Laarbeeklaan Brussel. Oncologisch Handboek. Richtlijnen Urologie. Blaas

Transcriptie

1 Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Urologie Blaas V3.2014

2 Blaas ICD-O C67 1 Inleiding De meerderheid van de patiënten (75-85%) vertoont oppervlakkige blaastumoren (stadium Tis, Ta-T1) bij diagnose. Slechts bij 15-25% bestaat reeds spierinvasie of lymfekliermetastasering (stadiumt2-t4, N+) bij de diagnose. Het beleid is totaal verschillend voor beide groepen. De richtlijnen hebben betrekking op het transitioneelcelcarcinoom, dat meer dan 90% van de gevallen uitmaakt. Richtlijnen Urologie Blaas - 1 -

3 2 Algoritme Klinische presentatie Laag risico: solitair, Ta, G1, <3cm Diagnostische procedure Patient consultatie Enkelvoudige chemo-instillatie + TUR met biopsie Histologie Ta-T1 Tis Matig risico: Ta-T1, G1-2, multifocaal (2-7) Hoog risico: T1, G3, Cis, >3cm, multifocaal ( 8) of snel recurrent ( 1j) chemo-instillaties 1x/w (4-8w) +1x/m tot max 1 jaar BCG-instillaties 1x/w (6w) + 1 jaar maintenance Nieuwe TUR + BCG + maintenance (1jaar) Radicale cystectomie BCG-instillaties 1x/w (6w) + nieuwe biopsie: Indien +: 2 e cyclus BCG Indien - : maintenance F O L L Staging Indien BCG resistent O MOC (optioneel) Invasieve tumor Radicale cystectomie ± urethrectomie Radicale cystectomie W Patient consultatie Indien inoperabel Indien niet bestraalbaar en inoperabel Radiotherapie + chemotherapie (cisplatin) Neo-adjuvante chemotherapie (cisplatin/carboplatin + Gemcitabine) U P Indien 5cm en T3a Radicale cystectomie of partiële cystectomie + brachytherapie N+ en/of M+ Chemotherapie: Cisplatin/carboplatin + Gemcitabine Chemotherapie + radiotherapie Richtlijnen Urologie Blaas - 2 -

4 3 Stadia TNM classificatie (7 de editie, 2009) Primaire tumor Ta Tis T1 T2 Niet-invasief papillair carcinoom In situ carcinoom (CIS) Tumor infiltreert subepitheliaal bindweefsel Tumor infiltreert spierlaag T2a Tumor infiltreert oppervlakkige spierlaag ( binnenste ½) T2b Tumor infiltreert diepe spierlaag ( buitenste ½) T3 Tumor infiltreert perivesicaal weefsel T3a Tumor infiltreert perivesicaal vet microscopisch T3b Tumor infiltreert perivesicaal vet macroscopisch T4 Tumor infiltreert prostaat, vesicula seminalis, uterus, vagina, bekkenwand, abdominale wand T4a Tumor infiltreert prostaat, vesicula seminalis, uterus, vagina T4b Tumor infiltreert bekken- of abdominale wand Lymfeklieren N0 N1 N2 N3 Geen regionale kliermetastasen Solitaire klier 2 cm Eén of meerdere klieren > 2 cm maar 5 cm > 5 cm Metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand Ta en T1 tumoren vormen o.w.v. therapeutische doeleinden de groep van de oppervlakkige blaastumoren die d.m.v. TUR gereseceerd kunnen worden. Ook vlakke, hooggradige tumoren beperkt tot de mucosa (Tis) vallen echter onder deze groep! Histologische differentiatiegraad G1 Goed gedifferentieerd G2 Matig gedifferentieerd G3-4 Slecht gedifferentieerd / Ongedifferentieerd 4 Oppuntstelling Basisonderzoeken Klinisch onderzoek (+ bimanuele palpatie op moment van TUR). Cystoscopie met beschrijving van de tumor: grootte, plaats, voorkomen, aantal. Urine cytologie (vooral voor G3 en CIS). Negatieve cytologie sluit laaggradige tumoren niet uit. 1. TUR letsel 2. random biopsies bij positieve cytologie en afwezigheid van tumor of niet papillaire tumor 3. biopsie urethra prostatica bij CIS of vermoeden van >T1. In geval T1 na TUR PET-CT scan Richtlijnen Urologie Blaas - 3 -

5 5 Behandeling 5.1 Ta-T1 De behandeling is gericht op preventie van recidief en progressie. Voor progressie zijn de belangrijkste prognostische factoren: Differentiatiegraad T-stadium Het risico op progressie wordt berekend aan de hand van de EORTC risicotabellen voor stadium TaT1 ( Het risico op recidief wordt bepaald door: Aantal letsels bij diagnose Interval tot voorgaand recidief Grootte van de tumor Differentiatiegraad Het risico op recidief wordt berekend aan de hand van de EORTC risicotabellen voor stadium TaT1 ( Drie risicogroepen worden gedefinieerd: Laag-risico tumoren: solitair, Ta, G1, < 3 cm, PAP negatief Hoog-risico tumoren: T1, G3, multifocaal (>8) of snel recurrent ( 1 jaar), CIS, PAP positief, >3 cm Matig-risico tumoren: Ta-T1, G1-G2, multifocaal (2-7), recurrent Alle oppervlakkige blaastumoren worden bij voorkeur in klinische onderzoeksprotocols behandeld. Buiten deze protocols zijn volgende richtlijnen van toepassing. Enkelvoudige chemo-instillatie binnen 6 uur na TUR Enkelvoudige chemo-instillatie met epirubicine of mitomycine C is aangewezen bij alle papillaire oppervlakkige blaastumoren behalve wanneer blaasperforatie wordt vermoed. Bij solitaire Ta-T1, G1 < 3 cm is geen verdere behandeling vereist. Alle andere tumoren vergen bijkomende therapie. Blaassinstillaties met chemotherapeutica Een aanvangskuur met wekelijkse instillaties gedurende 4-8 weken. Bij hoog risico op recidief of progressie wordt bijkomend nog een maandelijkse instillatie voorgesteld. De maximale duur van de behandeling is 1 jaar maar 6 maand postoperatief is voldoende. Blaasinstillaties met BCG Efficiënter dan chemo bij hoog-risico oppervlakkige blaastumoren. Tegenaangewezen bij macroscopische hematurie en binnen de 14 dagen na TUR. Een inductiekuur van 6 wekelijkse instillaties is noodzakelijk om een immunologische respons uit te lokken. Onderhoudsbehandeling: 3 wekelijkse instillaties op 3, 6 en 12 maand. Afhankelijk van het risico evt. langer: alle 6 maand tot maximaal 3 jaar. Richtlijnen Urologie Blaas - 4 -

6 5.2 Tis Wekelijkse BCG instillaties gedurende 6 weken gevolgd door een biopsie op 3 maand. Bij persisterende positieve cytologie en positieve biopsie een 2e cyclus van 6 instillaties. Onderhoudsbehandeling met booster cycli (3 instillaties) op 3, 6, 12, 18, 24, 30 en 36 maand. Indien geen genezing na 2e cyclus of vroegtijdig herval: radicale cystectomie en urethrectomie 5.3 Behandeling invasieve blaastumoren Radicale cystectomie + lymfeklierdissectie Gouden standaard bij T2-T4a, N0-Nx, M0 tumoren. Andere indicaties zijn hoog-recurrente T1G3 en BCG-resistente Tis tumoren. Urethrectomie wordt aanbevolen bij aantasting van de blaashals bij de vrouw of urethra prostatica bij de man. Derivatie is afhankelijk van de leeftijd, mentale status en/of comorbiditeit. Externe Radiotherapie/Chemotherapie Radiotherapie/chemotherapie vormen een optie in geval de patiënt een operatie weigert of bij inoperabilteit. Er is een plaats voor neo-adjuvante chemotherapie indien de tumor inoperabel en nietbestraalbaar is. De neo-adjuvante chemotherapie wordt toegediend zoals bij N+ of M+ (Gemcitabine-Cisplatinum/carboplatinum). Na neo-adjuvante chemotherapie volgt een herevaluatie voor verder beleid (mogelijkheid heelkunde/radiotherapie). Brachytherapie en partiële cystectomie Als alternatief voor radicale cystectomie in geselecteerde gevallen: solitaire tumoren 5 cm en T3a en zo de lokalisatie dit toelaat. 5.4 Chemotherapie/radiotherapie bij N+ en M+ Eerstelijn: Gemcitabine-Cisplatinum/carboplatinum is de standaard eerstelijnstherapie bij gemetastaseerde blaastumoren. In geselecteerde patiënten consoliderende radiotherapie. Tweedelijn: Paclitaxel Derdelijn: Gemodificeerde M-VAC: vinblastine - epirubicine - methotrexaat Het toepassen van SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) vormt eveneens een mogelijkheid bij oligometastastische ziekte, als alternatief voor metastasectomie/chemotherapie. Richtlijnen Urologie Blaas - 5 -

7 6 Opvolging 6.1 Na TUR voor oppervlakkige blaastumoren Cystoscopie op 3 maand na TUR. De verdere cystoscopische follow up is afhankelijk van de prognostische factoren van de tumor. Bij low risk tumoren (Ta G1 < 3 cm) zonder recidief op 3 maand kan de volgende cystoscopie worden uitgesteld tot 9 maand postop en dan jaarlijks gedurende 5 jaar. Bij high risk dient een cystoscopie te gebeuren om de 3 maand gedurende 2 jaar, 4 maandelijks in het 3 e jaar en nadien halfjaarlijks gedurende het 4e en 5e jaar. Verdere jaarlijkse cystoscopische follow up is noodzakelijk. Urinecytologie is belangrijk bij opvolgen van CIS en hooggradige tumoren. 6.2 Na radicale cystectomie en radiotherapie Anamnese Klinisch onderzoek CT Abdomen met contrast Rx thorax Na radiotherapie: ook uitvoeren van een cystoscopie Frequentie: q3-4m jaar 1-2, q6m jaar 3-5, vervolgens q12m. 7 Referenties Deze richtlijnen zijn voornamelijk gebaseerd op de richtlijnen van de European Association of Urology: Guidelines from the EAU working party on non-muscle invasive bladder cancer Guidelines from the EAU working party on muscle-invasive and metastatic bladder cancer Een volledige referentielijst kan verkregen on-line verkregen worden op Richtlijnen Urologie Blaas - 6 -