1 Dyspneu Nieuwe richtlijn, december 2015 http://www.pallialine.nl/dyspneu-in-de-palliatieve-fase Drs. A.M. Karsch Anesthesioloog pijnspecialist UMC Utrecht Consulent PTMN 1 maart 2016
Richtlijn in 10 stellingen Juist = Ga Staan Onjuist = Blijf zitten
1 De richtlijn dyspneu in de palliatieve fase geeft alleen adviezen over de behandeling van dyspneu bij longkanker.
Onjuist De richtlijn geeft adviezen over de diagnostiek en behandeling van het symptoom dyspneu in de palliatieve fase Patiëntengroepen: dyspneu bij kanker in palliatieve fase, COPD (Gold3-4), hartfalen (NYHA 3-4). Aanname: ervaring dyspneu ongeacht onderliggend lijden Behandeladviezen o.b.v. literatuurstudie
2 Ernst van dyspneu is het best te bepalen door de ademfrequentie te tellen en de saturatie te meten
Onjuist Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling. Subjectief NRS / Utrechts symptoomdagboek
3 Er bestaat ook aanvalsgewijze dyspneu. Het merendeel v/d patiënten met COPD en kanker heeft daar last van. Meestal gaat het om meerdere keren /dag, per keer < 10 minuten
Juist Aanvalsgewijze dyspneu komt voor bij 80% van de patiënten met COPD 56-81% van de patiënten met kanker. Het treedt meestal enkele malen per dag op en duurt bij 75% van de episodes korter dan 10 minuten
4 Stap 1 bij de behandeling van dyspneu in de palliatieve fase is het geven van morfine.
Onjuist! Stap 1 = zoek de oorzaak Mogelijk behandelbare oorza(a)k(en)? Dus altijd eerst anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek
Oorzaken Dyspnoe obstructie bovenste luchtwegen pulmonaal extrapulmonaal/intrathoracaal cardiaal overige oorzaken: o zwakte van de ademhalingsspieren o diafragmahoogstand o thoraxdeformiteit o overgewicht o anemie o metabole acidose o psychogene en existentiële factoren
5 Ik weet goed wat ik aan een dyspnoeïsche patiënt in de palliatieve fase aan voorlichting kan geven.
Voorlichting Oorzaken en behandeling (doorbraak)dyspneu Belang & instructies symptoomregistratie Bevorder zelfmanagement Sites (www.longfonds.nl) Bespreek evt. angst om te stikken Bespreek de verwachtingen, hoop en angst over de toekomst. Reëel? Wensen t.a.v. ziekenhuisopname, reanimeren en beademing Mogelijke scenario s overlijden
Doodsoorzaken bij patiënten met dyspnoe Verstikking (uiterst zelden) Respiratoire insufficiëntie (vooral bij lymphangitis carcinomatosa en COPD) Pneumonie Onderliggende ziekte of complicaties daarvan evt. palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu
6 Begeleiding v/e patiënt met dyspneu in de palliatieve fase is
Juist Teamwork Spreek af wie regie houdt en de zorg coördineert Die persoon kan pt & naaste helpen overzicht te geven wie, wanneer en waarvoor geraadpleegd kan worden en hoe deze persoon bereikbaar is Streef naar één hoofdbehandelaar Alle behandelaren verantwoordelijk voor overleg bij kantelmomenten
7 Qua niet- medicamenteuze adviezen voor dyspneu in de palliatieve fase is alleen het geven van zuurstof bewezen verlichtend.
Onjuist Geadviseerd worden: Ademhalingsoefeningen (mn pursed lip breathing bij COPD) Houding Doseren inspanning Ontspanningsoefeningen (mn bij angst) Rollator/ karretje Ventilator Uitzuigen alleen bij trachea canule
Zuurstof? Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling O 2 Chronisch gebruik van O 2 ter bestrijding van dyspneu bij kanker, COPD of hartfalen wordt niet aanbevolen. Overweeg het chronisch gebruik van O 2 bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bv bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose). Evalueer op geleide van ervaren dyspneu(score) Continueer op geleide van de klachten.
8 Stap 1 van de symptomatische medicamenteuze behandeling van dyspnoe in de palliatieve fase is morfine
Juist morfine = middel van eerste keuze het effect van andere opioïden (vooral fentanyl en oxycodon) wordt niet uitgesloten (gebrek aan adequate studies)
9 Voor dyspneu en pijn gelden hetzelfde doseringsschema voor opioïden
Morfine
Juist
Een morfine pomp is niet verstandig voor patiënten met nierfalen.
Juist Continu morfine bij gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min): risico op stapeling Veiliger: Fentanyl (uitscheiding onafhankelijk van nierfunctie) oxycodon; hydromorfon Evt wel morfine zo nodig
Morfine en nierfunctiestoornissen Pas op stapeling met risico op overdosering! Als toch een pomp nodig: eerste gift normaal doseren herhalen op geleide van de kliniek. na 48 uur de totale behoefte berekenen, door 2 delen en zo de behoefte per 24 uur bepalen. En dan pas een pomp starten
Wat is er nou eigenlijk nieuw/ anders aan deze richtlijn? Werkwijze: o leden werkgroep gemandateerd door beroepsgroepen o knelpunten analyse o evidence based behandeladviezen o commentaar & autorisatiefase Integrale aanpak Zuurstof Morfine