Beslissen, hoe doet u dat? Spelenderwijs op weg naar veerkracht Viola van Guldener, VLH m.m.v. RIVM: Henk jan Manuel, Monique Chambon, Rikkert Hansler, Marlies Hilhorst, Vera Sol, Linda Bellamy, Anne van Galen NVVK: Pieter de Boer ca Beslissen, hoe doet u dat? 1 november 2016
Beslissen, hoe doet u dat? Onderschatting complexiteit Routineklus Sterk geloof in eigen kunnen Signalen beperkte stabiliteit gemist Vertrouwen in elkaars expertise Geen (kritische) vragen gesteld Marges ontbraken, missen van compensatie voor onzekerheden Bron: samenvatting OVV Rapport Hijsongeval Alphen aan de Rijn, 3 aug 2015 2 Gemeente stuurde op hinder, blikveld onvoldoende op veiligheid
Beslissen, waar leidt het toe? Landelijke cijfers Jaarlijks circa 1.500 ernstige arbeidsongevallen Helft van deze ongevallen: gebruik van veiligheidsvoorzieningen 3 op de 10: onbewust 4 op de 10: onopzettelijke handeling 2 op de 10: opzettelijke overtreding 3
Het dit overkomt mij niet - effect Ogenschijnlijk domme pech Gewoon even beter opletten Opeenstapeling van fouten Het dit kan mij ook gebeuren - effect Laten we leren van ongevallen Goed onderzoek doen KAM Infra dag 4
Minicollege een korte reis door uw hersenen 5 Veiligheid op het werk: gewoon doen? 14 juni 2016
Uw brein Kahnemann (thinking fast and slow) Bron figuur: http://www.sentientdecisionscience.com/tapping-system-1-processing-reveals-deep-consumer-insights/ 6
Systeem 1: Automatische piloot Actie Snel Parallel Automatisch Weinig moeite Associatief Langzaam lerend (veel herhalen) DETECTIE Echte wereld situatie INDICATIES/SIGNALEN Zoeken Monitoren DIAGNOSE & BESLUITVORMING Echte wereld situatie RESPONS Systeem 2: Piloot Denken Langzaam Serieel Veel moeite Bepaalt door regels Flexibel 7
STOP & DENK NA JOB ROTATIE (routine te vermijden) AAN STAAN, WAARNEMEN/ DETECTEREN IN 4-DIMENSIES zelf, anderen, omgeving Echte wereld situatie INDICATIES/SIGNALEN Zoeken Monitoren COMMUNICATIE, FEEDBACK, VERTROUWEN SCENARIO-DENKEN ZELFREFLECTIE (antivalkuilen) SAMEN DENKEN/OVERLEGGEN (multidisciplinair, verschillende karakters) GERICHT OP DE KLEINE DETAILS MENTAAL MODEL DETECTIE DIAGNOSE & BESLUITVORMING COLD EYES REVIEW TRAIN AS YOU FIGHT-, FIGHT AS YOU TRAIN, SIMULATIE Echte wereld situatie RESPONS GOUDEN REGELS (lijnen in het zand) KEN DE VEILIGHEIDSMARGES 8
9 Test het zelf!
Cognitieve valkuilen (voorbeelden) 11
1. Streven naar sociale erkenning Held uithangen Voldoen aan beeld dat collega s hebben ( de expert ) Summit fever: alleen de top telt Werk koste wat kost willen afmaken Overmoedigheid Indicaties AadR - Sterk geloof in eigen kunnen - Vertrouwen in elkaars expertise - Gemeente stuurde op hinder, blikveld onvoldoende op veiligheid 12
2. Automatische piloot Routine Uitglijders/Afdwalingen: Onbedoelde fout Indicaties AadR - Onderschatting complexiteit - Signalen beperkte stabiliteit gemist Mentale afsnijpaadjes ROUTINE op de automatische piloot 13
3. Mens als kuddedier Indicaties AadR - Geen (kritische) vragen gesteld https://www.flickr.com/photos/hikingartist/4192572927/in/album-72157622390693671/ 14 RIVM RESILIENCE ACADEMY 2016
De resilience game 15
De game: voor welke situaties geschikt? Omgaan met onzekerheid: in complexe omgevingen & organisaties bij nieuwe risico s Onvoorspelbaarheid: Onvolledige kennis Onzekerheden over kansen en gevolgen Niet te controleren variatie in bijvoorbeeld: het weer, menselijk gedrag, kwetsbaarheden, functioneren van materialen en machines, uitkomsten van processen, precisie van meten 16
17
De resilience game Bewust van valkuilen EN kwaliteiten (!) (Evalueren) besluitvorming Team aanpak Te spelen: - Vooraf - Na een ongeval 18
Cognitieve valkuilen kaarten(voorbeelden) 19 Resilience Workshop, Ministerie SZW, 19 april 2016
Voorbeelden van individuele en organisatorische kwaliteiten 20
Op de as van onzekerheid: Praten met de mensen van de werkvloer: waarom sta ik hier 21
Resilience Story Cards Kaarten met het resilience vocabulair Gebruikstoepassingen: Oefenen van veerkrachtige besluitvorming in spelsituatie Analyseren near misses 22
Onzekerheid 1-6 Geluk nodig 1-6 Tijdsdruk 1-6 Beperkte opties 1-6 23 Resilience Workshop, Ministerie SZW, 19 april 2016
24 TEAMLEIDER Bespreek met je team en client hoe je extra tijd kunt creëren voor het nemen van een veerkrachtige beslissing
Meer informatie Ontwikkelt u mee? www.rivm.nl/veiligwerken veiligwerken@rivm.nl 29