Van: De heer/mevrouw Geboortedatum Geboorteplaats 06-29 24 11 83 info@carlabasjes.nl - www.carlabasjes.nl
Wilsbeschikking Het invullen van deze wilsbeschikking biedt u de mogelijkheid gegevens van u vast te leggen, concrete wensen te uiten en diverse vragen te beantwoorden. U zult zien dat veel onderwerpen aan bod komen, waarbij keuzemogelijkheden zijn. Dit kunnen keuzes zijn die u nog niet kan of wilt maken. U kunt zelf bepalen in hoeverre u uw wensen vast wilt leggen en welke onderwerpen u wilt overlaten aan uw directe nabestaanden na uw overlijden. Ook kunt u natuurlijk onderwerpen bespreken met uw directe nabestaanden, personen die voor u belangrijk zijn. Mocht u onderwerpen missen, dan kunt u uw wensen op een apart blad aangeven. Zo kan het invullen van deze wilsbeschikking u helpen bewust na te denken over uw uitvaart, tot keuzes te komen of kan het u op ideeën brengen. Waardevol voor uzelf en voor uw nabestaanden. Ik raad u aan uw uitvaartwensen te bespreken met uw directe naasten. Vertel in elk geval waar u dit formulier en andere belangrijke documenten bewaart. Natuurlijk kunt u ook kopieën van dit formulier geven aan uw directe nabestaanden, de personen die belangrijk voor u zijn. U kunt altijd contact opnemen met mij voor het doornemen van uw wilsbeschikking of voor het houden van een voorgesprek. Ik help u graag bewust stil te staan bij uw uitvaartwensen. In een persoonlijk gesprek kan ik meer toelichting geven en specifieke/individuele mogelijkheden aandragen die aansluiten op uw persoonlijke wensen en situatie. Bovendien kunt u dan een kosteninzicht krijgen van de door u gewenste uitvaart. Carla Basjes Uitvaartbegeleiding
Persoonlijke gegevens Adres Postcode en Woonplaats Telefoon Geboortedatum en plaats Nationaliteit Zoon/dochter van naam vader naam moeder Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Gehuwd met Partner van Weduwe/weduwnaar van Gescheiden van Ouder van geb.datum geb.datum geb.datum geb.datum Geloofsovertuiging Niet van toepassing Ja, namelijk: Mijn huisarts is Tel Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld Ik heb een hersencodicil ingevuld Pagina 3 van 16
Ik heb een uitvaartverzekering Welke maatschappij(en) Polisnummers: Het betreft een natura verzekering Er is een testament opgemaakt Het bevindt zich bij notariskantoor Adres Telefoon Het bevindt zich elders, namelijk Ik heb een executeur aangesteld Adres Telefoon Ik leg hierbij mijn wensen vast voor de verzorging van mijn uitvaart. Dit alles onder voorbehoud dat mijn wensen praktisch, technisch en financieel uitvoerbaar zijn en in vertrouwen dat hier naar eer en geweten gevolg aan wordt gegeven. Deze wilsbeschikking heb ik zelf ingevuld en ondertekend. Datum te Handtekening Pagina 4 van 16
Contact informatie De volgende persoon/personen heb ik opdracht gegeven om als opdrachtgever(s) voor mijn uitvaart op te treden en met hem/haar/hen heb ik dit wensenformulier besproken: Adres Postcode en Woonplaats Telefoon (incl. evt. mobiel nummer) Relatie tot mij : Na mijn overlijden stel ik het op prijs als de volgende personen zorgdragen/betrokken worden bij mijn uitvaart. Zij worden zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht van mijn overlijden. Adres Postcode en Woonplaats Telefoon (incl. evt. mobiel nummer) Relatie tot mij Adres Postcode en Woonplaats Telefoon (incl. evt. mobiel nummer) Relatie tot mij Adres Postcode en Woonplaats Telefoon (incl. evt. mobiel nummer) Relatie tot mij Pagina 5 van 16
Wensen Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Indien mogelijk wil ik graag dat na mijn overlijden de volgende personen betrokken worden bij mijn laatste verzorging en aankleding Ik wil graag de volgende kleding aan: Te bepalen door de nabestaanden Daarbij wil ik de volgende sieraden en wel/geen bril dragen: Te bepalen door de nabestaanden Balseming Lichte balseming (thanatopraxie) Voor informatie zie www.carlabasjes.nl na een overlijden lichte balseming Ik geef toestemming voor een lichte balseming, indien dit mogelijk is. Ik geef geen toestemming voor een lichte balseming Ik geef toestemming voor een lichte balseming indien dit wenselijk is. Dit mogen de nabestaanden beslissen. Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn verzorging: Pagina 6 van 16
Opbaring Ik wil dat ik word opgebaard Op een bed (indien mogelijk) In de kist Op een draagbaar Anders nl Ik wil graag opgebaard worden Thuis In huiskamer (24 uurs kamer) van een uitvaartcentrum In een uitvaartcentrum met mogelijkheid tot rouwbezoeken Anderszins, nl. Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn opbaring: De tijd dat ik ben opgebaard mogen mensen van mij afscheid nemen Ja Nee Nee, ik wil wel dat er een foto van mij zichtbaar is, nl Alleen naaste familie en vrienden (intimi) Mijn wensen voor de kist of draagbaar zijn: (denk aan houtsoort, model, bekleding, evt. kleur verf) Te bepalen door de nabestaanden Pagina 7 van 16
Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden Ja Nee Achteraf De stijl van deze rouwkaart beschrijf ik als volgt: Ik wil graag een advertentie in de navolgende kranten: Voorkeur voor tekst op rouwkaart en/of advertentie (gedicht, visie, lijfspreuk of citaat) Een lijst met adressen heb ik bijgevoegd Een lijst met adressen is te vinden Pagina 8 van 16
Mijn wensen voor de uitvaart Ik wil worden begraven op de begraafplaats Woonplaats Gemeente Algemeen graf Particulier graf (voorheen familiegraf geheten) Bestaand particulier graf grafnummer Ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan rechthebbende van dit graf is Begrafenis vindt plaats Openbaar In besloten kring met familie en vrienden (intimi) Bijzonderheden bij het graf Kist blijft staan Kist daalt klein stukje (tot maaiveld) Kist daalt helemaal (lift / met touwen) Ik wil dat de aanwezigen op de volgende manier afscheid nemen door Een schepje zand Bloemblaadjes Losse bloemen Anderzijds nl Overige wensen m.b.t. de begrafenis Pagina 9 van 16
Voorafgaand aan de begrafenis wens ik een afscheidsbijeenkomst Ja Nee Zo ja, waar In de aula van het uitvaartcentrum In kerkgebouw In een beschikbare ruimte van het verzorgingshuis: In hotel, restaurant/café, dorpshuis of verenigingsgebouw Elders Deze bijeenkomst is Openbaar In besloten kring met familie en vrienden (intimi) Deze bijeenkomst heeft Een invulling door sprekers en (live) muziek Een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging Een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger. Ik heb daarbij de volgende persoon (pastor/dominee/diaken/pater) in gedachten Een ritueelbegeleider Anders Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sfeer, sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc.) Pagina 10 van 16
Ik wil worden gecremeerd Mijn voorkeur gaat uit naar crematorium Woonplaats Voorafgaand aan de crematie wens ik een afscheidsbijeenkomst Ik wil een afscheidsbijeenkomst in de aula van het crematorium Ik wil een afscheidsbijeenkomst elders Adres te Ik wil een openbare afscheidsbijeenkomst elders Adres te Met aansluitend/of op later tijdstip een korte plechtigheid in besloten kring met familie en vrienden (intimi) in de aula van het crematorium. Aansluitend of op later tijdstip wordt mijn lichaam overgebracht naar het crematorium voor de crematie met/zonder familie/vrienden (intimi) Deze bijeenkomst is Openbaar In besloten kring met familie en vrienden (intimi) Deze bijeenkomst heeft Een invulling door sprekers en (live) muziek Een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging Een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger. Ik heb daarbij de volgende persoon (pastor/dominee/diaken/pater) in gedachten Een ritueelbegeleider Anders nl Pagina 11 van 16
Bijzonderheden bij een bijeenkomst in de aula van het crematorium Aan het einde van de afscheidsdienst Blijft de kist staan Daalt de kist klein stukje Daalt de kist helemaal en wordt aan het zicht onttrokken Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sfeer, sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc.) Vervoer Het vervoer naar begraafplaats/crematorium wil ik graag Per rouwauto in de kleur Zwart Grijs Wit Anders Met de uitvaartbus Anders nl Ik heb een speciaal verzoek t.a.v. de route van de rouwstoet Dragen Ik wil graag dat mijn kist wordt gedragen/begeleid door Dragers uit eigen kring, bij voorkeur: (namen) Officiële dragers Anders nl Pagina 12 van 16
Bloemen Mijn voorkeur voor bloemen Wel Bloemen Mijn voorkeur voor soort en kleur is Geen Bloemen Condoleance Ik wil wel/geen gelegenheid geven voor condoleance Thuis Avond voor de uitvaart in uitvaartcentrum Voor de afscheidsdienst Na de afscheidsdienst/begrafenis In de koffiekamer van het crematorium In het uitvaartcentrum Elders nl Na de avondwake Na de afscheidsdienst en begrafenis Pagina 13 van 16
Ontmoeten Na de uitvaart wil ik gelegenheid geven om samen te komen Voor alle aanwezigen Alleen voor genodigden In de kerk (indien mogelijk) Thuis In uitvaartcentrum In de koffiekamer van het crematorium Elders nl Ik wil graag dat de volgende consumpties worden aangeboden (denk aan koffie/thee, (fris)drank, jus d orange, koekjes, cake, broodjes, soep) Plaats voor extra toelichting en/of aantekeningen (Denk aan sfeer en vorm, teksten) Pagina 14 van 16
Na de uitvaart Mijn wensen m.b.t. een grafmonument Geen grafmonument Wel grafmonument Bestaand grafmonument Wensen m.b.t. vorm, materiaal, leverancier (vervolg)tekst etc. Mijn wensen m.b.t. mijn as Bijzetting Thuis In het binnen columbarium van het crematorium Op begraafplaats Woonplaats Gemeente In urnenmuur/columbarium Bestaand particulier graf grafnummer Ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan rechthebbende van dit graf is Nieuw huur/familie urnengraf kelder Anders nl Pagina 15 van 16
Verstrooiing Op strooiveld begraafplaats Op strooiveld van het crematorium Op zee Anders nl Een deel van mijn as mag wel/niet bewaard worden in één of meerdere sieraden bestemd voor de volgende personen Dankbetuiging Ik wil dat er wel/geen bedankkaarten worden verzonden opmaak als de rouwkaart Met foto Anders nl Ik wil dat er wel/geen bedankadvertentie wordt geplaatst in de volgende kranten Tekst voor de bedankkaartjes / advertentie Pagina 16 van 16