Behandeling van testiscarcinoom, klinisch stadium I: waakzaam wachten, radiotherapie, chemotherapie of chirurgisch ingrijpen

Na een inguïnale orchidectomie, de initiële behandeling, wordt op basis van het histologisch beeld een onderverdeling gemaakt in een seminoom of een non-seminoom van de testis. Van patiënten met een mengtumor wordt aangenomen dat ze een non-seminoom hebben, aangezien de non-seminoomcomponent het kwaadaardigst is, en zij worden dienovereenkomstig behandeld. Ongeveer 53% van de kiemceltumoren van de testis is een puur seminoom en de overige 47% bestaat uit mengtumoren of non-seminomen. De helft van alle patiënten met een non-seminoom en driekwart van die met een seminoom heeft een ziekte in klinisch stadium I ten tijde van het stellen van de diagnose. 3 Op basis van het lichamelijk onderzoek, de radiologische diagnostiek (met CT van het abdomen en thoraxfoto) en de waarden van de tumormerkstoffen wordt een verdere indeling gemaakt naar stadium 4 en prognostische groepen 5 (als indicator voor het aantal chemotherapiekuren bij een uitgezaaide ziekte). Nauwkeurige stadiëring is van essentieel belang, aangezien die de keuze voor behandeling bepaalt. Ondanks geavanceerde beeldvorming wordt bij het nonseminoom in 30% van de gevallen (seminoom: 20%) een retroperitoneale micro-uitzaaiing gemist, waardoor de aandoening ten onrechte geclassificeerd wordt als een testiscarcinoom in klinisch stadium I, in plaats van stadium II. 6 MRI en positronemissietomografie (PET) hebben geen aancapita selecta Behandeling van testiscarcinoom, klinisch stadium I: waakzaam wachten, radiotherapie, chemotherapie of chirurgisch ingrijpen J.R.Spermon en J.A.Witjes Van de patiënten met een seminoom in klinisch stadium I heeft 20% micrometastasering in de retroperitoneale lymfeklieren en bij de patiënten met een non-seminoom in klinisch stadium I gaat het om 30%. Het is niet mogelijk micro-uitzaaiingen te detecteren. Bijna alle patiënten genezen van de ziekte, ongeacht de keuze van behandeling. Deze is gebaseerd op de wens van de patiënt, de voorkeur van de arts, lokale expertise en risicofactoren voor uitzaaiingen. Bij een seminoom bestaat de behandeling uit regelmatige controles ( waakzaam wachten ), radiotherapie of chemotherapie. Bij een non-seminoom in klinisch stadium I zonder vaatingroei is de kans op micro-uitzaaiingen in de retroperitoneale klieren 15%. De standaardbehandeling bestaat uit waakzaam wachten. De opties retroperitoneale lymfeklierdissectie met, in het geval van positieve klieren, chemotherapie en primaire chemotherapie betekenen meer overbehandeling, maar minder onzekerheid bij patiënten. Bij een non-seminoom in klinisch stadium I met vaatingroei is de kans op micro-uitzaaiingen 50%. De standaardbehandeling is dan waakzaam wachten of retroperitoneale lymfeklierdissectie met eventueel chemotherapie in geval van positieve klieren. Een andere optie is primaire chemotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2637-42 Hoewel het testiscarcinoom slechts 1% van alle maligne aandoeningen bij de man voor zijn rekening neemt, is het de meest voorkomende tumor in de leeftijdscategorie van 20 tot 35 jaar. Jaarlijks wordt in ons land bij ongeveer 500 mannen zaadbalkanker vastgesteld. 1 De initiële klacht is meestal een (pijnloze) zwelling in het scrotum. Bij het vermoeden van een testiscarcinoom volgt echografie, die met bijna 100% zekerheid de diagnose geeft. 2 Daarnaast heeft ongeveer de helft van de patiënten verhoogde tumormerkstoffen in het bloed (β-humaan choriongonadotrofine (β-hcg), α-foetoproteïne (α-fp), en lactaatdehydrogenase). In geval van twijfel volgt altijd exploratie van de lies. Bij het vermoeden van een testistumor wordt een inguïnale orchidectomie verricht. Nadat de diagnose histologisch is bevestigd, wordt met beeldvormend onderzoek gescreend op de aanwezigheid van uitzaaiingen. Indien die niet aantoonbaar zijn, is er sprake van klinisch stadium I. In dit artikel bespreken wij de huidige behandelingsmogelijkheden van het testiscarcinoom in klinisch stadium I. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Hr.dr.J.R.Spermon, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.j.a.witjes, oncologisch uroloog. Correspondentieadres: hr.dr.j.r.spermon. initiële behandeling en stadiëring Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48) 2637

vullende waarde voor de primaire stadiëring van testiscarcinoom in klinisch stadium I. 7-9 De concentratie van tumormerkstoffen dient na orchidectomie voor testiscarcinoom in klinisch stadium I normaal te zijn of te normaliseren volgens de halfwaardetijd (β-hcg: 24 h en α-fp: 4-5 dagen). behandeling van non-seminoom in klinisch stadium i Er zijn drie behandelingsmogelijkheden voor het nonseminoom in klinisch stadium I: waakzaam wachten, retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLD) of 2 kuren adjuvante chemotherapie met bleomycine, etoposide en cisplatine (BEP; figuur 1). Alle behandelingsvormen hebben een 5- jaarsoverleving van 98-100%. De keuze van behandeling zou gemakkelijker zijn als er factoren aanwezig waren waardoor te voorspellen zou zijn welke 30% van de patiënten micro-uitzaaiingen zal krijgen. Vasculaire invasie is de meest betrouwbare en reproduceerbare prognostische marker voor aanwezigheid van microuitzaaiingen in de retroperitoneale klieren. Bij aanwezigheid van vasculaire invasie in de primaire tumor is er 50% kans op micro-uitzaaiingen (hoogrisicopatiënt), tegen 15% bij afwezigheid (laagrisicopatiënt). 10 11 De keuze van behandeling is heden ten dage gebaseerd op de wens van de patiënt, de voorkeur van de arts, lokale expertise en risicofactoren. 12 non-seminoom, klinisch stadium I geen vaatinvasie in primaire tumor (15% kans op micro-uitzaaiingen) vaatinvasie in primaire tumor (50% kans op micro-uitzaaiingen) standaardoptie waakzaam wachten andere opties retroperitoneale lymfeklierdissectie en, in geval van positieve klieren, 2 BEP-kuren 2 BEP-kuren standaardopties retroperitoneale lymfeklierdissectie en, in geval van positieve klieren, 2 BEP-kuren waakzaam wachten andere optie 2 BEP-kuren in geval van recidief: behandeling volgens de IGCCCG-richtlijn 4 5-jaarsoverleving > 99% Waakzaam wachten. De meeste centra in Nederland en in Europa hanteren een beleid van waakzaam wachten bij alle patiënten met een non-seminoom in klinisch stadium I. Zo kunnen zo vroeg mogelijk uitzaaiingen worden opgespoord door middel van een consequent uitgevoerd controleschema, met aflopende frequentie, gedurende 5 jaar, bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek, gebruik van tumormerkstoffen en radiologische beeldvorming. 13 Zodra uitzaaiingen zijn ontdekt, wordt gestart met 3 of 4 kuren BEP, afhankelijk van de prognostische groepsindeling. 5 14 Het waakzaam wachten staat dus toe dat een micro-uitzaaiing uitgroeit tot een klinisch waar te nemen uitzaaiing bij een derde van de patiënten, maar daartegenover staat dat er bij twee derde geen aanvullende behandeling na orchidectomie nodig is om curatie te bewerkstelligen. Meer dan de helft van alle uitzaaiingen wordt in het retroperitoneum gevonden, een vierde in de long en bij de rest worden alleen verhoogde concentraties tumormerkstoffen waargenomen. 3 De meerderheid van alle uitzaaiingen (75%) wordt binnen het jaar vastgesteld. De kans op een uitzaaiing neemt snel af. Na 2 jaar krijgt nog maar 5 tot 10% van de patiënten een uitzaaiing. Dit rechtvaardigt een minder frequent followupbeleid over de jaren heen. Het beleid van waakzaam wachten werkt overigens alleen als de patiënt ook daadwerkelijk bij elk gepland follow-upbezoek komt opdagen. De therapietrouw neemt af naarmate de follow-up langer duurt. 15 Morbiditeit (onder andere myelosuppressie, raynaudverschijnselen, cardiovasculaire en renale vasculaire toxifiguur 1. Behandelingsschema van non-seminoom in klinisch stadium I; BEP = bleomycine, etoposide en cisplatine; IGCCCG = International Germ Cell Consensus Classification Group. 4 2638 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48)

citeit en (tijdelijke) afname van de spermatogenese) treedt vooral op bij die patiënten die een uitzaaiing hebben gekregen en worden behandeld met chemotherapie. 3 Maar ook de onzekerheid of er een uitzaaiing wordt gevonden maakt 16 17 elk follow-upbezoek stressvol. Retroperitoneale lymfeklierdissectie. Het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen hanteert bij patiënten met een non-seminoom in klinisch stadium I en géén vaatingroei eveneens het beleid van waakzaam wachten. Het is echter het enige centrum in Nederland dat volgens Amerikaans model bij wél vaatingroei een RPLD uitvoert. Bij RPLD is het streven gericht op optimale pathologische stadiëring en op vaststelling en verwijdering van eventuele retroperitoneale uitzaaiingen in een zo vroeg mogelijk stadium. In het geval van retroperitoneale uitzaaiingen volgen in Nijmegen 2 aanvullende chemokuren (BEP). Hierna is er vrijwel altijd curatie. 12 Wanneer er geen aanvullende therapie wordt gegeven, krijgt een derde van de patiënten een recidief (vooral in de long). 17 In het geval van een negatieve RPLD (geen aanwijzingen voor retroperitoneale uitzaaiingen en dus ten onrechte geopereerd) krijgt 7-10% van de patiënten alsnog een recidief, dat hoofdzakelijk in de long is gelokaliseerd. Ook patiënten met een recidief na RPLD hebben een bijna maximale 5-jaarsoverlevingskans (99%), doordat de metastasen chemosensitief zijn. 18 RPLD, mits adequaat uitgevoerd, vereenvoudigt de nacontrole, aangezien er geen retroperitoneale uitzaaiingen meer zullen optreden. 12 19 Doordat bij een RPLD de aan- of afwezigheid van uitzaaiingen in de retroperitoneale lymfeklieren bekend is, heeft RPLD een psychologisch voordeel 16 17 ten opzichte van het beleid van waakzaam wachten. De keerzijde is dat 50% van de hoogrisicopatiënten ten onrechte wordt geopereerd. Om het aantal en de ernst van de complicaties te beperken is de omvang van de RPLD in de loop van de jaren met succes verminderd. Een zenuwsparende RPLD is oncologisch verantwoord en heeft als voordeel dat 99% van de patiënten een antegrade ejaculatie behoudt. 20 In een poging om de morbiditeit van open dissectie van lymfeklieren verder te verminderen is een aantal centra begonnen met laparoscopische verwijdering. Hoewel laparoscopie de open chirurgie kan vervangen als stadiëringsmethode, is het onduidelijk of deze even effectief is in therapeutische zin. In alle tot nu toe uitgevoerde studies werd na de detectie van micro-uitzaaiingen een aanvullende behandeling met chemotherapie gegeven. 21 Om de betreffende afwijkende klier nog nauwkeuriger te kunnen opsporen, kan een radioactieve stof in de primaire tumor worden gespoten, die vervolgens wordt opgenomen door de drainerende lymfeklier. 22 23 Het is bekend dat de behandeling van zaadbalkanker in stadium II goed te behandelen is met chemotherapie alleen, zoals blijkt uit de waakzaam wachten - studies. Met andere woorden, als het de bedoeling is om pathologische lymfeklieren te behandelen met chemotherapie, waarom zou men dan geen beleid van waakzaam wachten voeren en chemotherapie starten in geval van klinisch bewezen uitzaaiing? De toekomst zal uitwijzen wat de rol van laparoscopie voor non-seminoom in klinisch stadium I zal zijn. Een alternatief voor hoogrisicopatiënten is primaire chemotherapie bestaande uit 2 BEP-kuren. Ongeveer 97% van deze patiënten is recidiefvrij en meer dan 99% overleeft de ziekte. 24-26 Deze gunstige resultaten hebben ertoe geleid dat de European Germ Cell Cancer Consensus Group deze behandeling als eerste aanbeveelt. 27 Onzes inziens is enige terughoudendheid op haar plaats, zolang de langetermijnresultaten nog niet bekend zijn. Daarnaast wordt 50% van de patiënten onnodig blootgesteld aan chemotherapie en lopen alle patiënten op korte termijn het risico op tijdelijk verminderde vruchtbaarheid en mogelijk een verhoogde kans op secundaire maligniteiten en vasculaire schade op lange termijn. Er lijkt geen verschil aanwezig in kwaliteit van leven tussen RPLD met aanvullende chemotherapie versus primaire chemotherapie. 28 De kortetermijnresultaten van primaire chemotherapie zijn hoopgevend, maar zolang de langetermijnresultaten en toxiciteit niet bekend zijn, worden in Nederland waakzaam wachten en zenuwsparende RPLD nog als eerste keus van behandeling beschouwd (zie figuur 1). behandeling seminoom in klinisch stadium i De behandeling van het seminoom lijkt op dat van het nonseminoom, met één groot verschil: seminomen zijn gevoelig voor radiotherapie. In verschillende multivariate analysen worden de volgende risicofactoren voor recidiefziekte genoemd: grootte van de primaire tumor (> 4 cm), doorgroei in de rete testis, aanwezigheid van vaatinvasie en leeftijd (< 34 jaar). 29 De eerste twee genoemde risicofactoren worden het meest gebruikt als prognostische marker voor stadium II-ziekte. Van de patiënten met seminomen in klinisch stadium I krijgt 20% metastasen in de retroperitoneale lymfeklieren wanneer geen aanvullende behandeling na orchidectomie volgt. Onafhankelijk van de behandeling (waakzaam wachten, radiotherapie of chemotherapie; figuur 2) overleeft bijna 100%. 30 Radiotherapie. Radiotherapie is de meest toegepaste behandeling voor seminoom in klinisch stadium I. Met de huidige bestraling van 20 Gy op de para-aortale (linkszijdige tumor) of paracavale klieren (rechtszijdige tumor) krijgt 3-4% van de patiënten een recidief, dat met name buiten het bestralingsveld wordt gevonden. De keerzijde van de behandeling met radiotherapie is dat 80% overbehandeld wordt, met een verhoogde kans op onnodige bijwerkingen. Tijdens de radiotherapie treden met name maag-darmklachten op, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48) 2639

seminoom, klinisch stadium I waakzaam wachten (recidiefkans: 20%) radiotherapie met 20 Gy (recidiefkans: 3-4%) 1 carboplatinekuur (recidiefkans: 3-4%) in geval van recidief: locoregionale radiotherapie, of chemotherapie volgens IGCCCG-richtlijn in geval van recidief: chemotherapie volgens IGCCCG-richtlijn 5-jaarsoverleving > 99% figuur 2. Behandelingsschema van seminoom in klinisch stadium I; IGCCCG = International Germ Cell Consensus Classification Group. 4 en op lange termijn is er met de oude bestralingsmethode (40 Gy op zowel retroperitoneale als iliacale klieren) een verhoogd risico op leukemie en maag-darmtumoren. 31 Het schadelijke effect op de spermatogenese van de contralaterale testikel is controversieel, maar indien het aanwezig is, is de invloed minimaal. 27 De huidige onderzoeken zijn erop gericht om de bijwerkingen zoveel mogelijk te verminderen zonder de effectiviteit van de behandeling aan te tasten. Zo blijkt uit recent onderzoek dat 20 Gy net zo effectief is als 30 Gy, maar beduidend minder bijwerkingen heeft. Na bestraling met 20 Gy treedt er statistisch significant minder vermoeidheid op en gaan de patiënten sneller aan het werk. 32 Waakzaam wachten. Zoals bij het non-seminoom is het beleid van waakzaam wachten bij het seminoom erop gericht om geen onnodige behandeling uit te voeren en, in geval van recidiefziekte, deze in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Vanzelfsprekend werkt een beleid van waakzaam wachten alleen bij frequente, consequente en langdurige nacontrole. De meeste recidieven ontstaan tussen de 12 en 18 maanden na orchidectomie, maar enkele kunnen nog 10 jaar na orchidectomie optreden. In de meeste gevallen (97%) wordt het recidief gevonden in de retroperitoneale of in hoge iliacale klieren. Vaak is het recidief klein (< 2 cm), zodat het kan worden bestraald, maar in 30% is het te groot en is intensievere chemotherapeutische behandeling nodig. 33 Chemotherapie. Het derde alternatief is primaire chemotherapie met carboplatine. Uit een multicentrische, vergelijkende studie tussen radiotherapie en 1 kuur carboplatine is er geen verschil in recidiefpercentage (3-4) en 4-jaarsoverleving gebleken. 34 Recidieven na radiotherapie worden met name buiten het bestraalde gebied gevonden, zoals in de klierstations van het kleine bekken, het mediastinum en de supraclaviculaire regio. Daarentegen treden recidieven na carboplatine vooral op in de retroperitoneale klier stations. Twee kuren carboplatine verlagen het recidiefpercentage naar 0-3. 35 36 Carboplatine wordt goed verdragen. De langetermijneffecten (> 10 jaar) zijn echter nog niet bekend. De voorlopige uitkomsten zijn hoopgevend, maar zolang de langetermijnresultaten en bijwerkingen van carboplatine niet bekend zijn, is in Nederland radiotherapie de eerste keus bij de behandeling van seminoom in klinisch stadium I. conclusies Onafhankelijk van de therapiekeuze is de overlevingskans bij het testiscarcinoom in klinisch stadium I bijna 100%. De diversiteit in behandelingsvoorkeur wordt veroorzaakt door de beperking van klinische stadiëringscapaciteit met de CT-scan. De keuze van behandeling wordt vereenvoudigd wanneer de kans op het waarnemen van aan- of afwezigheid van micro-uitzaaiingen kan worden vergroot. Zolang de verschillende behandelingen niet in direct vergelijkende multicentrische prospectieve trials zijn vergeleken, wordt de keuze van behandeling vooral bepaald door de voorkeur van de behandelend arts, de lokale mogelijkheden voor behandeling en patiëntgerelateerde factoren. 2640 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48)

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 september 2006 Literatuur 1 Visser O, Schouten LJ, Dijck JAAM van, Coebergh JWW. Netherlands Cancer Registry. Urological tumors in the Netherlands 1989-1996. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 1999. p. 15-9. 2 Hricak H. Imaging of the scrotum. Textbook and atlas. New York: Raven Press; 1995. p. 49-93. 3 Sternberg CN. The management of stage I testis cancer. Urol Clin North Am. 1998;25:435-49. 4 Peckham MJ, Barrett A, McEwain TJ, Hendry WF, Raghavan D. Nonseminoma germ cell tumours (malignant teratoma) of the testis. Results of treatment and an analysis of prognostic factors. Br J Urol. 1981;53:162-72. 5 International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol. 1997;15: 594-603. 6 Hilton S, Herr HW, Teitcher JB, Begg CB, Castellino RA. CT detection of retroperitoneal lymph node metastases in patients with clinical stage I testicular nonseminomatous germ cell cancer: assessment of size and distribution criteria. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:521-5. 7 Gatti JM, Stephenson RA. Staging of testis cancer. Combining serum markers, histologic parameters, and radiographic imaging. Urol Clin North Am. 1998;25:397-403. 8 Albers P, Bender H, Yilmaz H, Schoeneich G, Biersack HJ, Mueller SC. Positron emission tomography in the clinical staging of patients with stage I and II testicular germ cell tumors. Urology. 1999;53:808-11. 9 Spermon JR, Geus-Oei LF de, Kiemeney LA, Witjes JA, Oyen WJ. The role of (18)fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in initial staging and re-staging after chemotherapy for testicular germ cell tumours. BJU Int. 2002;89:549-56. 10 Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C, et al. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors: results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2003;21:1505-12. 11 Read G, Stenning SP, Cullen MH, Parkinson MC, Horwich A, Kaye SB, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol. 1992;10:1762-8. 12 Spermon JR, Roeleveld TA, Poel HG van der, Hulsbergen-van de Kaa CA, Bokkel Huinink WW ten, Vijver M van de, et al. Comparison of surveillance and retroperitoneal lymph node dissection in stage I nonseminomatous germ cell tumors. Urology. 2002;59:923-9. 13 Roeleveld TA, Horenblas S, Meinhardt W, Vijver M van de, Kooi M, Bokkel Huinink WW ten. Surveillance can be the standard of care for stage I nonseminomatous testicular tumors and even high risk patients. J Urol. 2001;166:2166-70. 14 Wit R de, Stoter G. Behandeling van gemetastaseerd testiscarcinoom, naar prognose, en nieuwe ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1194-9. 15 Hao D, Seidel J, Brant R, Alexander F, Ernst DS, Summers N, et al. Compliance of clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor patients with surveillance. J Urol. 1998;160(3 Pt 1):768-71. 16 Sonneveld DJ, Koops HS, Sleijfer DT, Hoekstra HJ. Surgery versus surveillance in stage I non-seminoma testicular cancer. Semin Surg Oncol. 1999;17:230-9. 17 Fossa SD, Moynihan C, Serbouti S. Patients and doctors perception of long-term morbidity in patients with testicular cancer clinical stage I. A descriptive pilot study. Support Care Cancer. 1996;4:118-28. 18 Spermon JR, Witjes JA, Kiemeney LA. Efficacy of routine follow-up after first-line treatment for testicular cancer. World J Urol. 2004;22: 235-43. 19 Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R. Primary retroperitoneal lymph node dissection in clinical stage A non-seminomatous germ cell testis cancer. Review of the Indiana University experience 1965-1989. Br J Urol. 1993;71:326-35. 20 Donohue JP, Foster RS. Retroperitoneal lymphadenectomy in staging and treatment. The development of nerve-sparing techniques. Urol Clin North Am. 1998;25:461-8. 21 Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. Urol Clin North Am. 2001;28:107-14. 22 Tanis PJ, Horenblas S, Olmos AV, Hoefnagel CA, Nieweg OE. Feasibility of sentinel node lymphoscintigraphy in stage I testicular cancer. Eur J Nucl Med. 2002;29:670-3. 23 Ohyama C, Chiba Y, Yamazaki T, Endoh M, Hoshi S, Arai Y. Lymphatic mapping and gamma probe guided laparoscopic biopsy of sentinel lymph node in patients with clinical stage I testicular tumor. J Urol. 2002;168(4 Pt 1):1390-5. 24 Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, Fossa SD, Kaye SB, Horwich AH, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol. 1996;14:1106-13. 25 Amato RJ, Ro JY, Ayala AG, Swanson DA. Risk-adapted treatment for patients with clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor of the testis. Urology. 2004;63:144-8. 26 Oliver RT, Ong J, Shamash J, Ravi R, Nagund V, Harper P, et al. Longterm follow-up of Anglian Germ Cell Cancer Group surveillance versus patients with stage 1 nonseminoma treated with adjuvant chemotherapy. Anglian Germ Cell Cancer Group. Urology. 2004;63:556-61. 27 Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, Albers P, Beyer J, Kollmannsberger C, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). European Germ Cell Cancer Consensus Group. Ann Oncol. 2004;15:1377-99. 28 Weissbach L, Bussar-Maatz R, Flechtner H, Pichlmeier U, Hartmann M, Keller L. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B nonseminomatous germ cell tumors? Results of a prospective multicenter trial including quality of life assessment. Eur Urol. 2000;37: 582-94. 29 Warde P, Jewett MA. Surveillance for stage I testicular seminoma. Is it a good option? Urol Clin North Am. 1998;25:425-33. 30 Josefsen D, Fossa S. The management strategies for stage I seminoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005;17:539-42. 31 Travis LB, Andersson M, Gospodarowicz M, Leeuwen FE van, Bergfeldt K, Lynch CF, et al. Treatment-associated leukemia following testicular cancer. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1165-71. 32 Jones WG, Fossa SD, Mead GM, Roberts JT, Sokal M, Horwich A, et al. Randomized trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I testicular seminoma: a report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). J Clin Oncol. 2005;23: 1200-8. 33 Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horwich A, et al. EAU Working Group on Oncological Urology. EAU guidelines on testicular cancer. Arnhem: European Association of Urology; 2006. 34 Oliver RT, Mason MD, Mead GM, Maase H von der, Rustin GJ, Joffe JK, et al. MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet. 2005;366: 293-300. 35 Aparicio J, Germa JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Arranz JA, Saenz A, et al. Risk-adapted management for patients with clinical stage I seminoma: the Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group study. The Second Spanish Germ Cell Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2005;23:8717-23. 36 Reiter WJ, Brodowicz T, Alavi S, Zielinski CC, Kozak W, Maier U, et al. Twelve-year experience with two courses of adjuvant single-agent carboplatin therapy for clinical stage I seminoma. J Clin Oncol. 2001; 19:101-4. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48) 2641

Abstract Treatment of testicular cancer clinical stage I: watchful waiting, radiotherapy, chemotherapy or surgical intervention Micrometastasis in the retroperitoneal lymph nodes is seen in 20% of patients with a seminoma in clinical stage I and in 30% of patients with a nonseminoma in clinical stage I. It is not possible to detect micrometastases. Nearly all patients recover from the illness irrespective of the treatment choice. This is based on the patient s wish, the doctor s preference, local expertise and risk factors for dissemination. In the case of a seminoma, treatment consists of regular checks ( watchful waiting ), radiotherapy or chemotherapy. In the case of a non-seminoma in clinical stage I without vascular impingement the risk of micrometastases in the retroperitoneal nodes is 15%. Standard treatment consists of watchful waiting. The options retroperitoneal lymph node dissection with, in the case of positive nodes, chemotherapy and primary chemotherapy result in more excessive treatment, but less uncertainty in patients. In the case of a non-seminoma in clinical stage I with vascular impingement, the risk of micrometastases is 50%. Standard treatment in this case consists of watchful waiting or retroperitoneal lymph node dissection with chemotherapy, if necessary, in case of positive lymph nodes. Another option is primary chemotherapy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2637-42 2642 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 2 december;150(48)