Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 12 januari 2016 31 maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) met Tergooi, Hilversum VGR 1006172 Datum 23 september 2015 Plaats Tergooi te Hilversum 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat besproken is. Tijdens het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bezocht de inspectie de SEH, hiervan is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis In het algemeen gaat het goed met Tergooi (hierna: het ziekenhuis). In termen van kwaliteit en veiligheid loopt het ziekenhuis op schema wat de verbeterpunten van het NIAZ betreft. De raad van bestuur geeft aan in toenemende mate te zien dat zich een lerende organisatie ontwikkelt. Onlangs heeft de raad van bestuur, onder andere hierover geëvalueerd met de commissie patiëntveiligheid, die een nieuwe (externe) voorzitter heeft. Het ziekenhuis meent op de goede weg te zitten, maar blijft daarbij ook kritisch naar zichzelf kijken. In 2015 heeft het ziekenhuis een start gemaakt met grand rounds waar bijvoorbeeld calamiteiten besproken worden voor en door het gehele ziekenhuis. Financieel gezien gaat het ook goed. De raad van bestuur probeert de bedrijfsvoering financieel strak te houden o.a. omdat het ziekenhuis een nieuwbouw in de planning heeft staan in de nabije toekomst. De fusie met het Meander is, zoals bekend, niet doorgezet. Het ziekenhuis kijkt inmiddels breder naar (mogelijke) samenwerkingen. Pagina 1 van 6
In 2015 heeft een goede verkenning en uitwerking plaatsgevonden van het medisch specialistisch bedrijf. Er zijn nu twee medisch specialistische bedrijven; één waaraan alle vrijgevestigde specialisten deelnemen en éen waaraan alle kaakchirurgen deelnemen. Een derde van de medische staf is in loondienst van het ziekenhuis, dit deel heeft zich georganiseerd in de VSID. Het ziekenhuis wil daarbij de staf als één geheel behouden. Daartoe is stafbreed de Medisch Specialistische Raad opgericht, waar o.a. de zorg voor kwaliteit is belegd. Hierover bestaat geen discussie: kwaliteit is voor de gehele staf. De verpleegkundige adviesraad (VAR) heeft een beknopt jaarverslag aangeleverd. Het ziekenhuis geeft aan dat de VAR zich dit jaar bezig heeft gehouden met hoe zij zich dichter bij kwaliteit van patiëntenzorg kan positioneren. Dat betekent dat zij niet alleen kan volstaan met adviezen geven, maar ook als beïnvloeder en partner ziekenhuisbreed daarover wil mee praten en beslissen. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid Op niveau van de raad van bestuur probeert men niet alleen ad hoc te kijken en reactief te zijn als het gaat om patiëntveiligheid risico s, maar de raad van bestuur probeert ook vooruit te kijken naar de belangrijkste risico s in de verschillende domeinen (zorg en bedrijfsvoering). Daarvoor heeft het ziekenhuis een systeem, met behulp van jaarkaarten, waarop naast prestatie-indicatoren ook de risicoindicatoren zijn vermeld. In de kwartaalreviews worden onder andere deze prestaties en risico s besproken. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid Het ziekenhuis heeft een bilocatiemodel. Op de SEH's van beide locaties werken arts-assistenten en medisch specialisten. Op de SEH in Hilversum werken daarbij ook SEH artsen. De SEH arts dan wel arts-assistent stelt de diagnose en overlegt waar nodig met de betreffende specialist over de behandeling en eventuele opname van de patiënt. Afspraak is dat elke opgenomen patiënt uiterlijk binnen 24 uur gezien wordt door de hoofdbehandelaar. Binnen het ziekenhuis (op beide locaties) bestaan voor de vitaal bedreigde patiënt heldere afspraken over de samenstelling en het oproepen van het reanimatieteam danwel het SIT. Zorgafbakening en regio afspraken Alle vitaal bedreigde patiënten die via de SEH het ziekenhuis binnenkomen, worden binnen de vakgroep, op casus niveau, geëvalueerd. Dit gebeurt nog niet in alle gevallen structureel op geaggregeerd niveau. Binnen bijvoorbeeld het traumanetwerk zijn passende zorgafbakeningsafspraken gemaakt en regelmatig geëvalueerd. In het geval van problemen binnen specifieke zorgafbakeningsafspraken wordt de raad van bestuur snel geïnformeerd. Pagina 2 van 6
Dossiervoering en EPD (Gedelegeerde) verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar en consulent Gestart is met de voorbereidingen voor invoering van een ZIS/EPD om te komen tot feitelijke implementatie in 2016, zodat uiterlijk in januari 2017 het nieuwe ZIS/EPD in gebruik is. Op dit moment werkt het ziekenhuis nog gedeeltelijk met papieren dossiers, waarin de decursus wordt bijgehouden. Veel is ook al vastgelegd in het ZIS. De IC en OK werken daarnaast met een PDMS (Chipsoft). De check op goede dossiervoering vindt plaats via onder andere visitaties door beroepsverenigingen (in het kader van kwaliteit en opleidingen). Indien een vakgroep werkt met arts-assistenten, beeft de arts-assistent een eigen verantwoordelijkheid als hulpverlener voor goede (adequate en volledige) dossiervoering, onder supervisie van een medisch specialist." Patiënten die via de SEH opgenomen worden, gaan in principe niet naar de AOA zonder volledig patiëntendossier. Behandeling Wanneer het spoed interventie team (SIT) is opgeroepen, maken de arts-assistent IC-intensivist en IC-verpleegkundige, het beleid. Het is protocollair vastgelegd dat de hoofdbehandelaar geïnformeerd wordt bij overname naar de IC. Op de SEH wordt (bijna) geen gebruik gemaakt van het SIT. Er is veelal een SEH-arts aanwezig en wanneer de patiënt een IC-indicatie heeft, is de intensivist hoofdbehandelaar. Codebeleid De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk om het codebeleid van de patiënt vast te leggen. Bij electieve patiënten wordt dit (zoveel mogelijk) op de polikliniek gedaan. De afspraak binnen het ziekenhuis is dat alle patiënten intramuraal een code hebben. Hierop wordt geaudit en men spreekt elkaar hierop aan. Het ziekenhuis geeft aan dat het codebeleid een onderwerp is dat landelijk in ontwikkeling is. Het ziekenhuis is bij deze gesprekken betrokken. Tevens heeft het ziekenhuis in een pilot een polikliniek behandelwens reanimatie opgezet. Aanspreek cultuur en gedrag Het ziekenhuis heeft bij de voorbereiding op de NIAZ-accreditatie een cultuurmeting uitgevoerd. In het medewerkerswaarderingsonderzoek en bij veiligheidsrondes komt het thema aan de orde. De uitkomsten van het medewerkers waarderingsonderzoek komen binnen de teams ter sprake. De aanspreekcultuur kan volgens het ziekenhuis nog beter worden. De omslag van kritiek naar beter doen ontwikkelt zich steeds beter. Iedereen, ook de raad van bestuur, kan daar op aangesproken worden. Eén van de manieren hoe het ziekenhuis dat aanpakt zijn de grand rounds die recent zijn opgestart. Daarin kunnen verpleegkundigen en artsen open met elkaar praten over bijvoorbeeld een casus of calamiteit die gepresenteerd wordt. Medicatieverificatie bij opname Bij electieve chirurgische patiënten wordt de medicatieverificatie gedaan door getrainde apothekersassistenten van het geneesmiddelen service bureau (GSB). Pagina 3 van 6
Bij spoedpatiënten wordt de medicatieverificatie gedaan door getrainde apothekersassistenten op de afdeling. Bij de overige patiënten vindt medicatieverificatie plaats door artsen en/of verpleegkundigen. Op de polikliniek startte het ziekenhuis dit jaar met het EVS in twee pilots. Binnenkort zal de uitrol op andere poliklinieken starten. Het ziekenhuis geeft aan dat het EVS goed werkt, maar een zwak punt is dat de systemen van het ziekenhuis en de stadsapotheken niet met elkaar communiceren. Het recept van de patiënt wordt in de stadsapotheek overgetypt, wat een potentieel risico is. Antistolling Het ziekenhuis volgt de landelijke afspraak en indicatie voor NOAC s. Zij ziet een risico in het gebruik omdat het nog niet helder is hoe NOAC s te couperen zijn. Binnen het ziekenhuis is men daar alert op en het is een onderwerp binnen de staf. Het ziekenhuis participeert in een commissie van de trombosedienst waarin alle protocollen over antistolling worden opgesteld en bijgehouden. Overdrachten Binnen het ziekenhuis zijn heldere afspraken gemaakt over waaraan een overdracht moet voldoen. Ook is het een onderwerp van gesprek binnen het visie overleg transmuraal en worden hierover in het kader van thematisch toezicht overdracht ziekenhuis-vvt concrete afspraken gemaakt. Intern liggen verantwoordelijkheden over overdracht vast in het document hoofdbehandelaarschap. De vakgroepen moeten dit expliciet vastleggen. Per dienst vindt verpleegkundige overdracht plaats. Zorg en monitoring early warning symptoms (EWS) Naar aanleiding van een calamiteit(rapportage) werd een aantal aanbevelingen gedaan over SIT-oproepen/evaluatie. De reanimatiecommissie, verantwoordelijke voor de voortgang en borging van de aanbevelingen, heeft aan de raad van bestuur gerapporteerd over de voortgang met daarbij aanvullende verbetermaatregelen. Het consequente gebruik van de SBAR-methode is één van de aanbevelingen. Alle verpleegkundigen krijgen een e-learning aangeboden. Regioafspraken en overplaatsing Medicatieverificatie bij ontslag Medicatieverificatie bij ontslag wordt ofwel gedaan op de verpleegafdelingen door de artsen en ofwel door de apothekersassistenten bij de polikliniek apotheek. Het codebeleid is opgenomen in het format voor de ontslagbrief naar de huisarts. Ook in de brief van de SEH, die elektronisch naar de huisarts gestuurd wordt, staat het beleid vermeld. Het ziekenhuis geeft aan dat de informatie over het codebeleid bij ontslag uit bet ziekenhuis alleen iets zegt over de situatie toen. In de thuissituatie is het aan de patiënt om hierover met zijn huisarts verdere afspraken te maken. Het (bepalen/vastleggen van) codebeleid is een actueel onderwerp binnen de medische staf. Evaluatie van zorg Uit de kwaliteitsindicatoren (KI) bleek dat het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV (in Tergooi V) 100% is. Pagina 4 van 6
Het ziekenhuis gebruikt een eigen nummering (met meer nummers dan de richtlijn vermeldt), heeft een apart formulier met alle stopmomenten en heeft veel werk gestoken in de implementatie hiervan. Het TOP-formulier wordt consequent ingevuld en in het operatieve proces kan men niet verder als niet alles is ingevuld. Elke functionaris/betrokkene kan het proces stoppen als het TOP-formulier niet volledig is of de verantwoordelijke voor het volgende stopmoment de patiënt bijvoorbeeld niet overneemt. KI mamma carcinoom Het ziekenhuis neemt deel aan de NABON breast cancer audit (NBCA), maar in verband met problemen met de IKNL-invoer is het ziekenhuis overgestapt op een eigen invoersysteem om de gegevens in te voeren ten behoeve van de NBCA. Evaluatie transmuraal Het ziekenhuis startte in 2014 met transmuraal incidenten melden en gebruikt dit als signaalfunctie. Het ziekenhuis is van plan dit verder in de keten uit te breiden, op dit moment is het voor huisartsen mogelijk om te melden. Daarnaast bestaat een medisch coördinatiecentrum voor werkafspraken en praktisch overleg waaraan een delegatie van de huisartsen uit de eerste lijn en een afvaardiging van de staf deelnemen. Het ziekenhuis heeft een voorlopige HSMR van 97. Het ziekenhuis doet bij een aantal voorlopige SMR s dossieronderzoek (met de DHD tool). 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis heeft het afgelopen kalenderjaar eenmaal een ontslagprocedure van een medisch specialist afgerond. De raad van bestuur heeft geen signalen dat problemen met functioneren bestaan bij vakgroepen of individuen. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het ziekenhuis houdt een overzicht bij van alle verbetermaatregelen voortkomend uit de calamiteiten. De eigenaar van dit document is de afdeling kwaliteit, namens de raad van bestuur. De lijn is eigenaar van de verbetermaatregelen zelf. In elke managementraad zijn de thema s hieruit onderwerp van gesprek en wordt gesproken over implementatie en borging van deze verbetermaatregelen. Het ziekenhuis merkt op meer incidenten te onderzoeken dan gemeld wordt aan de inspectie. Dit wordt verklaard omdat op basis van het vooronderzoek soms geen sprake blijkt te zijn van een calamiteit die aan de inspectie gemeld dient te worden. In 2015 zijn bij de inspectie minder calamiteiten gemeld dan in het voorgaande jaar. De uitkomsten van calamiteitenonderzoeken worden binnen de medische staf gedeeld. De raad van bestuur ontvangt van de betrokken vakgroep een schriftelijke terugkoppeling over de implementatie en borging van de verbetermaatregelen. In alle gevallen beeft bet ziekenhuis contact met de betrokken patiënt/familie over de wijze waarop zij een terugkoppeling wensen van de resultaten van het onderzoek naar de calamiteit. De calamiteitenrapportage zelf wordt in principe niet aan patiënt/familie gegeven, wel een samenvatting van het gesprek." Pagina 5 van 6
Paviljoen chemotherapie Tot slot krijgt de inspectie een rondleiding door het dit jaar geopende paviljoen in de tuin van het ziekenhuis waar patiënten chemotherapie kunnen krijgen. 5. Afspraken Gelet op de uitkomst van het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek betreffende het onderdeel SEH-protocollen (voor onder andere specifieke patiëntencategorieën) dient het ziekenhuis eenduidige, up to date protocollen te hebben voorzien van versiedatum, evaluatiedatum en eigenaar. Deze dienen gereed te zijn uiterlijk 31 januari 2016. Pagina 6 van 6