STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE BIJ OLIGOMETASTASEN MONIQUE C. DE JONG, AIOS RADIOTHERAPIE NAMENS DE AVL-STEREOTAXIE WERKGROEP AVL SYMPOSIUM 2017
DISCLOSURES Geen lid van de AVL-oligo/stereotaxie werkgroep Wel lid: Marlies Nowee Joost Knegjens Gerben Borst Terry Wiersma Edwin Jansen Angela Tijhuis Emmy Lamers Marloes Frantzen-Steneker Anke van Mourik 2
AAN HET EINDE VAN DEZE PRESENTATIE Kent u de betekenis(sen) van de begrippen stereotactische radiotherapie en oligometastasen Begrijpt u waarom en wanneer stereotaxie wordt toegepast Heeft u kennis genoten van: nieuwe radiotherapeutische ontwikkelingen de uitdagingen van de toepassing/ implementatie van dergelijke nieuwe technieken/ ontwikkelingen 3
PATIËNT 1: DUIDELIJK OLIGOMETASTASEN Man van 60-jaar, fit In 2007 een niercelcarcinoom, waarvoor operatie In 2016 een schedelmetastase waarvoor operatie en radiotherapie In 2017 twee metastasen rib en wervel, waarvoor stereotaxie: 4
PATIËNT 2: DUIDELIJK GEEN OLIGOMETASTASEN Vrouw 45 jaar, tot voor kort full-time aan het werk, maar nu veel pijn in de nek 2014: in opzet curatief behandeld voor mammacarcinoom 2017: uitgebreide uitzaaiingen botten en lever 2 weken na bestraling overleden 5
PATIËNT 3: HMMM. Man 61 jaar, komt met plezier vanuit Limburg rijden voor afspraken 9-2015: rectumcarcinoom, 1 levermetastase, 3 longmetastasen Plan: bestraling rectumcarcinoom, chemotherapie, bestraling centrale longmetastase, operatie levermetastase, nieuwe scan, behandeling 2 andere longmetastasen en operatie rectum 4-2016: klaar met chemo, bestraling long: 7-2016: nieuwe scans, operatie lever 8-2016: bij evaluatie 11 longmetastasen Einde plan, palliatieve chemotherapie 6
WAT IS DE DEFINITIE VAN OLIGOMETASTASE? Wisselend! Oligo = weinig Metastase = uitzaaiing Doorgaans: maximaal 4-6 metastasen 7
UITGEZAAIDE KANKER: HET TOPJE VAN DE IJSBERG! - HET MAAKT DUS NIET UIT HOE VEEL JE ER ZIET?? Een uitzaaiing zien we pas vanaf ~5 mm op scans Dat is > 1 miljoen cellen!!! Dus 1 uitzaaiing op de scan = een lichaam vol kleine uitzaaiingen? 8
UITGEZAAIDE KANKER: NIEUWE INZICHTEN Vroeger: Diagnose a.d.h.v. klachten Geen genezing meer mogelijk Heden: Eerdere opsporing m.b.v. beeldvorming In selecte gevallen streven naar genezing?
UITGEZAAIDE KANKER: EEN AANTAL OVERWEGINGEN
UITGEZAAIDE KANKER - SYNCHROON VS METACHROON Synchroon heeft slechtere prognose dan metachroon Synchroon: bij diagnose Metachroon: in follow-up Niibe et al, Jpn J Clin Oncol 2010 11
UITGEZAAIDE KANKER - IN HOEVEEL ORGANEN? Metastasen in 1 orgaan is beter dan in meer organen: Pirker R, et al. Prognostic factors in patients with advanced non-small cell lung cancer: data from the phase III FLEX study. Lung Cancer 2012. 12
UITGEZAAIDE KANKER - AANTAL METASTASEN Minder metastasen is beter: 1 metastase, mediaan 14 maanden 2-10 metastasen, mediaan 11 maanden Yamamoto et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901) a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncology 2014 13
UITGEZAAIDE KANKER - CONDITIE PATIENT (GPA) http://brainmetgpa.com/#start Sperduto et al. Secondary analysis of RTOG 9508, a phase 3 randomized trial of whole-brain radiation therapy versus WBRT plus Stereotactic Radiosurgery in Patients With 1-3 Brain Metastases; Poststratified by the Graded Prognostic Assessment (GPA). IJROBP 2014 14
IDEE Fitte patiënten met weinig uitzaaiingen, in maar 1 orgaan en lange tijd tot ontstaan van uitzaaiingen leven langer Bij deze patiënten zijn de uitzaaiingen die we zien mogelijk alles wat er is? Gaat het nog beter als we de zichtbare uitzaaiingen agressiever behandelen? Langer leven? Uitstel van chemotherapie? 15
BEWIJS VOOR AGRESSIEVE BEHANDELING WEINIG METASTASEN? Voorbeeld overleving gemetastaseerd rectumcarcinoom: Palliatieve aanpak: Agressieve aanpak (M1): Selectie van goede patiënten? van Dijk et al. Evaluation of short-course radiotherapy followed by neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin and subsequent radical surgical treatment in primary stage IV rectal cancer. AnnOnc 2013. 16
BEWIJS VOOR AGRESSIEVE BEHANDELING NIET VEEL GERANDOMISEERDE STUDIES Alleen gerandomiseerd bewijs voor overlevingsvoordeel voor agressieve behandeling hersenmetastasen: Lastig om goed onderzoek te doen! Wat kiest een patiënt als je voorstelt om alles heel agressief te behandelen of alleen chemotherapie te geven, waarmee zeker geen genezing...? Patchell et al NEJM 1990 Andrews et al Lancet 2004 17
BEWIJS VOOR AGRESSIEVE BEHANDELING NIET VEEL GERANDOMISEERDE STUDIES Er komen wel een aantal studies aan: Lastig om goed onderzoek te doen! Wat kiest een patiënt als je voorstelt om alles heel agressief te behandelen of alleen chemotherapie te geven, waarmee zeker geen genezing...? 18
WANNEER BEHANDELEN WE OLIGOMETASTASEN MET EEN OLIGO-AANPAK? Maximaal 4-6 metastasen (op goede beeldvorming) Fitte (jonge) patiënt De mogelijkheid tot radicale behandeling van alle metastasen (resectie/ RFA/ RADIOTHERAPIE) Andere overwegingen: De primaire tumor Interval tot ontstaan Aantal organen Soms ook patiënten met nog maar een aantal actieve metastasen na behandeling met chemo/targeted therapie 19
WAT IS HET ALTERNATIEF? Palliatieve bestraling indien klachten Systeemtherapie (hormonaal, chemo, targeted, immuno etc) Optimal supportive care 20
VOORDELEN VAN OLIGO-AANPAK Langer leven? Uitstellen van hormonale/chemotherapie Voorkomen van klachten door tumor 21
NADELEN VAN OLIGO-AANPAK Afwijken van standaard behandeling (chemo), kan dat wel? Intensievere behandeling met (soms) meer bijwerkingen De behandeling kost het ziekenhuis vaak meer tijd en geld 22
HOE GAAN WE DAN BEHANDELEN? Chirugie RFA Radiotherapie!! Poliklinisch, niet invasief Stereotactische aanpak 23
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE Wisselende definitie Sleutelwoorden: 1-5 fracties (volgens de ASTRO, in ieder geval weinig fracties) Hoge fractiedosis Beperkt gebied Kleine marges Precies (m.b.v. pre- en intra-imaging) 24
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE Publicatie Nature Reviews Clinical Oncology 2010: 25
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE WAAROM DEDEN WE DAT VROEGER NIET? 1895: ontdekking X-stralen 1896-1906: ontdekking radioactiviteit 1905: eerste behandeling voor baarmoederhalskanker met radium jaren 50: aanmaak Co-60: bestralingstoestellen jaren 60: eerste lineaire versnellers 26
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE WAAROM DEDEN WE DAT VROEGER NIET? 27 Thariat et al. Past, present, and future of radiotherapy for the benefit of patients NatRevClinOncol 2012
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE WAAROM DEDEN WE DAT VROEGER NIET? VMAT 80 Gy Adapted from: Thariat et al. Past, present, and future of radiotherapy for the benefit of patients NatRevClinOncol 2012 28
SIMPELE PALLIATIEVE VS STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE CT Bundels opzetten Lagere dosis, max ~107% Plan zelfde dag klaar 1 fractie MRI, CT (4D?), vaccuummatras Intekenen, kleine marge Planning Hogere dosis met stijle afval 3 fracties 29
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE EEN AANTAL VOORWAARDEN Hoge dosis moet nog mogelijk zijn (eerdere bestraling?) Hoge dosis/fractie helemaal niet gunstig voor gezonde weefsels, dus mogen niet te veel krijgen Kleine marges: dus goede imaging/fixatie 30
Meer fracties spaart gezond weefsel Tumor a/b ratio = 10 Herhaal elke fractie Gezond a/b ratio = 3 Celdood Gezond, gefractioneerd Tumor, gefractioneerd Tumor, 1 fractie Dosis Gezond, 1 fractie
Hoge dosis/fractie dus niet goed voor de gezonde weefsels! Alleen acceptabel op bepaalde locaties/ kleine volumes en marges/ goede imaging Gezond, gefractioneerd Celdood Tumor, gefractioneerd Tumor, 1 fractie Dosis Gezond, 1 fractie
Zelfde schade aanrichten in normale fracties Voorbeeld voor 1 x 24 Gy: Ruggemerg, 78 x 2 Gy Celdood Tumor, 1 x 24 Gy Tumor, 34 x 2 Gy Dosis Ruggemerg, 1 x 24 Gy
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE OVERWEGINGEN PLANNERS Als we zeker weten dat we goed zitten, mag de maximum dosis omhoog Niet te veel op gezonde weefsels hoeveel is dat dan? En hoe gaan we op het toestel controleren dat dat goed gaat? 34
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE EEN UITDAGING VOOR DE PLANNER De dokter vraagt 5x10 Gy aan op een klier in de buik. Darm in het PTV 5x10 Gy op darm is vergelijkbaar met 130! Gy in fracties van 2 Gy Dat is ongeveer 2x zo veel als is toegestaan... Met dank aan Angela Tijhuis 35
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE EEN UITDAGING VOOR DE PLANNER Dosis aangepast naar 5x7 Gy (EQD2 darm = 70Gy) PTVedit Stijle dosis afval Dmax = 140% Dus 5x10 Gy Gaat dat goed op het toestel??? Met dank aan Angela Tijhuis 36
STEREOTACTISCHE RADIOTHERAPIE EEN UITDAGING OP HET TOESTEL Waar is die darm? En hoe veel dosis komt daar nu precies? PLANNING TOESTEL Goed nadenken over match, isodoselijnen meesturen naar toestel, nadenken over verplaatsingen... Met dank aan Angela Tijhuis en Lisa Wiersema 37
RADIOTHERAPIE WHAT S NEW MR LINAC GAMMA KNIFE Gamma knife MR LINAC
GAMMA KNIFE 192 60 Cobalt sources 1 2 3 4 5 8 sectors Sector Drives Per sector, 24 sources are distributed in 5 rings 72 collimators per sector 3 shots size 4, 8, 16 mm 39
GAMMA KNIFE COLLIMATORS Sectors slide back and forth on outside of collimator 40
GAMMA KNIFE Behandeling van patiënten met hersenmetastasen Nu op lineare versneller: 1 tot 3 leasies Straks op Gamma Knife: tot 10 leasies 41
GAMMA KNIFE MASKER- VERSUS FRAME BASED Matig hoge dosis in meer fracties: Eenmalige zeer hoge dosis: 42
GAMMA KNIFE PROCES NA MRI Intekenen OAR en doelgebied (GTV) Dosis planning Plannen gebeurt door middel van plaatsen shots 43
LINAC BASED VERSUS GAMMA KNIFE DOSIS PLANNING
MR-LINAC
TOEKOMST Onderzoek! Meer studies waarin gerandomiseerd wordt uitgezocht of radicale aanpak oligometastasen beter is. Combinatie met bv immunotherapie? 46
TAKE HOME MESSAGE Radicale aanpak van een aantal metastasen hangt van een heleboel patiënt factoren af. Stereotactische radiotherapie goede radicale behandeling van metastasen. Met nieuwe technieken zoals gammaknife en MR-linac kunnen we nog preciezer en veiliger hoge dosis in klein gebied geven. 47
MET DANK AAN Angela Tijhuis Emmy Lamers Marloes Frantzen-Steneker Terry Wiersma Joost Knegjens 48