Demografie onb Uniek ID Locatie. Datum consult (dd mm jj) Postcode cliënt (4-cijfers) O Geen vast verblijfadres O Wonend in buitenland Geslacht O Man O Vrouw O Transgender Indien Transgender: Voelt zich man, met vrouwelijke geslachtsdelen Voelt zich man, met mannelijke geslachtsdelen Voelt zich vrouw, met mannelijke geslachtsdelen Voelt zich vrouw, met vrouwelijke geslachtsdelen Bevolkingsgroep (Facultatief): Geboorteland Geboorteland moeder Geboorteland vader Laatst genoten of huidige opleiding O geen O basisonderwijs O lbo/mavo/vmbo/mbo O havo/vwo/gymnasium O hbo/wo O anders, nl Geboortejaar Hulpvraag Hulpvraag O seksualiteit O seksueel geweld O anticonceptie O onbedoelde zwangerschap O soa-consult O soa (geen test) O anders, nl Hulpvraag seksualiteit: O vragen/problemen over lichaam O seksuele dysfuncties O seksuele oriëntatie O genderidentiteit O seksueel gedrag/techniek O anders Soa-consult O Regulier soa consult GGD O Via Man tot Man O GGD thuistest pakket Indicatiestelling Declaratienummer Seksuele voorkeur O heteroseksueel O homoseksueel O biseksueel Prostitué(e) O ja O nee Partner uit doelgroep O ja O nee Indien ja: welke doelgroep? partner geboren in soa endemisch gebied ouder(s) van partner geboren in soa endemisch gebied geboorteland partner/ouders onbekend indien geslacht van cliënt is vrouw: partner is MSM Soa-klachten O ja O nee Indien ja: heeft of had de cliënt klachten die kunnen wijzen op syfilis of hiv? O ja O nee
Gewaarschuwd door partner O ja O nee Indien ja: voor welke soa Chlamydia Gonorroe Syfilis Hiv LGV Hepatitis B Hepatitis C Trichomonas Onbekend / weet niet Anders Slachtoffer van seksueel geweld/verkrachting? (Facultatief) O ja O nee Andere indicatie (Facultatief)... Historie soa en hiv en seksueel risico gedrag Heeft de cliënt het afgelopen jaar een soa-test gedaan? O ja O nee Indien ja: waar heeft de cliënt zich laten testen? (Facultatief) GGD Huisarts Thuis, testresultaat zelf afgelezen Thuis, monster opgestuurd naar lab Elders Indien ja: GO, CT, SYF gehad in het afgelopen jaar? O ja O nee O weet niet Eerdere hiv-test? O nee O ja, positief jaar test maand test O ja, negatief jaar test maand test O ja, uitslag onbekend Met hoeveel personen heeft u seksueel contact gehad in de laatste 6 maanden? Heeft u condoom(s) gebruikt bij het laatste seksuele contact? O ja O nee Was dit met een vaste of een losse partner? O vaste partner O losse partner Anale seks in de afgelopen 6 maanden? O nee O ja, insertief O ja, receptief O ja, insertief en receptief Orale seks (iemand gepijpt) in de afgelopen 6 maanden? O ja O nee Prostituant(e) O ja O nee Swinger (Facultatief) O ja O nee Drugs gebruikt of aangeschoten/dronken door alcohol vóór of tijdens seks in de afgelopen 6 maanden? (Facultatief) O ja O nee Indien ja: welke drugs? (Facultatief) Alcohol: aangeschoten/dronken Wiet/hasj GHB/GBL ( Gina ) Poppers Cocaine Crystal Meth ( Tina ) Heroine Speed Mephedrone ( Miau Miau ) XTC/MDMA Ketamine Anders, nl Heeft u in de afgelopen 6 maanden seksueel contact gehad met (Facultatief): Hiv-positieve mannen? O ja O nee O weet ik niet Meerdere mannen tegelijk of kort achter elkaar (groepsseks)? O ja O nee
Uitgevoerd laboratorium onderzoek en uitslagen Gonorroe Onderzoek Gram preparaat O pos O neg Kweek vaginaal / cervicaal O pos O neg O test mislukt Kweek urethraal O pos O neg O test mislukt Kweek anorectaal O pos O neg O test mislukt Kweek oraal O pos O neg O test mislukt NAAT cervicaal O pos O neg NAAT urethraal O pos O neg NAAT anorectaal O pos O neg NAAT oraal O pos O neg NAAT urine O pos O neg NAAT vaginaal O pos O neg Indien positieve kweek: gevoeligheidsbepaling gedaan? O ja, GRAS O nee O nvt Indien gevoeligheidsbepaling gedaan, welke locatie? anaal onbekend Uitslagen GRAS urethraal: Uitslagen GRAS cervicaal: Uitslagen GRAS anaal: Uitslagen GRAS oraal: Uitslagen GRAS locatie onbekend:
Chlamydia Onderzoek urine Indien positief: Serovartypering voor LGV gedaan? O ja O nee Uitslag typering? O pos O neg O LGV-PCR niet te beoordelen Syfilis onderzoek HIV onderzoek Opt out voor HIV onderzoek Hepatitis B onderzoek Hepatitis C onderzoek Trichomonas onderzoek HSV onderzoek Condylomata acuminata onderzoek: O ja Overig onderzoek, nl... O nee Diagnose (meerdere antwoorden mogelijk) GONORROE negatief Op basis van gepoolde monsters HEPATITIS B O Infectieus O Doorgemaakt O Negatief Indien positief: Infectieus (Facultatief): O Acuut O Chronisch CHLAMYDIA negatief Op basis van gepoolde monsters SYFILIS O negatief O Lues I O Lues II O Lues latens recens O Lues latens tarda O Lues, (eerder) behandeld O Lues, stadium onbekend HIV O Hiv-positief O Hiv-negatief HEPATITIS C O Positief O Negatief Indien positief: Infectieus (Facultatief): O Ja O Nee O Niet getest/onbekend ULCERATIES herpes gen. primo-inf. type 1 herpes gen. primo-inf. type 2 herpes gen. primo-inf. type onbekend herpes genitalis recidief ulcus molle lymphogranuloma venereum CONDYLOMATA ACUMINATA O Ja, nieuw O Ja, reeds eerder geconstateerd O Nee
OVERIGE SOA DIAGNOSES urethritis / mycoplasma trichomoniasis schaamluis scabiës ANDERE (HUID-)AANDOENINGEN candidiasis / balanitis bacteriële vaginose / gardnerella proctitis Epididymitis ulcus e.c.i. mollusca contagiosa PID anders, nl. GEEN SOA VASTGESTELD Partner waarschuwing bij soa en hiv Voor hoeveel partners is PW geïndiceerd (aantal te waarschuwen riscopartners)? Totaal: Hoeveel van deze partners kunnen gewaarschuwd worden? Hoeveel partners worden en/of zijn er gewaarschuwd? Totaal: Door index cliënt: Door GGD: