invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u de langdurigheidstoeslag 2014 aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 36 maanden geen of niet aaneengesloten een WWB-uitkering van de gemeente Zwolle hebt ontvangen. Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. Wilt u daarom de toelichting goed lezen? Het is erg belangrijk dat elke aanvrager een kopie van een legitimatiebewijs bij de aanvraag voegt. De aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Straat en huisnummer Postcode en woonplaats IBAN Aanvrager Partner 2. Gezinsgegevens Hebt u of eventuele partner de laatste 36 maanden met iemand samengewoond? Nee Zo ja, met wie Naam partner Geboortedatum partner Ja *400* 400
3. Vermogen (bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en eventuele inwonende minderjarige kinderen 3a. Wat is het saldo van uw bank- en spaarrekening(en) op dit moment? IBAN Ten name van Datum saldo Saldo Bewijsstuk: kopie van het rekeningafschrift 3b. Bezit u in Nederland of daarbuiten onroerende zaken (bijvoorbeeld een eigen woning of grond)? Nee Ja Zo ja, welke onroerende goederen bezit u? Woning Geschatte waarde 1 Saldo hypotheek 2 Geschatte waarde 3 Saldo hypotheek 2 1 Bewijsstuk bezit onroerend goed. 2 Bewijsstuk(ken) van de waarde van de eigen woning (bijvoorbeeld de aanslag OZB). 3 Bewijsstuk hoogte bestaande hypotheekschuld (bijvoorbeeld het jaaroverzicht van de hypotheek). 3c. Bezit u waardepapieren? Nee Ja (zoals aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, deposito) Zo ja, welke waardepapieren bezit u? Bewijsstuk waaruit blijkt welke waardepapieren u hebt en wat de waarde daarvan is. 3d. Bezit u een auto? Nee Ja Zo ja, vult u hieronder de gegevens van uw auto in. Kenteken Merk en type Bouwjaar Bewijsstuk: kopie van kentekenbewijs deel I en II.
3e. Hebt u andere bezittingen (zoals een woonwagen, motor, caravan, antiek of sieraden)? Nee Ja Zo ja, welke andere bezittingen hebt u? Bewijsstuk waaruit blijkt welke bezittingen u hebt en wat de waarde daarvan is. 3f. Hebt u schulden? Nee Ja Zo ja, welke schulden hebt u? Zo ja, bij welke instantie hebt u schulden? Bewijsstuk waaruit blijkt bij welke instantie u een schuld hebt en hoe hoog deze schuld is. 4. Leef- en woonsituatie 4a. Wat is uw woonsituatie? Huurwoning Woning in eigendom Kamerhuurder Inwonend Anders te weten: 4b. Bent/was u of uw (ex) partner in 2014 gedetineerd? Nee Ja 4c. Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2011 en 2014 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden van tot 2011 2012 2013 2014
5. Inkomsten van u en/of uw (ex)partner 5a. Waar bestond het inkomen uit en hoe hoog was het inkomen? Als u in 2013 al langdurigheidstoeslag hebt ontvangen van de gemeente Zwolle en u voor dezelfde personen weer een langdurigheidstoeslag aanvraagt, hoeft u alleen bedragen over de eerste controlemaand in te vullen. Soort inkomen Hoogte inkomen 1e controlemaand 2e controlemaand 3e controlemaand 4e controlemaand WWB/Ioaw/Ioaz-uitkering ANW-uitkering WW-uitkering Wia/Wao-uitkering Waz/Wajong-uitkering Ziektewet-uitkering Loon Pensioen Inkomen uit onderneming Studiefinanciering Alimentatie Kostgeld/onderhuur Heffingskorting Belastingdienst Bewijsstuk(ken) waaruit blijkt welke inkomsten u had en wat de hoogte hiervan was. 5b. Had u en/of uw (ex) partner wisselende inkomsten? Nee Ja Bewijsstuk: ls er sprake was van wisselende inkomsten moet u een overzicht bijvoegen van uw inkomsten over de laatste 36 maanden. Als u in 2013 langdurigheidstoeslag hebt ontvangen, kunt u bij wisselende inkomsten volstaan met een overzicht over de laatste 12 maanden.
Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt gesteld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag buiten behandeling wordt gelaten, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; ermee bekend te zijn dat de langdurigheidstoeslag in zijn geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd, als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt en dit heeft geleid tot het ten onrechte verlenen van langdurigheidstoeslag; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner