Orthopedische letsels bij kinderen. Urgentiegeneeskunde 18.12.12 Dirk Puylaert Kinderorthopedie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Universitair Ziekenhuis Antwerpen Epidemiologie Trauma Trauma: 2 de belangrijkste reden hospitalisatie Tieners: 80% van de overlijdens 10-25% Fracturen / Trauma s Risico stijgt met de leeftijd tot 12 j bij meisjes tot 14 j bij jongens 62% jongens 20% vereisen reductie Wanneer ingrijpen? Wanneer de natuur zijn werk laten doen? Age-appropriate treatment guidelines Groeiend skelet: Anatomische Biomechanische Physiologische verschillen 1
Groeiend bot: Anatomische verschillen Groeischijven Secundaire ossificatie centra: Epiphysen Apophysen Periost: Dik Sterk gevasculariseerd Grote osteogeen vermogen Epiphysiolyse (20%) Avasculaire necrose, KB letsels Apophysaire fracturen Groenhoutfracturen Interpositie Snellere genezing Groeiend bot: Biomechanisch verschillen Elasticiteit Junctie tussen metafyse en diafyse Relatief sterkere pezen en ligamenten Plastic deformation en bowing Buckle /Torus fract. Eerder bot dan ligamentaire letsels Groeiend bot: Physiologische verschillen Snellere genezing Remodelling Overgroei Kortere immobilisatie Nonunion: zz. 2
Remodelling groeiend bot Correctiepotentieel Aanvaardbare misvorming Mechanisme Botresorptie en afzetting Reoriëntatie van de groeischijven Remodelling GOED: Angulatie, Translatie NIET/ONVOORSPEL BAAR: Rotatie Correctiesnelheid neemt exponentieel af Correctie afh. Ernst van misvorming Leeftijd kind, Overblijvende groei Afstand van (goed actieve) groeischijf Bewegingsvlak 3
4
5
6
7
8
9
Lat condylus geneest trager dan supracond 6w immobilisatie Cave nonunion-valgus-laterale bump Anatomische reductie : 2mm verplaatsing mag Open of gesloten reductie (evt met artrogram) Divergerende pinning 10
11
Elbow TRASH (The Radiographic Appearance Seemed Harmless) Lesions Peter M. Waters, MD, James Beaty, MD, and James Kasser, MD J Pediatr Orthop Volume 30, Number 2 Supplement, March 2010 12
Elbow TRASH Lesions Unossified medial condylar humerus fractures Unossified transphyseal distal humerus fractures Entrapped medial epicondylar fractures Complex osteochondral elbow fracture-dislocations below the age of10 years Osteohondral fractures with joint incongruity Radial head anterior compression fractures with progressive radiocapitellar subluxation Monteggia fracture dislocations Lateral condylar avulsion shear fractures 13
14
15
Ulnafractuur en radiuskopluxatie CAVE: ulnafractuur ZONDER RX elleboog RX LINKER ELLEBOOG: Klinische inlichtingen: trauma, pijn. Bewaarde gewrichtsverhoudingen. Vocht intra-articulair. Fractuur aan het olecranon. Geen opvallende statiekafwijkingen. Met dank voor de verwijzing en collegiale groeten, 16
Antecendent van fractuur ter hoogte van olecranon. Zeer goede evolutie. Goede remodellage van het bot. Met dank voor de verwijzing en collegiale groeten, Klinische inlichtingen: pijn. Goede mineralisatie van de botfragmenten. Zowel opname in face opname als in profiel toont een verstrijking van de radiocapitellaire lijn, passend bij een radiohumerale luxatie. Discrete onregelmatigheid aan de laterale zijde van de proximale radius: onderliggende groenhoutfractuur is niet uit te sluiten. Opname in profiel toont een gewrichtsvochtuitstorting met opzetting van de vetlijnen. De supinator vetlijn is onregelmatig en gedeeltelijk onderbroken. Naast de radiocapitellaire luxatie wordt ook een angulatie van het capitulum waargenomen ten opzichte van de humerus, suggestief voor onderliggende humero-capitellaire epifysiolyse. Met dank voor de verwijzing en collegiale groeten, 17
18
ONDERZOEK UW PATIËNT Open vs Gesloten fractuur Neurovasculair Stand, cave ROTATIE En vermeld al deze gegevens op de wachtnota, MEDICOLEGAAL ZEER BELANGRIJK!!! Epifysiolyse 17.9% van alle fracturen bij kinderen Salter-Harris classificatie (I tot VI) Anatomische reductie, Inwendige fixatie 19
20
21
Epiphysiolysis van de heup. Een wat obese jongen, meisje van >10j., die mankt Een Diagnose (totdat het tegendeel is bewezen): Epiphysiolyse. 22
Epiphysiolysis van de heup Diagnose niet altijd voor de hand liggend Meestal beschouwd als mineur trauma Klachten niet permanent, soms dagen geen last Klinisch weinig typisch, bijna altijd verminderde interne en verhoogde uitwendige rotatie Gemiddeld drie maanden gemist Cavé: Bilateraal tot 20%. Epiphysiolysis van de heup Radiografie kan ook misleidend zijn!! Lauwenstein is een must 23
Epiphysiolysis van de heup Een Behandeling Pinning in situ. Septische artritis van de heup bij babies. Diep gelegen gewricht. Minder uitgesproken klinische tekens of gemaskeerd door algemene ernstige infectie. Dadelijk aspiratie en zo pus, onmiddellijk gevolgd door open drainage. AB Zo binnen de 4d meestal succes. 72 24
Diagnose Symptomen : monoarticulaire pijn beperkte ROM bij oudere kinderen, manken en weigeren te steunen koorts, > 37 (~38.4) 73 Diagnose Biochemie ESR > 20mm/h (~51) WBC > 11000/ml (~13500) CRP > 1mg/dl RX : verwijde gewrichtsspleet > 2mm ECHO : vochtuitstorting 74 Diagnose MAAR!! 35% geen koorts 5% normale ESR 27% normale WBC RX moeilijk te interpreteren Echo, geen verschil tussen aseptische en septische vochtuitstorting 75 25
Diagnose MAAR!! Pasgeboreren (< 1 mo) dikwijls geen koorts met normale WBC ESR lijkt meest gevoelig tussen 0 en 6j CRP is een betere negatieve predictor < 1mg/dl,87% geen arthritis 76 Heupartritis bij babies DUS!! Bij twijfel zeker geen proefbehandeling met AB! Wel: bloedname en binnensturen en aandringen op punctie en open drainage. 77 78 26
Transiente synovitis. Differentiele diagnose. Een steriele vochtuitstorting in de heup van ongekende oorsprong. Dikwijls na een virale infectie van de bovenste luchtwegen. DD eerst en vooral met een septische artritis. Punctie bij twijfel. Zo de synovitis langer dan 8 à 10 dagen duurt moet aan Ziekte van Perthes worden gedacht. 79 Niet accidentele letsels - Kindermishandeling Risico op volgend letsel: 20% Risico op dood: 5% Anamnese Verhaal vaak misleidend Tijdsinterval 60% femurfracturen <1jaar (USA-1996) Familiale antecedenten Kindermishandeling Huidletsels, Ogen Skelet Vaak metafysair Periost reactie >1 fractuur, in verschillende stadia Ribfracturen Schedelfracturen Cerebrale letsel: Shaken infant syndrome 27
Kindermishandeling: Aanpak Zeer delicaat Vertrouwenartsencentrum Tc-Botscan, Gerichte RX-opnamen Differentiaal diagnose Osteogenesis imperfecta Hemofilie Pathologische fracturen Spina bifida 83 28
29
30