Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd 0 Gehuwd, relatie is verbroken vanaf: 0 Gescheiden (overleg echtscheidings-/alimentatiebeschikking) 0 Weduwe/weduwnaar Indien van toepassing Naam partner BSN partner overleg kopie legitimatiebewijs Indien van toepassing Inwonend(e) kind(eren) overleg bewijsstuk 0 Jonger dan 18 jaar en aanspraak op kinderbijslag 0 Jonger dan 18 jaar en geen aanspraak op kinderbijslag 0 18 jaar en ouder en recht op WSF/WTOS 0 18 jaar en ouder en inkomen uit loon en/of uitkering Andere inwonenden Nee/ja (haal door wat niet van toepassing is) zo ja, vermeld de gegevens: Achternaam, Voorletters, (familie)relatie 1. 2. Rekeningnummer betaling bijzondere Bijstand:
2. Kosten Vul in kolom 1 de kosten in waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. Kostensoort - De (pro forma) nota s - Een bewijs dat de kosten niet, of niet helemaal vergoed worden door de zorgverzekeraar of een andere instantie (indien van toepassing) - Een bewijs van de noodzaak (voor zover dit niet uit de nota s blijkt). 3. Inkomen Kruis aan waar u en/of uw partner inkomen uit heeft. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen of dat u direct kunt doorgaan naar de ondertekening. 0 WWB-uitkering U kunt direct naar de beantwoording van vraag 6 tot en met 8 0 Heeft u eerder bijzondere bijstand ontvangen én U kunt direct naar de beantwoording van vraag 6 tot loopt uw draagkrachtjaar nog (dit kunt u vinden in de en met 8. toekenningsbeschikking) én is uw situatie niet gewijzigd? Uitkering (bijvoorbeeld AOW, pensioen, WW, Laatste uitkeringsspecificatie + een specificatie van WAO/WIA/Wajong) het laatst (evt. bankafschrift) Heffingskortingen Belastingdienst Beschikking voorlopige teruggaaf Alimentatie Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie Loondienst - Laatste loonspecificatie + een specificatie van het laatst ontvangen vakantiegeld (evt. bankafschrift) - Bij wisselende inkomsten: laatste 3 specificaties Overige inkomsten, te weten Bewijsstuk overige inkomsten
4. Huisvesting Kruis in kolom 1 aan of u een huurwoning of een eigen woning heeft of dat uw woonsituatie anders is. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. Huurwoning Eigen woning Anders, namelijk; (vul in) - Laatste huurspecificatie - Bewijs van betaling huur (bankafschrift) - Beschikking huurtoeslag - WOZ-waarde - Huidig bedrag aan hypotheek Bewijs van betaling van bijdrage in de woonlasten 5. Bezittingen en schulden Kruis in kolom 1 de bezittingen en/of schulden aan die voor u van toepassing zijn. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. Betaalrekeningen Het gaat hierbij om al u rekeningen en die van uw thuiswonende minderjarige kinderen. Voeg daarnaast de afschriften van de laatste 3 maanden van alle rekeningen toe, ook van thuiswonende minderjarige kinderen (Ook als er geen of weinig saldo op staat) Spaarrekeningen Effectenrekeningen Auto, motor, caravan, boot; Kenteken(s) Overige bezittingen (bijvoorbeeld woning in het buitenland, levensverzekering, antiek/sieraden) Verwacht vermogen (bijvoorbeeld erfenis, boedelscheiding) Schulden Bewijs van waarde van uw bezittingen Bewijs van de waarde van het te verwachten Vermogen Bewijs van schulden en aflossingsregeling
6. Ziektekostenverzekering Kruis in kolom 1 aan welke verzekering voor u van toepassing is. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen (u dient deze vraag alleen in te vullen, indien u bijzondere bijstand aanvraagt voor medische kosten, anders kunt u direct door naar de vragen 7 en 8). Basisverzekering ja/nee (haal door wat niet van toepassing is) Aanvullende verzekering ja/nee (haal door wat niet van toepassing is) Polis ziektekostenverzekeraar 7. Ruimte voor toelichting 8. Ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Goirle kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig / vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve sanctie of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente Goirle inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. De door u verstrekte gegevens worden in een persoonsregistratie opgenomen. Plaats: datum: Handtekening: Handtekening: aanvrager: echtgenoot / partner:
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Deze toelichting hoort bij het Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Elke vraag in het formulier wordt hieronder toegelicht. Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet overleggen. Indien u niet genoeg invulruimte heeft kunt u op een papier, voorzien van uw burgerservicenummer en handtekening, de overige gegevens invullen. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? U vraagt bijzondere bijstand aan als: - u door bijzondere omstandigheden noodzakelijke kosten heeft en; - uw inkomen te laag is en uw bezittingen onvoldoende zijn om de kosten zelf te kunnen betalen en; - de kosten niet of niet helemaal worden vergoed door de zorgverzekeraar of een andere instantie. Hoe vraagt u aan? U vraagt bijzondere bijstand aan door - dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen; - de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen; - het formulier en bewijsstukken in te leveren bij de balie sociale zaken te Goirle, s ochtends tussen 9.00-12.30 uur. Hoe gaat het verder? Indien er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken krijgt u van het Cluster sociale zaken nader bericht. Indien de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing op uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op bijzondere bijstand heeft het cluster sociale zaken uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner. Indien u (en uw partner) de woning nog met andere personen deelt, zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders, dan vult u dit in bij andere inwonenden en vermeldt u wat u relatie tot deze perso(o)n(en) is. 2. Kosten Vul in voor welke kosten u bijzondere bijstand aanvraagt en vermeld het benodigde bedrag. Voeg daarnaast bewijsstukken toe van de te maken kosten/gemaakte kosten. In principe dient u bijzondere bijstand aan te vragen vóórdat u de kosten maakt. Het cluster Sociale Zaken moet namelijk kunnen beoordelen of de aankoop noodzakelijk is. De zorgverzekeraar vergoedt vaak een deel van medische en tandheelkundige kosten. Sociale Zaken bekijkt dan hoeveel bijstand u krijgt voor het resterende bedrag. 3. Inkomen Kruis aan welke inkomsten u (en uw partner) heeft (hebben) en voeg het bijhorende bewijsstuk toe. Indien u andere inkomsten heeft, dient u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan bij te voegen. Bij overig inkomsten kunt u denken aan inkomsten uit een pensioen, een onkostenvergoeding stage/vrijwilligerswerk, freelance inkomen enz. 4. Huisvesting Bij andere huisvesting kunt u denken aan: - kamerhuur (overleg het huurcontract en een bewijs van betaling van de kamerhuur); - inwonend bij ouders (overleg bewijs betaling van kostgeld); - kostganger (overleg het kostgeldcontract en een bewijs van betaling kostgeld); - anders (overleg een bewijs van woonkosten). 5. Bezittingen en schulden Van al uw bezittingen en schulden dient u een (recent) bewijsstukken te overleggen. 6. Ziektekostenverzekering Hier vult u de gegevens in van uw ziektekostenverzekering en voegt u de polis toe.