richtlijnen Samenvatting van de standaard Atriumfibrilleren (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap Wim Opstelten, Bep S.P. Boode, Jan Heeringa, Frans H. Rutten en A.N. (Lex) Goudswaard Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2478 De herziene NHG-Standaard Atriumfibrilleren geeft de huisarts richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij patiënten met atriumfibrilleren. Om patiënten met atriumfibrilleren op te sporen, wordt geadviseerd om bij iedere bloeddrukmeting het hartritme te beoordelen. Bij patiënten ouder dan 65 jaar heeft acceptatie van atriumfibrilleren onder controle van de ventrikelfrequentie de voorkeur boven herstel van het sinusritme. Bij behandeling met bètablokkers geniet metoprolol met vertraagde afgifte de voorkeur. Preventie van trombo-embolische complicaties is een belangrijk behandeldoel. De keuze tussen acetylsalicylzuur of cumarinederivaten is gebaseerd op de CHADS2-score en wordt bepaald door leeftijd (boven de 75 jaar) en comorbiditeit, bestaande uit: hartfalen, diabetes, hypertensie en een doorgemaakt transient ischaemic attack (TIA) of cerebrovasculair accident (CVA). Jaarlijks dient geëvalueerd te worden of de antitrombotische behandeling nog adequaat is. Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de eerste herziening van de standaard Atriumfibrilleren, waarvan de volledige tekst is te vinden op http://nhg.artsennet.nl. 1 De belangrijkste wijzigingen betreffen de classificatie van atriumfibrilleren en de indicaties voor cumarinederivaten. In dit artikel bespreken wij de hoofdpunten van de standaard. Atriumfibrilleren: geen geïsoleerde aandoening Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht. Dr. W. Opstelten en dr. A.N. Goudswaard: huisartsen. Geleen: dr. B.S.P. Boode, huisarts (tevens: Universiteit Maastricht). Rotterdam: dr. J. Heeringa, huisarts (tevens: afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, Erasmus MC Rotterdam). Rhenen: dr. F.H. Rutten, huisarts (tevens: Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht). Contactpersoon: W. Opstelten (w.opstelten@nhg.org). Atriumfibrilleren is na extrasystolie de meest voorkomende hartritmestoornis. De prevalentie in de totale populatie is laag (0,5%), maar neemt met de leeftijd toe tot 4,5% bij mensen van 75 jaar en ouder. Atriumfibrilleren komt vaak niet geïsoleerd voor, maar als onderdeel van het spectrum van cardiovasculaire morbiditeit. De meeste patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk zijn ouder dan 75 jaar en hebben comorbiditeit, zoals hypertensie, hartfalen en diabetes mellitus. Deze comorbiditeit bepaalt mede het beleid bij een patiënt met atriumfibrilleren. Belang van opsporing Atriumfibrilleren kan verschillende klachten veroorzaken, maar kan ook symptoomloos voorkomen. Ook zonder klachten is het onderkennen van atriumfibrilleren belangrijk: het kan immers leiden tot ernstige trombo-embolische NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1570 1
complicaties, in het bijzonder tot een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Omdat uit populatieonderzoek blijkt dat 25-35% van de patiënten met atriumfibrilleren niet als zodanig bekend is, adviseert de standaard om het hartritme te beoordelen bij alle patiënten bij wie de bloeddruk wordt gemeten. Dit zijn immers de patiënten die door hun comorbiditeit (zoals diabetes mellitus en hypertensie) een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van atriumfibrilleren. Het is daarbij belangrijk dat de praktijkassistentes en praktijkondersteuners een waargenomen onregelmatigheid melden aan de huisarts. Diagnostiek Omdat een onregelmatige pols niet bewijzend is voor atriumfibrilleren, wordt de diagnose gesteld met behulp van een 12-kanaals-ecg. De diagnose paroxismaal atriumfibrilleren wordt gesteld op grond van een afwijkend ecg tijdens een aanval, of op grond van de uitslag van een holter-registratie of onderzoek met een eventrecorder. Vervolgens wordt laboratoriumonderzoek verricht naar aandoeningen die gerelateerd zijn aan atriumfibrilleren, of die van belang zijn bij de behandeling. De standaard adviseert bij iedere patiënt met atriumfibrilleren een serumbepaling van de Hb-concentratie, de concentraties van thyreoïdstimulerend hormoon en glucose en, bij aanvang van de behandeling met digoxine, een bepaling van de serumconcentratie kalium, creatinine en de berekende glomerulaire-filtratiefractie. Alleen bij vermoeden van hartfalen is er reden voor bepaling van een B-type natriuretisch-peptide (BNP of NTproBNP). Overigens zullen de meeste patiënten met atriumfibrilleren zonder hartfalen licht verhoogde (NTpro)BNP-waarden hebben door een toegenomen wandspanning van vooral de linker ventrikel. Classificatie Ten behoeve van een betere communicatie en samenwerking, houdt de standaard dezelfde indeling aan als de Nederlandse cardiologen (tabel). Hoewel het onderscheid tussen persisterend en permanent voor huisartsen vrijwel geen directe therapeutische consequenties heeft, is deze differentiatie voor cardiologen wel van belang, omdat zij vooral bij relatief jonge patiënten vaker interventies uitvoeren zoals cardioversie en ablatiebehandeling om weer een sinusritme te bereiken. Behandeling Het in de standaard geformuleerde beleid concentreert zich op patiënten van 65 jaar en ouder met atriumfibrilleren. Jongere patiënten komen in aanmerking voor behandeling door een cardioloog. TABEL Classificatie van atriumfibrilleren type eerste aanval van atriumfibrilleren paroxismaal atriumfibrilleren persisterend atriumfibrilleren permanent atriumfibrilleren uitleg de aandoening is bij de patiënt niet eerder vastgesteld en duurt korter dan 7 dagen aanvallen van atriumfibrilleren, die al dan niet na medicamenteuze of elektrische cardioversie niet langer dan 7 dagen bestaan de aandoening bestaat langer dan 7 dagen de aandoening bestaat langer dan 7 dagen en de ritmestoornis wordt geaccepteerd Acceptatie van atriumfibrilleren onder controle van de ventrikelfrequentie ( rate control ) heeft bij patiënten ouder dan 65 jaar de voorkeur boven herstel van het sinusritme ( rhythm control ). Bij atriumfibrilleren langer dan 48 h of van onbekende duur en bij paroxismaal atriumfibrilleren wordt ook antitrombotische medicatie voorgeschreven. Herstel sinusritme versus verlaging ventrikelfrequentie Op pathofysiologische gronden werd verondersteld dat patiënten met atriumfibrilleren baat hebben bij herstel van het sinusritme. Vergelijkende onderzoeken hebben echter laten zien dat herstel van het sinusritme middels al dan niet herhaalde cardioversie, met betrekking tot symptomen en prognose niet beter is dan een behandeling waarmee de ventrikelfrequentie wordt verlaagd. Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is immers onderhoudstherapie met anti-arrhythmica nodig om de kans op terugval in atriumfibrilleren te verkleinen. Desondanks is de recidiefkans groot. Recent onderzoek heeft aangetoond dat dit ook geldt voor patiënten met bijkomend hartfalen en dat verlaging van de ventrikelfrequentie met bètablokkers niet leidt tot een verslechtering van hun hartfalen. Daarom adviseert de standaard om bij 65-plussers het atriumfibrilleren te accepteren onder controle van de ventrikelfrequentie. Verlaging van de ventrikelfrequentie Frequentieverlaging leidt tot een betere vulling van de kamers tijdens de diastole waardoor de cardiale output kan toenemen. Dit resulteert in een verbeterde inspanningstolerantie. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een ventrikelfrequentie van > 110 slagen per min bij geringe inspanning (zoals uitkleden), is medicatie ter verlaging van de frequentie geïndiceerd. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1570
Het doel van de medicamenteuze behandeling is verlaging van de ventrikelfrequentie in rust tot 70-90 slagen/ min, en tot < 110 slagen/min bij geringe inspanning. Alleen bij patiënten met sinds kort bestaand atriumfibrilleren, zonder pre-existent hartfalen, is gedurende de eerste 48 h een hogere ventrikelfrequentie in rust acceptabel, tot een arbitrair bepaalde frequentie van 110 slagen/min, tenzij zij hierbij angineuze klachten ervaren. Een bètablokker is de behandeling van eerste keus, tenzij de patiënt tekenen heeft van overvulling; in dat geval adviseert de standaard te starten met digoxine. Ook ernstig astma en een tweede- of derdegraads atrioventricluair(av)- blok zijn contra-indicaties, COPD echter niet. Bij stabiel hartfalen (zonder tekenen van overvulling) kan wel een bètablokker worden gegeven. Dan dient de huisarts met een lage dosering te starten en deze geleidelijk op te hogen aan de hand van klachten, bloeddruk en hartfrequentie. Als alternatief voor bètablokkers komen de calciumantagonisten verapamil en diltiazem in aanmerking. Wanneer bij maximale dosering van de bètablokker of één van bovengenoemde calciumantagonisten de ventrikelfrequentie onvoldoende daalt, kan digoxine worden toegevoegd. De standaard ontraadt de combinatie van een bètablokker met een van bovengenoemde calciumantagonisten in verband met het risico van te sterke remming van de AV-geleiding, en daarmee de kans op een AV-blok. Metoprolol eerste keus bètablokker Bij de indicatie voor een bètablokker kiest de standaard voor metoprolol met vertraagde afgifte. Hoewel op grond van onderzoek bij patiënten met atriumfibrilleren geen duidelijke voorkeur voor een specifieke bètablokker kan worden gegeven, laten onderzoeken naar hypertensie wel een voordeel zien van metoprolol ten opzichte van andere bètablokkers, met name atenolol. Deze overweging is van belang voor patiënten met atriumfibrilleren omdat zij ook vaak hypertensie hebben. Bovendien is bij atriumfibrilleren veel ervaring opgedaan met metoprolol, ook in geval van bijkomend hartfalen. Antitrombotische behandeling Patiënten met atriumfibrilleren hebben een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Preventieve behandeling kan bestaan uit een cumarinederivaat of de plaatjesaggregatieremmer acetylsalicylzuur. Zowel cumarinederivaten als acetylsalicylzuur reduceren het risico op een trombo-embolie, maar beide vergroten ook het risico op bloedingen. Acetylsalicylzuur verlaagt het risico op een tromboembolie minder dan cumarinederivaten, maar het risico op bloedingen is kleiner. Ook de combinatie van acetylsalicylzuur met de plaatsjesaggregatieremmer clopidogrel is minder effectief bij de preventie van een tromboembolie dan cumarinederivaten. Bij de keuze tussen acetylsalicylzuur en cumarinederivaten is het absolute risico op een trombo-embolie van belang. Dit risico wordt mede bepaald door de leeftijd van de patiënt, eerdere trombo-embolie, de aanwezigheid van een reumatische mitralisklepstenose, hypertensie (actueel of in de medische voorgeschiedenis), diabetes mellitus en hartfalen. De aanwezigheid van deze bijkomende risicofactoren voor een trombo-embolie en de contra-indicaties voor cumarinederivaten bepalen of acetylsalicylzuur dan wel cumarinederivaten zijn geïndiceerd bij een patiënt met atriumfibrilleren. Om de huisarts een leidraad te bieden voor de keuze van antitrombotische therapie geeft de standaard een schema, dat gebaseerd is op de CHADS2-score (afkorting afgeleid van: congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ( age ), diabetes mellitus en stroke of transient ischaemic attack (TIA) in de medische voorgeschiedenis) (figuur). Recent verscheen een meta-analyse op basis van individuele patiëntengegevens uit onderzoeken naar de effectiviteit van de verschillende antitrombotische behandelingen bij patiënten met atriumfibrilleren. Uit deze meta-analyse bleek onder andere dat de effectiviteit van plaatjesaggregatieremmers beduidend afnam met de leeftijd. Vanaf een leeftijd van 77 jaar kon geen statistisch significante bescherming meer worden aangetoond met betrekking tot de preventie van een CVA. Voor cumarinederivaten gold dit niet. Omdat plaatjesaggregatieremmers ook op hoge leeftijd wel effectief bleken ter preventie van overige cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, adviseert de standaard om ook bij 77-plussers het genoemde antitrombotische schema te hanteren en alleen bij een hoog absoluut risico op een trombo-embolie een cumarinederivaat voor te schrijven. Bij antistolling wordt een international normalized ratio (INR) van 2,0-3,0 nagestreefd. De keus in de standaard sluit aan bij internationale richtlijnen en is gemaakt op grond van de overweging dat bij hogere INR-waarden het risico van bloedingen toeneemt. Een instelling van de INR op een waarde van 2,0-3,0 is in een aantal grote onderzoeken effectief gebleken. Jaarlijkse controle De standaard adviseert patiënten met atriumfibrilleren minimaal jaarlijks te controleren. Beoordeling van de hartfrequentie en mogelijke verschijnselen van hartfalen zijn daarbij belangrijk. Ook moet dan worden nagegaan of eventuele veranderingen in relevante risicofactoren aanleiding geven tot een wijziging van de antitrombotische behandeling. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1570 3
FIGUUR Stroomdiagram voor antitrombotische behandeling van atriumfibrilleren, uit de NHG-standaard Atriumfibrilleren. 1 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1570
Verwijzing Hemodynamische instabiliteit en instabiele angina pectoris tijdens atriumfibrilleren zijn indicaties voor een spoedverwijzing. Bij relatief jonge patiënten (arbitrair bepaald: jonger dan 65 jaar) met korter dan 48 h atriumfibrilleren adviseert de standaard om direct met een cardioloog te overleggen; binnen deze termijn is een cardioversie vaak succesvol en deze kan dan zonder antistolling plaatsvinden. Daarnaast kan de ernst van de klachten reden zijn om de patiënt te verwijzen voor cardioversie, om zodoende zo snel mogelijk hartfrequentieverlaging te bewerkstelligen. De huisarts kan ook patiënten met zeer hinderlijke en moeilijk behandelbare aanvallen van atriumfibrilleren verwijzen. In selectieve gevallen kan bij hen een invasieve behandeling, zoals longvenen-isolatie door radiofrequente ablatie, worden toegepast. Bij alle patiënten jonger dan 65 jaar is nadere diagnostiek aangewezen. Omdat atriumfibrilleren op jongere leeftijd weinig voorkomt, is het zinvol met specialistisch onderzoek een onderliggende aandoening, zoals een hartklepafwijking, aan te tonen of uit te sluiten. Ook bij oudere patiënten met het vermoeden van een klepafwijking is nader onderzoek geïndiceerd. Tot slot Recent werd in medische vakbladen en daarbuiten veel aandacht besteed aan het middel dabigatran. De effectiviteit van dit orale antitromboticum, dat zonder controle van de INR-waarde kan worden gegeven, werd onlangs in een groot gerandomiseerd onderzoek beoordeeld. 2 De preventieve werking van dabigatran op tromboembolieën was vergelijkbaar met cumarinederivaten, terwijl het risico op bloedingen aanmerkelijk kleiner was. Het NHG zal de ontwikkelingen rond dit middel nauwlettend volgen en zo nodig de adviezen vervroegd actualiseren. Dit geldt ook voor dronedaron. In een recent groot gerandomiseerd onderzoek resulteerde dit nieuwe anti-arrhythmicum in een significante daling van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met atriumfibrilleren. 3 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 december 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1570 > Meer op www.ntvg.nl/richtlijn Literatuur 1 Boode BSP, Heeringa J, Konings KTS, Rutten FH, Van den Berg PJ, Zwietering PJ, Van Lieshout J, Opstelten W. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2009:52:646-63. 2 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. 3 Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:668-678. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1570 5