Varicesbloeding bij levercirrhose E. Verweij 28/7/15
n.a.v. casus op de IC 48- jarige man met Child- Pugh B alcoholische levercirrhose Opname ZKH elders vanwege massale varicesbloeding (PEA o.b.v. hypovolemie) waarvoor scopie (5x RBL), gestabiliseerd Beloop vervolgens gecompliceerd door respiratoire problemen o.a. aspiratie, slecht hoesten, tevens MI Overname vanwege recidief bloeding > Sengstaken- Blakemore ballon ingebracht
Wederom gastroscopie: varices + tweetal ulcera. RBL niet gelukt, plaatsing van varix- stent Bij overname: bilirubine 198, albumine 23, INR 2,2, forse hoeveelheid ascites, hepatische encephalopathie ntb TIPS??
Child Pugh Classificatie = C MELD score obv kreat/bilirubine/inr: 29 = mortaliteit 3 maanden 53%!!! 85% vd CP grc > varices Jaarlijks bloedingsrisico 15-20%
Behandeling varicesbloeding Medicamenteus (terlipressine/octreotide) Ligatie (oesofagusvarices) Sclerotherapie (maagvarices) Overig: SBP profylaxe, betablokkade, lactulose
Richtlijn MDL: TIPS bij MELD score > 18 Wanneer geen hemostase kan worden bereikt bij primaire endoscopische behandeling (10-20%) Recidief bloeding na eerdere endoscopische behandeling Discussie t.a.v. deze patiënt: TIPS bij recent myocardinfarct? Gezien hoog mortaliteitsrisico wellicht alternatieve therapie coiling a. lienalis?
TIPS = transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt Doel = verlagen portale druk (hepatic venous pressure gradient) Methode = via v. jugularis canulatie van v. hepatica rechts > naald via catheter om door lever v. porta te bereiken > positie checken middels venogram via catheter > guidewire > plaatsing van gecoverde stent (grootte tot 10mm) om flow v. porta om te leiden naar v. hepatica
Risico s: Techniek: intra- abdominale bloeding T.g.v. shunt: toename hepatische encephalopathie (tot 30% vd patiënten) Problemen met patency van de shunt (thrombose > oplopen portale drukken met recidief varicesbloeding, nieuwe interventie noodzaak) - <10% binnen 1 e jaar Toename veneuze return cardiale belasting? > verschillende studies vinden toename veneuze return/hogere preload, verhoging CI en verlagen SVR echter veranderingen zijn niet groot (CO max 0,5 L) en normaliseren na maanden GEEN bewezen gunstig effect op mortaliteit (overlijden door onderliggende cirrhose met o.a. ontwikkeling infecties)
Alternatieven? Distale splenorenale shunt (chir) Portocavale shunt (chir) Coiling a. lienalis
Coiling a. lienalis partial splenic embolization PSE Wordt toegepast bij milttrauma, hypersplenisme, ITP en portale hypertensie bij levercirrhose, HCC (case reports) > verlaging portale druk door afname van veneuze afvloed milt > selectieve coiling via lies van a. lienalis Devascularisatie van 30-50% van de milt wordt aanbevolen (evt. in meerdere procedures). > 70% geassocieerd met hoge complicatierisico
Voordeel: geen toename van risico op hepatische encephalopathie (portale flow gaat nog steeds in geheel door lever i.t.t. bij TIPS) Toepasbaar bij afwijkende anatomie of miltvenethrombose waarbij TIPS niet mogelijk/ zinvol Risico: miltinfarct, abces, pijn ikv postembolisatie syndroom, verhoogd infectierisico (gekapselde MO)
J. vasc. Intervention radiology, 2007, Koconis e.a. Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension: a review of the English language literature (1973 2005) Alleen abstract beschikbaar Conclusie: literature is limited in quality. PSE lijkt effectief in verlagen recidieoans varicesbloeding. Verder onderzoek nodig
Endovascular today, 2012, Partial Splenic Artery Embolization, Gowda e.a TIPS heeft voorkeur Waarde van PSE als alternatief vooral bij hepatische encephalopathie, ernstig gestoorde leverfunctie (?), anatomische onmogelijkheid tot TIPS
Conclusie TIPS primaire volgende lijn in behandeling varicesbloeding bij primair falen endoscopische therapie of recidief bloeding na endoscopie, MELD- score > 18 PSE mogelijk alternatief voor TIPS Bij anatomische contraindicaties voor TIPS (therapieresistente) hepatische encephalopathie Argument cardiale belasting bij TIPS lijkt op langere termijn geen stand te houden