Patiëntenversie Richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen voor de tweede lijn

Transcriptie

1 Patiëntenversie Richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen voor de tweede lijn Soorten soa s Soa s zijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Die kun je krijgen als je zonder condoom vrijt. Er zijn verschillende soorten soa s. Sommige zijn ernstig, andere zijn vooral lastig. Virale soa s Virale soa s worden veroorzaakt door een virus. Deze kunnen wel met medicijnen worden behandeld, maar zijn niet altijd te genezen. Dit geldt bijvoorbeeld voor herpes aan de geslachtsdelen en hiv. Andere virale soa s zijn wratten aan de geslachtsdelen, hepatitis A en hepatitis B. Bacteriële soa s Bacteriële soa s worden veroorzaakt door bacteriën. Deze kunnen gewoonlijk goed worden behandeld, maar het is belangrijk dat ze tijdig ontdekt en behandeld worden. Te lang doorlopen met een soa kan nare gevolgen hebben. Voorbeelden van bacteriële soa s zijn: chlamydia, gonorroe en syfilis. Er zijn ook soa s die worden veroorzaakt door parasieten, zoals schaamluis en schurft. Wie maakten deze richtlijn en waarom? De Richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen is te vinden op de websites van alle beroepsverenigingen die aan deze richtlijn hebben meegewerkt. Dat zijn de verenigingen van huidartsen, medisch microbiologen, gynaecologen, urologen en internisten. Ook huisartsen, neurologen en kinderartsen zijn betrokken bij de diagnostiek en de behandeling van mensen met seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s). Verder deden enkele verpleegkundige beroepsgroepen en de Hiv Vereniging Nederland (patiëntenvereniging) mee. Vertegenwoordigers van al deze verenigingen hebben de richtlijn opgesteld. Zij zijn ook samen verantwoordelijk voor het onderhoud. Daarbij zijn de initiatiefnemers, de huidartsen en de medisch microbiologen, de eerst verantwoordelijken. De richtlijn is bedoeld om de hele zorg van alle patiënten met een soa zo goed mogelijk vorm te geven. Dat wil zeggen het traject van screening, bron- en contactopsporing, diagnostiek, behandeling, controle en nabehandeling. Het voorkómen van soa s is een belangrijk onderdeel van de zorg. Veel van de genoemde soa s loopt men ongemerkt op, zonder duidelijke klachten. Maar ook een opgelopen infectie die nooit klachten heeft gegeven, kan wel tot allerlei problemen leiden. De tekst dient als leidraad voor allen die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met een soa, dat zijn de leden van alle verenigingen die aan de totstandkoming van deze richtlijn hebben meegewerkt. 1

2 Deze patiëntenversie is afgeleid van de richtlijn en is ook onder verantwoordelijkheid van de voorzitters van de werkgroep tot stand gekomen. Hoe kwam deze richtlijn tot stand? Eerst heeft de werkgroep aan alle betrokken verenigingen gevraagd wat zij in de dagelijkse praktijk ervaren als knelpunten in de zorg voor patiënten met soa s. voor de beantwoording van die vragen koos de werkgroep de belangrijkste. Daarnaar vervolgens is uitgebreid onderzoek gedaan in de medische literatuur. De leden van de werkgroep hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit en zij hebben antwoord op de vragen geformuleerd. De teksten werden tijdens vergaderingen besproken en zijn na verwerking van de commentaren geaccepteerd. De huidige richtlijn bouwt voort op eerdere soa-richtlijnen, zoals de richtlijnen Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum 2002 van het CBO, Seksueel overdraagbare aandoeningen 2011 van de soa domeingroep van de NVDV, Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de verschillende richtlijnen van de Landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (CIb). Samenvatting van de richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen De richtlijn bestaat uit drie delen: - deel 1. klachten die passen bij soa s; - deel 2. verwekkers van soa s; - deel 3. procedures die gevolgd worden bij soa s. In deel 1 komen de klachten aan de orde waarmee mensen met een soa naar een arts gaan. Het gaat dan meestal om: Afscheiding (soms pus) uit penis, vagina of anus. Branderig gevoel, irritatie, pijn tijdens of na het plassen of kleine beetjes moeten plassen door een ontsteking van de plasbuis. Zweertjes, wratjes of blaasjes of ontsteking van de penis, vagina, anus of mond. Jeuk aan geslachtsdelen of anus. Gezwollen klieren in de liezen. Pijn in één of beide (bij)ballen Pijn in de onderbuik door een ontsteking van de eileiders en de organen daaromheen. Pijn bij het vrijen of onregelmatig en abnormaal bloedverlies, bijvoorbeeld na het vrijen of tussen twee menstruaties in. 2

3 Deze klachten vormen de basis van de richtlijn in deel 1. Elk hoofdstuk heeft een vaste opbouw: eerst een definitie van het ziektebeeld. Dan volgt een beschrijving van mogelijke oorzaken, verspreiding, klachten, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, evaluatie, behandeling en controle en dan komt de opsporing van contacten aan de orde. In deel 2 komen de ziekteverwekkers van soa s aan de orde. Deze zijn: Bacterie als verwekker: chlamydia lymphogranuloma venereum (een soort chlamydia) gonorroe syfilis Virus als verwekker: herpes aan de geslachtsdelen (herpes genitalis) wratten (condylomata) veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV) aan geslachtsdelen en/of anus. Ook deze hoofdstukken hebben een vaste opbouw: ze beginnen met een beschrijving van de ziekte, dan volgt informatie over diagnostiek, besmetting, verspreiding, behandeling en preventie. Tot slot komen verdere noodzakelijke maatregelen aan de orde. Hepatitis B en hivinfecties zijn buiten beschouwing gelaten. Hiervoor bestaan al uitgebreide richtlijnen voor de tweede lijn (geschreven door achtereenvolgens de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren). Daarnaast zijn er twee hoofdstukken in deel 3 die ingaan op procedures, bijvoorbeeld het waarschuwen van partner(s), seksueel misbruik en soa s bij kinderen. Dit zijn immers belangrijke onderwerpen, vooral voor de tweede lijn. De richtlijn geeft een vrijwel volledig overzicht van de meest voorkomende soa s, maar is niet compleet. Zo is schurft (scabiës) in deze versie achterwege gelaten, maar zal in een volgende versie niet ontbreken. Aan de hand van de opgestelde vragen en het hierop gerichte literatuuronderzoek biedt de richtlijn uitspraken die de behandelaar houvast geven. Vaak gaat het daarbij om zaken waarover meningsverschillen bestaan of die onduidelijk zijn. Wat waren de belangrijkste zaken waarover binnen de werkgroep veel gediscussieerd heeft? 3

4 Risicogroepen Risicogroepen voor soa s veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren tachtig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soa-poliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op soa s door wisselende seksuele contacten tijdens het verblijf in havens als schepen werden gelost en geladen. Tegenwoordig zijn risicogroepen onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase is er vaker wisselend seksueel verkeer terwijl jongeren minder ervaren zijn met veilige seks. Dit leidt ertoe dat jongeren relatief vaker infecties met chlamydia hebben. Mannen die seks hebben met mannen (MSM, homo- en biseksuele mannen) vormen een andere groep bij wie volgens epidemiologische gegevens vaker soa s worden vastgesteld. Opstijgende chlamydia-infecties Bij ingrepen zoals het plaatsen van een spiraaltje kan een infectie met chlamydia in de hals van de baarmoeder opstijgen in de richting van de baarmoeder en de eileiders. Daardoor kunnen dan complicaties ontstaan (dit noemen we pelvic inflammatory disease ofwel PID). Dit komt doordat de slijmvliesprop in de baarmoederhals als barrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom dergelijke ingrepen. In Nederland zijn er geen richtlijnen voor. In Engeland luidt het advies om alle vrouwen voor het plaatsen van een spiraaltje of het verrichten een curettage bij een abortus de mogelijkheid te geven zich op chlamydia te laten nakijken. Bij iedere abortus met instrumenten is zelfs een gelijktijdige behandeling met antibiotica wenselijk. Dit vermindert de kans op een ontsteking na de ingreep met ongeveer 50%. Diagnostiek bij infectie met chlamydia Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor sneltesten op chlamydia. Hoewel men claimt dat deze testen een betrouwbaar resultaat geven, zijn ze voor de dagelijkse praktijk niet geschikt. Screening op infecties op chlamydia Landelijke massale screening op infecties met chlamydia is nog steeds niet zodanig dat de voordelen opwegen tegen de nadelen en kosten. In 2008 en 2011 is in Nederland geprobeerd dit in enkele gebieden in te voeren, maar het aantal infecties met chlamydia daalde niet opzienbarend. Verhoogde kans op ernstig beloop van syfilis Bij twee belangrijke groepen patiënten is een ernstiger en/of afwijkend beloop van syfilis mogelijk: bij patiënten die besmet zijn met hiv en bij zwangere vrouwen. Het risico van een overdracht van hiv 4

5 door een patiënt met syfilis is twee tot acht keer zo hoog als zonder syfilis. Dit risico is vooral afhankelijk van het feit of er wel of geen zweer is. Patiënten met beide infecties zijn dus besmettelijker voor anderen. Patiënten die besmet zijn met hiv hebben een verminderde weerstand en zullen mogelijk gemakkelijker syfilis oplopen. Die kan dan ook nog ernstiger verlopen. Bij zwangeren gaat het vooral om een grote kans op overdracht van moeder naar kind. Behandeling van herpes tijdens zwangerschap Infecties met herpes bij pasgeborenen kunnen zeer ernstig en zelfs dodelijk verlopen. Overdracht van moeder op kind komt voor bij vrouwen die in de laatste 6 weken van de zwangerschap voor het eerst met het herpesvirus besmet worden. Bij deze vrouwen wordt aanbevolen via een keizersnede te bevallen. Daarnaast worden na de bevalling de pasgeboren kinderen in de gaten gehouden. Zo nodig worden ze direct behandeld met antivirale medicijnen. Zwangeren die eerder dan de laatste 6 weken voor de uitgerekende bevallingsdatum al eens herpes aan de geslachtsdelen hebben gehad, kunnen gewoon vaginaal bevallen. Behandeling van herpes bij pasgeborenen Soms worden bij een zwangere tijdens de baring onverwacht huidafwijkingen gezien die doen denken aan herpes. Er wordt dan lichaamsmateriaal afgenomen voor onderzoek op het herpesvirus. Ook bij de pasgeborene wordt dan uur na de bevalling materiaal afgenomen voor herpesonderzoek. Dit lichaamsmateriaal wordt afgenomen uit de keel en van het slijmvlies van de ogen. Pasgeborenen met zichtbare afwijkingen worden meteen via een infuus behandeld met een virusremmer. Ouders, verzorgers, familie en vrienden krijgen een advies over de risico s van verspreiding van het virus. Voor iedereen die met een koortslip in de buurt komt van een pasgeborene (ouders, familie, ziekenhuispersoneel, kraamverzorgende of verloskundige) geldt: probeer direct contact met het kind te voorkomen. Dit betekent ook niet kussen. Was de handen goed voor de verzorging van het kind en bedek de koortslip bij de verzorging van het kind met een mondmasker totdat blaasjes zijn ingedroogd. Wratten aan geslachtsdelen en anus Wratten aan geslachtsdelen en/of anus zijn goedaardig en worden veroorzaakt door bepaalde typen van het humaan papillomavirus (HPV). Sommige HPV-infecties geven weinig risico, dat wil zeggen dat ze geen verband houden met kanker. Andere geven een hoog risico, dat wil zeggen dat ze mogelijk wel leiden tot kanker, vooral baarmoederhalskanker en anuscarcinoom. 5

6 Er zijn twee vaccins die bescherming bieden tegen specifieke HPV-typen, HPV-16 en -18, te weten Cervarix en Gardasil. Deze twee soorten veroorzaken 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Cervarix beschermt alleen tegen HPV-16 en -18. Gardasil beschermt ook tegen HPV-16 en -18, maar daarnaast ook tegen HPV-6 en -11. Deze veroorzaken 90% van de genitale wratten. Cervarix is bedoeld voor meisjes van 9 tot 12 jaar. Ook meisjes van 13 tot en met 26 jaar die nog geen vaccin hebben gekregen, komen hiervoor in aanmerking. Maar dan moet wel zeker zijn dat zij geen HPV-infectie hebben. In deze leeftijdsklasse is het effect voor het begin van de seksuele activiteit het grootst. Gardasil (dat dus ook bescherming biedt tegen HPV-6 en -11) kan ook aan jongens van 9 tot en met 26 jaar toegediend worden, om genitale wratten te voorkomen en overdracht te verkleinen. Beide vaccins worden in drie doses in de loop van 6 maanden toegediend. De tweede dosis krijgt men 1 tot 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis volgt 6 maanden na de eerste. Vrouwen die gevaccineerd zijn, moeten toch meedoen aan het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Dat komt doordat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV-typen dan de typen 16 en 18, waar het vaccin tegen beschermt. Met een uitstrijkje kunnen veranderingen van de cellen van het slijmvlies op de overgang van baarmoederhals naar baarmoedermond worden opgespoord. Bij het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar eenmaal per 5 jaar opgeroepen voor een uitstrijkje. In het huidige bevolkingsonderzoek wordt in het uitstrijkje gekeken of er afwijkende cellen aanwezig zijn. Vanaf 2016 staat invoering van een verbeterd bevolkingsonderzoek gepland. Daarbij wordt gekeken of in het uitstrijkje ook HPV aanwezig is. 6