Co morbiditeit en multimorbiditeit bij ouderen. Frank Buntinx KU Leuven en U Maastricht Klimop project Ouderen en Kanker

Co morbiditeit en multimorbiditeit bij ouderen Frank Buntinx KU Leuven en U Maastricht Klimop project Ouderen en Kanker

Co morbiditeit en multimorbiditeit 1. Definities, betekenissen en valkuilen 2. Waarom is dit interessant? 3. Effecten van co / multimorbiditeit 4. Wat doen wij ermee. 5. Problemen en een aanpak daarvoor

Definitions Comorbidity: Any distinct additional entity that has existed or may occur during the clinical course of a patient who has the index disease Multimorbidity: the co occurrence of multiple chronic or acute diseases and medical conditions within one person In de praktijk loopt dit door elkaar

Mean number of problems (Intego) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ males females Multimorbiditeit is vooral een probleem van ouderen ICPC categorieën (n=334) Acute en chronic

Prevalence of multimorbidity (>2 chronic disorders) in GP populations (2007) Disorders and health problems most frequently occurring in combination: Depression, Diabetes mellitus Osteoartritis Astma/COPD Hypertension Lipid metabolism disorders Sleeping disorders Involved in one third of combinations Nederland

Voorspellers van multimorbiditeit (> 2 vs. <1)* Sex (Vrouw vs. Man) 1.12 Leeftijd (> 80 vs. 25 39) 14 Opleiding (hoger middelbaar lager) 1 1.12 1.33 Woonverband gezin 1 alleen 1.05 wzc 1.69 V D Akker, 1998 (RNH) *: gecontroleerd voor de andere variabelen in het model

Predictieve waarde van Charlson s comorbidity index Populatie is 2555 RVT bewoners (leeftijd: m=84 jaar) MRSA studie Mortality Hospitalisation age 1.05 0.98 (1.03 1.06) (0.97 1.00) comorbidity 1.94 1.22 (1.58 2.38) (1.02 1.45) Charlson s index voorspelt niet enkel overlijden, maar ook hospitalisatie (als proxy voor ernstige morbiditeit), zij het minder sterk. Ook beïnvloedende variabele bij analyse van andere predictoren, bijv. borstca en mortaliteit

Waarom is dit interessant? Co en multimorbiditeit als predictor Beïnvloedende variabele bij andere vergelijkingen Beïnvloedt co of multimorbiditeit het effect van behandeling? de keuze van behandeling? Is Metformin een goede behandeling voor type II diabetes, al dan niet in aanwezigheid van nierinsufficiëntie? Zelfs indien aspirine, ACE I, diuretica,. Een goede aanpak zou zijn voor een cardiaal belaste bejaarde, is dat dan ook nog zo als blijkt dat deze pat dan 15 pillen per dag moet nemen omdat hij nog een aantal andere aandoeningen heeft?

Waarom is dit interessant? Co en multimorbiditeit als predictor Beïnvloedende variabele bij andere vergelijkingen Beïnvloedt co en multimorbiditeit effect en keuze van behandeling? Competing for attention Ge kunt maar een beperkt aantal problemen aanpakken in een contact ernstigeof opvallende problemen verdringen minder ernstige problemen Bijv. interesse voor hypertensie daalt bij toenemend aantal problemen Dit speelt zowel bij artsen als bij patiënten (cfr. Depressie vs. Somatiek)

Waarom is dit interessant? Co en multimorbiditeit als predictor Beïnvloedende variabele bij andere vergelijkingen Beïnvloedt co en multimorbiditeit effect en keuze van behandeling? Competing for attention Planning van de inzet van middelen: Er is een duidelijke relatie tussen multimorbiditeit en zorgnood (Cfr. Personeelsbelasting).

Invloed van comorbiditeit / co medicatie op behandelingseffect bij T 2 diabetes Chronische respiratoire aandoeningen Anemie Depressie Gewrichtsproblemen Maligniteit + alle combinaties hiertussen Corticoïden Antidepressiva NSAID Per behandeling en gecontroleerd voor leeftijd en geslacht Intego n=3416 Br J Gen Pract 2013

Duidelijke invloed op HbA1c (OR) Gewrichtsaandoeningen 1.3 2.5* Longziekten 1.6 3.1* Combinatie gewrichts en longaandoeningen 1,3 Corticoïden 1,3 NSAID 1,3 Combinatie van corticoïden & NSAID 1,4 Combinatie van NSAID met gewrichts en longaandoeningen 1.5 4.3* niet: anemie, depressie, maligniteit, antidepressiva. *: afhankelijk van type anti diabetes behandeling

Multimorbiditeit en medicatiegebruik Meer chronische ziekten, meer geneesmiddelen. Geneesmiddelen hebben allerlei interacties en bijwerkingen, die vaak onverwacht zijn: Bijwerking door een onvoldoende gekende interactie Voorschrijver is niet op de hoogte van alle genomen geneesmiddelen Vaker als de specialist en de huisarts (of meerdere specialisten) los van elkaar werken Ziekten beïnvloeden effect en bijwerkingen van geneesmiddelen (NSAID en vroegere maagzweer; Metformine en nierinsufficiëntie, ) Aanwezigheid v. meerdere ziekten maakt dit mechanisme meer frequent en onvoorspelbaar

Centraal probleem bij multimorbiditeit Wanneer een persoon (COPD, diabetes, kwaadaardig proces, hartfalen) geconfronteerd wordt met een probleem (moe, pijn, dyspnee,..) zal het vaak moeilijk tot zelfs onmogelijk zijn om vast te stellen welke aandoening dit probleem veroorzaakt.

Wat doen wij met multimorbiditeit? Opstellen richtlijnen voor alle mogelijke combinaties van (chronische) aandoeningen????? Eindeloze (en hopeloze?) onderneming Misschien toch wel voor een aantal combinaties (bijv. Diabetes en hartfalen, Te vertalen in kosten baten tabellen voor allerlei interventies per situatie, ingebouwd in het EMD (een volgende stap voor EBM PracticeNet?) Of toch (ook) een andere aanpak?

Wat doen wij ermee? Co morbidity: we need a guideline for each patient, not a guideline for each disease Martin Dawes, Fam Pract 2010 From problem oriented to goal oriented care Jan De Maeseneer 2012 Werken met doelstellingen: Cfr Jan Heyrman & Jan De Lepeleire en Afdeling HAG Amsterdam 15 jaar geleden..

Werken met doelstellingen Meestal niet genezing van ziekten of betere gezondheid op zich (wat dat dan ook precies moge betekenen) Vaak ook niet langer leven Kunnen functioneren Deel hebben aan het sociaal leven

Doelstellingen Dokter, weet ge wat ik eigenlijk mankeer? Op dinsdag wil ik kunnen gaan kaarten en op donderdag gaan kienen. En op zaterdag wil ik met mijn dochter naar de markt gaan. Maar in de allereerste plaats wil ik rust. Ik wil niet steeds weer andere pillen moeten nemen en zeker wil ik niet langer altijd dit moeten doen en dan weer dat moeten doen. Eerlijk gepikt en vrij vertaald van: Jan De Maeseneer, London 2012

Doelstellingen Kunnen functioneren Deel hebben aan het sociaal leven Cave: Wat dit betekent kan erg verschillen Niet alle mensen kunnen dit goed formuleren

Doelstellingen Dit mogelijk maken overschrijdt de mogelijkheden van een (huis ) arts. Hier speelt ook de omgeving die mogelijkheden schept of afremt Thuis: invloed van armoede, sociale isolatie, WZC: wat wordt door de instelling/afdeling georganiseerd, ter beschikking gesteld, mogelijk gemaakt Dit komt aardig in de buurt van wat zich momenteel ontwikkelt als advanced care planning.

Consequentie Voor iedere patient in kaart brengen van problemen en doelen (voorbereide en onderbouwde Cfr RAI) teambesprekingen (incl. patient of familie)

Problemen Er is vrijwel geen kennis beschikbaar over de beste aanpak van mensen met multimorbiditeit.

Leren omgaan met co en multimorbiditeit Maak groepjes van enkele HA, verpleegkundigen en specialisten uit dezelfde regio. Doe regelmatig patientenbesprekingen met als focus co en multimorbiditeit, polyfarmacie, maar ook andere aspecten (beleving, depressie, eenzaamheid, ). Probeer dit in de mate van het mogelijke ook te formaliseren en de resultaten te publiceren, zodat ook collega s van uw werk kunnen profiteren. Als ge technische of methodologische hulp nodig hebt, dan is die altijd beschikbaar. Laat honderd bloemen bloeien! Neem initiatieven en probeer op een verstandige manier steeds betere aanpakken uit maar evalueer wat ge doet.

Nog eens iets anders Ziekten blijken niet enkel te clusteren binnen personen, maar ook tussen personen van een zelfde gezin: ziekte van een index persoon verhoogt de kans op ziekte bij partner en kinderen.