie en een laag fosforgehalte ook additief werken. 41 2.2.2. IRIS stadia II-IV (zonder uremie) In deze stadia ligt vooral de nadruk op het vertragen van de progressie van nierinsufficiëntie, dus renoprotectieve therapie. 2.2.2.1. Eiwit Studies bij mensen en ratten met chronische nierinsufficiëntie 42-44 hebben aangetoond dat door een toename van de hoeveelheid diëtair eiwit de renale perfusie toeneemt waardoor glomerulaire hypertensie kan ontstaan, ook zijn deze eiwitten toxisch voor de epitheelcellen die de tubuli van de nier aflijnen. Een toename van de hoeveelheid diëtair eiwit is dan ook nefast voor de nierfunctie bij patiënten met nierinsufficiëntie. 39 Als gevolg hiervan is dan ook aangetoond dat eiwitrestrictie bij mens en rat de progressie van nierinsufficiëntie zou vertragen. De rol van diëtaire eiwitrestrictie bij het vertragen van de evolutie van chronische nierinsufficiëntie bij de hond is ook onderzocht maar het effect is minder duidelijk. 1-7 Er werd geen correlatie gevonden tussen het aantal nierletsels en de hoeveelheid diëtair eiwit, en ook geen vermindering van de glomerulaire hypertensie, de hypertrofie en de hyperfiltratie. 6 In de meeste van deze studies werd gebruik gemaakt van een model waarbij chirurgisch een groot deel van de nier werd verwijderd, maar dit komt niet noodzakelijk overeen met natuurlijke chronische nierinsufficiëntie. Ook kan er in deze studies een bias optreden waarbij een gewijzigde energie opname, door een verminderde smakelijkheid van het dieet, als confounder aanwezig kan zijn. In deze studies werd rekening gehouden met het fosforgehalte in het dieet waardoor deze niet als confounder aanwezig was. 8
Diëtaire eiwitrestrictie is belangrijk bij uremische patiënten om de klinische symptomen te verlichten, maar er is nog geen eensgezindheid in verband met het effect op de progressie van chronische nierinsufficiëntie. Bij honden met nierinsufficiëntie stadium II en III, dus zonder symptomen van uremie wordt toch reeds een lichte eiwitrestrictie aanbevolen. Een dieet met 15-25% eiwit op droge stof basis is aangewezen bij de hond, dit komt overeen met ongeveer 2,5 tot 4 g eiwit/kg LG/dag. 30 2.2.2.2. Poly-onverzadigde vetzuren Diëten voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie halen liefst hun energie uit niet-eiwit bronnen zoals koolhydraten en vetten. Omdat vetten twee maal de energie aanbrengen dan koolhydraten hebben deze diëten voornamelijk een hoog vetgehalte. 35 Meestal worden omega-3 polyonverzadigde vetzuren toegevoegd. Omega-3 vetzuren treden in competitie met arachidonzuur voor de productie van eicosanoïden (prostaglandines, thromboxanen en leukotriënen). Deze eicosanoïden zouden een rol spelen bij glomerulaire hypertensie. 38,45 Omega-3 poly-onverzadigde vetzuren verlagen de productie van eicosanoïden omdat zij slechte substraten zijn voor cyclo-oxygenase en lipo-oxygenase. 32 Verschillende studies bij honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie hebben aangetoond dat suppletie met ω-3 poly-onverzadigde vetzuren (visolie) de glomerulaire druk en de systemische bloeddruk verlaagt en de ontstekingsreactie en interstitiële fibrose ter hoogte van de nieren vermindert. 12-15 Omega-3 vetzuren hebben dus een nierbeschermend effect en vertragen de progressie van nierinsufficiëntie. Suppletie met ω-6 poly-onverzadigde vetzuren (in saffloerolie) verhoogt op korte termijn de glomerulaire filtratiesnelheid bij honden met chronische nierinsufficiëntie. 46 Maar studies bij honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie hebben aangetoond dat op lange termijn suppletie met ω-6 polyonverzadigde vetzuren schadelijk is door een toename van de eicosanoïden productie en door glomerulaire hypertensie wat de progressie van nierinsufficiëntie versneld. 14 In deze studie had de groep honden die werden gevoederd met een dieet met een hogere concentratie aan ω-6 polyonverzadigde vetzuren een hogere mortaliteit ten opzichte van de groep honden die werden gevoederd met een dieet met een hogere concentratie aan ω-3 poly-onverzadigde vetzuren. 14 9
Fig. 5: Overlevingspercentage bij honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie die een dieet kregen gesupplementeerd met 15% visolie (groep FO), of rundvet (groep BT), of saffloer olie (groep SO) gedurende een periode van 20 maanden. (Uit Brown S.A., et al, 1998) 14 De optimale hoeveelheid voor suppletie met ω-3 poly-onverzadigde vetzuren of de ratio van omega- 3:omega-6 poly-onverzadigde vetzuren in een therapeutisch nierdieet is nog niet duidelijk vastgelegd. Commerciële nierdiëten leveren meestal voldoende ω-3 poly-onverzadigde vetzuren waardoor extra suppletie niet nodig is. 47 Bovendien is toevoeging van antioxidanten aan het dieet ook nuttig wanneer poly-onverzadigde vetzuren worden gesupplementeerd. Deze kunnen reeds geoxideerd worden in het dieet waardoor de meeste producenten van nierdiëten dan ook antioxidanten toevoegen aan hun dieet. 28 2.2.2.3. Mineralen 2.2.2.3.1. Fosfor Fosfor wordt normaal geëxcreteerd door de nieren door een combinatie van glomerulaire filtratie en tubulaire reabsorptie. Door daling van de GFR, door beschadiging van de nefronen, ontstaat hyperfosfatemie, als gevolg van een verminderde renale filtratie van fosfor, en dit is van belang bij het ontstaan van renale secundaire hyperparathyroïdie. Fig 3: Ontstaan van renale secundaire hyperparathyroïdie. (Uit Chew D.J., Dibartola S.P en Schenck P.A., 2010) 27 Calcitriol wordt gesynthetiseerd door de proximale tubuli, maar bij chronische nierinsufficiëntie wordt onvoldoende calcitriol gevormd als gevolg van een verminderd aantal proximale tubulicellen en doordat de hyperfosfatemie de synthese van calcitriol remt, door het 1α-hydroxylase enzyme in de tubuli te remmen. Deze deficiëntie leidt ook tot een verstoorde gastro-intestinale absorptie van Ca, 10
waardoor hypocalcemie kan ontstaan. Door hyperfosfatemie, hypocalcemie en een verlaagd calcitriolgehalte wordt de parathormoon (PTH) secretie gestimuleerd en ontstaat renale secundaire hyperparathyroïdie. 25,33,39,48 Deze renale secundaire hyperparathyroïdie kan leiden tot demineralisatie van beenderen waardoor pathologische breuken en bij jonge dieren een rubber jaw kunnen ontstaan, ook kan er mineralisatie optreden van weke delen waardoor organen, zoals nieren, longen en myocard, beschadigd worden. Hyperparathyroïdie kan nefrocalcinose veroorzaken en PTH zou ook een uremisch toxine zijn en zo bijdragen bij het verder verloop van nierinsufficiëntie. 49,50 Bij patiënten in de eerste stadia van nierinsufficiëntie kan de serum fosforconcentratie nog normaal zijn doordat PTH de fosforreabsorptie in de overlevende nefronen vermindert waardoor meer fosfor wordt uitgescheiden in de urine. Hoe meer nefronen er beschadigd zijn hoe meer PTH nodig is om de fosforconcentratie binnen de normaalwaarden te houden. Deze compensatiemechanismen zullen uiteindelijk niet meer volstaan om hyperfosfatemie te voorkomen. 36,39 Een belangrijk doel van een dieet is dan ook om de fosforretentie en de hyperfosfatemie te minimaliseren. Dit om de renale secundaire hyperparathyroïdie, de demineralisatie van beenderen en weke delen calcificaties te verminderen en de progressie van nierinsufficiëntie te vertragen. Studies, met honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie, hebben aangetoond dat restrictie van de fosforinname de progressie van nierinsufficiëntie vertraagt en de overlevingskans vergroot. 7-9 De groep honden die een dieet kregen met een laag fosforgehalte (0,44% DS) hadden een grotere overlevingspercentage na 24 maanden (75%) ten opzichte van de groep honden met een dieet met een hoog fosforgehalte (1,44% DS), waarbij het overlevingspercentage 33% was. De progressie van nierinsufficiëntie was sneller bij honden die een dieet kregen met hoog fosforgehalte. 8 In deze studie hadden de diëten ook een laag eiwitgehalte, waardoor confounding bias kan optreden met eiwitrestrictie als confounder. Fig 4: Overlevingspercentage bij honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie: groep 1 kreeg een dieet met 0,44% DS fosfor, groep 2 een dieet met 1,50% DS fosfor. (Uit Brown S.A., Crowell W.A. et al., 1991) 8 11
In een andere studie werden de honden, met geïnduceerde nierinsufficiëntie, onderverdeeld in 4 groepen. 7 Hierbij waren er 2 groepen die een dieet kregen met een laag eiwitgehalte, waarbij deze diëten van elkaar verschilden door het fosforgehalte, namelijk 0,4% P en 1,4% P op droge stof basis. De andere 2 groepen kregen een dieet met een hoog eiwitgehalte en eveneens een schillend fosforgehalte, 0,4% P en 1,4% P. De overlevingstijd van de honden die een dieet kregen met een laag fosforgehalte was hierbij significant verbeterd onafhankelijk van het eiwitgehalte, ook bleef de glomerulaire filtratiesnelheid langer stabiel. Het mechanisme hoe fosforrestrictie de progressie van nierinsufficiëntie zou vertragen is nog niet volledig gekend, dit zou te maken kunnen hebben met het voorkomen van mineralisatie van het nierweefsel en dus van nefrocalcinose. 8,39,51,52 Fosforrestrictie in het dieet wordt best toegepast vanaf IRIS stadium II, deze fosforrestrictie heeft als doel om serum fosfor concentraties binnen specifieke streefwaarden te behouden die variëren naargelang het IRIS stadium. 36,37 Initieel moet een dieet worden gebruikt dat minder dan 0,5% fosfor (DS) bevat. 28 Aangezien eiwitten ook een belangrijke bron zijn van fosfor zal eiwitrestrictie ook bijdragen tot fosforrestrictie, de meeste aangepaste nierdiëten zijn dan ook laag in fosfor en in eiwit. 27,40 Na 4-8 weken zou normofosfatemie moeten bekomen door middel van fosforrestrictie in het dieet, maar in latere stadia van nierinsufficiëntie (stadium III en IV) zal een aangepast dieet alleen niet meer voldoende zijn en moeten intestinale fosforbinders toegevoegd worden aan de behandeling. IRIS stadium Stadium II Stadium III Stadium IV Streefwaarden voor serum fosfor concentratie 3,5-4,5 mg/dl 3,5-5,0 mg/dl 3,5-6,0 mg/dl Tabel 2: Aanbevolen streefwaarden voor serum fosfor concentratie (Uit Polzin D.J., 2011) 36,37 Intestinale fosforbinders binden met fosfor in het dieet en fosfor afkomstig uit gastro-intestinale secreties, ze vormen een onoplosbaar zout in het lumen van de darmtractus, waardoor dit moeilijk wordt geabsorbeerd in de darm en samen met de faeces wordt uitgescheiden. Ze moeten ofwel net voor de maaltijd oraal worden toegediend of vermengd worden in de voeding. 36,47 De meest gebruikte zijn aluminium bevattende fosforbinders (aluminiumhydroxide, aluminiumcarbonaat) en calcium bevattende fosforbinders (calciumcarbonaat, calciumacetaat). Hierbij wordt initieel een dosis toegediend van 30-60 mg/kg/dag verdeeld over de verschillende maaltijden. 37 De dosis die moet gegeven worden is afhankelijk van welk stadium van nierinsufficiëntie en van de hoeveelheid fosfor in het dieet, vooral een hoog fosforgehalte in het dieet zal de effectiviteit verminderen van fosforbinders. 53 De dosering moet gebeuren naar het effect, dit kan worden vastgesteld door het controleren van de serumconcentratie van calcium en fosfor. Bij gebruik van aluminium fosforbinders kan soms aluminium toxiciteit optreden, deze wordt gekenmerkt door spierzwakte en/of microcytose, wanneer deze symptomen optreden moet worden overgeschakeld naar een andere fosforbinder, zoals calciumfosforbinders. Het gebruik van calciumfosforbinders moet worden vermeden bij patiënten met hypercalcemie of patiënten die calcitriol toegediend krijgen. 37 Daarnaast kan de intestinale 12
absorptie van fosfor ook nog worden verminderd door een dieet met een hoog phytine gehalte, een verhoogde Ca/P ratio en een hoge organisch/anorganisch fosfor ratio. 28 Eventueel kan ook calcitriol toediening overwogen worden bij honden met nierinsufficiëntie in IRIS stadium III of IV. 36,37,48,52 Deze behandeling zal dan moeten worden voortgezet gedurende de rest van het leven van de patiënt. Calcitriol remt de productie van PTH en verbetert de absorptie van calcium en fosfor waardoor calcitriol niet mag toegediend worden tijdens de maaltijd. Calcitriol wordt best toegediend wanneer de serum fosfor concentratie onder controle is (< 6,0 mg/dl), anders is er een hoger risico op hypercalcemie en weke delen mineralisatie. Initieel wordt best een dosis gebruikt van 2,0-2,5 ng/kg/dag. 36 Tijdens calcitriol behandeling moet de fosforconcentratie en geïoniseerde calciumconcentratie regelmatig gecontroleerd worden. 2.2.2.3.2. Calcium Bij nierinsufficiëntie kan zowel hypo-, normo- of hypercalcemie gezien worden. Diëtair calcium is minder belangrijk dan fosfor. 47 2.2.2.3.3. Kalium Hypokaliëmie kan voorkomen bij chronische nierinsufficiëntie, deze ontstaat door een verhoogd verlies van kalium in de urine en door een verminderde opname in de darm door een verminderde eetlust of door braken. Hypokaliëmie wordt frequent gezien bij katten, maar minder bij honden. Hypokaliëmie veroorzaakt spierzwakte en pijn en komt tot uiting als ventroflexie van de hals of als een stijve gang. 47 De meeste diëten voor dieren met nierinsufficiëntie bevatten extra kalium, maar dit zal in sommige gevallen niet voldoende zijn om een normale concentratie van kalium te verkrijgen. In deze gevallen moet suppletie met kaliumzouten, zoals kaliumcitraat of kaliumgluconaat, overwogen worden. De dosering moet aangepast worden door het controleren van de serum kalium concentratie. 28,47 2.2.2.3.4. Natrium Een veel voorkomende complicatie bij honden met nierinsufficiëntie is systemische hypertensie 16, deze ontstaat door activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) in combinatie met activatie van het sympatisch zenuwstelsel en het onvermogen van de nier om te compenseren door de natrium excretie te verhogen. Aangetaste nefronen vertonen een verminderde filtratie, verminderde Na-uitscheiding en produceren overmatig renine daar deze resistent is tegen negatieve feedbackmechanisme. Renine stimuleert de productie van angiotensine II en dus ook van aldosteron. Angiotensine stimuleert het sympatische zenuwstelsel, en verhoogt zo de vasculaire tonus en door de stijging van de perifere weerstand ontstaat een verhoogde systemische bloeddruk. Deze veroorzaakt vooral problemen ter hoogte van de capillairen en leidt tot orgaanbeschadiging. De organen kunnen functionele veranderingen ondergaan en de functie kan progressief verslechteren. Zo kan glomerulosclerose in de nieren ontstaan, linker hart hypertrofie, en ook kan de retina loslaten 13
waardoor de dieren acuut blind worden. Verhoogde bloeddruk heeft ook een effect ter hoogte van de hersenen waardoor de dieren meestal lethargisch zijn. 17,54 Een studie heeft aangetoond dat honden met chronische nierinsufficiëntie en met een systolische bloeddruk van meer dan 190 mm Hg meer kans hebben op het ontwikkelen van een uremische crisis en op sterfte vergeleken met honden met een normale bloeddruk. 16 Hypertensie zou dus de progressie van nierinsufficiëntie versnellen. Daarom is een belangrijk onderdeel van de behandeling van chronische nierinsufficiëntie, in elk IRIS stadium, het verlagen van de systolische bloeddruk tot minder dan 160 mm Hg. Het verlagen van de bloeddruk vertraagt de progressie van nierinsufficiëntie, vermindert de schade aan organen, vermindert de proteïnurie en verlengt de overlevingstijd. 16,18,19 Eventueel kan het natriumgehalte in het dieet worden verlaagd, aangezien natrium het circulerend bloedvolume beïnvloedt en zo dus ook de bloeddruk. Maar er is nog geen bewijs dat een dieet met een laag natriumgehalte werkelijk de bloeddruk verlaagt. Wanneer toegepast moet deze natriumrestrictie matig zijn, met als doel ongeveer 15 tot 40 mg Na/kg/dag (0,15-0,85M DS) 32. De overgang naar een zoutarmer dieet moet gradueel gebeuren over 7-14 dagen omdat dieren met nierinsufficiëntie minder goed kunnen reageren op daling van natrium inname door de natrium excretie aan te passen ter hoogte van de nieren. 28,47 Een drastische reductie van de natrium inname zou dehydratie, systemische hypotensie en een niercrisis kunnen veroorzaken, alhoewel dit onwaarschijnlijk is bij honden. 55 Maar de nadruk bij de behandeling van hypertensie ligt vooral op een medicamenteuze behandeling. ACE-inhibitoren (angiotensine-converting enzyme) zijn hierbij de eerste keuze. Wanneer deze niet volstaan om de hypertensie te behandelen kunnen deze gecombineerd worden met een calciumkanaalblokker. 17,37,47 Deze behandeling zal moeten worden voortgezet gedurende het volledige leven van het dier waarbij de dosis soms zal moeten aangepast worden aan de hand van monitoring van de bloeddruk. Wanneer de bloeddruk gestabiliseerd is moet een controle plaats vinden om de 3 maanden. 2.2.2.4. Zuur-base evenwicht Bij chronische nierinsufficiëntie wordt vaak metabole acidose (bloed bicarbonaat gehalte of totaal CO 2 < 18 mmol/l) 37 gezien door een verminderde renale secretie van waterstofionen (H + ) en verminderde bicarbonaat reabsorptie. Daarbij stimuleert de metabole acidose de ammoniakproductie ter hoogte van de nieren. De nier produceert ammoniak (NH 3 ) welke H + -ionen vangt en waardoor ammonium (NH + 4 ) wordt gevormd die wordt uitgescheiden via de urine. Bij nierinsufficiëntie zullen de overblijvende vitale nefronen meer ammoniak produceren. 39 Dit stimuleert complementactivatie via de alternatieve pathway waarop cytokines worden vrijgesteld. Deze cytokines produceren vrije zuurstofradicalen en trekken ontstekingscellen aan waardoor de nier nog meer beschadigd wordt en de nierfunctie meer achteruitgaat. 10,11 Metabole acidose speelt dus een rol in de progressie van nierinsufficiëntie. Bovendien stimuleert deze daarnaast endogeen eiwitkatabolisme van de skeletspieren waardoor de acidose en azotemie verergert, alsook demineralisatie van beenderen 14
waardoor het bijdraagt tot de renale secundaire hyperparathyroïdie en veroorzaakt verlies aan mager lichaamsgewicht. 41 Een onderdeel van de behandeling van de patiënt met chronische nierinsufficiëntie is dan ook om metabole acidose te voorkomen, en dit in elk IRIS stadium. Een nierdieet kan hierbij helpen omdat dit meestal neutraliserend is en de eiwitrestrictie ervan draagt ook bij tot het voorkomen van metabole acidose. Hoofdzakelijk eiwitten, vooral de zwavelhoudende aminozuren (methionine en cysteïne), in het dieet dragen bij tot de zuurproductie in het lichaam. Dierlijke eiwitten (afkomstig uit het dieet of afkomstig van endogeen eiwitkatabolisme) bevatten meer zwavelhoudende aminozuren, zodat ze meer verzurend werken dan plantaardige eiwitten waardoor gedeeltelijke omschakeling naar een vegetarische voedselbron minder verzurend zal werken. 28,39,41 Wanneer een dieet niet voldoende is om acidose te voorkomen moet een alkaliniserende behandeling worden ingesteld door orale toediening van een alkaliniserend zout zoals natriumbicarbonaat, kaliumcitraat of calciumcarbonaat. 36 Hierbij wordt natriumbicarbonaat het meest gebruikt maar dit moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met hypertensie, bij calciumcarbonaattoediening moet men oppassen wanneer honden reeds hyperfosfatemie hebben omdat dit aanleiding zou kunnen geven tot weefselmineralisatie. Het gebruik van kaliumcitraat is voordelig wanneer ook hypokaliëmie aanwezig is. De respons op de behandeling kan worden opgevolgd met behulp van bloedgasanalyse of door meting van de serum bicarbonaat concentratie waarbij men streeft naar een gehalte van 18-24 mmol/l. 28,37 Een studie bij mensen heeft aangetoond dat bicarbonaattoediening de progressie van nierinsufficiëntie vertraagt 56 maar er zijn nog geen studies bij honden uitgevoerd die dit aantonen, toch wordt aangenomen dat alkaliniserende therapie ook de progressie van nierinsufficiëntie bij de hond zal vertragen, daarnaast zal dit ook de extra-renale effecten van metabole acidose reduceren. 41 2.2.2.5. Anti-oxidanten Oxidatieve schade aan eiwitten, vetten en DNA, door de productie van zuurstofradicalen, kan bijdragen aan de progressie van nierinsufficiëntie. Dit werd reeds aangetoond bij mensen 57 en recent ook bij honden. 58,59 In een studie bij 10 honden met chronische nierinsufficiëntie, IRIS stadium 2 of 3, werden de honden gevoederd met een nierdieet over een periode van 6 weken, daarna werd hetzelfde dieet bij een deel van deze groep gesupplementeerd met antioxidanten (Vit E, Vit C en carotenoïden) en dit werd nog eens toegediend voor een periode van 4 weken. Bij honden die een nierdieet kregen gesupplementeerd met antioxidanten daalde de serum concentratie van creatinine in vergelijking met honden die een dieet kregen waarbij geen anti-oxidanten werden toegevoegd. De eerste groep honden ondervond ook minder oxidatieve stress. 58 In een andere studie werden zowel ω-3 poly-onverzadigde vetzuren en antioxidanten aan het dieet toegevoegd. Beide apart hebben een nierbeschermend effect en hun effecten waren additief wanneer deze samen aan het dieet werden toegevoegd. 59 Toevoeging van antioxidanten aan het dieet zou dus de progressie van nierinsufficiëntie kunnen vertragen. Een juiste hoeveelheid aan anti-oxidanten die moet gesupplementeerd worden is nog niet gekend. 15
2.2.2.6. Vitaminen Door de polyurie die ontstaat bij nierinsufficiëntie kan er een tekort ontstaan aan wateroplosbare vitaminen aangezien deze worden geëxcreteerd via de urine. Een therapeutisch nierdieet bevat daarom meer wateroplosbare vitamines dan gewone voeding. Bij honden die een nierdieet gevoederd krijgen is daarom geen extra suppletie met wateroplosbare vitaminen nodig. 47 2.2.3. IRIS stadium IV (uremie) Tijdens dit stadium moeten bovenvermelde behandelingen ook worden toegepast maar de nadruk in dit stadium zal vooral liggen op het verminderen van de symptomen die gepaard gaan met nierinsufficiëntie en uremie, dus symptomatische therapie. Dit kan door een adequate energie opname te verzekeren en het verlagen van de productie van stikstofhoudende afvalproducten afkomstig van het eiwitmetabolisme door het gehalte aan eiwit te verlagen in het dieet en door eventueel fermenteerbare vezels toe te voegen. 2.2.3.1. Energie Er moet voldoende energie opgenomen worden, dit is van belang bij elke hond, maar dit is nog belangrijker bij de uremische patiënt (IRIS stadium IV), dit om een optimaal lichaamsgewicht te behouden en om endogeen eiwit katabolisme, welke de azotemie en dus uremie verergert, te voorkomen. De exacte energiebehoefte bij honden met chronische nierinsufficiëntie is niet gekend maar deze zou overeenkomen met de onderhoudsenergiebehoefte voor gezonde honden. Deze energiebehoefte varieert individueel en moet aangepast worden naargelang de voedingstoestand en de lichaamsconditie van de hond. 35 De energie voor honden in IRIS stadium IV wordt zo veel mogelijk gehaald uit niet-eiwit bronnen zoals koolhydraten en vetten, en niet uit eiwitten omdat door afbraak van deze eiwitten de azotemie verergerd. Aangepaste diëten voor honden met chronische nierinsufficiëntie bevatten voornamelijk een hoog vetgehalte omdat deze twee maal de energie aanbrengen in vergelijking met koolhydraten. Door zo een energiedens dieet moet de patiënt een kleinere hoeveelheid voedsel opnemen om aan zijn energiebehoefte te voldoen, wat voordelig is bij honden met chronische nierinsufficiëntie aangezien deze meestal een verminderde eetlust hebben als gevolg van gastritis, nausea en stomatitis. Ook moet de maag minder uitzetten waardoor braakneiging en misselijkheid verminderd wordt. 35 Ook worden er beter meerdere kleinere maaltijden gegeven in de loop van de dag dan slechts enkele grote maaltijden. 2.2.3.2. Eiwit Bij de behandeling van chronische nierinsufficiëntie is diëtaire eiwitrestrictie van groot belang voor het verlichten van de symptomen van uremie, dus in IRIS stadium IV. Diëtaire eiwitrestrictie kan ook aangewezen zijn bij patiënten in andere stadia, wanneer azotemie aanwezig is zonder klinische symptomen maar waarbij wel proteïnurie is vastgesteld. 35 Wanneer geen proteïnurie aanwezig is, is de eiwitrestrictie niet noodzakelijk. 16
Uit een studie bij honden met geïnduceerde nierinsufficiëntie is gebleken dat een hoge eiwit inname (> 40% DS) gepaard gaat met een hogere azotemie en meer klinische symptomen van uremie, er mag echter geen overmatige eiwitrestrictie (8,2% DS) worden toegepast om malnutritie, die gepaard gaat met een hogere mortaliteit, te vermijden. 20 Een dieet met een matige eiwitrestrictie (17,2% DS) heeft wel gunstige effecten op de nutritionele status van de honden met nierinsufficiëntie. Azotemie en uremie is het gevolg van de opstapeling van stikstofhoudende afvalproducten, die onder andere afkomstig zijn van overmatige diëtaire inname en endogeen katabolisme van eiwitten. Diëtaire eiwitrestrictie zal het ureumgehalte en de azotemie doen dalen. 2,4,20-23 Ureum zelf wordt niet beschouwd als een belangrijke uremisch toxine, maar wordt gebruikt als index voor alle stikstofhoudende afvalproducten. Wanneer het ureumgehalte daalt, dan daalt het gehalte aan andere uremische toxines en dit gaat gepaard met een vermindering van de klinische symptomen geassocieerd met uremie. 35 De meeste honden vertonen weinig klinische symptomen bij een ureumgehalte < 28 mmol/l of 1,6 g/l. Om het ureumgehalte < 1,6 g/l te behouden is een diëtaire eiwitrestrictie tot minder dan 18% op droge stof basis vaak nodig wanneer creatinine hoger is dan 4,0 mg/dl. 30 De diëtaire eiwitrestrictie moet in het begin beperkt worden (15 tot 18% DS) en naarmate de nierfunctie verder achteruit gaat nog meer beperkt worden (9 tot 15% DS). Voor honden met milde tot matige azotemie die geen symptomen van uremie vertonen is een dieet met ongeveer 2,5 tot 4 g eiwit/kg LG/dag aangewezen. Deze eiwitrestrictie wordt reeds aanbevolen in de eerste stadia van nierinsufficiëntie omdat er nog geen duidelijkheid bestaat over de rol van eiwit in de progressie van nierinsufficiëntie bij de hond. Bij uremische patiënten is een grotere eiwitrestrictie aangewezen: ongeveer 1,3 tot 2,5 g eiwit/kg LG/dag. 30 Dit is de minimale eiwitbehoefte bij een gezonde hond en hierbij is dit eiwit afkomstig van eiwitbronnen van hoge kwaliteit om zo deficiënties aan essentiële aminozuren te vermijden. Diëten met minder dan 2 g eiwit/kg LG/dag gaan vaak gepaard met malnutritie 20, daarbij hebben deze diëten vaak een lagere smakelijkheid en vertoont de uremische patiënt vaak een verminderde eetlust waardoor er zeker moet worden voor gezorgd dat de patiënt zijn minimale eiwitbehoefte binnenkrijgt wanneer een strenge eiwitrestrictie wordt toegepast. Van zodra symptomen van malnutritie (hypoalbuminemie, anemie of gewichtsverlies) optreden moet de eiwit opname weer verhoogd worden tot deze symptomen gecorrigeerd worden. Daarnaast zal diëtaire eiwitrestrictie ook de omvang van polyurie/polydipsie verminderen omdat er minder opgeloste stof wordt geleverd aan de nieren onder de vorm van stikstofhoudende afvalproducten. Ook kan de anemie gereduceerd worden aangezien stikstofhoudende afvalproducten een rol spelen bij hemolyse, verminderde overlevingsduur van rode bloedcellen, gastro-intestinale bloedingen, door ulceraties die het gevolg zijn van de omzetting van ureum in ammoniak door urease producerende bacteriën, en een verminderde functie van bloedplaatjes. 47 2.2.3.3. Fermenteerbare vezels Er wordt onderzoek gedaan naar het gebruik van diëtaire voedingsvezels voor het verlagen van de ureumconcentraties door het verhogen van de fecale excretie van stikstof. 60,61 Dit zou een nuttige 17
aanvulling kunnen zijn bij diëten met een laag eiwitgehalte. Hierdoor zou er niet zo een zware eiwitrestrictie moeten worden toegepast waardoor malnutritie kan vermeden worden, zonder dat de azotemie en uremie toeneemt. Fermenteerbare vezels zijn een energiebron voor de bacteriën in het colon, ze gebruiken deze vezels voor hun groei en voor de stikstofverwerking. Ureum kan zich transfereren vanuit het bloed naar het colon waar dit door de urease producerende bacteriën zal worden omgevormd tot ammoniak en dit wordt dan uitgescheiden via de faeces. 24,60-62 Door suppletie met fermenteerbare vezels neemt de bacteriële celmassa 62 toe in het colon, waardoor meer ureum zal worden verwerkt met een verhoogde stikstofuitscheiding via de faeces tot gevolg. Dit gaat gepaard met verminderde urinaire excretie van stikstof en lagere ureumconcentratie in het bloed. 60,61 Deze conclusies zijn gebaseerd op onderzoek bij mensen en ratten met nierinsufficiëntie. Studies bij gezonde honden hebben ook aangetoond dat door toevoeging van fermenteerbare vezels aan het dieet de stikstofexcretie via de faeces toeneemt. 24 Hierdoor wordt aangenomen dat door toevoeging van fermenteerbare vezels aan het dieet bij honden met nierinsufficiëntie het ureumgehalte zal verlagen door een verhoogde excretie van stikstof via de faeces, maar hierover zijn nog niet veel studies uitgevoerd. Fig. 6: Effect van toevoegen van fermenteerbare vezels aan het dieet. (Uit Daristotle L. et al, 2011) 40 Door suppletie wordt de ureumconcentratie in het bloed verlaagd, maar ureum wordt niet beschouwd als een belangrijk uremisch toxine. 28,35 Daarom moet nog onderzoek gedaan worden naar de vermindering van de effecten als gevolg van azotemie en uremie door toevoeging van diëtaire voedingsvezels. Want er is nog niet gekend of andere stikstofhoudende afvalmetabolieten, die bijdragen tot uremie, ook kunnen getransfereerd worden naar het colon om daar verwerkt te worden. 35 2.2.4. Voedingsstrategie Een optimale opname van energie is van groot belang, maar honden met chronische nierinsufficiëntie hebben vaak een verminderde eetlust, vooral in IRIS stadium IV en vinden een aangepast nierdieet 18