Optometrie en onderzoek Auteur: drs. Pauline Heus Eerder gepubliceerd in Visus 4/2011, Visus 1/2012, Visus 2/2012 en Visus 3/2012 (verwijzingen en hyperlinks geactualiseerd in mei 2017)
Inhoudsopgave Inleiding... 4 1. Evidence based medicine... 5 2. Evidence... 6 2.1 Samengestelde evidence... 6 2.1.1 Richtlijnen... 6 2.1.2. Systematische literatuuroverzichten (systematic reviews)... 6 2.2 Onbewerkte evidence... 6 2.2.1 Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (randomised controlled trial, RCT)... 6 2.2.2 Cohortonderzoek... 7 2.2.3 Patiëntcontrole onderzoek... 7 2.2.4 Patiëntenseries... 7 2.2.5 Diagnostische accuratesse... 7 3. Vragen stellen... 8 3.1 Voorgrondvragen en achtergrondvragen... 8 3.2 PICO... 8 4. Zoeken van literatuur... 9 4.1 Geaggregeerde evidence... 9 4.2 Oorspronkelijke studies... 10 4.3 Websites... 10 5. Het beoordelen van literatuur... 12 5.1 Artikelen over oorspronkelijke studies... 12 5.1.1 Interne validiteit... 12 5.1.2 Belang... 12 5.1.3 Toepasbaarheid... 13 5.2 Samengestelde evidence... 13 5.2.1 Richtlijnen... 13 5.2.2 Systematische reviews... 14 2
6. Zelf patiëntgebonden onderzoek opzetten en uitvoeren... 15 6.1 Protocol... 15 6.2 WMO - Toetsing van het protocol... 15 6.3 Publiceren van de onderzoeksresultaten... 16 Referenties... 17 3
Inleiding Een optometrist (of andere zorgverlener) neemt de hele dag door beslissingen: o.a. beslissingen over welke onderzoeken uitgevoerd moeten worden en beslissingen over wel of niet doorsturen naar een oogarts. Bij het nemen van een beslissing spelen meerdere factoren een rol. Allereerst is er de expertise en ervaring van de beroepsbeoefenaar, daarnaast heeft de patiënt of cliënt ook een stem en hangt één en ander af van de beschikbare middelen (bijvoorbeeld geld en tijd). Naast deze drie factoren, worden beslissingen ook gebaseerd op wat er bekend is over een bepaalde onderzoeksmethode of aandoening. Er worden continu nieuwe onderzoeken gepubliceerd over o.a. diagnostiek, behandeling en prognose. Deze nieuwe ontwikkelingen dienen meegenomen te worden bij beslissingen. Informatie over nieuwe ontwikkelingen wordt gepubliceerd in (wetenschappelijke) tijdschriften en gepresenteerd op congressen. Het integreren van dit beste bewijsmateriaal maakt beslissingen evidence based. In dit artikel wordt uitgelegd wat evidence based medicine is, welke soorten evidence er zijn, hoe in de literatuur naar dergelijke evidence gezocht kan worden, hoe deze literatuur beoordeeld moet worden en tot slot wordt er kort uitleg gegeven over hoe de optometrist zelf een onderzoek kan opzetten wanneer het antwoord op zijn vraag nog niet met literatuur beantwoord kan worden. 4
1. Evidence based medicine Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal (evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten (Scholten, Offringa, Assendelft, 2013). In het Engels kan de term evidence gebruikt worden voor hele sterke aanwijzingen, maar ook voor hele zwakke aanwijzingen. Het is veel genuanceerder dan proof, een andere Engelse term voor bewijs. Die nuancering is er in het Nederlands niet, vandaar dat in dit artikel evidence onvertaald gebruikt wordt. Om evidence mee te kunnen laten wegen bij besluitvorming in de klinische praktjik, moet wel bekend zijn waar en in welke vorm deze informatie te vinden is. In dit artikel komen de verschillende vormen van evidence aan bod. 5
2. Evidence Evidence is onder te verdelen in samengestelde evidence en onbewerkte evidence. Onder samengestelde evidence vallen bijvoorbeeld systematische literatuuroverzichten en richtlijnen. Onbewerkte evidence is afkomstig uit originele onderzoeken. Dit kunnen experimentele of observationele onderzoeken zijn. Bij experimenteel onderzoek worden de deelnemers aan verschillende proefomstandigheden of behandelingen blootgesteld. Bij observationeel onderzoek beperkt de onderzoeker zich tot het waarnemen of meten van de eigenschappen van de onderzoeksobjecten en worden de onderzoeksobjecten in principe niet beïnvloed of gemanipuleerd. Een voorbeeld van een experimenteel onderzoek is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (randomised controlled trial, RCT). Onder observationele onderzoeken vallen cohortonderzoeken, patiënt-controleonderzoeken en patiëntenseries. Onderzoeken kunnen longitudinaal zijn of transversaal (ook wel: cross-sectioneel - of dwarsdoorsnede onderzoek). In het eerste geval wordt er gedurende een periode herhaaldelijk gemeten, in het tweede geval wordt op één moment gemeten. De genoemde voorbeelden van samengestelde en onbewerkte evidence worden hieronder besproken en de verschillende termen worden uitgelegd. 2.1 Samengestelde evidence 2.1.1 Richtlijnen Voor de praktische hanteerbaarheid is het prettig als evidence samengevat wordt. Voor een zorgverlener die een beslissing moet nemen over een patiënt, is het daarnaast prettig als er een toelichting gegeven wordt en aanbevelingen op basis van de evidence gedaan worden. Evidence based richtlijnen bevatten aanbevelingen en adviezen die gebaseerd zijn op het beste wetenschappelijke bewijs, klinische expertise en patiëntvoorkeuren. Richtlijnwerkgroepen worden bij voorkeur samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende betrokken partijen: zorgverleners, maar ook de patiënten dienen op één of andere wijze vertegenwoordigd te zijn. Richtlijnen en protocollen zijn niet hetzelfde. Een protocol is een vertaling van de aanbevelingen uit een richtlijn naar de dagelijkse praktijk, waarin stapsgewijs vermeld wordt hoe er gehandeld moet worden. Een protocol wordt vaak lokaal of regionaal opgesteld en kan aangepast zijn aan een specifieke situatie. 2.1.2. Systematische literatuuroverzichten (systematic reviews) In een systematisch literatuuroverzicht worden resultaten uit oorspronkelijke onderzoeken samengevoegd. Dit gebeurt op een systematische en transparante manier. Een goede vraagstelling, zorgvuldige zoekactie, objectieve manier van selectie van studies en kwaliteitsbeoordeling zijn daarbij noodzakelijk. Systematische literatuuroverzichten zijn vaak een onderdeel van evidence based richtlijnen. 2.2 Onbewerkte evidence 2.2.1 Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (randomised controlled trial, RCT) In een RCT wordt een vergelijking gemaakt tussen een groep die een bepaalde interventie krijgt, en een groep die deze interventie niet krijgt. Een interventie kan een geneesmiddel zijn of een andere behandeling. Het kan zijn dat de groep die de interventie niet krijgt, helemaal geen interventie 6
ondergaat of een andere interventie. Beide groepen worden gevolgd en na verloop van tijd worden uitkomsten gemeten. Of een deelnemer in de ene dan wel in de andere groep terecht komt, wordt bepaald door loting. Als er maar voldoende mensen meedoen, dan zullen door loting nagenoeg vergelijkbare groepen ontstaan. Indien een te klein aantal mensen door loting in twee groepen ingedeeld worden, kan het door toeval gebeuren dat bijvoorbeeld alle mannen in de ene groep terecht komen en de vrouwen in de andere groep. Belangrijk bij een RCT is niet alleen dat beide groepen vergelijkbaar zijn, maar ook dat, op de interventie na, deze groepen precies hetzelfde behandeld worden. Als er dan verschil in uitkomst is tussen de twee groepen, dan is dit verschil toe te schrijven aan de onderzochte interventie. 2.2.2 Cohortonderzoek Een cohort is een groep mensen met dezelfde eigenschap. Of iemand tot een cohort behoort, hangt af van het feit of hij de eigenschap heeft. Een dergelijke eigenschap kan bijvoorbeeld een geboortejaar zijn of een woonplaats, maar ook het hebben van een bepaalde ziekte of het bezoeken van een arts in een bepaalde periode. Op het moment dat iemand de eigenschap heeft, maakt hij deel uit van het cohort. Een cohort wordt vaak gedurende langere tijd gevolgd. In cohortstudies wordt onderzocht of bepaalde eigenschappen of gebeurtenissen de uitkomst beïnvloeden en of dit verschilt van een groep deelnemers die deze eigenschappen of gebeurtenissen niet heeft gehad. Waar een onderzoeker bij een RCT invloed uitoefent op allerlei factoren, worden bij cohortonderzoek het natuurlijke verloop en behandelingen gevolgd. Er wordt niets opgelegd of gemanipuleerd. Een cohortonderzoek is meestal prospectief, dat wil zeggen dat het cohort in de toekomst gevolgd wordt. Bij een retrospectief cohort wordt teruggekeken naar welke factoren een bepaalde uitkomst beïnvloed hebben. 2.2.3 Patiëntcontrole onderzoek Een patiëntcontrole onderzoek lijkt op een cohortonderzoek. Het verschil zit in de selectie van deelnemers. Bij cohortonderzoek hebben de deelnemers een bepaalde eigenschap en wordt gekeken naar een bepaalde uitkomst. Bij patiëntcontrole onderzoek hebben de deelnemers een bepaalde uitkomst en worden ze vergeleken met een steekproef van controlepersonen zonder deze uitkomst. Vervolgens wordt teruggekeken en worden beide groepen vergeleken op het al dan niet aanwezig zijn van bepaalde factoren (bijvoorbeeld eigenschappen of behandeling). 2.2.4 Patiënten series Bij het bestuderen van patiënten series wordt geprobeerd een vast patroon te ontdekken in de eigenschappen van individuele patiënten. In dit geval is er dus geen sprake van een formele controlegroep. 2.2.5 Diagnostische accuratesse Voor het stellen van een diagnose is een diagnostische test nodig. Dit kan van alles zijn, van anamnese tot beeldvormend- of laboratoriumonderzoek. Een test die de aanwezigheid van een aandoening met zo groot mogelijke zekerheid kan aantonen, wordt de gouden standaard of referentiestandaard genoemd. Bij onderzoek naar de diagnostische accuratesse van een test, wordt deze test vergeleken met de referentiestandaard. Een voorbeeld op het gebied van oogheelkunde/optometrie is het vergelijken van fundusfotografie met fundoscopie (met behulp van spleetlamp en lens) in mydriasis voor het opsporen van diabetische retinopathie. 7
3. Vragen stellen Evidence based werken begint bij het stellen van vragen. Dit zijn niet per definitie heel ingewikkelde vragen, maar juist vragen met betrekking tot de dagelijkse praktijk. Een optometrist maakt, bewust of onbewust, de hele dag door afwegingen en stelt zich tijdens zijn werkdag steeds allerlei vragen. Het kan gaan om een afweging of iemand doorgestuurd moet worden naar de huisarts of oogarts, maar het kan ook zijn dat een cliënt of patiënt ergens iets gehoord of gelezen heeft en graag de mening van zijn optometrist hierover wil weten. 3.1 Voorgrondvragen en achtergrondvragen De vraag welke netvliesafwijkingen zijn er te zien bij een stadium 1 hypertensieve retinopathie? is waarschijnlijk wel te beantwoorden met informatie uit een studieboek. Dit soort vragen worden achtergrondvragen genoemd. Het antwoord op de vraag of oplosbare punctum plugs net zo goed zijn als (semi-)permanente punctum plugs bij mensen met droge ogen is niet zomaar te beantwoorden na het lezen van een studieboek. Dit type vraag wordt voorgrondvraag genoemd. Het antwoord hierop is te vinden in de medisch wetenschappelijke literatuur. 3.2 PICO Om de kans op een zinvol antwoord op een voorgrondvraag zo groot mogelijk te maken, is het verstandig om een gestructureerde vraagstelling te gebruiken. Het PICO-systeem kan hierbij helpen. De afkorting PICO staat voor Patients, Intervention, Comparison en Outcome. Al deze genoemde elementen dienen in de vraag te worden vermeld. P zegt iets over naar welke patiënten de interesse uitgaat, de I gaat over de behandeling waarin men geïnteresseerd is, bij C staat waarmee er vergeleken wordt en bij de O staan de uitkomsten van interesse. Om op het voorbeeld van de punctum plugs terug te komen, hiervoor luidt de PICO: P: mensen met droge ogen I: oplosbare punctum plugs C: (semi-)permanente punctum plugs O: klachten en symptomen, kwaliteit van leven, bijwerkingen Eventueel kan de P nog specifieker gemaakt worden, indien men bijvoorbeeld geïnteresseerd is in een bepaalde leeftijdsgroep of alleen in vrouwen met droge ogen. Stel dat de vraag is hoe punctum plugs het doen ten opzichte van bevochtigende oogdruppels, dan veranderen de I en C van bovenstaande PICO in punctum plugs (I) en bevochtigende oogdruppels (C). Een ander voorbeeld: stel een optometrist is geïnteresseerd in het verschil tussen silicone hydrogel contactlenzen en conventionele zachte contactlenzen voor wat betreft het optreden van bijwerkingen en complicaties. De PICO wordt dan: P: contactlensdragers > 18 jaar I: siliconen hydrogel contactlenzen (daily wear) C: conventionele zachte contactlenzen (daily wear) O: bijwerkingen, complicaties Ook hiervoor geldt dat elementen van de PICO specifieker kunnen worden genomen. Wanneer men bijvoorbeeld geïnteresseerd is in één bepaalde bijwerking, dan kan deze bij O genoteerd worden. Het hanteren van PICO zorgt ervoor dat men gedwongen wordt om van tevoren goed na te denken over wat men precies wil weten. De bij PICO genoteerde elementen kunnen ingevoerd worden als zoektermen bij het zoeken naar literatuur. 8
4. Zoeken van literatuur Er zijn verschillende bronnen waar gezocht kan worden naar evidence. Deze bronnen staan weergegeven in figuur 1, de Evidence Piramide. Het handigst is om met zoeken te beginnen boven in de piramide. Bovenin de piramide staan namelijk bronnen waar samengevatte (geaggregeerde) evidence te vinden is. Evidence based richtlijnen staan aan de top van de piramide, gevolgd door syntheses/synopsissen (synthese is bespreking van een onderwerp, synopsis is bespreking van een studie) en systematische reviews. Het voordeel van deze bronnen is dat iemand anders al de moeite heeft genomen om naar evidence te zoeken en de resultaten van deze zoektocht samen te vatten. De onderste laag van de piramide wordt gevormd door oorspronkelijke studies. Deze zijn de basis van de evidence. Figuur 1. Evidence Piramide (bron: Medische bibliotheek Academisch Medisch Centrum Amsterdam) 4.1 Geaggregeerde evidence Naar Evidence based richtlijnen kan gezocht worden via (websites van) relevante beroepsverenigingen. Voor de optometrist zijn dat de OVN en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Het Nederlands Huisartsen Gezelschap (NHG) heeft ook richtlijnen op zijn website staan: de NHG-standaarden. Daarnaast zijn via de website van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten richtlijnen te vinden. Richtlijnen van de eigen discipline hebben de voorkeur boven die van een andere discipline en nationale richtlijnen boven internationale richtlijnen. Internationale richtlijnen zijn te vinden via National Guideline Clearinghouse. Ook NHS Evidence en het Guidelines International Network (GIN) vormen bronnen van richtlijnen. Syntheses en synopsissen zijn te vinden via Clinical Evidence en via de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) van de Cochrane Library. De Cochrane Library is ook een belangrijke bron voor systematische reviews. Daarnaast zijn, met behulp van een zoekfilter, systematische reviews ook te vinden via bibliografische databases (zie volgende paragraaf). In TRIP (Turning Research Into Practice) database zijn zowel richtlijnen als synopsissen als systematische reviews te vinden. 9
4.2 Oorspronkelijke studies Als er geen samengevatte evidence te vinden is, dan kan gezocht worden naar oorspronkelijke studies. Deze zijn te vinden via bibliografische databases. In zo n database worden vele tijdschriften opgenomen. Via de database zijn deze tijdschriften te doorzoeken op trefwoorden, tekstwoorden in titel of samenvatting, auteur en jaartal van publicatie. PubMed (Medline) is waarschijnlijk de bekendste database, maar er zijn er meer: EMBASE, CENTRAL (Cochrane Library), Cinahl (database op gebied van verpleegkunde, (paramedische) zorg en aanverwante beroepen), Google Scholar e.a. Voor sommige van deze databases is een abonnement nodig. Referentielijsten van relevante richtlijnen en artikelen kunnen ook gebruikt worden voor het vinden van oorspronkelijke studies. Elementen uit de PICO-vraagstelling kunnen als zoektermen voor de databases gebruikt worden. In het geval van een vraag naar acupunctuur bij glaucoom met de volgende PICO: P: patiënten met glaucoom I: acupunctuur C: gebruikelijke zorg O: progressie van glaucoom is het handig om zoektermen voor glaucoom (P) te combineren met zoektermen voor acupunctuur (I). Daarbij kunnen de woorden OR, AND en NOT worden gebruikt. Om studies bij patiënten met glaucoom te vinden, zijn er meerdere relevante zoektermen te bedenken, zoals: glaucoma, ocular hypertension, intracoular pressure. Als men niets over dit onderwerp wil missen, dan is het raadzaam om deze verschillende termen te combineren met OR, dan wordt gezocht naar artikelen met óf glaucoma óf ocular hypertension óf intraocular pressure in de titel/samenvatting/tekst. Ook voor acupunctuur zijn synoniemen te bedenken: acupuncture, acupuncture therapy, acupressure, welke ook met OR gecombineerd kunnen worden om maar geen studies over acupunctuur te missen. Door vervolgens beide sets met elkaar te combineren wordt gezocht naar mogelijke combinaties van acupunctuur bij glaucoom. Zo n zoekactie ziet er dan zo uit: (glaucoma OR ocular hypertension OR intraocular pressure) AND (acupuncture OR acupuncture therapy OR acupressure). De meeste databases hebben een advanced search -functie, waarin verschillende zoektermen overzichtelijk gecombineerd kunnen worden. Ook zijn er nog zoekfilters beschikbaar om er bijvoorbeeld voor te zorgen dat alleen naar systematische reviews gezocht wordt of alleen naar randomised controlled trials. De keuze van zoektermen, combinaties ervan en de inzet van zoekfilters bepalen of er ruim (sensitief) of gericht (specifiek) gezocht wordt. Uit het bovenstaande blijkt dat, hoewel PubMed misschien de bekendste database is, het niet altijd de meest logische keuze is om de zoektocht naar evidence in te beginnen. Het zoeken naar evidence en het doorzoeken van databases vereist vaardigheden. Medische bibliotheken kunnen hierbij hulp bieden. Tevens worden er door veel universiteiten en ziekenhuizen cursussen verzorgd over dit onderwerp. Ook zijn via de databases en op internet gebruiksaanwijzingen te vinden. 4.3 Websites OVN: www.optometrie.nl NOG: www.oogheelkunde.org NHG: www.nhg.org/nhg-standaarden Kennisinstituut van Medisch Specialisten: www.kennisinstituut.nl National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov NHS Evidence: www.evidence.nhs.uk Clinical Evidence: clinicalevidence.bmj.com 10
The Cochrane Library: www.cochranelibrary.com TRIP database: www.tripdatabase.com Pub Med: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ EMBASE: www.embase.com Cinahl: www.cinahl.com 11
5. Het beoordelen van literatuur In de vorige hoofdstukken heeft u kunnen lezen hoe u evidence kunt verzamelen om een (goedgeformuleerde) vraag te beantwoorden. Maar hoe weet u of de gevonden informatie bruikbaar is? De opbrengst van een zoekactie kan bestaan uit artikelen over oorspronkelijke onderzoeken en/of uit samengestelde evidence (richtlijnen of systematische reviews). Voor de verschillende vormen van evidence wordt hieronder beschreven waar op gelet kan worden bij de beoordeling op bruikbaarheid. 5.1 Artikelen over oorspronkelijke studies Het beoordelen van een onderzoek bestaat uit het bekijken van de volgende aspecten: de onderzoeksopzet (interne validiteit), het belang van de resultaten en de toepasbaarheid ervan. 5.1.1 Interne validiteit Allereerst dient gekeken te worden of de studieopzet niet heeft kunnen leiden tot vertekening van de resultaten. Een onderzoek wordt intern valide genoemd wanneer het effect zuiver gemeten wordt. Het kan zo zijn dat de resultaten bewust of onbewust zijn beïnvloed door de onderzoekers en/of door de patiënten. Een ander woord voor vertekening is bias. Bias kan op verschillende momenten in een onderzoek optreden. Selectiebias is vertekening die optreedt bij de selectie van deelnemers voor het onderzoek. Bij een gerandomiseerd onderzoek is het bijvoorbeeld belangrijk dat de randiomisatieprocedure adequaat verloopt. Er moet écht geloot worden; een indeling op basis van geboortedatum, bijvoorbeeld, is niet volledig van toeval afhankelijk en wordt als niet adequaat beschouwd. Bij een diagnostisch onderzoek is het belangrijk dat de onderzoekspopulatie overeenkomt met de patiëntengroep voor wie het diagnostische instrument bestemd is. Informatiebias is de vertekening die op kan treden bij het vergaren van de meetresultaten. Als degene die de deelnemers begeleidt of de uitkomst meet, op de hoogte is van de behandelingsgroep waartoe de deelnemer behoort, kan hij (onbewust) deze deelnemer anders behandelen. Een ander voorbeeld: stel dat de meting door de patiënt zelf gebeurt in de vorm van een vragenlijst, dan kan het zijn dat een deelnemer die weet dat hij de behandeling krijgt en niet het alternatief (bijvoorbeeld placebo), de vragen veel positiever beantwoordt. Informatiebias kan worden voorkomen door blindering van deelnemers, behandelaars en effectbeoordelaars. Naast de genoemde vormen van vertekening zijn er nog meer facetten waarnaar gekeken kan worden. Per onderzoeksdesign en domein (diagnose, prognose, therapie, bijwerkingen) zijn er verschillende punten waar op gelet moet worden. Het gaat te ver om deze hier allemaal op te sommen. Via www.cochrane.nl zijn voor de diverse onderzoeksdesigns checklists te downloaden aan de hand waarvan artikelen beoordeeld kunnen worden. 5.1.2 Belang Naast het beoordelen van de interne validiteit is het goed om na te gaan of het gevonden resultaat van belang is. Er zijn verschillende manieren waarop resultaten gepresenteerd worden. Soms worden er gemiddelden of medianen gegeven, maar wanneer een uitkomst dichotoom is (bijvoorbeeld ziek/niet ziek ) dan zijn er andere maten. Voorbeelden daarvan zijn Relatief Risico (het risico op de uitkomst in de ene groep gedeeld door het risico op de uitkomst in de andere groep) en 12
Risicoverschil (risico op de uitkomst in de ene groep min het risico op de uitkomst in de andere groep). Bij diagnostisch onderzoek zijn er weer andere maten en kunnen resultaten uitgedrukt worden in een sensitiviteit en een specificiteit, in voorspellende waarden en/of in likelihoodratio s. Vaak wordt niet alleen het resultaat gepresenteerd, maar wordt ook iets gezegd over hoe zeker men is dat een resultaat waar is. Immers, een onderzoek is een nabootsing van de werkelijkheid en een onderzoeksresultaat een schatting van de werkelijke waarde. Een p-waarde geeft aan hoe groot de kans is dat het gevonden resultaat een toevalsbevinding is. P=0.50 betekent een kans van 50% dat het gevonden resultaat op toeval berust. Hoe lager p, hoe zekerder men is van een gevonden resultaat. Een p<0.05 wordt statistisch significant genoemd. Deze grens van 5% is ooit zo gesteld. In sommige gevallen wordt ervoor gekozen deze grens te verlagen tot 1%, dan wordt een resultaat significant genoemd als p<0.01. Tegenwoordig is het gebruikelijk om in plaats van p-waarden 95%-betrouwbaarheidsintervallen te presenteren. Deze geven de precisie van een resultaat weer. Een 95%-betrouwbaarheidsinterval is het interval waarvan we met 95% zekerheid mogen aannemen dat de werkelijke waarde erin ligt. Hoe smaller het interval is, hoe preciezer de schatting van de werkelijke waarde. Precisie neemt toe naarmate er meer deelnemers in een onderzoek zijn; het betrouwbaarheidsinterval wordt dan smaller. Een betrouwbaarheidsinterval kan de waarde van geen effect (geen verschil tussen behandelgroep en controle groep) omvatten. In dat geval is een resultaat niet-significant: het gevonden resultaat kan dan berusten op toeval, want het is niet uitgesloten dat er geen effect is. Als de waarde van geen effect buiten het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is er sprake van significantie. Bij het bepalen van het belang van de resultaten van een onderzoek dient niet alleen gelet te worden op statistische significantie. Let vooral ook op de grootte van het gevonden effect en of dit klinisch relevant is. Een betrouwbaarheidsinterval zegt iets over de grootte van het gevonden effect en de precisie waarmee dit gemeten werd en is daarom informatiever dan alleen de gerapporteerde p- waarde. 5.1.3 Toepasbaarheid Tenslotte moet gekeken worden of de gevonden resultaten van toepassing zijn voor de eigen patiënten in de eigen praktijk. Daarbij kan erop gelet worden of de eigen patiënt overeenkomt met de patiënten uit het onderzoek. De in- en exclusiecriteria van een onderzoek geven hier informatie over. Aspecten waarnaar gekeken moet worden, zijn bijvoorbeeld ziekteduur, ernst van de ziekte, leeftijd, geslacht en setting (eerstelijn of tweedelijn). Er zullen bijna altijd verschillen zijn tussen het onderzoek en de eigen praktijk. Waar het om gaat is een inschatting te maken of de eigen patiënten anders op een behandeling of op diagnostiek zullen reageren dan de deelnemers aan het onderzoek. Er zijn nog andere factoren die een rol spelen bij de toepasbaarheid van onderzoeksresultaten. Voorbeelden daarvan zijn vergoeding van zorgkosten, beschikbaarheid van apparatuur en de vooren nadelen van een behandeling. Ook de voorkeur van de patiënt kan uiteraard niet buiten beschouwing worden gelaten. 5.2 Samengestelde evidence 5.2.1 Richtlijnen In richtlijnen worden aanbevelingen gedaan. Bij het beoordelen van een richtlijn is het van belang te weten hoe deze aanbevelingen tot stand gekomen zijn. Daarbij dient gekeken toe worden naar het 13
ontwikkelproces van de richtlijn. Wie hebben er aan meegewerkt? Waren alle belanghebbenden vertegenwoordigd: alle relevante beroepsbeoefenaren en de patiënten? Waren de opstellers onafhankelijk? Was de zoektocht naar literatuur systematisch? Aan de hand van welke criteria werd de literatuur geselecteerd? Dit zijn enkele van de aspecten waar op gelet wordt bij het beoordelen van de kwaliteit van een richtlijn. Een bruikbaar instrument hierbij is het AGREE- instrument. AGREE staat voor Appraisal Instrument for Guidelines, Research and Evaluation. Uiteraard dient ook naar de klinische inhoud en de aanbevelingen zelf gekeken te worden: hoe is de evidence geïnterpreteerd? En is het toepasbaar in de eigen praktijk? 5.2.2 Systematische reviews Ook bij het beoordelen van een systematische review is het belangrijk om te kijken hoe de review uitgevoerd is. Is er een duidelijke vraag geformuleerd? Is er systematisch, uitgebreid en diepgaand gezocht? Hoe werd de selectie uitgevoerd? Hoe is de kwaliteitsbeoordeling van de in de review opgenomen onderzoeken gedaan en verwerkt in de resultaten? Er zijn bronnen van vertekening die specifiek zijn voor systematische reviews. Voorbeelden daarvan zijn taalbias en publicatiebias: er wordt slechts een selectie van artikelen meegenomen in een review, bijvoorbeeld alleen Engelstalige publicaties of alleen artikelen met bepaalde uitkomsten. Net als bij beoordeling van oorspronkelijke studies, moet bij een systematische review ook gekeken worden naar het belang van de resultaten en de toepasbaarheid voor de eigen praktijk. 5.3. Websites Checklists voor het beoordelen van artikelen: www.cochrane.nl of http://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads 14
6. Zelf patiëntgebonden onderzoek opzetten en uitvoeren Het kan voorkomen dat met een zoekactie in de medische literatuur een vraag niet te beantwoorden is, bijvoorbeeld omdat onderzoeken elkaar tegenspreken, het nog niet eerder onderzocht is of omdat er geen evidence gevonden wordt voor de populatie waarin iemand geïnteresseerd is. In die gevallen kan besloten worden om zelf een onderzoek te ontwerpen en uit te voeren. 6.1 Protocol Het onderzoek begint met het maken van een onderzoeksprotocol. Hierin worden alle stappen van het onderzoek in detail beschreven. Zo wordt een onderzoeker gedwongen om vooraf goed over zijn onderzoek na te denken en alle mogelijke problemen en vormen van vertekening (bias) bij voorbaat al te signaleren en op te lossen. Bijvoorbeeld, rekening houdend met uitvallers en mensen die niet aan het onderzoek willen meewerken, hoeveel mensen moeten er voor deelname aan het onderzoek benaderd worden? Welke in- en exclusiecriteria worden er gehanteerd? Ook over de te verwachten resultaten, de statistische methodes en zelfs over het publiceren van de resultaten, moet van tevoren worden nagedacht. Het kan raadzaam zijn om advies te vragen aan een statisticus en/of iemand met kennis van onderzoeksmethoden. 6.2 WMO - Toetsing van het protocol De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is tot stand gebracht om proefpersonen te beschermen: - de proefpersoon moet schriftelijk worden geïnformeerd over het onderzoek - een niet bij het onderzoek betrokken arts - of andere onafhankelijke deskundige - moet beschikbaar zijn om de proefpersoon te informeren - de proefpersoon moet schriftelijk toestemming geven voor deelname aan het onderzoek - er moet een verzekering zijn gesloten voor door het onderzoek ontstane schade van de proefpersoon - de wet stelt eisen aan de verplichte toetsing van het onderzoek - de wet stelt extra eisen aan onderzoek met minderjarigen (onder de 18 jaar) en wilsonbekwame volwassenen Onderzoek met mensen moet een medisch-ethische toets ondergaan als het valt onder de WMO. Dit is het geval wanneer aan de volgende twee voorwaarden is voldaan: 1. er is sprake van medisch wetenschappelijk onderzoek, en 2. personen worden aan handelingen onderworpen of hen worden gedragsregels opgelegd. Onderzoek wordt medisch wetenschappelijk genoemd wanneer men door het op systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens een antwoord kan geven op de onderzoeksvraag en tot algemeen geldende uitspraken en nieuwe conclusies kan komen (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek). Publicatie van de resultaten ligt bij dergelijk onderzoek voor de hand. Geneesmiddelenonderzoek valt bijna altijd onder medisch-wetenschappelijk onderzoek. Maar ook bij bijvoorbeeld gedragswetenschappelijk onderzoek kan dat het geval zijn. In de praktijk valt onderzoek met mensen alleen onder de wet als er op een of andere manier inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon en/of deelname aan het onderzoek belastend is. Het invullen van een vragenlijst valt in het algemeen niet onder de wet. Gaat het echter om ingrijpende/belastende vragen en kost invullen veel tijd, dan valt zo n onderzoek wel weer onder de WMO. Een onderzoek is alleen WMO-plichtig als proefpersonen lijfelijk bij het onderzoek betrokken zijn. Retrospectief onderzoek of onderzoek met patiëntendossiers vallen niet onder de WMO. 15
Onderzoek dat onder de WMO valt, moet vooraf ter goedkeuring worden voorgelegd aan een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC). In bepaalde gevallen treedt de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) op als toetsende commissie. Zonder positief oordeel is het uitvoeren van WMO-plichtig onderzoek verboden. Het is niet altijd duidelijk of onderzoek WMO-plichtig is; twijfelgevallen kunnen worden voorgelegd aan een toetsingscommissie. Aan beoordeling en/of toetsing van onderzoeksvoorstellen kunnen kosten verbonden zijn. Zie de website van de CCMO (www.ccmo.nl) voor meer informatie over de WMO en toetsing van onderzoeksprotocollen. 6.3 Publiceren van de onderzoeksresultaten Resultaten van onderzoeken kunnen worden bekend gemaakt via een publicatie in een nationaal of internationaal medisch-wetenschappelijk tijdschrift. Per vakgebied zijn er vele opties. Sommige tijdschriften zijn geïndexeerd, dat wil zeggen dat de artikelen via databases te vinden zijn. De impactfactor van een tijdschrift geeft aan hoe vaak artikelen van dat tijdschrift geciteerd worden: hoe vaker, hoe hoger de impactfactor. Het is een kunst om alle relevante informatie met betrekking tot de uitvoering en resultaten van een onderzoek beknopt weer te geven. Veelal wordt een vaste opbouw gehanteerd: inleiding met achtergrondinformatie en doelstelling, beschrijving van de gebruikte methode, de resultaten en het eindigt met een discussieparagraaf. Een lijst met gebruikte referenties mag niet ontbreken. Voor het opstellen en bijhouden van zo n lijst is software beschikbaar, bijvoorbeeld RefWorks, EndNote of Reference Manager. Als de onderzoeker/auteur een artikel naar een tijdschrift stuurt, wordt het vaak beoordeeld door één of meerdere experts. Dit wordt peer review genoemd. De experts letten op de gebruikte methode, de gepresenteerde analyse en conclusies die daaraan verbonden worden. Soms is het nodig dat de auteur aanpassingen doet aan het artikel, voordat het gepubliceerd kan worden. Een artikel kan ook afgekeurd worden. 16
Referenties - Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Vijfde herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, 2005 - CCMO website, via www.ccmo.nl, geraadpleegd op 13 augustus 2012. - Plochg T, Klazinga NS, Mackenbach JP. Handboek gezondheidszorgonderzoek. Bohn Stafleu van Loghum, 2007 - Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in Evidence-Based Medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Vierde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2013 17