Preëmptieve transplantatie met een overleden of levende donor: waarom, wanneer? Daniel Abramowicz ERBP advisory board member Universitair Ziekenhuis Antwerpen Pre-emptio: «op voorhand kopen» Preemptive: «behandelen vóór de ziekte» Preëmptieve transplantatie: waarom? Voordelen van (preëmptieve) niertransplantatie ten opzichte van dialyse: Betere levenskwaliteit Betere overleving Minder duur Mogelijkheid om dialysemorbiditeit en mortaliteit te voorkomen Geen AV fistel / katheter nodig Betere patiënt- en entoverleving in vergelijking met transplantatie na dialyse? 1
Preëmptieve niertransplantatie: het voordeel en de begunstigden B.L. Kassike. JASN 2002 USRDS: van 1995 tot 1998: 38 836 eerste niertransplantaties (inclusief kinderen) 13% preëmptieve niertransplantaties ± 7% overleden donoren; ± 25% levende donoren + 27% GS, + 30% PS (P=0.001) komt vaker voor bij blanken, patiënten met een hogere opleiding, en zij die een beroep kunnen doen op private verzekeringen voor primaire betaling Donneurs décédés overleden donoren levende donoren Donneurs vivants 2
Transplantation 2002 2405 niertransplantaties van dezelfde donor met verschillende dialyselooptijden. Entoverleving daalt met wachttijd. Aangepaste entoverleving, RR voor entverlies: 73% DGF, 20% vs 30% AR, 24% vs 27% Globale Cohorte 1988-1998: N=78423 Globaal EO: zelfde resultaten LD vs OD Overleden donoren: 56587 Levende donoren: 21836 3
Preëmptieve niertransplantatie van een overleden donor geeft geen beter resultaat Kessler Transplant international 2013 1585 patiënten ontvingen een nier van een overleden donor tussen 2000-2004 in Frankrijk; 118 (7.4%) waren preëmptieve niertransplantaties Death-censored GS Betere overleving van dialysepatiënten in recentere cohorten? Minder socio-economische verschillen in de EU tussen preëmptieve niertransplantpatiënten en patiënten getransplanteerd na dialyse? 4
Overleving 27/01/2014 Tijd CKD 4-5 Preëmptieve TP AB Post-D TP Residuele confounding: 1. Betere patiëntenselectie 1. Socio-economische status compliantie 2. Minder comorbiditeit betere PO 2. Centrum/arts «kwaliteit» betere post-tx FU 3. Onafhankelijk effect van dialyse op PO en EO Dial «Dialyse helpt patiënt compliant te zijn na transplantatie» 5
Preëmptieve transplantatie: waarom, wanneer? 1. Preëmptieve niertransplantatie kan geassocieerd worden met een betere patiëntenzorg en entoverleving; onwaarschijnlijk dat het resulteert in slechtere resultaten Indien u een patiënt met eindstadium nierfalen zou zijn. Zou u een preëmptieve transplantatie van een levende donor verkiezen? Zou u preëmptief op de wachtlijst voor overleden donortransplantatie willen geplaatst worden? 6
Duur van eindstadium nierfalen en outcome van de niertransplant Alex Goldfarb-Rumyantzev, NDT 2005 (81130 patiënten, gemiddelde FU: 5 jaar) De risicoratio van entfalen wordt significant na 180 dagen pretransplant eindstadium nierfalen. Enkele maanden aan dialyse heeft geen impact op EO / PO De risicoratio van overlijden van ontvanger wordt significant na 1 jaar pretransplant eindstadium nierfalen AJKD 2003 4046 volwassen ontvangers van levende donor Mean ±SD pre-tx egfr (ml/min/1.73m²): 10 (5-15) egfr <15ml/mn vs > 15ml/mn vóór transplantatie Confirmed by Akkina et al, AJT 2008 7
Eerder niet beter bij preëmptieve niertransplantatie (Grams, JASN 2011) Geen overlevingsverbetering bij diabetici, ontvangers >65, slechte functionele status Te vroege preëmptieve niertransplantatie onderwerpt donoren en ontvangers aan premature chirurgische risico s en verlies van natieve nierfunctie bij de ontvangers Preëmptieve transplantatie: waarom, wanneer? 1. Preëmptieve niertransplantatie kan geassocieerd worden met een betere patiëntenzorg en entoverleving; onwaarschijnlijk dat het resulteert in slechtere resultaten 2. Optimale timing for preëmptieve niertransplantatie: kort vóór er nood aan dialyse is 3. Preëmptieve niertransplantatie van een overleden donor: een realistische optie? 8
Nierallocatie in Eurotransplant Factor Maximale Punten HLA matches 400 Ischemiepunten 300 Mismatch waarschijnlijkheid 100 Nationale balans 200 Wachttijd 30/j (10 j: 330) 1330 800 1000 punten nodig voor een transplant Allocatie van nieren bij Eurotransplant, onafhankelijk van wachttijd 1) AMM: hoog HLA-gesensitiseerde patiënten 2) Ontvanger zonder HLA-mismatches 3) Old-to-old programma 4) Andere patiënten, gerangschikt volgens hun puntenscore 9
Preëmptieve transplantatie van overleden donoren in de VS Grams, cjasn 2013 7% 10% Preëmptieve niertransplantaties van overleden donoren bij Eurotransplant Eurotransplant rapport, 2011 Van 2007 2011; wachtlijst, N=10.000 Gestage toename van preëmptieve patiënten op de wachtlijst van 2,7% tot 4% Gestage toename van preëmptieve niertransplantaties van 1% tot 2% Algemeen lage aantallen «De beste manier om uw patiënt een transplantnier te bezorgen, is hem op de wachtlijst plaatsen» 10
Preëmptieve transplantatie: waarom, wanneer? 1. Preëmptieve niertransplantatie kan geassocieerd worden met een betere patiëntenzorg en entoverleving; onwaarschijnlijk dat het resulteert in slechtere resultaten 2. Optimale timing voor preëmptieve niertransplantatie: kort vóór er nood aan dialyse is 3. Patiënten kunnen op de wachttlijst voor transplantatie van een overleden donor geplaatst worden, en een reële kans hebben om preëmptief getransplanteerd te worden EBPG richtlijnen: Evaluatie, selectie, en voorbereiding van de potentiële transplantatieontvanger (NDT, 2000) 1. Preëmptieve niertransplantatie moet worden aangemoedigd voor alle transplantatiekandidaten telkens een levende donor beschikbaar is 2. Preëmptieve kadavertransplantatie kan idealiter aan alle transplantatiekandidaten worden aangeboden (bewijsniveau B) 3. Patiënten moeten een progressieve verslechtering van de nierfunctie hebben en een CrCl <15ml/min/1.73m² om in aanmerking te komen voor preëmptieve niertransplantatie (bewijsniveau C) 11
Nieuwe richtlijnen zijn nodig collaboratie tussen Descartes en ERBP Preëmptieve transplantatiegroep: Wim Van Biesen, ERBP voorzitter (België) Maria Haller, ERBP-MST (Oostenrijk) Umberto Maggiore, Descartes (Italië) Marc Hazzan, Descartes (Frankrijk) Rainer Oberbauer, Descartes (Oostenrijk) Pierre Cochat, pediater nefroloog (Frankrijk) Licia Perizzi, pediater nefroloog (Italië) Daniel Abramowicz, Descartes (België) Retrospectieve analyse van verschillende patiëntengroepen multivariaat analyse: correctie voor confounders 12
Preëmptieve niertransplantatie: eveneens gunstiger bij kinderen ET registry; 1113 TP, 80% van overleden donoren en 20% van levende donoren; preëmptieve niertransplantatie: 70 met overleden donoren, 86 met levende donoren; 1990-2000 Eerder niet beter bij preëmptieve niertransplantatie (Grams, JASN 2011) 19,471 eerste preëmptieve niertransplantatie 1995-2009; UNOS data. (60% LD, 40% OD) Gestage toename van de gemiddelde egfr bij preëmptieve niertransplantatie na verloop van tijd 9.2 13.8 13
Eerder niet beter bij preëmptieve niertransplantatie (Akkina, AJT 2008) 671 eerste preëmptieve niertransplantaties 1984-2006, 85% LD Geen associatie tussen pre-tx egfr en patiënt- of entoverleving Optimale timing voor preëmptieve niertransplantatie: «wanneer patiënten zich op het laagste niveau van nierfunctie bevinden maar voor het optreden van uremische tekenen en symptomen» Preëmptieve ontvangers ontvangen vaker zero-antigen MM nieren (Grams, JASN 2013) In de VS (zoals bij ET) omzeilt een nationaal beleid de wachttijd aan dialyse: de verplichte uitwisseling van zeroantigen MM nieren 11.000 preëmptieve niertransplantaties van overleden donoren vs 96.000 > 1-jaar dialyse 19% van de preëmptieve niertransplanten ontvingen 0-Ag MM nieren vs 11% van de transplantaties na 1 jaar dialyse (aangepaste OR: 1.45; P<0.001) 14
Een overzicht van de standpunten van de nefroloog op preëmptieve transplantatie (Pradel, cjasn 2008) Akkoord/geneigd akkoord te zijn PTX is de voorkeurstherapie voor CNI-ptn die hiervoor in aanmerking komen 94% Dialysecentra verliezen een bron van inkomsten na doorverwijzing voor preëmptieve niertransplantatie Nefrologen verliezen een bron van inkomsten na doorverwijzing voor preëmptieve niertransplantatie De huidige terugbetaling voor dialyse heeft een negatieve impact op preëmptieve niertransplantatie CNI patiënten worden doorverwezen in een zodanig gevorderd stadium dat er onvoldoende tijd is om preëmptieve niertransplantatie te plannen Nefrologen hebben nood aan bijkomende informatie betreffende de voordelen van preëmptieve niertransplantatie Er is behoefte aan de ontwikkeling van praktijkaanbevelingen met criteria voor preëmptieve niertransplantatie 64% 45% 42% 70% 70% 80% 15