Behandeling Hodgkin lymfoom PET-gestuurde behandeling Immunotherapie Moderator Jurgen Wegman 1st author / speaker Josée Zijlstra
Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: Josée Zijlstra VU medisch centrum Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Naam van commercieel bedrijf Roche, Gilead Roche, Takeda, BMS, Gilead, Janssen Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : - Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): - Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): - Wetenschappelijke adviesraad: Roche, Gilead, Takeda, BMS, Janssen
Behandeling Hodgkin lymfoom
Eerstelijns behandeling early stage HL Aantal kuren ABVD Wel of geen radiotherapie PET-gestuurde behandeling?
Study design and primary objectives H10F R 2 ABVD P E T - or + 1 ABVD+IN-RT 30 Gy (+6) A: NON - INFERIORITY 2 ABVD P E T - + 2 ABVD 2 BEACOPPesc+IN-RT 30(+6) H10U R 2 ABVD 2 ABVD P E T P E T - or + - + 2 ABVD+IN-RT 30 Gy (+6) B: NON - INFERIORITY 4 ABVD 2 BEACOPPesc+IN-RT 30(+6) Primary endpoint : Progression-free survival Courtesy John Raemaekers
H10 trial N=1137 pts included Favourable i-pet2 neg 86% Unfavouravle i-pet2 neg 75% Early stopping of experimental arms J. Raemaekers JCO 2014
H10 trial-pet 2 negative Combined modality geeft betere 1-yrs PFS, echter OS in beide groepen heel goed! Wat te doen in de spreekkamer?
Early PET+: ABVD vs. BEACOPPesc clinical characteristics N=361 intention-to-treat Std ABVD N=192 Exp BEACOPPesc N=169 N (%) N (%) Male : Female ratio 51 : 49 56 : 44 Age years Median (range) 30.0 (15-66) 30.0 (15-70) Age >60 9 (4.7) 11(6.5) B-symptoms 67 (34.9) 63 (37.3) Ann Arbor Stage II 144 (75.0) 136 (80.5) Number of nodal areas Median (range) 2.0 (1-5) 2.0 (1-5) Bulky mediastinum MT ratio>=0.35 71 (37.0) 69 (40.8) Unfavorable 138 (71.9) 126 (74.5) 13th ICML Lugano 2015
Early PET+: BEACOPPesc vs. ABVD progression-free survival (PFS) intention-to-treat BEACOPPesc+INRT ABVD+INRT HR (95% CI) = 0.42 (0.23, 0.74); p=0.002 5-yr PFS: 91% vs. 77% 13th ICML Lugano 2015
Early PET+: BEACOPPesc vs. ABVD Overall Survival (OS) BEACOPPesc+INRT ABVD+INRT HR (95% CI) = 0.45 (0.19, 1.07); p=0.062 5 yr OS: 96% vs. 89% 13th ICML Lugano 2015
H10-early stage HL Interim PET2 onderscheidt good/bad responders PET2 negatief: 3 cq 4 kuren ABVD; overweeg geen RT, maar dan iets hogere kans op relapse PET2 positief: verbetering van PFS én OS door escalatie naar BEACOPPesc plus RT J. Raemaekers, JCO in press
PET3 negatief RAPID trial N=602 pts St I-IIA, non-bulky i-pet na 3 kuren ABVD PET neg: 75% randomisatie RT vs geen RT PET pos: 25% 4 e ABVD plus RT RAPID trial, Radford NEJM 2015 Conclusie: PET3 negatieve ptn heel goede prognose (3yrs PFS) Overweeg om RT weg te laten 95% 91% Late effecten minder zonder RT?!
HD 16 en HD17 trials N=1110 pts (2009-2015) N=1100 pts (2011-2016)
Conclusie St I-II Hodgkin Standaard ABVD plus RT Zonder risico factoren 2 ABVD plus 20 Gy Met risico factoren 4 ABVD plus 30 Gy PET-gestuurd RT achterwege laten? Alleen bij negatieve PET na 2 ABVD PET2 pos: escalatie naar BEACOPPesc
Conclusie Gesprek met patiënt over betere PFS mét RT. Echter late effecten van RT op hals, mediastinum, mammae aanzienlijk! Mn bij jonge patiënten (<30jr) Behandelen in studieverband!
Eerstelijns behandeling advanced stage HL ABVD versus BEACOPPesc Aantal kuren Interim-PET-gestuurde therapie
ABVD versus BEACOPPesc Fase-III 2002-2010 N=549 pts Primair eindpunt EFS: no CR/CRu, early treatment discontinuation, relapse or death NB: Geen PET-CT voor response evaluatie Mediane follow up 3.6 yrs P. Carde JCO 2016
Resultaten EORTC 20012 EFS 4yrs 63.7 vs 69.3% DFS 4yrs 85.8 vs 91%
Remarks EORTC 20012 In fase-iii study: PFS primair eindpunt! PFS ABVD vs 4+4 10.6% (p 0.005) OS 3.3% (NB not powered) & short FU HD15 studie*: 6 kuren BEACOPP esc is standaard (n=2100 pts) PFS 5yrs 91% OS 5yrs 95% NPV PET na BEACOPPesc 94% *A Engert Lancet 2012
Echter.. Bij gerandomiseerde Fase-III: PFS primair eindpunt Bij vaststellen response: PET-CT Aantal kuren BEACOPPesc in trial vergeleken: 6 cycli is huidige standaard NB: Voor ABVD geen vergelijkende studie 8 vs 6 cycli
Interim-PET gestuurde behandeling? RATHL trial N=1200 pt (2008-2012) Stadium II-III-IV Hodgkin lymfoom; 60% B-symptomen Interim PET na 2 kuren ABVD PET neg- randomisatie PET pos- ABVD vs AVD 4 kuren BEACOPP 4-6 kuren
PET2 neg 84% PFS-3yr 85% OS-3yr 97% PET2 pos 16% PFS-3yr 67% OS-3yr 87% Johnson NEJM 2016
Conclusie UK-RATHL trial PET2 neg ptn: evt zonder Bleomycine ( 1.6%) PET2 pos ptn: escalatie naar BEACOPP beter dan ABVD continueren 3 yrs PFS 67% Upfront BEACOPPesc 5 yrs PFS 91%
BEACOPP esc Effectief maar toxisch Verminderen van toxiciteit door toevoeging van Brentuximab vedotin? BrEACADD regiem Bleomycine/ vincristine -> Brentuximab vedotin Procarbazine -> Dacarbazine Prednison -> Dexametheson
Remodeling BEACOPPesc with Brentuximab vedotin Drug Day 6x BEACOPP Bleomycin 8 10 Etoposide 1-3 200 Adriamycin 1 35 Cyclophosphamide 2 1250 Vincristine 8 1.4 Brentuximab vedotin 1 Procarbazine 1-7 100 Prednisone 1-14 40 Dacarbazine 2-3 Dexamethasone 1-4 6x BrECADD 150 40 1250 1.8 250 40 6x BrECAPP 200 35 1250 1.8 100 40
Nieuwe studies adv st HL: HD21 Doel: verminderen van toxiciteit van BEACOPPesc met behoud van effectiviteit Start Q1 2016-1500 pts 10 centra in NL
EORTC COBRA Fase-II chl, Stage III/IV, Age 18-60 Trial Schema Key Objective: To test ipet1- guided Br strategy Primary Endpoint Phase II: 2y mpfs* 80%->87% N=150 PET + 75%? 6 x BrECADD 1 x BrAVD FDG-PET/CT scan PET 25%? 5 x BrAVD *mpfs events: PD, Death, Relapse, start 2nd line therapy (non CR after completion of protocol treatment) Consolidation RT only to sites of PET + Residual disease Met dank G v Imhoff
Nivolumab bij R/R HL na ASCT en BV Nu geregistreerd en beschikbaar in NL ORR 66%, data phase 2 CheckMate-205 and phase 1 CheckMate-039 PFS 12mo 57% median time to response was 2.0 months (range, 0.7-11.1). median duration of response was 13.1 months (range, 0.0+, 23.1+) SAEs in 21% of patients infusion-related reaction, pneumonia, pleural effusion, pyrexia, rash, and pneumonitis Zie website www.hovon.nl
Conclusies: Behandeling van Hodgkin patiënten bij voorkeur in studieverband Nauwkeurige weging van effectiviteit en toxiciteit is essentieel en verdient een MDO Fertiliteit altijd bespreken vóór iedere behandeling.