KNGF-richtlijnen bij Lage-rugpijn: Fysiotherapie of Manuele therapie? Dr. Erik J.M. Hendriks Prof. Dr. Rob A.B. Oostendorp 1
2
Met dank aan de auteurs KNGF-richtlijn Manuele therapie (2003) Heijmans M, Hendriks E, Esch van der M, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters W, Tulder van M, Weijer A, Oostendorp R. KNGF-richtlijn Fysiotherapie (2001) Bekkering T, Hendriks, E, Koes B, Oostendorp R, Ostelo R, Thomassen J, Tulder van M. 3
INHOUD Achtergrond / uitgangspunten Patronen en profielen Procesbeschrijving en indicatiestelling Implementatie en evaluatie Discussie (+ nieuwe ontwikkelingen) 4
UITGANGSPUNTEN KNGF-richtlijnen bij Lage-rugpijn Aspecifieke lage-rugpijn (biopsychosociaal) Patroonherkenning / Profielen (ICF) Tijdas en beloop Evidentie (diagnostiek, effectiviteit, prognose) Adequaat / niet-adequaat omgaan pijn/klachten Aanbevelingen richtlijnen 5
OMVANG PROBLEEM Lage-rugpijn meest voorkomende klacht arbeidsongeschiktheid ; werkverzuim Vrouwen 46% per jaar Mannen 42% per jaar 42% consulteert zorgverlener 32% huisarts 26% fysiotherapeut (Picavet et al, 2000) 6
Diagnose lage-rugpijn 7
Verwijzingen huisarts voor Klachten < 6 weken Fysiotherapie 22% na het eerste consult 50% na een vervolgconsult (binnen 6 weken) Niet conform de NHG-Standaard? 8
Verwachting van de patiënt! Wat verwacht de patiënt van de behandeling? (en voorkeuren van de patient) Wat kan de MT/ FT de patiënt bieden? 9
Diagnostiek 10
De Vlaggenparade 11
12
Diagnostic triage LBP The royal college of general practinionars, 1997? simple backache nerve root pain possible serious spinal pathology Contra-indicatie manuele therapie
Acute Low back Pain simple backache nerve root pain possible serious spinal pathology Diagnostic triage The royal college of general practinionars, 1997
Meer pijn bij HNP Felle pijn dorsale zijde gehele been (Vroomen, 2000) nerve root pain Gestoorde tenengang SLR positief vlg. Lasegue (Vroomen, 2000) Diagnostic triage LBP The royal college of general practinionars, 1997
Diagnostic triage LBP The royal college of general practinionars, 1997? simple backache nerve root pain possible serious spinal pathology Contra-indicatie manuele therapie
ICF-model 17
PATROON PROFIEL Patroonherkenning: combinatie van gegevens (leeftijd, geslacht, ontstaanswijze, beloop) met symptomen en verschijnselen op grond waarvan de aandoening kan worden herkend Symptomen: door de patiënt zelf ervaren tekenen van de aandoening Verschijnselen: door een ander (FT) vast te stellen tekenen van de aandoening 18
PATROON PROFIEL Patiëntprofiel. Persoonlijk verhaal over gezondheidsprobleem. Eigen taal. Eigen context. Eigen achtergrond 19
Psychosociale factoren Attitudes Behavior Compensation issues Diagnosis and treatment Emotions Family Work 20
Patronen in functie van tijd, beloop, gele vlaggen 0 6 weken normaal beloop afwijkend beloop 7 12 weken afwijkend beloop zonder gele vlaggen afwijkend beloop met gele vlaggen > 12 weken langdurig beheersbaar beloop met opstoot afwijkend beloop met chronisch pijngedrag 21
Omgaan met klachten Adequaat (actieve coping): zelf actie ondernemen om de pijn te beheersen Inadequaat (passieve coping): zich passief opstellen of zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn te beheersen 22
NORMAAL BELOOP LRP Patiënten met rugpijn korter dan drie weken OF Patiënten met langer durende rugpijn die zelf meer activiteiten / participatie ondernemen Afwachtend activerend beleid informeren en adviseren over 23
AANWIJZINGEN AFWIJKEND BELOOP LRP Pijn / klachten blijven gelijk of nemen toe Aantal rustmomenten op een dag neemt toe Gebruik analgetica houdt aan of neemt toe Activiteiten / participatie worden helemaal niet of te weinig hervat Patiënt vraagt nadrukkelijk om medischspecialistisch onderzoek en behandeling 24
Fysiotherapie en/of Manuele Therapie: evidentie? Bij welk patroon? 25
Wat is MANUELE THERAPIE (in engere zin)? Mechanische lage-rugpijn Nadruk op functies van gewrichten en botten, op sensorische functies (o.a. nocisensoriek en propriocepsis) en pijn; op activiteiten (m.n. mobiliteit) Anamnestische gegevens en bevindingen bij onderzoek consistent, provocatief en reproduceerbaar 26
MANUELE THERAPIE in enge zin: indien. Geen discrepantie tussen stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen Mechanische pijn en geen gele vlaggen 27
Evidentie Acute LRP (< 6 weken) Strong evidence: advising to remain active Moderate evidence manual therapy Contradictory evidence exercise therapy back school 28
Evidentie Acute LRP (< 6 weken) no evidence (inefficacy): bed rest traction therapy 29
Evidentie Chronische LRP (> 12 weken) Strong evidence: exercise therapy based on behavioural principles Moderate evidence back school manual therapy 30
Evidentie chronische LRP (> 12 weken) Contradictory evidence physical therapy modalities No evidence: bed rest traction therapy 31
Patronen/profielen in functie van tijd, beloop, gele vlaggen 0 6 weken profiel 1a: normaal beloop profiel 1b: afwijkend beloop 7 12 weken profiel 2a: afwijkend beloop zonder gele vlaggen profiel 2b: afwijkend beloop met gele vlaggen > 12 weken profiel 3a: langdurig beheersbaar beloop met opstoot profiel 3b: afwijkend beloop met chronisch pijngedrag 32
Behandeling MT afwijkend beloop profielen: < 6 weken, 6-12 weken en > 12 weken (opstoot) Voorwaarden: Mechanische LRP Geen gele vlaggen Indicatie Manuele therapie in enge zin Kortdurende interventie (4-6 zittingen) 33
Het therapeutische proces bij afwijkend beloop 34
Uitgangspunten Activerend beleid: behandeling gericht op hervatten van activiteiten en participatie Adequate informatie / voorlichting: gericht op zelfcontrole van patiënt over klachten en functioneren 35
Doelen Behandeling afwijkend beloop LRP Vergroten kennis /inzicht patiënt Bevorderen adequate wijze van omgaan met klachten Opbouwen activiteiten / participatie Verbeteren relevante functies (evt. manuele therapie in enge zin) 36
Voorlichting Gezond bewegen kun je leren (Balm, 2000) Doen en blijven doen (Van den Burgt en Verhulst, 2003) Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (Brug et al, 2000) 37
Zes stappenplan om tot gedragsverandering te komen 38
open-stellen begrijpen willen Stappen in proces van gedragsverandering in relatie tot bewgen kunnen doen blijven-doen 39
Gezondheidsprofielen in functie van tijd, beloop, gele vlaggen > 12 weken profiel: chronisch pijngedrag; nietadequaat omgaan met LRP; gele vlaggen; pijngerelateerde vrees 40
Gedragsgeoriënteerde behandelstrategieën Doel: voorkomen van dysfunctioneren patiënt met chronisch pijngedrag Strategieën Cognitieve benadering: verwachtingen en denkbeelden van de patiënt Respondente benadering: herkennen van eigen signalen uit het lichaam 41
Gedragsgeoriënteerde behandelstrategieën Operante benadering: (uitbreiding van) activiteiten en (vermindering) van pijngedrag 42
Operante benadering Kenmerkende principes: Actieve participatie patiënt: Patiënt werkt actief mee aan opstellen behandelplan / behandeling Patiënt medeverantwoordelijk voor eindresultaat Tijdcontingent behandelen Tijd bepaalt handelen en niet de pijn 43
Implementaie en evaluatie 44
Implementation of the physiotherapy clinical practice guideline on low back pain: a randomized trial Randomization Intervention group 34 practices (n=52) Control group 34 practices (n=61) Dissemination + active implementation Standard Dissemination Trudy Bekkering, Erik Hendriks, Maurits van Tulder, Rob Oostendorp, Lex Bouter (submitted) 45
Evaluatie: Randomised Controlled Trial: Adherence to the Performance indicators 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 sessions goals interv. patient information intervention control overall 46
Equal Patient outcomes Mean pain (NRS 0-10) Mean physical functioning (QBPDS 0-100) 47
Discussie 48
Discussie-1 Accent op implementatie en zelfreflectie Aanvullende scholing kennis en vaardigheden Bijstellen RL-Fysiotherapie op basis van ervaringen, nieuwe evidentie en evaluatieonderzoek Samenwerking en gemeenschappelijk beleid stimuleren (lokaal en nationaal) 49
Discussie-2 Werken volgens RL-en = attitude Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie? Attitude!! Samenwerking huisarts!!? 50
Dank voor uw aandacht 51