M O N T E S Q U I E U

M O N T E S Q U I E U P U B L I C A T I E Juni 14 Door: Oscar Peters - Senior Advisor HET VERPANDINGSVERBOD IN DE ZORG Between a rock and a hard place In maart 13 geeft Minister van Volksgezondheid Schippers aan dat de overheid een failliet ziekenhuis niet zal redden. Een aantal maanden later gebeurt wat nog niet eerder in Nederland is voorgekomen: het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse gaat failliet doordat het haar personeel niet kan betalen. In de afwikkeling van het faillissement komen banken en zorgverzekeraars tegenover elkaar te staan. Verpandingsverbod Verschillende zorgverzekeraars hebben namelijk in contracten met zorginstellingen een verpandingsverbod en verrekeningsrecht opgenomen bijvoorbeeld op de posities debiteuren en onderhanden werk. Zij argumenteren dat geld dat bestemd is voor de behandeling van patie nten niet naar banken mag vloeien. De vraag is echter of dat een valide argument is; de zorg aan patie nten is immers al geleverd anders was het geen onderhanden werk of niet gefactureerd. Hoogstens in de situatie dat de voorschotten van de zorgverzekeraars het onderhanden werk overstijgen kan er sprake van zijn dat voorschotten nog niet aan de behandeling van patie nten zijn besteed. Gezien het feit dat zorgverzekeraars doorgaans niet meer dan 75% 8% van het onderhanden werk wensen te bevoorschotten lijkt die situatie echter niet voor de hand te liggen. De gedachte dringt zich dan ook op dat het verpandingsverbod met name is bedoeld om te voorkomen dat banken een claim op de zorgverzekeraars kunnen krijgen. Deze zijn over het algemeen namelijk de grootste debiteuren van een zorginstelling, aangezien het onderhanden werk een latente claim op de zorgverzekeraars is en de facturering van behandelingen van patie n- ten met name via de zorgverzekeraars loopt. Op het moment dat banken dan ter zekerheidstelling van hun kredietverlening (in rekening courant) een pandrecht wensen te vestigen op deze elementen, dan ontstaat een directe (zij het nog immaterie le) claim van banken op de zorgverzekeraars. Begrijpelijkerwijs vinden de verzekeraars dit een oncomfortabele situatie; een verpandingsverbod in de contracten met de zorginstellingen is dan een logische stap. Zorginstellingen onder druk Banken en zorgverzekeraars staan daarmee lijnrecht tegenover elkaar, zodanig dat de financiering van zorginstellingen onder druk kan komen te staan. Een dringend verzoek tot een einde van het verpandingsverbod van De Nederlandse Vereniging van Banken aan minister Schippers heeft nog altijd niet mogen baten, waardoor de individuele zorginstelling in dit spel tussen twee vuren staat en lijdzaam moet toezien. De banken lijken een terecht punt te hebben. In deze publicatie bieden wij een aanzet om het probleem te kwantificeren en zo te analyseren of en in welke mate de zorgverzekeraars een scheve schaats rijden met het verpandingsverbod. Daarvoor De banken lijken een terecht punt te hebben. Copyright Montesquieu 1

P U B L I C A T I E Juni 14 kijken wij naar de cash conversion cycle van de acht universitaire medische centra in Nederland, aangezien dit een vrij kleine homogene groep binnen de sector is. De cash conversion cycle Daarbij staat: DIO voor Days Inventory Outstanding 3, het gemiddeld aantal dagen dat het bedrijf voorraad aanhoudt; DSO voor Days Sales Outstanding 4, het gemiddeld aantal dagen dat een verkoopfactuur openstaat; en DAO voor Days Advances Outstanding 7, het gemiddeld aantal dagen bevoorschotting (bevoorschottingstermijn) dat de instelling heeft ontvangen van verzekeraars. Werkkapitaalfinanciering De cash conversion cycle (CCC) heeft betrekking op de operationele cyclus van een organisatie en geeft inzicht in de cash-efficie ntie: hoe snel (uitgedrukt in dagen) is de organisatie in staat een euro die zij uitgeeft aan inkoop (crediteuren) weer terug te ontvangen door verkoop van de productie (debiteuren). Naarmate de cash conversion cycle korter is (hogere omloopsnelheid van cash), is ook het kapitaalsbeslag van voorraden, onderhanden werk en debiteuren kleiner, waardoor de financieringsbehoefte uit hoofde van het werkkapitaal 1 ook kleiner is. De standaard cash conversion cycle 2 voor een bedrijf wordt bepaald door de debiteurentermijn (het gegeven klantenkrediet) op te tellen bij de voorraadtermijn en de crediteurentermijn (het ontvangen leverancierskrediet) daarop in mindering te brengen: standaard cash conversion cycle DIO + DSO DPO Figuur 1 De cash conversion cycle in de zorg voorraadtermijn (DIO) crediteurentermijn (DPO) nog te factureren bevoorschottingstermijn (DAO) (DBO) DPO voor Days Payable Outstanding 5, het gemiddeld aantal dagen dat een inkoopfactuur openstaat. Bij zorginstellingen is echter ook het onderhanden werk (nog niet gesloten DBC s), de nog te factureren omzet (gesloten maar nog niet gefactureerde DBC s) en de bevoorschotting door de verzekeraars een significant onderdeel van het werkkapitaal. Deze dienen daarom ook in de cash conversion cycle te worden betrokken (in Figuur 1 wordt deze schematisch weergegeven): zorg cash conversion cycle (DIO + DSO DPO) + (DBO DAO) Daarbij staat: DBO voor Days Billing Outstanding 6, het gemiddeld aantal dagen onderhanden werk plus nog te factureren bedragen; en ohw debiteurentermijn (DSO) cash conversion cycle CCC Naast de verzekeraars hebben de banken een belangrijke rol in de financiering van het werkkapitaal. De verzekeraars financieren met de bevoorschottingen een gedeelte van het onderhanden werk, terwijl banken het overige werkkapitaal veelal financieren met een faciliteit in rekening courant. In de technische bijlage is te zien dat de standaard CCC op gemiddeld 14,4 dagen ligt, wat betekent dat de instelling een financieringsbehoefte heeft van 14,4 dagen, ofwel 3,9% van de omzet 8. Aangezien verzekeraars niet bevoorschotten op de standard cash cycle, dient deze financieringsbehoefte met de bancaire faciliteit te worden opgevangen. Uit het onderhanden werk proces komt een additionele financieringsbehoefte van gemiddeld 53,4 dagen (14,6% van de omzet) naar voren (DBO DAO). Dit bestaat uit 19, dagen voor Onderhanden werk DBC s netto van bevoorschotting (DBO[ohw] DAO; 5,2%) plus 34,4 dagen voor Nog te factureren DBC s (DBO[ntf]; 9,4%). Aangezien dit reeds netto van de bevoorschotting door de verzekeraars is, slaat ook deze financieringsbehoefte neer bij de bancaire faciliteit; in totaal dus 18,5% van de omzet. Copyright Montesquieu 2

P U B L I C A T I E Juni 14 Het is opvallend te moeten constateren dat wanneer de Nog te factureren DBC s buiten beschouwing worden gelaten de financieringsbehoefte voor werkkapitaal een kleine 1% van de omzet beslaat 9, wat een redelijk gangbare richtlijn is. De additionele behoefte als gevolg van de Nog te factureren DBC s maken echter dat de financieringsbehoefte voor werkkapitaal bijna verdubbelt. Terwijl de verzekeraar dus slechts 6,4% van de financieringsbehoefte in het werkkapitaal dekt 1, betrekt (of beperkt) zij 1% van het verpandbaar vermogen van de instellingen. De bank daarentegen dekt met een rekening courant faciliteit ruim 18,5% van de financieringsbehoefte in het werkkapitaal, maar dient dat feitelijk blanco te doen. Conclusie Verzekeraars hebben in contracten met de instellingen naast een verrekeningsbeding veelal een verpandingsverbod opgenomen, waardoor banken vrijwel geen zekerheden kunnen vestigen ten behoeve van hun werkkapitaalfinanciering aan deze instellingen. Het argument daarbij is dat geld dat bestemd is voor de behandeling van patie nten niet naar banken mag vloeien. Wij vragen ons echter af of de verzekeraars hier niet een scheve schaats rijden, aangezien in geval van onderhanden werk en debiteurenposten de zorg aan patie nten immers al is geleverd. Met behulp van de cash conversion cycle hebben wij gekeken hoe scheef die schaats is, waarbij wij ons gericht hebben op de beperkte en homogene groep van universitaire medische centra. De analyse laat zien dat banken een fors grotere exposure op de instellingen hebben dan de verzekeraars: 6,4% van de omzet voor verzekeraars vs. 18,5% voor banken. Saillant detail daarbij is dat ruim de helft van deze exposure voor de banken (door Nog te factureren DBC s) is veroorzaakt door administratieve problemen in het declaratiesysteem en de langdurige onderhandelingen tussen verzekeraars en instellingen. Indien we kijken naar de zekerhedenpositie, dan rijdt de schaats echter nog schever. Door het verrekeningsbeding hebben de verzekeraars een (meer dan) 1% dekking van hun exposure, terwijl de banken door het verpandingsverbod feitelijk geen dekking hebben op hun werkkapitaalfinanciering. Banken hebben dus wel degelijk een punt als zij argumenteren dat de verzekeraars het verpandingsverbod uit hun contracten dienen te schrappen en zij hebben daarmee terecht de situatie op scherp gesteld. Het nadeel is alleen dat de zorginstellingen op dit slagveld slechts toekijkende partij zijn, maar wel midden tussen het geweld staan. Zij hebben geen invloed op de situatie, maar worden er wel door getroffen doordat de continuï teit van hun financiering ter discussie staat. Een typisch geval van between a rock and a hard place. Voetnoten 1. De oplettende lezer zal opmerken dat overlopende activa en passiva ook onderdeel uitmaken van het werkkapitaal en daarmee de eventuele financieringsbehoefte. Deze elementen worden in de cash conversion cycle echter buiten beschouwing gelaten en zijn daarbij ook niet direct relevant voor de kern van deze publicatie. 2. In deze publicatie wordt waar mogelijk van BTW geabstraheerd. 3. DIO = 365 * Voorraden / Inkoopwaarde van de omzet 4. DSO = 365 * Debiteuren / Omzet 5. DPO = 365 * (Crediteuren + stijging Voorraden) / Inkoopwaarde van de omzet 6. DBO = 365 * (Onderhanden werk DBC s + Nog te factureren omzet DBC s) / Omzet 7. DBO = 365 * (Onderhanden werk DBC s + Nog te factureren omzet DBC s) / Omzet 8. 1% * 14,4 / 365 = 3,9% van de omzet 9. Overeenkomend met 33,4 dagen (14,4 + 19,). 1. Overeenkomend met 23,2 dagen, zie de technische bijlage. MONTESQUIEU Bezoekadres: Buitenplaats Vaeshartelt Weert 11 6222 PG Maastricht Postadres: Postbus 414 6 AK Maastricht Tel: 43-325 5 5 info@montesquieu.nl Copyright Montesquieu 3

T E C H N I S C H E B I J L A G E Juni 14 Door: Oscar Peters - Senior Advisor BETWEEN A ROCK AND A HARD PLACE Databeschrijving De data voor deze analyse is gebaseerd op uitsluitend openbare informatie: van de acht universitaire medische centra in Nederland zijn de jaarrekeningen van 9 t/m 12 als uitgangspunt genomen, waarbij de jaarverslagen zijn gedownload van www.jaarverslagenzorg.nl. Uit deze jaarrekeningen zijn de navolgende posten gebruikt om de berekeningen te kunnen uitvoeren: Voorraden Onderhanden werk DBC s Nog te factureren omzet DBC s Bevoorschotting verzekeraars Debiteuren Ten aanzien van deze posten is een aantal nuanceringen op zijn plaats: 1. Aangezien de inkoopwaarde van de omzet in de zorg niet aan de orde is, is hiervoor de post Overige bedrijfs-kosten gehanteerd; dit zijn veelal de inkopen waardoor de voorraden en crediteurenposten ontstaan (DIO, DPO). 2. De post Overige bedrijfskosten wordt gecorrigeerd voor de Dotatie voorzieningen (DIO, DPO); 3. De Ongefactureerde omzet bestaat uit de som van de posten Onderhanden werk DBC s en Nog te factureren omzet DBC s (DBO); 4. Voor de balansposten wordt uitgegaan van het gemiddelde van het boekjaar en het voorgaande boekjaar, waardoor alleen de jaren 1 12 in de analyse worden betrokken. Analyse Figuur I geeft het verloop van de standaard cash conversion cycle (sccc) weer voor de universitaire medisch centra in de periode 1 12. De figuur laat goed zien dat er een sterk stijgende lijn is in de periode 1 12. Dit wordt veroorzaakt doordat de debiteurentermijn (DSO) fors is opgelopen (+16 dagen, +6%), terwijl de crediteurentermijn (DPO) nagenoeg gelijk is gebleven (+2 dagen, +5%). Ondanks dat dit voor nagenoeg alle instellingen aan de orde is, zijn er wel verschillen in het absolute niveau van de sccc. Waar UMC s 2, 3 en 5 in 12 op lage (of zelfs nega- Crediteuren Totaal bedrijfsopbrengsten, en Overige bedrijfskosten. Figuur I Standaard cash conversion cycle (sccc) 1 8 1 11 12 6-14,4 Copyright Montesquieu 4

B I J L A G E Juni 14 tieve) single digits zitten, wat duidt op een goed georganiseerd cash proces, hebben UMC s 1, 6 en 7 niveaus boven de twintig dagen. Gemiddeld ligt de sccc op 14,4 dagen in 12, waarbij een uitgegeven euro dus binnen 14 dagen weer terug in de organisatie komt. Echter, indien de netto onderhanden werk termijn (DBO - DAO) ook in de analyse wordt betrokken, dan ontstaat een minder rooskleurig beeld (zie Figuur II). De cash conversion cycle laat nog steeds een stijgende lijn zien in de periode 1 12, maar het niveau ligt gemiddeld 53,4 dagen hoger. Het onderhanden werk wordt dus gemiddeld 53 dagen niet door de zorgverzekeraar gefinancierd? Nadere beschouwing van dit netto onderhanden werk (zie Figuur III) laat ook een stijgende lijn zien in de periode 1 12. De snelle conclusie zou dan zijn dat de verzekeraars gemiddeld steeds langer wachten met bevoorschotten. Dat blijkt echter niet aan de orde, zie Figuur IV. De gemiddelde bevoorschottingstermijn 1 is in 12 zelfs iets lager dan in 1 (-1 dag), hoewel de verschillen voor individuele instellingen wel groot kunnen zijn (zie bijvoorbeeld UMC 1 vs. UMC 2). De ontwikkeling is dan ook een gevolg van de stijging van de DBO. De DBO wordt berekend uit twee posten, namelijk het Onderhanden werk DBC s en Nog te factureren DBC s. De DBO door het Onderhanden werk DBO[ohw], zie Figuur V laat een dalende lijn zien in de Figuur II Zorg cash conversion cycle (zccc) 1 8 1 11 12 67,8 6 - Figuur III DBO -/- DAO 1 8 1 11 12 6 53,4 - Figuur IV DAO 1 8 1 11 12 6 23,2 - Copyright Montesquieu 5

B I J L A G E Juni 14 periode 1 12, wat betekent dat het onderhanden werk relatief gezien kleiner is geworden (voor bijvoorbeeld AZM zelfs fors kleiner). Echter, de DBO door de post Nog te factureren DBC s (DBO[ntf], zie Figuur VI) geeft een heel ander beeld: een zeer sterke stijging in de periode 1 12. De stijging van de netto onderhanden werk termijn en daarmee de zccc wordt dus met name verklaard door de sterk toegenomen DBO van de Nog te factureren DBC s 2. Figuur V DBO van onderhanden werk, DBO[ohw] 1 8 1 11 12 6 42,2 - Figuur VI DBO van Nog te factureren DBC s, DBO[ntf] 1 1 11 12 8 Voetnoten 1. Deze bedraagt 23,2 dagen in 12. 2. De toename van de post Nog te factureren DBC s is te verklaren uit de langdurige onderhandelingen tussen verzekeraars en instellingen over de contractprijzen in 12 en de administratieve problemen van het declaratiesysteem. 6-34,4 Copyright Montesquieu 6