Financiering in de zorg: Van aanbodmanagement naar populatiemanagement Aldien Poll 10 december 2014 Jan van Es Instituut
waarom Evolutie Zorgsysteem gezondheid proces Stervensbegeleidin g Antibiotica, bloedafname, operaties Professies organiseren zich in ziekenhuis en eerste lijn Charitas Professionalisering Organisatie Populatie 1900 1920 1950 2011
Budget Kader Zorg (Miljarden) 2013 Curatief 38 AWBZ 27,3 Begroting overheid 250 2014 Curatief 39,5 ZH 22,5 HA 2,5 Farma 5 Hulpm 2 GGz 4,5 Param 2,0 Overig 1,0 AWBZ 28
Kosten per individu 2010 : 3.600 per bewoner per jaar 2012 : 5.500 per bewoner per jaar Waarvan 2.200 voor basisverzekering Inkomsten en uitgaven grote verzekeraar met 3 miljoen verzekerden: 6,6 miljard exclusief zorgkantoren 2020 : 6.300 per bewoner per jaar
Gezondheid Ontwikkeling ziektebeelden (1)
Ontwikkeling ziektebeelden (2)
Doel van systeemverandering Goedkoper Gezonder
Strategieën overheid Wetgevend kader Financiering en Bekostiging veranderen Decentraliseren Gemeenten Verzekeraars Van rechten naar aanspraken Eigen risico s Convenanten over groei Aandacht genereren/informeren
Wetgevend kader (1) Basisverzekering Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Wet Langdurige Zorg Wet Markt ordening Gezondheidszorg Verantwoordelijkheden verzekeraars Nederlandse Zorgautoriteit Inspectie Zorginstituut Nederland
Sociaal verzekeringsstelsel (2): solidariteit Verplichte acceptatie door verzekeraars Verplichte verzekering voor burgers Geen differentiatie in prijs bij één polis Verevening op voorspelbare kosten Via centrale kas
Veranderen wetgevend kader publiek/private verantwoordelijkheden AWBZ Wmo Wet Maatschappelijke Ondersteuning WLZ Delen thuiszorg ZZP 1 en 2 (3?) Rest naar zorgverzekeraars? Zvw Zorgverzekeringswet
Strategieën gemeente Wijkgerichte organisatie Samenwerking zorg en welzijn Verpleegkundige en maatschappelijk werk Keukentafel gesprekken Geen rechten, maar aanspraken
Strategieën verzekeraar Meer eigen risico Meer risico bij zorgverleners Samenwerken met gemeente Regio contracten Wijkteams
De zorgverzekeraar verkoopt polissen de sluit contract met ziekenhuizen en andere zorgverleners Premie Kortingen service Verbeterafspraken Kwaliteit van zorg Volume/tarieven
Het bedrijfsproces van een ziektekostenverzekeraar Gezondheidszorg Verzekerden Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Therapie Verzekeraar Transacties Premie stelling op basis van schadecijfers
Het bedrijfsproces van een zorgverzekeraar Gezondheidszorg Verzekerden Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Kosten Manage ment Therapie Verzekeraar Transacties Premiestelling o.b.v. gezondheidsrisico's
Het bedrijfsproces van een diseasemanagement- of managed care organisatie Gezondheidszorg Verzekerden Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Kosten Management Procesmanagement Therapie Verzekeraar Transacties Premiestelling o.b.v. gezondheidsrisico's
Het bedrijfsproces van een zorgverzekeraar met focus op risicomanagement. Gezondheidszorg Verzekerden Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Risicomanagement Procesmanagement Kosten manage ment Therapie Verzekeraar Transacties Premiestelling o.b.v. gezondheidsrisico's
Het bedrijfsproces obv feedback van verzekerdengegevens op risico-, proces- en kostenmanagement Gezondheidszorg Verzekerden Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Feedback feedback Kosten Management Risicomanagement Procesmanagement Therapie Feedback Verzekeraar Transacties
feedback management verzekeringenmarkt Analyses 1. Msz 2. Farmacie 3. Overige 4. Zorgaanbieder 5. organisatie populaties bestand CvZ Individuele polissen en collectiviteiten Basis verzekerdenbestand Analyses 1. Lft 2. Geslacht 3. Regio 4. FKG/DKG Administratief declaratieproces en inkoopbeleid Populatie management (Analyses AWBZ) IZI Populatie management zorginkoopmarkt CQ ZiZo Vektis Analyses 1. Klantervaringen 2. Medische effectiviteit 3. Kwaliteit van leven
betalingen declaraties specialisten, fysiotherapeuten, huisartsen, apothekers, ziekenhuizen 100.000 nummers met longproblemen Doel van de dokter en de patient: Geen acute opname in het ziekenhuis ten gevolge van zuurstoftekort onderzoek Verschillen per regio Zoeken naar declaraties acute opname zuurstofgebrek Afspraken met huisartsen /ziekenhuizen
105.000 mensen met COPD % van het cohort in 2006 Ziekenhuisopnames met ontslagdiagnose COPD RRisico 95% BI Groep gestructureerde zorg 0.3% 1,00 (referent) referentiegroep "regio " 0.6% 2,36 1,65-3,37 referentiegroep stad 0.8% 2,52 1,80-3,51 Antibiotica Groep met gestructureerde zorg 23.5% 1,00 (referent) referentiegroep "regio" 29.0% 1,29 1,23-1,34 referentiegroep stad 28.4% 1,24 1,20-1,29 Prednisongebruik als stootkuur Groep met gestructureerde zorg 8.1% 1,00 (referent) referentiegroep "regio" 10.2% 1,40 1,31-1,51 referentiegroep stad 9.7% 1,26 1,18-1,34 Paul van Dijk, Onno van der Galiën, Aldien Poll Huisarts en wetenschap, 53(9) september 2010,
Kosten COPD patiënt Optelsom van alle declaraties Ziekenhuiszorg, farmacie, hulpmiddelen, huisarts Gemiddeld 5000,- per jaar Sturen op beheersing volume en tarief ziekenhuis DBC, geneesmiddel, hulpmiddel, consult Sturen op gezondheid Verzekerden Het bedrijfsproces obv feedback van verzekerdengegevens op risico-, proces- en kostenmanagement Gezondheidszorg Gezondheidsrisico's Klachten Diagnose Feedback feedback Kosten Management Risicomanagement Procesmanagement Therapie Feedback Verzekeraar Transacties
Nationaal actieprogramma s chronisch zieken Copd en astma Daling exacerbaties Minder doden - Minder rokers onder 18 jaar - Goed medicatiegebruik - Minder opname dagen - Minder verzuimdagen Diabetes Hartinfarcten Amputaties Herseninfarcten Nierfalen blindheid
Van aanbod naar vraag financiering Nu: Prestaties en beschikkingen Gewenst: Triple Aim Uitgedrukt in Uren Volumes Kosten procesafspraken Hoe zit dat met huisartsenzorg?
Huisartsenfinanciering 2015 Resultaat beloning Zorg vernieuwing 10% 3 23% Praktijk kosten 1 2 3 Programmatische multidisciplinaire zorg 15% 2 Kosten regionale afspraken 77% Praktijk kosten Basisvoorziening huisartsenzorg 75% 1 Tarief per patient Tarief per verzekerde
Verpleging en diagnostiek verpleging Eerste lijns diagnostiek indiceren zorg Basisvergoeding verpleging