Handleiding Periodieke Controles Zorg voor de patiënt met COPD, geboden door de praktijkondersteuner ten behoeve van het onderzoeksproject Monitoring bij COPD Versie september 2005
1. Achtergrond Dit protocol werd geschreven als handleiding bij het uitvoeren van periodieke controles bij patiënten met COPD in de huisartspraktijk. Het aantal patiënten met COPD is sterk stijgend. Samen met de complexiteit van de problematiek zal dit leiden tot een toename van de werkdruk voor de huisarts. Overname van gecontroleerde zorg door een praktijkondersteuner kan een uitkomst bieden. Hoewel deze zorg in de vorm van periodieke controles wordt geadviseerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), bestaan er weinig eenduidige en handzame protocollen. Ten behoeve van het onderzoeksproject Monitoring bij COPD (MONC) is geprobeerd om een korte en duidelijke weergave te maken van de belangrijkste punten die bij een controle aanbod kunnen komen. Er is in dit protocol niet gestreefd naar volledigheid, maar naar een basisstandaard van handelingen waardoor de vergelijkbaarheid tussen de verschillende huisartspraktijken wordt vergroot. Dit protocol dient gebruikt te worden door de praktijkondersteuner als leidraad bij het gesprek met en het onderzoek van patiënten met COPD. Onder praktijkondersteuner wordt verstaan een verpleegkundige of speciaal opgeleide doktersassistente die werkzaam is in de huisartspraktijk. Er mag niet vergeten worden dat de verantwoordelijkheid van zorg in handen blijft van de huisarts. Een goed overleg tussen praktijkondersteuner en huisarts is dan ook een vereiste voor een goede zorg voor patiënten met COPD. Dit protocol is niet geschikt voor het stellen van de diagnose COPD. In een vorig bezoek is reeds bij de patiënt de diagnose COPD gesteld en is eventueel gestart met medicatie. De inhoud van dit protocol is gebaseerd op de richtlijn COPD van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en op de Praktijkhandleiding Astma/COPD van het NHG. Ook is bij de samenstelling van dit protocol gebruik gemaakt van richtlijnen en werkafspraken die worden toegepast in een aantal Nederlandse huisartsenpraktijken. 2
2. Streefdoelen bij periodieke controles In het eerste periodieke consult zal met de patiënt bekeken moeten worden wat het normale/dagelijkse klachtenpatroon en inspanningsvermogen van de patiënt zijn. Immers, verergering van klachten kan pas goed worden herkend door patiënt en hulpverlener als beide op de hoogte zijn van de normale gezondheidstoestand van de patiënt. Vervolgens worden streefdoelen bepaald die in volgende consulten kunnen worden geëvalueerd. Algemene streefdoelen kunnen zijn: Het verminderen van de achteruitgang van de longfunctie Het voorkomen of tijdig herkennen/behandelen van exacerbaties Het optimaal instellen van medicatie Het verminderen van klachten Verbeteren van inspanningsvermogen Voorkomen van complicaties en invaliditeit Verbeteren van aan ziekte gerelateerde kwaliteit van leven Deze streefdoelen zullen niet voor alle patiënten gelden. Sommige doelstellingen hebben betrekking op de korte termijn en andere op de lange termijn. De praktijkondersteuner kan in overleg met de patiënt de streefdoelen aanpassen/individualiseren. 3. Frequentie van controles De frequentie van controle is afhankelijk van de ernst van de aandoening. De ernst van COPD kan als volgt worden ingedeeld: Op basis van FEV1(deze objectieve maat wordt het meeste gebruikt) o Licht: FEV1 70% van voorspeld o Matig: FEV1 50% en < 70% van voorspeld o Ernstig: FEV1 < 50% of < 1,5 liter Op basis van de ernst van dyspnoe (ga uit van het gebruikelijk niveau van patiënt, m.a.w. wat kon de patiënt toen hij/zij geen COPD had?). o Graad 1: geen beperking van fysieke activiteit door dyspnoe; o Graad 2: geringe beperking; probleemloos in rust, normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe; 3
o Graad 3: matige beperking; probleemloos in rust, minder dan normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe; o Graad 4: ernstige beperking; geringe fysieke activiteit zoals ADL veroorzaken dyspnoe of dyspnoe in rust. Het onderscheid tussen graad 2 en 3 kan moeilijk zijn. Als hulpmiddel een voorbeeld: patiënt A fietst al zijn hele leven graag (zijn normale fysieke activiteit). Echter sinds vorig jaar bemerkt hij dat hij kortademiger wordt bij het fietsen tegen een lichte helling (graad 2: normale activiteit veroorzaakt dyspnoe). Hierdoor laat hij de fiets vaker staan en is gaan wandelen. Nu bemerkt hij echter ook dat het wandelen tegen een lichte helling kortademigheid veroorzaakt (graad 3: minder dan zijn normale fysieke activiteit veroorzaakt dyspnoe). Ernst van hoesten, slijm opgeven Ernst en frequentie van exacerbaties Beperkingen van inspanningsvermogen Aanwezigheid van co-morbiditeit In tabel 1 worden de geadviseerde controlefrequenties weergegeven, gebaseerd op de FEV1-score en de ernst van dyspnoe. Tabel 1: Controlefrequentie in een stabiele situatie bij COPD: Ernst FEV 1 Beperkingen van Controle inspanningsvermogen Mild 70-80% Graad 1 en 2 1 maal per jaar bij de huisarts én 1 maal per jaar bij de praktijkondersteuner Matig 50-70% Graad 2 1 maal per jaar bij de huisarts én 1 maal per jaar bij de praktijkondersteuner Matig 50-70% Graad 3 en 4 1 maal per bij de huisarts, 3 maal per jaar bij de praktijkondersteuner Ernstig <50% Graad 3 en 4 2 maal per jaar bij de huisarts (indien patiënt niet onder controle is van longarts), 2 maal per bij de praktijkondersteuner Bij een instabiele situatie bepalen de klachten van de patiënt de controlefrequentie. Bij verandering van medicatie wordt het effect van de verandering in beleid na twee weken gecontroleerd en geëvalueerd door de huisarts. 4. Inhoud van controles De inhoud van de controles kan afhankelijk zijn van de individuele streefdoelen van de patiënt. Bijvoorbeeld, bij iemand die moeite heeft met medicatiegebruik zal uitleg over medicatie en inhalatietechnieken een grote rol spelen. Ook bestaat er een verschil tussen de inhoud van 4
de eerste controles en die van latere controles. In de eerste consulten zal de nadruk vooral liggen op de uitleg van het ziektebeeld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de patiëntenfolders van het Nederlands Huisartsen Genootschap. In latere controles worden vooral de klachten, behandelproblemen en medicatiegebruik besproken en wordt er gelet op inhalatietechniek en longfunctie. Het stoppen met roken neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van COPD. Vanaf het eerste contact moet duidelijk zijn of de patiënt rookt en zo ja, of er motivatie is om te stoppen. De patiënt kan ondersteund worden volgens de Minimale interventiestrategie t.b.v. stoppen met roken (MIS). Gebruik ook zo nodig de NHG patiëntenbrief Stoppen met roken bij COPD. In de volgende controles zal steeds nagegaan moeten worden hoe het staat met het stoppen met roken. In de Checklist periodieke controles wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste anamnestische (tabel 2) en onderzoekspunten (tabel 3). Hierbij is ook de Vragenlijst beperkingen door astma/copd gevoegd. Interpretatie van de scores van de vragenlijst vindt plaats bij punt 5. Vergeet niet het registratieformulier voor de periodieke controles in te vullen en deze na elke controle te faxen naar: (024) 354 1862, t.a.v. Nicol Orbon, UMC St. Radboud, afdeling Huisartsgeneeskunde, MONCproject. Dit formulier kan ook door de praktijkondersteuner gebruikt worden als steun bij de follow-up van de patiënt. 5. Conclusie van controles 5.1 De patiënt is stabiel indien: 1. Alle vragen in tabel 2: Anamnese, (pag. 9) met neen kunnen worden beantwoord. 2. Op de ingevulde Vragenlijst beperkingen door astma/copd (pag. 10) geen items 3 scoren en de totaalscore per onderdeel 10 is, én er geen COPD-gerelateerde verzuimdagen zijn. 3. De vragenlijstscore de normen uit punt 2 hierboven overschrijdt, maar er geen sprake is van verdere achteruitgang ten opzichte van eerdere controles; met andere woorden de vragenlijstscore is gelijk of daalde in vergelijking met de vorige controle. 4. Het door de praktijkondersteuner in eerdere consulten gedefinieerde individuele streefdoel wel wordt gehaald. Als de patiënt stabiel is gebleken, kan in overleg met de huisarts eventueel tot medicatiereductie overgegaan worden. 5
5.2 De patiënt is instabiel indien: 1. Er bij de anamnese sprake blijkt te zijn van: - toename van luchtwegklachten; - toename van het gebruik van bronchusverwijders. 2. Er sprake is van een toename van de invloed van de klachten op het functioneren. 3. In het deel over Hinder van de vragenlijst (pag. 10) één of meerdere items zijn die met een 3 of hoger worden gewaardeerd en/of de totaalscore van 10 wordt overtroffen. 4. Er in het deel over Functionele beperkingen van de vragenlijst één of meerdere items zijn die met een 3 of hoger worden gewaardeerd en/of de totaalscore van 10 wordt overtroffen 5. Er COPD-gerelateerde verzuimdagen zijn. Indien een patiënt instabiel lijkt te zijn, kan de praktijkondersteuner het volgende doen: 1. De praktijkondersteuner tracht de oorzaak van de instabiliteit te achterhalen en besteedt daarbij aandacht aan therapietrouw, inhalatietechniek en provocerende factoren. 2. Daarna volgt overdracht aan de huisarts. 6. Overleg met de huisarts De frequentie van overleg zal afhangen van verschillende factoren, waaronder de mogelijkheden die de praktijk biedt en de ervaring van de praktijkondersteuner. Aanbevolen wordt dat zeker 1 maal per jaar de patiënt met COPD door de huisarts zal worden gezien. Dit consult kan worden voorbereid door de ondersteunende praktijkmedewerker. De praktijkondersteuner zal ook met de huisarts moeten overleggen, indien er veranderingen optreden in de stabiele COPD-situatie van de patiënt. Bijvoorbeeld, indien er: Een toename is van de luchtwegklachten; Een wijziging van recept of problemen met medicatie is; Tekenen van een luchtweginfectie zijn (veranderde kleur van sputum, toename klachten, koorts); Onvoldoende therapietrouw is. 6
7. Verwijzing van instabiele patiënten Bij COPD spreekt men van een instabiele situatie indien er sprake is van een zodanige toename van de klachten dat het normale dagelijks functioneren erdoor wordt beïnvloed en/of een ophoging van de COPDgerelateerde medicatie (door de patiënt) noodzakelijk wordt geacht (zie 5.2). Verwijzing van patiënten naar de longarts kan noodzakelijk zijn bij: Twijfel aan de diagnose, met name bij aanwijzingen voor restrictief longlijden of vermoeden van andere longaandoeningen; Differentiaaldiagnostische problemen tussen COPD en hartfalen; Leeftijd < 50 jr; FEV1 < 50% van voorspeld; FEV1 < 1.5 liter; FEV1 afname van > 100 ml/jr geobjectiveerd in drie verschillende metingen en ondanks corticosteroïdentherapie; Onbedoelde gewichtsvermindering van 5% of meer binnen een maand of 10% of meer binnen een jaar; Meer dan 2 exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek (ondanks behandeling met hoge dosis corticosteroïden en/of acetylcysteïne); Mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; Ondanks optimale medische zorg de patiënt beperkingen en handicaps blijft ondervinden. 8. Aanbevolen patiëntfolders: NHG patiëntenbrief COPD algemeen NHG patiëntenbrief Adviezen bij COPD NHG patiëntenbrief Longfunctie-onderzoek bij COPD NHG patiëntenbrief Leven met COPD NHG patiëntenbrief Stoppen met roken Astma Fonds Omgaan met COPD Astma Fonds Inhaleren Astma Fonds Medicijnen 7
9. Bronnen Huisartsenpraktijk Berghem. Protocol COPD. Augustus 2002 Huisartsenpraktijk Van Dijke en Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland. Handleiding COPD-spreekuur in de eerste lijn. NHG-Praktijkhandleiding Astma/COPD, september 2002 NHG Standaard COPD: BEHANDELING M27a. mei 2001 Stichting Transmurale Zorg Den Haag. Protocol Astma/COPD voor huisartspraktijken die werken met een praktijkverpleegkundige Van Til G. Astma-COPD spreekuur. Protocol en werkafspraken. In opdracht van Van Dijke, Van der Pan en Tillemans. 2003 8
M o n i t o r i n g b i j COPD (M O N C) CHECKLIST PERIODIEKE CONTROLES Tabel 2: Anamnese Heeft u in de afgelopen maanden meer last Kortademigheid Piepen Hoesten Slijm opgeven Invloed van klachten op functioneren Bijwerkingen medicatie Toename gebruik bronchusverwijders Roken Verandering voedingspatroon/gewicht Tabel 3: Onderzoek Soort onderzoek Frequentie Door Uitgevoerd Auscultatie Optioneel HA Inhalatietechniek 1 maal per jaar of bij toename klachten PO Spirometrie 1 maal per jaar PO Gewicht: queteletindex (QI) 1 tot 2 maal per jaar PO HA = Huisarts PO = Praktijkondersteuner
Vragenlijst beperkingen door astma/copd HINDER geheel geen last erg weinig of een beetje last redelijk of flink wat last veel of erg veel last Kan moeilijk inademen 1 2 3 4 Piepende ademhaling 1 2 3 4 Wakker door ademproblemen 1 2 3 4 Piekeren over ademproblemen 1 2 3 4 Ongeduldig/prikkelbaar 1 2 3 4 Subtotaalscore: Totaalscore: FUNCTIONELE BEPERKING niet gedaan geheel geen last erg weinig of een beetje redelijk of flink wat last veel of erg veel last kan ik niet, te veel last Uitvoeren gewone bezigheden 0 1 2 3 4 5 Traplopen 0 1 2 3 4 5 Winkelen/boodschappen doen 0 1 2 3 4 5 Kussen en/of knuffelen 0 1 2 3 4 5 Deur uitgaan voor uitstapje 0 1 2 3 4 5 Subtotaalscore: Totaalscore: VERZUIM DOOR LUCHTWEGKLACHTEN Hoeveel dagen per week werkt u :... dagen School- of werkverzuim :... dagen gedurende de laatste 3 maanden Verzuim werkzaamheden thuis :... dagen gedurende de laatste 3 maanden Omrekenen naar % fte (formatie-eenheid; door huisarts of praktijkondersteuner in te vullen) via de formule : Verzuim x 100 % =... % fte 13 x werkdagen/wk 10
Handleiding Periodieke Controles Zorg voor de patiënt met COPD, geboden door de praktijkondersteuner