Evidence Based (Implant) Dentistry Dr Marco S Cune, tandarts 1. Inleiding Er schuilt gevaar in het niet-kritisch beschouwen van nieuwe technieken. Juist in de implantologie volgen nieuwe technieken en producten elkaar snel op. Het is moeilijk om het juiste moment te kiezen om ze te gaan toepassen. Enerzijds niet te snel; het moet duidelijk zijn dat ze een daadwerkelijke vooruitgang vormen ten opzichte van de bestaande technieken. Anderzijds moet je niet te lang vasthouden aan oude, vertrouwde technieken als bewezen is dat de patiënt kan welvaren bij nieuwe technieken. Enige kennis van Evidence Based Dentistry (EBD) is belangrijk omdat: - de hoeveelheid informatie die jaarlijks beschikbaar komt duizelingwekkend en groeiend is; - je daaruit een selectie moet maken en de kwaliteit van al die informatie op waarde moet weten te schatten; - jij moet kunnen interpreteren of die informatie implicaties heeft voor zijn patiënt; - het integreren van onderzoek over de effectiviteit van behandelingen over- en onderbehandeling minimaliseert. Evidence-based dentistry is gestoeld op de overtuiging dat wanneer een patiënt de meest geschikte behandeling op het juiste moment ontvangt, zijn (tandheelkundige) gezondheid daar wel bij vaart, terwijl de altijd beperkte financiële middelen effectief worden ingezet. Evidence based medicine (en) wordt gedefinieerd als the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Meer recent werd de definitie uitgebreid met: integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sacket et al, 1996; Sacket 2000). De American Dental definieert Evidence Bases Dentistry als: An approach to oral health care that requires the judicious integration of systematic assesments of clinically relevant scientific evidence, relating to the patient s oral and medical condition and history, with the dentist s clinical expertise and the patient s treatment needs and preferences. Samengevat zou je kunnen zeggen dat het behandelplanning is op basis van Kennis, Kunde en Keuze. De klinische ervaring van de behandelaar heeft daarbij dus gewicht. 2. EBD algoritme EBD is geen tandheelkundig kookboek maar eerder een onderzoekstechniek. Het EBD proces volgt een vast stramien, namelijk: 1. het formuleren van een duidelijke vraag; 2. het best beschikbare bewijs gaan zoeken; 3. het beoordelen van de validiteit van de verkregen informatie; 4. het integreren van de informatie met de klinische ervaring van de behandelaar en de wensen van zijn patiënt; 5. het bewaren van de data en evalueren van het behandelingsresultaat. 2.1 Het formuleren van een duidelijke vraag. Voor klinische problemen, goed geformuleerde, te beantwoorden vragen maken is een belangrijke vaardigheid bij EBD. Bij het formuleren van die vraag kan de PICO systematiek worden gebruikt: P: Patient of Population -> bv: bij patiënten met tandverkleuring I: Intervention -> bv: thuisbleekmiddel C: Comparison -> bv. placebo O: Outcome -> bv: wittere tanden in vita kleur Samengevat bv.: leidt het gebruik van thuisbleekmiddelen in vergelijking tot een placebo tot wittere tanden bij patiënten met tandverkleuring? 2.2 Het best beschikbare bewijs gaan zoeken Wat is het best beschikbare bewijs? Er is informatie uit veel verschillende bronnen beschikbaar, te beginnen met artikelen uit de wetenschappelijke literatuur. Hoe zwaar die moet worden gewogen is o.a. afhankelijk van de aard van het onderzoek dat ten grondslag ligt aan de publicatie. Dat laat zich weergeven in de zogenaamde piramide van bewijs, ook wel hiërarchie van bewijs genoemd (afbeelding 1). Daarin staan dierexperimenten helemaal onderaan en systematische reviews bovenaan de ladder. De 1
piramide zegt iets over de bewijskracht van de informatie. Aan dierexperimenten wordt weinig bewijskracht toegekend vanwege de beperkte externe validiteit (zie verder). Systematische reviews zijn in de regel toegespitst op een beperkt, goed omschreven thema of vraag. Op basis van duidelijke selectiecriteria wordt uitgebreid in de literatuur gezocht naar artikelen die dat thema tot onderwerp hebben. De informatie uit de artikelen die worden geïncludeerd wordt geordend en door de auteur(s) van de review kritisch beschouwd. Na synthese en interpretatie van de data volgt een gestructureerd rapport. De kracht van systematische reviews is gelegen in een aantal aspecten: - losse studies leveren zelden definitieve antwoorden op onderzoeksvragen; - reviews combineren losse studies en kunnen nieuw bewijs opleveren; - reviews zijn gebaseerd op een wetenschappelijke en niet op een subjectieve manier van het samenvatten van datgene wat bekend al is; - reviews minimaliseren onnauwkeurigheden die voortkomen uit bias; - reviews leveren betrouwbaarder bewijs. Waar vind je informatie? Er zijn diverse bronnen. Was vroeger de docent op de universiteit de belangrijkste bron van informatie, tegenwoordig is het internet de meest toegankelijke bron. Zoek daarbij eerst in databases voor systematische reviews (www.cochrane.org, www.tripdatabase.com). Als er al een goede review is geschreven over het onderwerp waar je als lezer in geïnteresseerd bent, dan ben je in één keer klaar. Zoek daarna in zogenaamde secundaire tijdschriften. Er worden verschenen artikelen in beschreven en kritisch besproken (bv. J Evidence Based Dental Practice). Kijk vervolgens of er klinische richtlijnen zijn. Kijk tenslotte in medische databases, waarvan Pubmed verreweg de meest gebruikte en toegankelijke is (www.pubmed.com). Via Pubmed zijn de samenvattingen van alle artikelen die in de biomedische literatuur verschenen sinds 1966 te vinden. Effectief en selectief zoeken in dit soort databases is belangrijk en vraagt van de gebruiker dat hij om kan gaan met zogenaamde booleanische operatoren (and/or/not et cetera). Het volledige artikel kan vervolgens (gratis) worden verkregen via het NMT mediacentrum (analoog, niet meer dan 10 artikelen per keer aanvragen, mediacentrum@nmt.nl). Ook zijn er diverse tijdschriften in digitale vorm gratis op het internet te raadplegen. Een e-mail aan de auteur werkt vaak ook prima (e-mail adres vaak op pubmed te vinden). Een excel bestand met een aantal wachtwoorden en inlognamen van bruikbare tijdschriften is te downloaden via het Excel bestand van deze download. Docenten, collega s en zogenaamde experts (seduction by authority) zijn te beschouwen als een weliswaar makkelijke, maar veelal onbetrouwbare bron van informatie. Wat te denken van de laboratoriumhouder, de vertegenwoordiger van het dental depot of de implantaatleverancier? 2.3 Het beoordelen van de validiteit van de verkregen informatie Voor het beoordelen van de validiteit van de informatie moet de behandelaar zich een aantal vragen stellen: - Kun je de gedachtegang van de auteurs volgen / Is het artikel logisch van opbouw? - Is de studie betrouwbaar van opzet? Past de studieopzet bij de onderzoeksvraag? - Wat zijn de resultaten? Is er een duidelijke conclusie? - Zijn de resultaten relevant voor mijn probleem / patiënt? Een goed artikel is goed gestructureerd. Zo eindigt de inleiding met een duidelijke vraag en het artikel met een eenduidig antwoord op die vraag in de vorm van een conclusie. Het bewijs moet vervolgens worden geïnterpreteerd en toegespitst op de praktijk. Er wordt onderscheid gemaakt tussen interne en externe validiteit. Interne validiteit is de mate waarin onzuiverheid wordt voorkomen. Risico s voor de interne validiteit zijn o.a verschillende vormen van bias (het verschil tussen de werkelijkheid en datgene wat we denken waar te nemen) en confounding (een variabele die zowel invloed heeft op de veronderstelde oorzaak als op het veronderstelde gevolg ; denk aan geslacht, sociaal economische status). Onder externe validiteit wordt de mate van generaliseerbaarheid verstaan, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen populatie- en ecologische validiteit. Populatievaliditeit: zijn de resultaten die worden behaald in een implantologisch centrum te generaliseren naar de resultaten die door een beginnend algemeen practicus kunnen worden behaald? Ecologische validiteit: kunnen resultaten in dierexperimenten worden geëxtrapoleerd naar de mens? 2
2.4 Data interpreteren, opslaan en de behandeling evalueren Tenslotte moet de informatie worden geïnterpreteerd en geïntegreerd met de klinische ervaring van de behandelaar en de wensen van zijn patiënt. De data worden bewaard zodat ze later (misschien door anderen) nog kunnen worden geraadpleegd / geupdate en het behandelingsresultaat wordt geëvalueerd. Als een specifiek onderwerp wordt uitgeplozen noemt men zoiets een Critically Appraised Topic (CAT). Daarvoor zou gebruik kunnen worden gemaakt van een formulier zoals in afbeelding 2. Voor evaluatie van het behandelingsresultaat wordt vaak gebruik gemaakt van overlevingsstatistiek (Life tables, Kaplan-Meier analyse zijn daar voorbeelden van). Het voert te ver om hier uiteen te zetten hoe dit soort statistiek werkt. Het volstaat om op te merken dat rekening wordt gehouden met de verschillende tijdsperioden waarin de geplaatste implantaten onder observatie zijn. De kans op implantaatoverleving wordt tot uitdrukking gebracht in een percentage met een betrouwbaarheidsinterval na een bepaalde tijdsperiode. Zo maar wat voorbeelduitspraken. - Een weinig zeggende uitspraak is 90 % implantaatoverleving (na hoeveel tijd?) - 90 % na 5 jaar (hebben alle implantaten die 5 jaar vol gemaakt of zijn er ook implantaten die vorige week zijn geplaatst in het percentage betrokken?) - Een betrouwbare uitspraak over implantaatoverleving ziet er dus bijvoorbeeld als volgt uit: 90% (s.e. 1.5 %) overleving na 5 jaar. Des te kleiner de standaard fout (s.e.), des te betrouwbaarder de schatting. Een excel bestand om je eigen implantaat databestand aan te leggen en dat overlevingsstatistiek calculeert is te downloaden via het excelbestand. 3. Conclusie Het besluit om op basis van bewijs te handelen moet gebaseerd zijn op de relevantie van de informatie voor een specifieke patiënt / specifieke situatie, de bereidheid van de patiënt om de behandeling te ondergaan, en de mate waarin de behandelaar die hulp (zelf) kan bieden. Het is dan een zorgvuldig afgewogen beslissing en geen kookboek benadering. EBD focust op actuele problemen en strategieën die relevant zijn voor jouw praktijk, die je onthoudt en waar je beleid ook op aanpast. Bovendien is de informatie actueel en up to date. Evidence Based Dentistry is niet een leven lang leren, maar juist op tijd leren. Onze implantologiepraktijk is geen vergevingsgezinde plaats voor de introductie van onsuccesvolle behandelingen en technieken, zeker niet als het behandelingresultaat voor onze mondige, goed-geïnformeerde en kritische patiënt zeer toetsbaar is. Dat laatste zal in de implantologie zeker het geval zijn (denk aan de patiënt die zijn bovenlip tot over zijn neus beweegt om het eindresultaat van jouw fronttandvervanging te inspecteren). Anderzijds is er geen behandelomgeving die meer voldoening biedt als betrouwbare behandeltherapieën kunnen worden ingezet ten dienste van onze patiënten. Referenties - Sacket et al. Evidence Based Medicine; What it is and what it isn t BMJ 1996; 312: 71-2. - Sacket D. Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 2000; 1 e.v. 3
Afbeelding 1. Piramide / hiërarchie van bewijs 4
Afbeelding 2: CAT 5