Klinisch redeneren. Programma

Transcriptie

1 Klinisch redeneren bij schouderklachten Fysio4deel, 28 mei 2010 dr. A de Gast orthopedisch chirurg Diakonessen Ziekenhuis Utrecht/Zeist Programma Anatomie en biomechanica tot uur Koffie/thee tot uur Start klinisch redeneren tot uur Lopend buffet tot uur Vervolg klinisch redeneren tot uur Afsluiting met evaluatie tot 20.15uur Borrel uur 1

2 Stelling De ossale anatomie van het kniegewricht biedt meer stabiliteit dan die van het schoudergewricht. 2

3 Stelling Men who jump into conclusion land at bottom of cliff* * Charlie Chan 3

4 Balance naturel 4

5 5

6 6

7 7

8 oppervlakkig gewrichtszijde Rotator cuff cable Humero Scapular Motion Interface GH J HSMI 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 Uitgangsprincipes g p glenohumerale stabiliteit 1. Concaviteitscompressie 2. Humeroscapulaire balans Concaviteits compressie 13

14 Concaviteits compressie Humeroscapulair e balans 65 14

15 15

16 Stelling De samenwerking tussen de orthopedisch chirurg en behandelend fysiotherapeut is van groot belang voor de behandeling van schouderpatiënten. Orthopedische evaluatie van klachten Algemeen principe: Het is niet altijd wat het lijkt! Grondprincipes I Normale schouderfunctie berust op: 1. beweging 2. stabiliteit 3. kracht 4. smoothness 16

17 Grondprincipes II Om chirurgisch behandelbaar te zijn dient een schouderaandoening te berusten op een verstoring van de mechanica, dus: 1. functieverstoring? 2. mechanische reden hiervoor? Grondprincipes III Diagnose doorgaans te stellen op: 1. anamnese 2. lichamelijk onderzoek 3. blanco röntgenfoto s Grondprincipes IV Het doel van de behandeling is: herstel van functie 17

18 Grondprincipes V Er zijn 3 categorieën schouderproblemen: 1. behandelbare schouders 2. diagnose bekend, maar onbehandelbaar 3. onbehandelbare schouders De behandelbare schouder diagnose duidelijk en goede behandeling mogelijk door herstel van de schoudermechanica Diagnose bekend, maar onbehandelbare schouder I diagnose duidelijk maar chirurgische behandeling onmogelijk 18

19 Diagnose bekend, maar onbehandelbare schouder II 1.gegeneraliseerde hyperlaxiteit 2.grote cuff lesie bij paraplegen* 3.instabiliteit SC-gewricht 4.neuritis armzenuw Acetabularisatie Onbehandelbare schouder diagnose niet gerelateerd aan structurele pathologie en (chirurgische) behandeling daardoor onmogelijk 19

20 Schouderaandoeningen Congenitaal (aplasie, hypoplasie, Sprengel) Vasculair (vaatafwijkingen, TOS) Trauma (fracturen en dislocaties) Neoplasma (primair en metastasen) Infectie (artritis, lymfadenitis) Auto-immuun/metabool (RA, jicht, react.) Degeneratief (artrose, cuff lesies) Overigen (frozen shoulder) Belangrijkste chronische aandoeningen schouder Indeling naar problemen met: 1. beweeglijkheid 2. stabiliteit 3. kracht 4. smoothness Casus 1.1 Patient, 52 jaar, sinds enkele maanden pijn en beperking van de rechter arm. Wat wil je nog weten? 20

21 Casus 1.2 Al een er op gelijkend probleem links gehad, heeft lang geduurd. Goed gezond behoudens IDDM Wat wil je nog weten? Casus 1.3 LO/ Atrofie moeilijk te beoordelen. ROM GHJ globaal beperkt, ongeveer 50% van normaal. Andere GHJ globaal beperkt, ongeveer 20% verlies ROM Wat wil je nog weten? Casus 1.4 LO/ Prayer sign + XF/ Milde osteopenie HK, geen veranderingen in de gewrichtsspleet 21

22 Casus 1.5 Diagnose: Frozen shoulder bij patient met IDDM en Limited Joint Mobility Syndrome Definitie idiopathische FS Ernstige bewegingsbeperking: g g 1. GH rotaties sterk beperkt (minder dan 50% van normaal) 2. geen trauma of operatie in VG 3. geen andere gewrichtsaandoening Grondprincipes behandeling FS Bepaal de actualiteit van de aandoening, dus: 1. ernst van de synovitis 2. ernst van de bewegingsbeperking 22

23 Factoren met negatieve invloed op prognose/beloop FS 1. diabetes mellitus ( Prayer sign ) 2. afwijkingen lipidenspectrum 3. schildklierafwijkingen Orthopedische behandeling FS 1. uitleg en adviezen 2. dan de synovitis behandelen; rust, NSAID s of eventueel intra-articulaire injectie (5-10 cc Marcaïne + 40 mg Kenakort ) 3. In eerste instantie niet persé oefenen 4. geen mobilisatie onder narcose Casus 2.1 Patient, 52 jaar, sinds 6 jaar chronisch intermitterende pijn met zeer bepaalde bewegingen, maar ook s nachts. Goede kracht, vrijwel normale mobiliteit Moeite om de arm te laten zakken uit maximale anteflexie Wat wil je nog weten? 23

24 Casus 2.2 Wel eens gevallen op die schouder! Goed gezond Wat wil je nog weten? LO/ Casus 2.3 Geen spieratrofie. ROM in principe volledig, bewegingsverloop is verstoord. Met name anteflexie is pijnlijk, meer uitgesproken bij de teruggaande beweging. Goede spierkracht. Drukpijn voorzijde schouder. Wat wil je nog weten? Casus 2.4 XF/ Afwijking / verkalking, oude fractuur (?) voorzijde glenoid 24

25 Casus 2.4 Diagnose: Casus 2.5 Symptomatische tendinitis calcarea van met name de subscapularispees links. Belangrijkste chronische aandoeningen schouder I Problemen met beweeglijkheid I. Frozen shoulder A. Anamnese forse beperking van de schouderfunctie geen trauma of operatie in VG B. Lichamelijk onderzoek glenohumerale bewegingsbeperking in alle richtingen C. Röntgenfoto's geen afwijkingen in GH-gewrichtspleet geen afwijkingen anders dan osteopenie 25

26 Belangrijkste chronische aandoeningen schouder II Problemen met beweeglijkheid id II. Post-traumatische/postchirurgische stijfheid A. Anamnese forse beperking van de schouderfunctie trauma of operatie in VG B. Lichamelijk onderzoek glenohumerale bewegingsbeperking in div. richtingen C. Röntgenfoto's geen afwijkingen in GH-gewrichtspleet Belangrijkste chronische aandoeningen schouder III Problemen met stabiliteit I I. Traumatische anteriore instabiliteit A. Anamnese adequaat traumamechanisme angst voor reluxatie B. Lichamelijk onderzoek positieve apprehension -test (crepitaties bij anteriore schuifladetest) C. Röntgenfoto's, gedocumenteerde anteriore luxatie GH Hill-Sachs-laesie en of (benige) Bankart-laesie Belangrijkste chronische aandoeningen schouder IV Problemen met stabiliteit II. Atraumatische instabiliteit A. Anamnese inadequaat traumamechanisme moeite met centreren HK in middenbereik spontane repositie van (sub)luxaties B. Lichamelijk onderzoek provocatie van klachten bij schuifladetests hyperlaxiteit bij schuifladetests C. Röntgenfoto's geen traumatische afwijkingen 26

27 Belangrijkste chronische aandoeningen schouder V Problemen met kracht I. Rotator cuff ruptuur (compleet) A. Anamnese beduidend krachtsverlies elevatie en/of rotatie GH meestal ouder dan 40 jaar meestal acuut moment B. Lichamelijk onderzoek beduidend krachtsverlies elevatie en/of rotatie GH spieratrofie SSP en/of ISP of palpabel defect C. Röntgenfoto's: hoogstand HK, sclerose en osteofytvorming Belangrijkste chronische aandoeningen schouder VI Problemen met kracht II. Rotator cuff ruptuur (incompleet) A. Anamnese pijn en mild krachtsverlies schouder meestal acuut moment B. Lichamelijk onderzoek pijn en krachtsverlies elevatie en/of rotatie GH vaak subacromiale crepitaties C. Röntgenfoto's sclerose TMAH en acromion Belangrijkste chronische aandoeningen schouder VII Problemen met smoothness I. Subacromiaal impingement (vroeg stadium) A. Anamnese pijn en mild krachtsverlies schouder meestal acuut moment B. Lichamelijk onderzoek pijn en krachtsverlies elevatie en/of rotatie GH vaak painful arc en subacromiale crepitaties C. Röntgenfoto's sclerose TMAH en acromion en osteofyt LCA 27

28 Belangrijkste chronische aandoeningen schouder VIII Problemen met smoothness II. Omarthrosis (primair) Anamnese: pijn en bewegingsbeperking schouder geen trauma of grote operaties in VG meestal ouder dan 40 jaar B. Lichamelijk onderzoek pijn, crepitaties en bewegingsbeperking GH m.n. beperking van rotaties GH (vergl. met heup) C. Röntgenfoto's:afwijkingen in de GH-gewrichtsspleet* Belangrijkste chronische aandoeningen schouder IX Problemen met smoothness III. Omarthrosis (secundair) A. Anamnese pijn en bewegingsbeperking schouder trauma of grote operaties in VG andere oorzaak kraakbeen beschadiging B. Lichamelijk onderzoek pijn, crepitaties en bewegingsbeperking GH m.n. beperking van rotaties GH C. Röntgenfoto's: afwijkingen in de GH-gewrichtsspleet* Belangrijkste chronische aandoeningen schouder X Problemen met smoothness IV. Rheumatoïde arthritis A. Anamnese pijn en bewegingsbeperking schouder criteria ARA (pijn, startstijfheid van uren etc.) B. Lichamelijk onderzoek pijn, crepitaties en bewegingsbeperking GH spieratrofie C. Röntgenfoto's: afwijkingen in de GH-gewrichtsspleet* 28

29 Belangrijkste chronische aandoeningen schouder X Problemen met smoothness V. Avasculaire necrose humeruskop A. Anamnese pijn en bewegingsbeperking schouder risicofactoren (steroïden-gebruik, sikkelcelanemie) B. Lichamelijk onderzoek pijn, crepitaties en bewegingsbeperking GH C. Röntgenfoto's afwijkingen in de humeruskop* Belangrijkste chronische aandoeningen schouder XI Problemen met smoothness VI. Capsulorafie artropathie A. Anamnese forse bewegingsbeperking schouder stabiliserende ingreep in VG B. Lichamelijk onderzoek pijn, crepitaties en bewegingsbeperking GH C. Röntgenfoto's afwijkingen in de GH-gewrichtsspleet* Belangrijkste chronische aandoeningen schouder XII Problemen met smoothness VII. Rotator Cuff Tear Arthropathy (RCTA) A. Anamnese krachtsverlies en bewegingsbeperking RCT in VG B. Lichamelijk onderzoek pijn, krachtsverlies crepitaties en bewegingsbeperking GH C. Röntgenfoto's uitgebreide afwijkingen in de schouder* 29

30 Leeftijd als hulp bij het stellen van een diagnose I atraumatische instabiliteit traumatische instabiliteit avasculaire necrose capsulorafie artropathie partiële cuff laesies rheumatoïde arthritis frozen shoulder arthrose De jonge schouderpatiënt De volwassen schouderpatiënt 30

31 De oudere schouderpatiënt Dank voor uw aandacht 31