BASISVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE VROUW

Transcriptie

1 AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Vraag de onderzoeksdeelnemers na hun aanmelding om deze basisvragenlijst in te vullen. Let erop dat u de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in een verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: U wordt na je aanmelding gevraagd om deze basisvragenlijst in te vullen en in de verzegelde envelop in te leveren bij de onderzoeksmedewerker. Let erop dat u de juiste vragenlijst invult. ONDERZOEKSCRITERIA Hebt u en uw onderzoekspartner de afgelopen maand ten minste een keer onbeschermde seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad? ; vul dan de rest van de vragenlijst in. ; bespreek met de medewerkers van de kliniek of u in aanmerking komt voor deelname aan dit onderzoek.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - - vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek. IDENTIFICATIE VAN HIV-NEGATIEVE PARTNER. Onderzoeksnummer HIV-negatieve partner. Geboortedatum HIV-negatieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt - -. Op welke datum (bij benadering) had u uw eerste onbeschermde seks met uw HIVpositieve onderzoekspartner? (Graag maand en jaar vermelden, als u de datum nog weet) - MM JJJJ. DEMOGRAFISCHE KENMERKEN. Bent u? Vrouw Transgender (Man Vrouw). Wat is uw geboortedatum? - -. Beschouw u uwzelf als? (Slechts een antwoord mogelijk) Blank Aziatisch Zwart Hispanic Anders, namelijk. In welk land bent u geboren? Version. Pagina van

2 . Beschouw u uwzelf als? Homoseksueel/lesbisch Heteroseksueel Biseksueel Anders, namelijk. Opleidingsniveau Geen officiële opleiding Minder dan middelbare school/minder dan jaar Middelbare school of vergelijkbaar Beroepsopleiding Hogeschool of universiteit. HIV-GESCHIEDENIS. Wanneer werd bij uw besmetting met HIV vastgesteld?. Waardoor bent u waarschijnlijk besmet geraakt met HIV? JJJJ Seks met een man Seks met een vrouw Het delen van naalden of andere spuitmaterialen met iemand anders Bloedtransfusie of andere medische procedure Prik van een naald of andere blootstelling tijdens het werk (beroepsmatige blootstelling) Geboren met HIV-besmetting Onbekend. Sinds wanneer gebruikt u ART? JJJJ. Kunt u op de volgende streep aangeven welk percentage van uw HIV-medicijnen uw de afgelopen maand ongeveer hebt ingenomen, van % tot %? % % %. Hebt u in de afgelopen maanden voor een periode van meer dan aaneengesloten dagen geen HIV-medicijnen ingenomen?. Zegt u het tegen uw partner als u een dosis ART overslaat? Niet van toepassing; ik sla geen doses over Version. Pagina van

3 . Wat was uw meest recente viral load? Niet detecteerbaar: < eenheden/ml Detecteerbaar: eenheden/ml Ik weet het niet. ALGEMENE GEZONDHEID. Heeft een arts u ooit verteld dat u een van de volgende aandoeningen hebt?. Bent u zwanger?. Hebt u de afgelopen maanden drugs ingespoten?. Zo ja, hebt u de afgelopen maanden een spuit gedeeld met uw HIV-negatieve partner? Chronische hepatitis B Chronische hepatitis C, ga naar vraag,. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare aandoeningen. Hebt u in de afgelopen maanden een seksueel overdraagbare aandoening gehad? Ik weet het niet. Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk) 8 9 Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes Genitale wratten LGV (Lymphogranuloma venereum) Bacteriële vaginose Anders, namelijk Version. Pagina van

4 . mt u op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes?. Hebt u momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Geen klachten Vaginale afscheiding Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek Pijn in de anus Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus. Bent u ooit onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - -. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak hebt u de afgelopen maanden BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met uw HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima). Hoe vaak hebt u de afgelopen maanden ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met uw HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer Version. Pagina van

5 . SPECIFIEKE SEKSUELE ACTIVITEITEN MET UW MANNELIJKE PARTN Geef voor elke activiteit aan hoe vaak u de afgelopen maanden seks hebt gehad met uw mannelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Een schatting is prima. Vaginale seks Uw partner stak zijn penis in uw vagina Nooit keer tot keer - keer - keer > keer Anale seks Uw partner stak zijn penis in uw anus. Wat waren de laatste keer dat jij en uw HIV-negatieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Tick more than one box if necessary) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom Het is prettiger zonder condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs Mijn partner wilde geen condoom gebruiken 8 Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten Condooms zijn te duur 9 Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk. Hebt u de afgelopen maanden seks gehad met uw HIV-negatieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?. Hebt u de afgelopen maanden een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met uw HIV-negatieve partner? Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien u bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?. Heb je de afgelopen maanden onbeschermde seks met je partner gehad tijdens je menstruatie? Version. Pagina van

6 . Hieronder staan enkele stellingen over HIV. Lees elke stelling zorgvuldig door en zet een vinkje in de kolom die het meest met jouw mening overeenkomt. Geef niet meer dan antwoord per rij. Dankzij de nieuwe antivirale medicijnen leven mensen met HIV/AIDS veel langer/kunnen ze een normale levensverwachting hebben Omdat HIV-medicijnen zo eenvoudig in te nemen zijn met weinig bijwerkingen, hoeven mensen niet bang te zijn om HIV-positief te worden Als de viral load van een HIV-positieve persoon niet detecteerbaar is, is het niet nodig een condoom te gebruiken tijdens seks met een HIV-negatieve persoon Mee eens Noch eens / noch oneens Niet mee eens Version. Pagina van