Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 3 februari 2016 VGR 1006174 1256637 31 maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) met Stichting Van Weel Bethesda Ziekenhuis, Dirksland (hierna: het ziekenhuis) Datum 5 oktober 2015 Plaats Dirksland Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de afdeling gynaecologie. Tijdens dit inspectiebezoek heeft de inspectie gesproken met de leidinggevende, een gynaecoloog en een verpleegkundige. Tevens heeft de inspectie ter inzage twee protocollen gezien (protocol vitaal bedreigde patiënt en protocol handleiding SIT procedure IC). Van dit bezoek is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis - Het ziekenhuis geeft aan in algemene zin een goed gevoel te hebben over de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het ziekenhuis draait goed, zowel op het financiële als op het personele vlak. Er zijn geen grote personele problemen. De arbeidsmarkt voor medisch specialisten is sterk veranderd, waarbij het aanbod groter is dan de vraag. De onderstaande meest actuele ontwikkelingen worden geschetst door de Raad van Bestuur: - Sinds twee jaar is het ziekenhuis onderdeel van de coöperatie (samen met Maasstad ziekenhuis, Ikazia ziekenhuis en Spijkenisse Medisch Centrum) en heeft zich daarbij altijd geprofileerd als basisziekenhuis. Pagina 1 van 7
Daarbij zijn samenwerkingsverbanden van cruciaal belang, zoals met derdelijnscentra. Deze worden in toenemende mate intensiever. Daarnaast is er op tal van fronten een verwijs- en terugverwijsbeleid zichtbaar. - Vanaf volgend jaar zal de gehele coöperatie met hetzelfde ICT-systeem gaan werken (chipsoft). De planning is dat dit eind 2016 is geïmplementeerd. - Sinds twee jaar is het ziekenhuis mede-eigenaar van Spijkenisse Medisch Centrum (SMC). De Raad van Bestuur van het Van Weel Bethesda ziekenhuis is projectleider inzake de herinrichting van Spijkenisse Medisch Centrum. - Per 1 januari 2015 is het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) van kracht. Dit loopt goed en harmonieus. De relatie tussen MSB en Raad van Bestuur is goed en samenwerking is geborgd doordat het medisch lid van de Raad van Bestuur tevens lid is van het MSB. - De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) is in oprichting. Ter oriëntatie is er onder meer gesproken met de VAR van het Maasstad ziekenhuis. Het reglement is inmiddels af en de volgende stap is om zes verpleegkundigen te werven voor de VAR. Het doel van de VAR is het professionaliseren van het beroep, het inhoudelijk verbeteren en daarover in gesprek te gaan met de Raad van Bestuur. Er wordt aangegeven dat verpleegkundigen voldoende inspraak hebben in het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid. De aanleiding om de VAR op te richten komt voornamelijk door de terugkerende aandacht die de inspectie hieraan besteed. De noodzaak was voorgaande jaren niet heel groot, door de kleinschaligheid en korte lijnen binnen het ziekenhuis. - De cliëntenraad is erg actief, bijvoorbeeld merkbaar aan het uitgebreide jaarverslag. De verhouding tussen bestuur en cliëntenraad is goed, waarbij de Raad van Bestuur benadrukt dat ze een adviserende rol hebben. - Het ziekenhuis benoemt de volgende belangrijkste risico s voor de patiëntveiligheid: o Eind 2016 is een nieuw automatiseringssysteem in werking. Er wordt nu zowel op papier als digitaal gewerkt. Dit wordt momenteel al afgebouwd, maar is wel een risico. o Het feit dat er op meerdere locaties word gewerkt. o De medicatieverificatie. Er wordt ingezet om mensen bewust te laten nadenken over het LSP. - Artsen worden betrokken bij het integraal risicomanagement door onder andere de SIRE-analyses en calamiteiten te bespreken. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg Door de ontwikkelingen bij Spijkenisse Medisch Centrum nam de acute patiëntenstroom toe, maar dit is inmiddels gestabiliseerd. De voorzieningen zijn hierop ook aangepast en het ziekenhuis kan inmiddels het huidige patiëntenaanbod goed aan. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) is gekozen voor het systeem van ziekenhuisarts om continuïteit te waarborgen. Pagina 2 van 7
De ziekenhuisarts blijft minimaal anderhalf jaar in dienst, waardoor er ook een goede inwerkperiode gegarandeerd kan worden (drie maanden boventallig en een maand meelopen op de intensive care om bijvoorbeeld te leren intuberen). Daarnaast zijn er drie seniorziekenhuisartsen die een eigen opleidingsbudget hebben en de junioren begeleiden. De senior verpleegkundigen SEH doen de triage en hebben minimaal de FCCS- en ALS cursus gedaan. De medisch specialist is de hoofdbehandelaar van de patiënten op de SEH. De afspraak is dat in principe direct na beoordeling de hoofdbehandelaar wordt gebeld en het beleid wordt besproken, tenzij het heel kleine dingen betreft, zoals bijvoorbeeld alleen hechtingen. Deze afspraak is onder meer goed mogelijk door het lage aantal zelfverwijzers (maximaal 100 per jaar). Het ziekenhuis gaf in 2014 aan een acute opnameafdeling te overwegen en dit is ook terug te lezen in het jaarverslag CuraMare 2014. Deze afdeling is echter nog niet gerealiseerd in verband met andere prioriteiten, op zowel bouwkundig vlak als de invoering van het nieuwe EPD. Het is nog wel de ambitie om dit te realiseren. De samenwerking met de ambulancedienst verloopt goed. Er zijn duidelijke afspraken welke patiënten wel en niet naar het ziekenhuis worden gebracht. Jaarlijks wordt op bestuurdersniveau de zorgafspraken geëvalueerd. Daarnaast is er maandelijks een gesprek tussen de hoofden van de SEH en ambulance over de overdracht en communicatie. Dossiervoering en EPD Eind 2016 is het coöperatiebrede EPD geïmplementeerd. Tot die tijd is een potentieel risico dat de dossiervoering zowel schriftelijk als deels elektronisch is. Daar is het ziekenhuis zich bewust van. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de goede dossiervoering. Op de SEH is de ziekenhuisarts verantwoordelijk dat de patiënt met een compleet dossier, inclusief differentiaal diagnose met plan, op de afdeling wordt opgenomen. Indien dit niet in orde is, wordt de ziekenhuisarts hierop ook aangesproken. De ziekenhuisarts heeft altijd contact met de hoofdbehandelaar, persoonlijk dan wel telefonisch. Er is, met name s nachts, geen garantie dat de hoofdbehandelaar altijd het dossier heeft ingezien. In de weekenden wordt elke patiënt besproken en de decursus wordt tevens ingevuld. Naar aanleiding van een incident vindt er regelmatig een audit plaats op dossiervoering. Op meerdere afdelingen is recent een audit gehouden. Een aantal verbeterpunten is naar voren gekomen, zoals het doorvoeren van meer standaardisatie. Dit is teruggekoppeld aan de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid. Behandeling Het ziekenhuis doet mee met de friendly-audit, waarbij het ziekenhuis geaudit wordt door een ander ziekenhuis en vice versa. Zo heeft het Ijsselland ziekenhuis een audit uitgevoerd op de Time Out Procedure (TOP). Dit heeft geleid tot een rapportage en verbeterplan. De scope van de audit betreft alleen de TOP op de OK. Voor de endoscopie is er een aparte audit op stopmomenten. Pagina 3 van 7
De overige afdelingen waar ook sedatie wordt toegepast worden niet meegenomen. Het ziekenhuis stelt tijdens het gesprek voor om dit bij de veiligheidsrondes mee te nemen. Het gedrag en het aanspreken van elkaar wordt constant benadrukt en er is veel aandacht voor cultuur en veiligheid. De basisvoorwaarde is dat de veiligheid goed is en hier is ook jaarlijks in de veiligheidsweek extra aandacht voor. Het ziekenhuis geeft aan dat er een toenemende cultuurontwikkeling is om te VIM-men. De Raad van Bestuur geeft aan dat dit goed gaat. Als iemand hierin achterblijft wordt deze persoon door de Raad van Bestuur aangesproken. Een voorbeeld hiervan is dat de Raad van Bestuur een medisch specialist onder andere een coachingsprogramma heeft opgelegd. Het personeel dat heeft gemeld voelt zich hierdoor ook gesteund en het is merkbaar dat dit een effect heeft op het gehele ziekenhuis. Aanspreek cultuur en gedrag De medisch specialisten geven aan dat er een veilige cultuur wordt ervaren en het onderling samenwerken goed gaat. Zij lopen zelf visite en de lijntjes zijn kort, waardoor er weinig ruis is. Ook het contact tussen medisch specialisten en verpleegkundigen verloopt goed en laagdrempelig en dit onderwerp is ook specifiek opgenomen in het convenant. Geen drempels worden ervaren om de specialist te bellen of aan te spreken. Medicatie Bij een geplande opname en ontslag gaat de patiënt voor de medicatie langs het apotheek servicepunt. Bij een acute opname komt de apothekersassistente op de SEH en vindt er altijd een tweede controle plaats door het apotheek servicepunt. Het ziekenhuis neemt sinds twee jaar deel aan Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Alle medicatiegerelateerde incidenten komen bij de commissie en worden daar besproken. Het ziekenhuis heeft een (ziekenhuisbreed) protocol voor de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC). Daarin staat onder meer duidelijk beschreven wie waarvoor verantwoordelijk is en dit wordt nogmaals onder de aandacht gebracht. Een structurele trombosebespreking is opgericht, deze wordt momenteel geïmplementeerd. Het starten van een NOAC is via het ict-systeem geborgd. EVS Op de polikliniek en de kliniek is een elektronisch voorschrijfsysteem. Als voordelen worden benoemd dat de specialisten altijd inzage hebben in wat de collega heeft voorgeschreven. Daarnaast kan de apotheek het recept altijd lezen en zijn de doseringen duidelijk. Het betreffen nog wel twee losse systemen (polikliniek en kliniek), maar met de invoering van chipsoft is dit opgelost. Kwaliteitsindicatoren Het percentage colorectale reïnterventies was relatief laag. Het ziekenhuis geeft de verklaring dat deze ingreep standaard door 2 zeer ervaren chirurgen uitgevoerd wordt en de kwaliteitseisen strak worden gehanteerd door beide chirurgen. Daarnaast zijn er meerdere toetsmomenten. Het percentage stoma s is daarnaast relatief laag, omdat een tijdelijk stoma niet altijd wordt aangelegd in verband met het lage aantal reïnterventies. Pagina 4 van 7
Het ziekenhuis verricht zelf geen pancreasresecties en verwijst de patiënten door naar het Maasstad ziekenhuis. Omdat de MDL-artsen zowel werkzaam zijn in het Maasstad ziekenhuis als in het Van Weel Bethesda ziekenhuis is er een nauw contact. De werkwijze is dat patiënten, die mogelijk voor curatieve therapie in aanmerking komen, steeds in principe in ons ziekenhuis worden gezien door de oncologen en vervolgens worden besproken in het MDL MDO van het Maasstad Ziekenhuis, waar de oncologen iedere donderdag aan deelnemen. Wanneer de conclusie hierna blijft, dat de patiënt in aanmerking komt voor een curatieve behandeling, wordt de patiënt vervolgens in het Maasstad Ziekenhuis (in principe door de chirurg) gezien. De chirurgische behandeling vindt vervolgens in het Maasstad Ziekenhuis plaats waarna patiënt weer besproken wordt in het MDL MDO. Hierna worden de meeste patiënten (zeker indien aldaar besloten wordt dat een adjuvante chemotherapiebehandeling noodzakelijk is of indien de tumor niet curatief verwijderd kon worden) terugverwezen naar de oncoloog van het ziekenhuis. Bij eventuele complicaties na terugverwijzing wordt altijd overlegd met de chirurg die de patiënt geopereerd heeft cq. wordt deze geïnformeerd. Het is een vrij arbeidsintensief proces, maar het geeft veel voldoening en het ziekenhuis staat niet voor verrassingen als de patiënt weer terugkomt. Overdrachten De norm die binnen het ziekenhuis wordt gehanteerd is dat er formeel wordt overgedragen. Dit kan zowel persoonlijk, telefonisch als schriftelijk zijn. De ziekenhuisartsen zijn altijd bij de overdracht aanwezig. Dit is voor hen ook een leermoment, omdat zij de patiënt(en) presenteren die in de avond en/of nacht zijn opgenomen. De medisch specialisten dragen onderling over. Als op voorhand wordt verwacht dat een patiënt achteruit gaat, dan wordt er een aantekening in het dossier gemaakt. Indien de patiënt daadwerkelijk verslechtert, dan wordt de poortarts gebeld en tevens de hoofdbehandelaar. Zorg en monitoring EWS Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek uitgevoerd op de afdeling gynaecologie om de uitvoering en het beleid van het VMS-thema de vitaal bedreigde patiënt te toetsen. Het beleid op de afdeling gynaecologie inzake de vitaal bedreigde patiënt is onvoldoende op orde en dit moet op korte termijn worden verbeterd. Het ziekenhuis dient zelf te beoordelen of het op de overige afdelingen in het ziekenhuis op orde is. De Raad van Bestuur geeft aan dat de inspectie een onaangekondigd bezoek heeft uitgevoerd, ten tijde van de implementatiefase van het Spoed Interventie Systeem op de afdeling gynaecologie. Het kan en moet beter en hier is dus al wel aandacht voor. De inspectie heeft daarnaast geconstateerd dat beide protocollen inhoudelijk onvoldoende informatie bevatten en hiermee niet wordt voldaan aan de eisen die worden gesteld in de VMS praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Het aantal oproepen voor het Spoed Interventie Team (SIT) is op centraal niveau inzichtelijk. De Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid komt elke maand bijeen en bespreekt de oproepen en trends. Daarnaast vergadert de SITcommissie vier keer per jaar en deze uitkomst komt ook bij de stuurgroepvergadering. Pagina 5 van 7
Regioafspraken en overplaatsing Als een patiënt wordt opgenomen via de SEH in het ziekenhuis moet de ziekenhuisarts het reanimatie- en beademingsbeleid afspreken. Dit wordt vervolgens elektronisch vastgelegd en via polsbandjes met pictogrammen is dit voor de zorgverleners inzichtelijk. Indien de patiënt een NRNB-beleid heeft en vervolgens wordt ontslagen uit het ziekenhuis, wordt de huisarts middels een ontslagbrief geïnformeerd. Het ziekenhuis heeft geen signalen van huisartsen gekregen dat dit niet goed verloopt. Desalniettemin is het een onderwerp dat in verband met de mogelijk grote impact aandacht behoeft. Er komt een commissie die zich met dit beleid gaat bezig houden. De Raad van Bestuur, medisch manager en zorggroepen overleggen regelmatig over de afspraken in de eerste, anderhalve en tweede lijn, zoals de toedeling van patiënten. De voornaamste reden van dit overleg is om te horen wat er niet goed gaat. Een punt dat systematisch aan de orde komt is of huisartsen tevreden zijn met de terugkoppeling na opname. Het contact tussen de medisch specialisten en huisartsen is laagdrempelig. Er zijn geen specifieke signalen over problemen met de relatie tussen huisartsen en medisch specialisten. Evaluatie van zorg De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek gevraagd op welke wijze het ziekenhuis inzicht heeft in de Onverwacht Lange Opnameduur (OLO). Het ziekenhuis heeft daarop schriftelijk gereageerd: de necrologiecommissie verricht steeds systematisch dossieronderzoek bij alle overledenen. In 2014 en 2015 heeft het ziekenhuis daarnaast een steekproef gedaan waarbij dossieronderzoek werd verricht bij patiënten bij wie in 2013 respectievelijk 2015 sprake was van een onverwacht lange opnameduur, met als doel de uitkomsten -zoals bij het dossieronderzoek zoals dat verricht wordt door de necrologiecommissie- te gebruiken voor verbeteracties. De informatieopbrengst bleek echter zeer beperkt omdat triggers welke zouden kunnen leiden tot verbetermaatregelen reeds op andere wijze gesignaleerd werden (complicatiebesprekingen, hygiëne-infectie commissie). Voor 2014 is er voor de OLO nog geen rapportage beschikbaar, omdat het ziekenhuis de gegevens noodzakelijk voor het berekenen ervan niet tijdig heeft kunnen leveren. Dit in verband met transitieproblemen na de aanschaf van het nieuwe registratiesysteem XCARE. Het ziekenhuis hoopt op korte termijn het DHD rapport te ontvangen. Voor het verslagjaar 2015 worden er geen problemen verwacht, omdat nu door XCARE gegevens maandelijks worden aangeleverd. Hierdoor is het ziekenhuis er zeker van dat de komende aanlevering volledig is. Mondeling licht het ziekenhuis nog toe dat er erg veel energie is gestoken in het dossieronderzoek, maar dat de uitkomst van de analyse erg is tegengevallen. VIM Het aantal VIM-meldingen is redelijk gelijkblijvend over de jaren. Er is daarnaast ook een jaarlijkse beoordeling aan de hand van het CMR, zoals medicatie trendanalyses. Er is een verbeterteam dat minimaal 4 tot 6 keer per jaar bij elkaar komt en een casus bespreekt. De periodieke VIM-rapportage wordt door de manager gezien en zo nodig worden verbetermaatregelen genomen. Het is tevens onderwerp van gesprek met het afdelingshoofd. Pagina 6 van 7
Er is specifieke aandacht voor het melden (VIM) door de medisch specialisten, want zij laten dit regelmatig aan de verpleging over. Bij de vorige NIAZaccreditatie was dit een aanbeveling en daarom is er extra aandacht voor. De complicatieregistratie is op een aantal afdelingen gestegen, zoals de chirurgie. Het ziekenhuis geeft als verklaring dat de staf er veel aandacht aan heeft besteed en het talrijke keren heeft gecommuniceerd. Daarnaast is zichtbaar dat de orthopedie slechts 1 VIM melding heeft en een sterke afname van de complicaties (van 82 naar 58). De Raad van Bestuur licht toe dat de orthopeden elke infectie als complicatie hebben betiteld terwijl dit niet altijd terecht leek. Er is vervolgens samen met de ziekenhuishygiënist en de microbioloog geanalyseerd wat voldoet aan de criteria voor een complicatie. De inspectie merkt op dat in veel documenten de toepassing van de PDCA-cyclus is terug te lezen. Bij de complicatieregistratie is de PD goed geborgd (registreren en nemen van een maatregel), maar de CA is minder geborgd. De norm moet zijn om niet alleen te registreren, maar ook aantoonbaar te evalueren. Dit wordt door het ziekenhuis onderschreven en er wordt aangegeven dat het een aandachtspunt is hoe dit te verbeteren. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De Raad van Bestuur heeft zorgen bij twee specialismen, waar reeds actie is ondernomen. De Raad van Bestuur gegarandeerd dat de patiëntveiligheid (op korte termijn) niet in het geding is. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De Raad van Bestuur gaf aan dat vorig jaar in het jaargesprek naar voren is gekomen dat het ziekenhuis minder calamiteiten meldt in vergelijking met soortgelijke ziekenhuizen. De afgrenzing wat wel en niet een calamiteit is, is niet eenvoudig. Het ziekenhuis kiest ervoor om alles, waarbij wordt getwijfeld of het een calamiteit is, daadwerkelijk te melden. De inspectie geeft aan dat eventueel laagdrempelig (telefonisch) contact met de inspectie mogelijk is. Het ziekenhuis kiest er bewust voor om niet de gehele rapportage naar aanleiding van calamiteiten aan de patiënt toe te sturen. De Raad van Bestuur geeft aan dat er geen angst moet zijn/komen om te melden. In specifieke gevallen kan altijd een samenvatting van het rapport worden gegeven. 5. Afspraken 1. Zorgverleners dienen volledig op de hoogte te zijn van EWS/SIT scores. Het ziekenhuis dient ervoor te zorgen dat middelen en gebruik hiervan geborgd zijn. Het ziekenhuis dient dit voor 1 december 2015 gereed en geborgd te hebben; 2. Het ziekenhuis dient een protocol vitaal bedreigde patiënt/sit procedure te hebben die voldoet aan de randvoorwaarden die vermeld staan in de VMS Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Het ziekenhuis dient dit voor 1 januari 2016 gereed, geïmplementeerd en geborgd te hebben geldend voor het hele ziekenhuis. Pagina 7 van 7