Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam VGR 1011916 Datum 25 januari 2017 Plaats Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de directie, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de directie de afdeling radiologie voor een toetsing op genomen verbetermaatregelen naar aanleiding van twee calamiteiten en de Leidraad Kritieke Bevindingen (NVvR juni 2015). Hiervan is een separaat verslag opgesteld. Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 16 maart 2017 Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het Ikazia Ziekenhuis is geen onderdeel van de coöperatie Maasstad Ziekenhuis, van Weel-Bethesda Ziekenhuis en Spijkenisse Medisch Centrum maar de ziekenhuizen werken wel nauw samen. De maatschappen cardiologie en urologie werken intensief samen met de andere ziekenhuizen. De oogartsen zijn in gesprek over een fusietraject met de ziekenhuizen. Op het gebied van transmuralisering werkt het Ikazia ziekenhuis samen met het Maasstad Ziekenhuis. Het Ikazia Ziekenhuis streeft ernaar het EPD in oktober 2017 volledig te hebben geïmplementeerd. Het Ikazia ziekenhuis en de eerder genoemde coöperatie ziekenhuizen gaan met hetzelfde EPD werken (HiX/Chipsoft). Vanwege de Wet bescherming persoonsgegevens kan er geen geïntegreerd EPD bestaan. Wanneer een patiënt overgeplaatst wordt naar een van de andere ziekenhuizen, moet deze toestemming geven voor inzage in het EPD. Ondanks dat de software gescheiden blijft, komt er wel een centrale database. Het ziekenhuis is groeiende, ondanks de landelijke trend. Er is (veel) vraag naar de zorg die het ziekenhuis levert en hoewel de wachtlijsten binnen de Treeknormen valt, wringt het wel. De groei van het ziekenhuis wordt vooral veroorzaakt door de toenemende zorgvraag van de kwetsbare ouderen en de geboortezorg. Doordat kwetsbare ouderen langer thuis blijven wonen, neemt de druk op de spoedeisende hulp toe, terwijl het doorplaatsen naar verpleeg- en verzorgingshuizen moeizaam verloopt. Het ziekenhuis ziet dit als een risico (aandachtspunt binnen het integraal risicomanagement). Hierdoor ontstaan structurele capaciteitsproblemen bij piekbelasting mede ook veroorzaakt doordat het aantal ziekenhuisbedden in de regio terug loopt en. Dit is een zorgelijke ontwikkeling geeft de bestuurder aan. Pagina 1 van 5
Presentatie door directie Kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem De verantwoordelijkheid van de directie is vastgelegd in het meerjaren beleidspan 2015 2018. Het ziekenhuis streeft naar een proactieve veiligheidscultuur. De aanspreekcultuur is hier een belangrijk onderdeel van. De directie en het managementteam hebben het beleid gezamenlijk opgesteld. Om de proactieve veiligheidscultuur te bevorderen wordt, middels een pilot, door één maatschap en op de Intensive Care (IC) gestart met Crew Resource Management (CRM). Dit gebeurt onder leiding van een extern bureau. De directie en het management team hebben in deze ontwikkeling een voorbeeldfunctie die ook in de kaderbrief zichtbaar is. Het Ikazia Ziekenhuis heeft een nieuwe governance code opgesteld die van toepassing is op de eigen praktijk. Een paraaf hierin is volledig gewijd aan de heraccreditatie van de NIAZ en de doelstelling om 100% te voldoen. Deze nieuwe governance code wordt ter goedkeuring voorgedragen aan de Raad van Commissarissen (RvC). De RvC krijgt minimaal één keer per jaar een terugkoppeling van de directie over de veiligheid en kwaliteit van zorg in het ziekenhuis. Binnen de RvC is de portefeuille kwaliteit belegd bij een aantal leden. Zij vergaderen twee keer met jaar met de voorzitter van de kwaliteitscommissie. Iedere commissie waaruit verbeterpunten kunnen worden gegenereerd, heeft structurele overleggen met de directie. Voorbeelden hiervan zijn de ondernemingsraad, necrologie commissie, de VIM commissie en calamiteitencommissie. Verbeterpunten worden ook gegenereerd uit interne audits/ veiligheidsrondes waar het gehele managementteam, inclusief de directie, aan deel neemt. Verbeterpunten worden teruggekoppeld aan de afdeling en volgens de kwaliteitscyclus afgehandeld (PDCA). De leden van het managementteam zijn verantwoordelijk voor de kwartaalrapportages. Het managementteam geeft een terugkoppeling aan de directie aangaande bijvoorbeeld eventuele risico`s en de stand van zaken van verbeteracties binnen de kwaliteitscyclus. De volgende onderwerpen zijn opgenomen in het kwaliteit en veiligheidssysteem: - Risicomanagement en beheersmaatregelen - Beheren en beheersen van veranderingen (CMT) - Monitoren van uitkomsten - Continu verbeteren van de kwaliteit en veiligheid - Leiderschap - Communicatie - Medewerkers - Management van derden - Patiëntenparticipatie - Prospectieve risico analyse - Meldcultuur en retrospectieve analyse Wat betreft de indicatoren, waaronder de indicatoren van de basisset, vindt autorisatie plaats door de directie en de staf. De uitkomsten van de indicatoren worden continu gemonitord. De uitkomsten worden ook tussentijds, meerdere keren gedurende het jaar, geanalyseerd zodat indien nodig dynamische bijsturing mogelijk is. De medische staf krijgt bij het genereren van gegevens hieromtrent ondersteuning van de verpleegkundig specialist. Minimaal één keer per jaar worden de indicatoren geagendeerd voor de stafvergadering. Pagina 2 van 5
Jaarlijks vindt een analyse plaats door de medische staf en het managementteam. Verpleegkundige indicatoren worden maandelijks geanalyseerd, bijgestuurd en per kwartaal gerapporteerd. Op de verpleegafdelingen zijn de indicatoren real time inzichtelijk. Leidinggevenden leggen verbeterpunten uit interne audits vast in de verbetermeter. In deze verbetermeter doorloopt ieder verbeterpunt de kwaliteitscyclus. De verbetermeter is web-based en inzichtelijk voor alle leidinggevenden. De leidinggevenden bepalen zelf wanneer iets uit de verbetermeter valt. Een verbetermaatregel kan alleen verwijderd worden indien er een evaluatiedatum is vastgesteld en de act aantoonbaar is uitgevoerd. De directeur patiëntenzorg en de directie bespreken de stand van zaken wat betreft de verbetermaatregelen maandelijks. Verbetermaatregelen die naar aanleiding van een calamiteit analyse geformuleerd worden, worden door de medisch specialisten ondertekend. Verbetermaatregelen kwaliteit en patiëntveiligheid Wat betreft de verbetermaatregelen legt het MSB/VMSB verantwoording af aan de directie. Onderstaand enkele verbeterpunten die in 2016 door het ziekenhuis gerealiseerd zijn: - Het benoemen van een interne antistollingscommissie. Ziekenhuisbreed is een antistollingsbeleid geformuleerd en het stollingsformulier is aangepast. De verpleegkundig specialist draagt zorg voor de regionale afstemming van het antistollingsbeleid. - Het verbeteren van de medicatieveiligheid op de verpleegafdelingen en de spoedeisende hulp (SEH). Daarnaast zijn veranderingen doorgevoerd aangaande de opslag van high risk medicatie (HRM), de dubbel check en het medicatiebeheer op de poliklinieken. - Het uniformeren van het overdrachtsformulier dat wordt gebruikt tussen de verpleegafdeling, IC, polikliniek en de ondersteunende afdelingen. - De toegankelijkheid wat betreft de oproepen van het SIT zijn verbeterd en het Early Warning Score (EWS) is ingevoerd op de SEH. De belangrijkste vraagstukken voor het ziekenhuis liggen op het gebied van communicatie en overdracht binnen de keten, medicatieveiligheid en kwetsbare ouderen. Het ziekenhuis voert bij ingrijpende procesveranderingen prospectieve risico inventarisaties (PRI) uit. Enkele voorbeelden hiervan zijn de invoering van HiX, de noodstroomvoorziening met bijbehorende procedures en de luchtbeheersing op de operatieafdeling. Per risico worden preventieve beheersmaatregelen geformuleerd. Analyse calamiteiten 2015 In het ziekenhuis wordt veel aandacht besteed aan (herkenning en analyse van) calamiteiten. In vergelijking met voorgaande jaren worden meer calamiteiten gemeld en besproken binnen de vakgroepen. De directie benadrukt dat zij een calamiteit ziet als een mogelijkheid om te verbeteren. De calamiteitencommissie is in 2016 geschoold en uitgebreid met secretariële ondersteuning. In het MSB is onlangs de behoefte aan peersupport (second victim) geïnventariseerd, de directie ondersteund dit. De inspectie signaleert dat een aantal calamiteiten uit 2015 betrekking heeft op gemiste diagnoses welke meerdere oorzaken kent. Pagina 3 van 5
De directie heeft dit zelf ook geconstateerd. De calamiteiten zijn verdeeld over verschillende vakgroepen waardoor de directie constateert dat dit niet één vakgroep/specialist betreft. De inspectie signaleert tevens dat de ingestelde verbetermaatregelen hieromtrent zoals bijvoorbeeld differentiaal diagnostisch blijven denken, toets de werkdiagnose en adviseer eventueel aanvullend onderzoek alvorens de werkdiagnose te verslaan als definitieve diagnose en overweeg bij een niet sluitende diagnose een ander specialisme in consult te vragen niet voldoend SMART geformuleerd zijn en dat de verbetermaatregelen daardoor onvoldoende implementeerbaar/toetsbaar zijn. De directie geeft aan dat patiëntendossiers steekproefsgewijs op volledigheid worden getoetst, maar dat de differentiaaldiagnose in deze toetsing niet is opgenomen. Naar aanleiding van een calamiteit is op de afdeling dagbehandeling een onderzoek geweest. Hieruit komt naar voren dat verpleegkundigen werkzaam op de afdeling dagbehandeling/kortverblijf het als lastig ervaren dat er geen vaste arts-assistent of vast aanspreekpunt beschikbaar is op de afdeling. De inspectie vraagt wie eindverantwoordelijk is (voor de supervisie) op de afdeling dagbehandeling voor bijvoorbeeld het peri operatieve beleid, informatievoorziening aan de patiënt en het ontslagbeleid. De directie geeft aan deze informatie nu niet beschikbaar te hebben. Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid Interne audits worden volgens het tracer systeem uitgevoerd. Het team van auditoren bestaat uit artsen, verpleegkundigen en een lid van het management team (dit kan ook een directielid zijn). De cliëntenraad participeert (nog) niet in de traceraudits. Externe audits omvatten de heraccreditatie van de NIAZ, HKZ (patiëntveiligheid MDL) en de ISO (MML en KCL). Op de IC en de SEH hebben dit jaar visitaties plaatsgevonden. Zowel de IC als de SEH hebben een level 2 status. Aanbevelingen uit de visitaties worden wel intern getoetst maar worden niet in de verbetermeter opgenomen. Klachten worden conform de Wkkgz afgehandeld. Indien de klachtencommissie verbeteracties formuleert, worden deze via de sectormanager in dezelfde kwaliteitscyclus opgenomen en gemonitord. Klachten zijn hierdoor inzichtelijk voor de directie. De meeste klachten liggen op het gebied van communicatie, bejegening en financiën. Een voorbeeld van een verbeteractie, die gegenereerd is door de klachtencommissie, is het financiële spreekuur voor patiënten. Het ziekenhuis is genomineerd voor het meest patiëntvriendelijke ziekenhuis. Jaarlijks vindt een patiënt tevredenheidonderzoek (PTO) plaats en de uitkomsten worden in een dashboard zichtbaar gemaakt. Kwaliteitsindicatoren Volume van aneurysma abdominale aorta (AAA) operaties Het aantal electieve AAA operaties is relatief laag namelijk 21 tegen 52 landelijk gemiddeld (<P10). Het ziekenhuis geeft aan dat 21 electieve ingrepen en 4 acute AAA operaties zijn uitgevoerd die aan de DICA criteria voldoen. De operaties worden zowel endovasculair als via de open benadering uitgevoerd. De operaties worden uitgevoerd door twee vaatchirurgen (sinds november 2016 zijn dit er drie). Pagina 4 van 5
Er zijn vakspecialisten vaatchirurgie die waar mogelijk bij de vaatoperaties assisteren. Patiënten gaan na de operatie altijd naar de IC en vervolgens naar de verpleegafdeling chirurgie. Er is een 24-uursdienst voor de vaatchirurgie. Het ziekenhuis verwacht komend jaar meer AAA operaties uit te voeren gezien veranderingen in de verdeling van specifieke zorgpaden en zorgaanbod in de regio. Implanteren en/of wisselen van pacemakers Het percentage interventies na een pacemakerimplantatie is relatief laag namelijk 0,7% tegen 3,2% landelijk gemiddeld (<P10). Het ziekenhuis geeft aan dat sinds de aanpassing van de werkwijze van de maatschap cardiologie in 2012/2013 het percentage ten gunste is gedaald. Geen van de interventies betreft nu een infectie. Wat betreft infectiepreventiemaatregelen hanteert de cardiologie naast de vigerende WIP richtlijn een dichte deur beleid. Ook in verslagjaar 2016 heeft de maatschap cardiologie weinig interventies (<2%). Ter controle wordt na de ingreep altijd een thoraxfoto gemaakt om een pneumothorax uit te sluiten en de patiënt wordt één nacht opgenomen. Iedere patiënt met een implantaat komt in aanmerking voor follow up. Na tien dagen wordt een controle van de pacemaker en een wondcontrole uitgevoerd. Iedere patiënt wordt centraal geregistreerd in het ZIS inclusief de eventueel opgetreden complicaties. Complicaties worden direct besproken en geëvalueerd. De pacemaker technicus en de cardioloog hebben separaat daaraan hun eigen registratie. Afspraken 1. Het ziekenhuis moet afspraken maken en hebben over de invulling van de verantwoordelijkheid van de behandelend arts/medisch specialist (inclusief supervisie) bij de behandeling van de patiënt, óók op de afdeling dagbehandeling, conform de vigerende wet- en regelgeving. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis dit voor 1 april 2017 heeft geborgd. De inspectie toetst dit in het reguliere toezicht, een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn. 2. Het ziekenhuis moet verbetermaatregelen volgend uit calamiteiten analyses voldoende SMART formuleren teneinde het effect van de implementatie en borging te vergroten. In volgende calamiteitenrapportages dient dit aspect te zijn opgenomen. 3. Het ziekenhuis moet aantoonbaar inspanning leveren om te borgen dat alles in het werk wordt gesteld om (differentiaal) diagnostisch te denken (en handelen) teneinde te voorkomen dat kokervisie bij behandelaren ontstaat. Dit onderwerp wordt in ieder geval geagendeerd in het jaargesprek 2017. Pagina 5 van 5